Soolestikevahelised ja subdiafragmaatilised abstsessid

Sisuliselt viitavad mädase peritoniidi piiratud vormid mädase põletiku ekstragenitaalsetele fookustele.

[ 1 ], [ 2 ]

Soolesisese abstsessi põhjused

Emaka manustes esinevate mädaste moodustistega patsientidel, eriti pikaajalise korduva kulu korral, võivad protsessi järgmise aktiveerimise (ägenemise) korral tekkida mikroperforatsioonid. Harvadel juhtudel tekib difuusne peritoniit (meie andmetel mitte rohkem kui 1,9% kõigist perforatsioonidest). Sagedamini on mädane protsess piiratud, mis on tingitud mitmest põhjusest: esiteks kõhukelme tohutu imendumis-, eksudatiivsete ja plastiliste omaduste tõttu, mis on võimelised neutraliseerima mõningaid mikroorganisme; teiseks fibriinikao ja adhesioonide tekke tagajärjel ning kolmandaks rasvkesta "sanitaarse" rolli tõttu, mis lisaks bakteritsiidsele ja fagotsüütilisele funktsioonile täidab ka "limiteerivaid" funktsioone.

[ 3 ]

Soolesisese abstsessi sümptomid

1. Patsientidel on olemas anamnees ja kõik vaagnaelundite mädase põletiku kliinilised tunnused, kuid tuleb meeles pidada, et mädase-infiltratiivse protsessi remissiooni ajal ja eriti palliatiivsete drenaažioperatsioonide kasutamisel võivad günekoloogilise läbivaatuse ajal palpatsiooniandmed olla napid, mis ei tähenda sugugi, et sooleseina abstsessi günekoloogiline olemus oleks välistatud. Sellistel juhtudel on haiguse tekke kindlakstegemiseks ülioluline põhjalik anamneesi kogumine.
2. Remissiooni staadiumis iseloomustab soolestikuvahelisi abstsesse nõrkus, kalduvus kõhukinnisusele ja pikaajalise mädase kroonilise joobe sümptomid.
3. Ägedas staadiumis häirib patsiente valu, mis lokaliseerub peamiselt kõhuõõne mesogastrilistes osades ja millega kaasneb mööduv soole parees või osaline soole obstruktsioon, samuti temperatuuri tõus ja muud mädase joobeseisundi nähtused.

Günekoloogilise läbivaatuse käigus leitakse patsientidel tavaliselt üks konglomeraat, mis hõivab väikese vaagna ja osa kõhuõõnest. Konglomeraadi suurus võib ulatuda 25-30 cm läbimõõduni. Uuringu käigus määratakse moodustise piiratud liikuvus või sagedamini täielik liikumatus, selgete kontuuride puudumine, ebaühtlane konsistents (tihedast kõva elastseni) ja selle tundlikkus. Ägenemise ajal suureneb infiltraadi suurus ja ilmneb terav lokaalne valu.

Subfreenilise abstsessi sümptomid

1. Patsientidel on anamneesis ja kõik vaagnaõõnes esineva keerulise mädase põletikulise protsessi kliinilised tunnused.
2. Patsientidel, kellel esinevad ühepoolsed mädased tubo-munasarjade moodustised, moodustub kahjustatud küljel alati subdiafragmaalne abstsess.
3. Siin ilmnevad reaktiivsest pleuriidist tingitud valud rinnus. Valu intensiivsus on varieeruv, enamasti on see tõmbekujulise iseloomuga, kiirgab kaela, abaluu, õlgade piirkonda ning suureneb sissehingamisel ja liikumisel.
4. Subdiafragmaalse abstsessi korral on patsient sunnitud lamama selili või küljel (kahjustatud küljel), ülakeha üles tõstetud.
5. Iseloomulik tunnus on Duchenne'i märk ehk paradoksaalne hingamissündroom, kui sissehingamisel tõmmatakse epigastimaalse piirkonna kõhusein sisse ja väljahingamisel ulatub see välja.
6. Sügava hingeõhu korral tunnevad patsiendid valu roidekaare piirkonnas (IX, X, XI ribid), samuti rindkerevaheliste ruumide tagasitõmbumist nendes piirkondades (Litteni sümptom).
7. Mõnel juhul ilmneb valu kaelas - diafragma närvi projektsiooni piirkonnas (Mussi sümptom).

Soolevaheliste abstsesside diagnoosimine

Ehhograafia ajal on abstsessita kõhuinfiltraatidel järgmised ehhograafilised omadused: ebakorrapärase kujuga ehhopositiivsed moodustised ilma selge kapslita, millel on suurenenud hüdrofiilsuse tõttu vähenenud ehhogeensus ümbritsevate kudede suhtes; infiltraatides on võimalik tuvastada soolesilmuseid, erineva lokaliseerimisega patoloogilisi mädaseid struktuure ja võõrkehi.

