Kopsude auskultatsioon: peamised leiud

Kopsu auskultatsioon on meetod hingamisteedes õhuvoolu tekitatud helide ja nende koostoime hindamiseks alveoolide ja pleuraga. Kaasaegses terminoloogias on mugav jagada kõik kuuldavad helid kolme rühma: primaarsed hingamishelid, sekundaarsed hingamishelid ja hääleresonantsi nähtused. [1]

Auskultatsiooni peamine väärtus seisneb selles, et see annab kiireid vihjeid patoloogia tüübi ja asukoha kohta: kas esineb bronhide obstruktsiooni, kopsukoe konsolideerumise märke, vedelikku pleuraõõnes ja kas pleura on kahjustatud. Iga leidu tõlgendatakse aga ainult koos patsiendi kaebuste, füüsilise läbivaatuse, hingamissageduse, hapniku küllastuse ja muude andmetega. [2]

Auskultatsiooni täpsus on piiratud. Metaanalüüs, mis hindab auskultatsiooni diagnostilist täpsust hingamisteede kaebustega täiskasvanutel, näitab, et stetoskoop üksi annab harva piisava kindluse konkreetse diagnoosi välistamiseks või kinnitamiseks ilma täiendavate testideta. Seetõttu toimib auskultatsioon pigem algoritmi osana kui lõpliku "diagnostilise pitseri" rollis. [3]

Praktikas on tõsiseks probleemiks terminite reprodutseeritavus. Uuringud näitavad, et arstide vaheline üksmeel on oluliselt parem lihtsate kategooriate "hingeldamine" ja "krepitatsioon" kasutamisel kui arvukate haruldaste alatüüpide klassifitseerimisel. Seetõttu on praegune soovitus kirjeldada heli selle alguse, tämbri ja köhakäitumise järgi, mitte kasutada haruldasi ajaloolisi termineid. [4]

Tabel 1. Mida auskultatsioon suudab teha ja kus selle võimalused on ebapiisavad

Kliiniline küsimus	Mida saab auskultatsioon meile öelda?	Mida lisaks tihti vaja läheb?
Kas on bronhide obstruktsioon?	pikaajaline väljahingamine, vilistav hingamine	spiromeetria, tippvoolumõõtmine, bronhodilataatoritele reageerimise hindamine
Kas kopsukude on tihendatud?	bronhide hingamine perifeerias, suurenenud hääle resonants, lokaalne krepitatsioon	rindkere röntgen või kompuutertomograafia
Kas on pleuraprobleem?	pleura hõõrdumine, hingamishelide nõrgenemine, spetsiaalsed häälenähtused vedeliku tasemest kõrgemal	kopsude ultraheli, röntgenograafia
Kas on olemas "vaikne kops"?	hingamishelide järsk nõrgenemine	raskusastme hindamine, veregaaside koostis, visualiseerimine vastavalt näidustustele

Tabeli allikad. [5]

Ettevalmistus ja tehnika: kuidas kuulamist usaldusväärseks muuta

Kvaliteetne auskultatsioon algab sobivatest tingimustest. Nendeks on vaikus, soe ruum, mugav patsiendi asend ja kindel kontakt stetoskoobi diafragma ja naha vahel. Stetoskoobi ja naha vahel olevad riided tekitavad artefakte ning külm diafragma võib põhjustada lihaspingeid ja ebavajalikku müra. [6]

Seejärel kehtestatakse hingamisstandard. Tavaliselt palutakse patsiendil hingata tavapärasest sügavamalt, kergelt avatud suu kaudu, rahulikus tempos, ilma hüperventileerimata. Oluline on jälgida pearinglust: kui õhupuudus on tugev, on parem kuulata lühikesi 2-3 hingetõmbega hingetõmbeid punkti kohta, mitte sundida inimest tegema mitu sügavat hingetõmmet järjest. [7]

Patsiendi asend mõjutab tulemusi. Ideaalis tehakse auskultatsiooni tagant ja eestpoolt, patsiendi istudes. Kui patsient lamab, võivad tagumised basaalpiirkonnad olla "summutatud" ning ninakinnisust ja peent vilistavat hingamist baasil ei pruugita kuulda või vastupidi, need võivad ilmneda hüpoventilatsiooni tõttu. [8]

Algoritmi põhiprintsiip on sümmeetriline võrdlus. Esmalt valitakse paremal asuv punkt ja seejärel vasakul asuv peegelpunkt. See vähendab üksikute tunnuste valesti tõlgendamise ohtu ja paljastab kiiremini lokaalsed asümmeetriad, millel on sageli diagnostiline väärtus. [9]

Tabel 2. Täiskasvanute auskultatsioonipunktide praktiline diagramm

Tsoon	Maamärk	Mis kõige sagedamini tabatakse?
Topid ees	supraklavikulaarsed piirkonnad	ventilatsiooni asümmeetria, lokaalne kuiv vilistav hingamine
Eesmised sektsioonid	piki keskklavikulaarjoont, 2-4 roietevahelist ruumi	bronhide obstruktsioon, lokaalsed muutused
Külgmised sektsioonid	piki keskkaenlajoont	basaalsed räginad, pleura nähtused
Ülemised lobid tagantpoolt	suprascapulaarne piirkond	kohalikud fookusmuutused
Interskapulaarne piirkond	paravertebraalselt	Bronhiaalne hingamine on tavaliselt suurte bronhide lähedal.
Alumised sektsioonid tagantpoolt	abaluu nurga all, kopsude alusele lähemal	krepitus, kongestiivsed muutused, pleuraefusioon

Tabeli allikad. [10]

Normaalsed hingamishääled ja vastuvõetavad variatsioonid

Normaalsed hingamishelid sõltuvad kuulamiskohast. Hingetoru ja suurte bronhide kohal on heli valjem, kõrgem ja karmim, kuna õhuvool on turbulentsem. Perifeerias, alveolaarsete tsoonide kohal, on heli pehmem ja vaiksem ning väljahingamine on lühem ja vähem väljendunud. [11]

Igapäevases kliinilises praktikas kasutatakse kõige sagedamini kahte põhimõistet: vesikulaarne hingamine kui normaalne perifeerne muster ja bronhiaalne hingamine kui heli, mis tavaliselt piirdub suurte hingamisteedega. Kui bronhiaalne hingamine toimub kohas, kus vesikulaarset hingamist eeldatakse, viitab see kudede tihenemisele, õõnsuste tihenemisele või kopsu kokkusurumisele säilinud bronhide läbitavuse korral. [12]

Hingamishelide tugevus sõltub enamast kui ainult kopsudest. Kõhnad inimesed kuulevad neid valjemini, samas kui need, kellel on silmatorkav nahaalune kude ja lihaseline rindkere, kogevad summutatud hingamist. Madalam helitase on võimalik ka pinnapealse hingamise, valu, hingamislihaste nõrkuse ja piiratud rindkere laienemise korral. [13]

Oluline on eristada normaalseid variatsioone „vaikse kopsu“ helidest. Hingamishelide järsk ja ühepoolne nõrgenemine, eriti koos õhupuuduse, valu või hapniku küllastuse vähenemisega, nõuab pigem pleuraefusiooni, pneumotooraksi, atelektaasi ja muude põhjuste välistamist kui „individuaalsete omaduste“ selgitamist [14].

Tabel 3. Tavapärased hingamishääled ja kus neid oodata

Müra tüüp	Kus seda kuuleb?	Kuidas see kõlab?	Milline järeldus on ohutu?
Hingetoru	hingetoru kohal	vali, kõrge	selle tsooni jaoks normaalne
Bronhiaalne	rinnaku kohal, abaluude vahel, suurte bronhide lähedal	"õõnes", sissehingamine ja väljahingamine on võrdselt kuuldavad	normaalne ainult eeldatavates tsoonides
Vesikulaarne	suurem osa perifeeriast	vaikselt, hinga valjemini sisse, hinga lühikeselt välja	märk piirkonna säilinud ventilatsioonist

Tabeli allikad. [15]

Peamiste hingamishelide muutused patoloogias

Hingamishelide vähenemisel võib olla mitu mehhanismi. Kas õhk jõuab vähem kindlasse kopsupiirkonda, nagu bronhide obstruktsiooni ja atelektaasi korral, või heli jõuab vähem rindkere seina, nagu pleuraefusiooni, pleura paksenemise või raske hüperinflatsiooni korral. Kliiniliselt on oluline eristada "lokaliseeritud nõrgenemist" "hajutatud nõrgenemisest", kuna põhjused on erinevad. [16]

Bronhide hingamishelide esinemine perifeersetes piirkondades on kõige sagedamini seotud kopsukoe konsolideerumisega, kui suurtest hingamisteedest tulev heli kandub paremini edasi. Klassikaline stsenaarium on alveolaarne konsolideerumine kopsupõletiku korral, samuti kompressiooni muutused pleuraefusiooni ajal. Oluline täpsustus: üks heli ei pruugi tingimata diagnoosi panna, kuid "bronhide hingamishelide ja suurenenud hääleresonantsi" kombinatsioon suurendab konsolideerumise tõenäosust. [17]

Kähedad, vesikulaarsed hingamishelid ja pikk väljahingamine viitavad sageli bronhide obstruktsioonile, bronhide seina põletikule või bronhospasmile. Vilistav hingamine võib puududa, eriti kui obstruktsioon on mõõdukas või kui patsient hingab pinnapealselt. Seetõttu on väljahingamise aja ja pingutuse hindamine sama oluline kui „vilistavate helide otsimine“. [18]