Abstsisiooni ajal muutub infiltraatide struktuur ise heterogeenseks (põhiliste ehhopositiivsete struktuuride taustal määratakse üks või mitu tsüstilist moodustist, millel on selge kapsel ja heterogeenne vedelikusisaldus, mis peegeldab mädase eritise kogunemist).

Soolevaheliste abstsesside ehhograafilisteks tunnusteks on kapseldatud ehhonegatiivsete moodustiste olemasolu vastavas projektsioonis (soolesilmuste piirkonnas) ehhopositiivse kapsli ja vedela heterogeense sisuga.

CG ja NMR on väga informatiivsed diagnostilised meetodid, mida tuleks kasutada keerulistel juhtudel. KT informatiivsus ühe sooleseintevahelise abstsessi puhul on 94,4%, mitme abstsessi puhul 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Subfreenilise abstsessi diagnoosimine

Subdiafragmaalse abstsessi ehhograafiline kriteerium on kapseldatud ehhonegatiivse moodustise olemasolu koos ehhopositiivse kapsli ja vedela heterogeense sisuga, mis on lokaliseeritud vastavas projektsioonis (subdiafragmaalne piirkond). Kõhuõõnes täheldatakse ulatuslikku adhesiooniprotsessi, mädaste manusvormide täiendav identifitseerimine aitab diferentsiaaldiagnostikat.

Õige diagnoosi seadmisel on esmatähtis röntgenuuring. Subdiafragmaalse abstsessi korral ilmneb diafragma kõrge asend ja kahjustatud poolel diafragma kupli täielik liikumatus. Mõnel juhul täheldatakse diafragma paradoksaalset liikumist: see tõuseb sügava sissehingamise ajal ja langeb väljahingamisel. Mõnikord, kui patsient on püstises asendis, võib diafragma all tuvastada erineva suurusega gaasimulli, mis asub vedeliku horisontaalsest tasemest kõrgemal. Kui naine muudab asendit või kummardub küljele, säilib vedeliku horisontaalne tase. Vasakpoolse lokalisatsiooni korral on subdiafragmaalse abstsessi röntgendiagnostika keerulisem maos oleva gaasimulli tõttu. Sellistel juhtudel on soovitatav läbi viia uuring suure koguse baariumsulfaadiga suu kaudu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Soolesisese abstsessi operatsioonide tunnused

1. Soovitav on pikendada kõhu eesmise seina sisselõiget.
2. Peensoole silmuste vahelised adhesioonid tuleb eraldada ainult teravate vahenditega, sel juhul tühjendatakse abstsessid. Vajalik on abstsessiõõnsuse seinte põhjalik revisioon, st sooleseina ja selle mesenteeriumi destruktiivsete muutuste astme kindlaksmääramine.
3. Soole seroossete ja lihaskihtide väikesed defektid kõrvaldatakse, rakendades atraumaatilisele soole nõelale ristisuunas koonduvaid seroos-seroosseid või seroos-lihaselisi õmblusi, kasutades vicryl nr 000. Ulatusliku defekti või sooleseina, sealhulgas limaskesta, täieliku hävimise korral on näidustatud soolestiku resektsioon tervetes piirkondades, kasutades külg- või otsa-küljele anastomoosi.
4. Soolesulguse vältimiseks, evakueerimis- ja reparatsioonitingimuste parandamiseks ning peensoole silmuste vaheliste ulatuslike adhesioonide korral tuleks operatsiooni lõpus teha peensoole transnasaalne intubatsioon sondiga. Soole resektsiooni korral on see protseduur sondi sisestamisega anastomoosi piirkonnast kaugemale kohustuslik.
5. Lisaks transvaginaalsele drenaažile sisestatakse APD tegemiseks mesogastriliste piirkondade vastasavade kaudu transabdominaalselt täiendavad 8 mm läbimõõduga dreenid.
6. Soole motoorse funktsiooni reguleerimiseks postoperatiivsel perioodil kasutatakse pikaajalist epiduraalanesteesiat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subdiafragmaatiliste abstsessidega patsientide operatsioonide tunnused

1. Soovitav on kõhu eesmise seina sisselõiget veelgi laiendada.
2. Abstsessi täielikuks eemaldamiseks on vaja läbi viia mitte ainult palpatsioon, vaid ka subdiafragmaalse ruumi põhjalik visuaalne läbivaatamine.
3. Lisaks transvaginaalsele drenaažile sisestatakse APD teostamiseks kahjustatud poolele transabdominaalne drenaaž meso- ja epigastrilise piirkonna vastasavade kaudu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]