Eriti oluline on arvestada ülemiste hingamisteede obstruktsiooniga. Stridor, kähe, kõrge heli, on sagedamini seotud kõri või hingetoru probleemiga ja nõuab teistsugust lähenemist kui astmaga seotud vilistav hingamine. Kui kaugelt kuuldava müraga kaasneb süvenev õhupuudus, roietevaheline tõmbumine või kõnehäire, on see viivitamatu hindamise põhjus. [19]

Tabel 4. Kuidas tõlgendada muutusi põhilistes hingamishäältes

Leia	Tõenäoline mehhanism	Levinud põhjused	Mida järgmisena kontrollida
Hajus nõrgenemine	hüpoventilatsioon või halb helijuhtivus	hüperinflatsioon, rasvumine, pinnapealne hingamine	hingamissagedus, hapniku küllastus, löökpillid
Kohalik nõrgenemine	ruumi ventilatsioon on vähenenud	atelektaas, pleuraefusioon, pneumotooraks	rindkere sümmeetria, löökpillid, kopsude ultraheli
Bronhiaalne hingamine perifeerias	tihend juhib heli	kopsupõletik, kopsuinfarkt, bronhi tühjendamisega õõnsus	häälenähtused, visualiseerimine
Pikendatud väljahingamine	bronhide obstruktsioon	astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, bronhiit	tippvoolumõõtmine, spiromeetria

Tabeli allikad. [20]

Täiendavad hingamisteede helid: vilistav hingamine, krepitatsioonid, pleura hõõrdumine

Hingamine on pidev, muusikaline heli, mida tekitab hingamisteede ahenemine ja turbulentne õhuvool. Kõige sagedamini on see valjem väljahingamisel, kuid raske obstruktsiooni korral võib seda kuulda ka sissehingamisel. Oluline vihje: generaliseerunud vilistav hingamine on pigem kooskõlas generaliseerunud obstruktsiooniga, samas kui fokaalse vilistava hingamise korral tuleb välistada lokaalne obstruktsioon, sealhulgas võõrkeha või kasvaja. [21]

Madalad „sumisevad“ vilistavad helid, mis võivad pärast köhimist muutuda, on enamasti seotud suurte bronhide limaga. Tänapäeva terminoloogias liigitatakse selliseid helisid sageli „ronchi“-ks, kuid selle termini praktiline väärtus seisneb selle käitumises: kui heli pärast köhimist märgatavalt muutub, on tõenäoliselt tegemist eritistega. [22]

Krepitatsioonid on lühikesed, mittemuusikalised, "praksuvad" helid, mida kuuleb kõige sagedamini sissehingamise ajal. Mehhanismi seostatakse kas eelnevalt suletud perifeersete hingamisüksuste avanemisega või õhu läbimisega läbi väikeste struktuuride vedeliku, olenevalt kliinilisest kontekstist. Kasulik rusikareegel on see, et krepitatsioonid tavaliselt pärast köhimist ei kao, erinevalt mõnest märjast räginast. [23]

Märjad räginad tekivad siis, kui hingamisteedes on vedelikku, ning võivad olla peened, keskmised või jämedad. Kuna peenhäälestuse alatüüpide reprodutseeritavus reaalses suhtluses on madal, on parem kirjeldada kolme asja: kus heli kuuldakse, millises hingamisfaasis ja kas see muutub pärast köhimist. See lähenemisviis vähendab "vale täpsuse" riski.

Pleura hõõrdumine on karm, kraapiv heli, mida on kuulda nii sisse- kui ka väljahingamisel ning mis sageli intensiivistub stetoskoobi survel. See peegeldab põletikuliste pleura kihtide hõõrdumist ja seda ei tohiks segi ajada vilistava hingamisega, kuna pleuravalu ja bronhide obstruktsiooni ravi on põhimõtteliselt erinev. [25]

Tabel 5. Kuidas eristada peamisi lisamürasid

Märk	Hingamishelid	Madala häälega vilistav hingamine, mis on seotud limaga	Krepitus	Pleura hõõrdumine
Kus see tekib?	ahenenud bronhid	suured bronhid limaga	kopsude perifeersed osad	pleura lehed
Hingamisfaas	hingake sagedamini välja	sisse hingata ja välja hingata	hingake sagedamini sisse	sisse hingata ja välja hingata
Musikaalsus	Jah	sagedamini jah või segamini	Ei	Ei
Köhareaktsioon	tavaliselt muutub vähe	muutub sageli	tavaliselt ei kao ära	ei kao ära
Sagedased seosed	astma, obstruktsioon	bronhiit, sekretsioon	kopsupõletik, turse, interstitsiaalsed protsessid	pleuriit, subpleuraalsed protsessid

Tabeli allikad. [26]

Häälefenomenid ja sündroomne tõlgendamine

Häälefenomenid täiendavad hingamisauskultatsiooni ja aitavad kahtlustada kopsukoe tihenemist või kokkusurumist. Põhiline lähenemisviis hõlmab kõneülekande muutuste hindamist läbi rindkere seina, sealhulgas sõnade häälduse suurenemist ja tämbri muutusi. [27]

Egofoonia on näide kõnetämbri kvalitatiivsest muutusest, mis on seotud helisageduse filtreerimise muutumisega kopsukoe tihendamise või kokkusurumise ajal. Klassikaliselt kirjeldatakse seda kui "nasaalset" tooni, samas kui kliiniliselt käsitletakse seda sageli pleuraefusiooni ülemisest tasemest kõrgemal või konsolidatsioonitsoonis. [28]

Bronhofoonia ja sosinal esinev rinnakõne peegeldavad hääle paremat edastamist läbi piirkonna, mis juhib heli tavapärasest paremini, näiteks konsolidatsiooni korral. Need testid ei ole "maagilised", kuid on kasulikud, kui auskultatoorsed leiud on piiripealsed ja on vaja täiendavaid vihjeid lokaalse konsolidatsiooni kohta.

Sündroomne lähenemine integreerib kõik leiud. Näiteks bronhide hingamishelide, lokaliseeritud krepitatsioonide ja suurenenud häälitsuste kombinatsioon suurendab konsolidatsiooni tõenäosust, samas kui nõrgenenud hingamishelide kombinatsioon löökhelide tuhmuse ja iseloomuliku häälemuutuste tsooniga viitab pleuraefusioonile. Kahtluse korral kasutatakse kopsude ultraheli üha enam kiire selgitava meetodina. [30]

Tabel 6. Leidude kombinatsioonid ja kõige tõenäolisemad sündroomid

Kombinatsioon	Mis on kõige tõenäolisem?	Järgmine praktiline samm
Bronhiaalne hingamine perifeerias koos suurenenud hääleresonantsiga	konsolideerimine	rindkere röntgen, kopsude ultraheli vajadusel
Lokaliseeritud krepitus koos palaviku ja tahhüpnoega	kopsupõletik või muu põletikuline fookus	raskusastme hindamine, kinnitav pildistamine
Hajus vilistav hingamine koos pikaajalise väljahingamisega	generaliseerunud obstruktsioon	bronhodilataator, ravivastuse hindamine, võimalusel spiromeetria
Hingamishelide nõrgenemine allpool, lisaks pleuriitiline valu ja võimalik egofoonia ülalpool	pleuraefusioon või pleuriit	kopsude ultraheli vedeliku kinnitamiseks
Järsk ühepoolne hingamise nõrgenemine koos ägeda õhupuudusega	pneumotooraks, atelektaas	hädaolukorra hindamine, pildistamine, hapniku küllastuse jälgimine

Tabeli allikad. [31]

Kui auskultatsioonist ei piisa: näidustused edasiseks uurimiseks

Kopsupõletiku kahtluse korral rõhutavad paljud kliinilised juhised vajadust kinnitada infiltraat pildistamise teel, kuna auskultatsioon ja sümptomid ei anna alati piisavat spetsiifilisust. Lisaks ei välista normaalne esialgne rindkere röntgenülesvõte kliiniliselt rasketel patsientidel kopsupõletikku täielikult ning mõnikord on vaja korduvat pildistamist. [32]

Kui on vaja kiiret reageerimist voodi ääres, muutub kopsude ultraheli üha olulisemaks. Hiljutised süstemaatilised ülevaated näitavad ultraheli suurt tundlikkust konsolidatsioonide ja mitmesuguste tüsistuste avastamisel, eriti erakorralise meditsiini osakondades ja kriitiliselt haigetel patsientidel, eeldusel, et järgitakse õiget tehnikat ja operaatori väljaõpet [33].

Auskultatsioon on eriti tundlik subjektiivsuse ja tingimuste suhtes: ruumimüra, riided, halb stetoskoobi kvaliteet, rindkere seina omadused ja arsti kogemus. Seetõttu on kliiniliste lahknevuste korral alati eelistatav tugineda seisundi dünaamikale, elutähtsatele näitajatele ja objektiivsetele kinnitusmeetoditele, mitte „heli täpsele kirjeldusele”. [34]

Lõpuks on olukordi, kus aeg on kriitilise tähtsusega: progresseeruv hingamispuudulikkus, hapniku küllastuse märgatav langus, ülemiste hingamisteede obstruktsiooni tunnused, äkiline ühepoolne valu rinnus koos õhupuudusega. Sellistel juhtudel ei ole auskultatsiooni eesmärk "terminit selgitada", vaid ähvardava sündroomi kiire tuvastamine ja edasise suunamise kiirendamine. [35]