Migreeni põhjused

Varem peeti migreeni põhjuseks veresoonte patoloogiat. Tõepoolest, migreenihoo ajal toimub dura mater veresoonte laienemine, mille innervatsioonis osalevad kolmiknärvi kiud (nn kolmiknärviveresoonte kiud). Vasodilatatsioon ja valutunne migreenihoo ajal on omakorda sekundaarsed ning tingitud valuvaigistite - neuropeptiidide - vabanemisest kolmiknärviveresoonte kiudude otstest, millest olulisemad on kaltsitoniini geeniga seotud peptiid (CGRP) ja neurokiniin A. Seega on kolmiknärviveresoonkonna süsteemi aktiveerimine migreenihoo vallandav kõige olulisem mehhanism. Viimaste andmete kohaselt on sellise aktiveerimise mehhanism seotud asjaoluga, et migreenihaigetel on ühelt poolt kolmiknärviveresoonte kiudude suurenenud tundlikkus (sensibiliseerumine) ja teiselt poolt ajukoore suurenenud erutuvus.

Kolmiknärvisüsteemi aktiveerimisel ja migreenihoo „käivitamisel“ mängivad olulist rolli migreeni vallandajad, millest levinumad on emotsionaalne stress, ilmastiku muutused, menstruatsioon, nälg ja füüsiline ülekoormus.

Enamasti ei teki migreenihoogu mitte stressi enda ajal, vaid pärast stressirohke olukorra lahenemist. Migreeni võib põhjustada une-ärkveloleku rütmi häire ning hooge võivad provotseerida nii unepuudus kui ka liigne uni ("nädalavahetuse migreen"). Mõned toidud: alkohol (eriti punane vein ja šampanja), šokolaad, tsitrusviljad, mõned juustuliigid, pärmi sisaldavad tooted – võivad samuti migreenihoogu esile kutsuda. Mõnede toodete provotseerivat toimet seletatakse türamiini ja fenüületüülamiini sisaldusega. Migreeni vallandajate hulka kuuluvad vasodilataatorid, müra, nohu, eredad ja vilkuvad tuled.

[ 1 ], [ 2 ]

Migreeni tekke riskifaktorid

• Hormonaalsed muutused
• Toitumistegurid
• Menstruatsioon
• Rasedus
• Kulminatsioon
• Rasestumisvastased vahendid/hormoonasendusravi
• Nälg
• Alkohol
• Toidulisandid
• Tooted (šokolaad, juust, pähklid, tsitruselised jne)
• Füüsikalised tegurid
• Keskkonnategurid
• Füüsiline aktiivsus
• Unepuudus
• Liigne uni
• Stress/lõõgastus
• Ärevus
• Meteoroloogilised tegurid
• Ere valgus
• Lõhnab
• Umbisus

Migreenihoogude tekke kõige levinumad riskifaktorid (päästikud)

Riskifaktorid
Hormonaalne	Menstruatsioon, ovulatsioon, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, hormoonasendusravi
Dieet	Alkohol (kuivad punased veinid, šampanja, õlu); nitritirikkad toidud; naatriumglutamaat; aspartaam; šokolaad; kakao; pähklid; munad; seller; laagerdunud juust; toidukordade vahelejätmine
Psühhogeenne	Stress, stressijärgne periood (nädalavahetus või puhkus), ärevus, mure, depressioon
Kolmapäev	Eredad tuled, vilkuvad tuled, visuaalne stimulatsioon, luminofoorvalgustus, lõhnad, ilmastiku muutused
Unega seotud	Unepuudus, ülemagamine
Erinevad	Traumaatiline ajukahjustus, füüsiline stress, väsimus, kroonilised haigused
Ravimid	Nitroglütseriin, histamiin, reserpiin, ranitidiin, hüdralasiin, östrogeen

Migreeni patogenees

Migreeni patogenees on väga keeruline. Kui varem arvati, et migreen on pea veresoonte patoloogiline seisund, siis viimastel aastatel on rõhk nihkunud ajule endale. Algselt on häiritud neurotransmitterite metabolism ajus, mis käivitab patoloogiliste protsesside kaskaadi, mis viib intensiivse peavalu paroksüsmini. Hästi on teada perekondlikud migreeni juhtumid, mis kanduvad edasi autosomaalselt dominantsel viisil, millel on geeni kõrge penetrantsus, eriti naisliinis. Hiljuti leiti, et perekondlik hemipleegiline migreen on seotud 19. kromosoomi defektiga (lookused 4 ja 13). Võimalik, et muud tüüpi migreenid on seotud teiste kromosoomi geenidega, mis vastutavad neurotransmitterite vahetuse eest.

Migreenihoo tekkes mängivad olulist rolli vasoaktiivsed biogeensed amiinid - serotoniin, katehhoolamiinid, histamiin, peptiidkiniinid, prostaglandiinid jne. Migreeni ajal toimub esmalt intensiivne serotoniini vabanemine trombotsüütidest. Serotoniin ahendab suuri artereid ja veene ning laiendab kapillaare, mis loob tingimused verevoolu aeglustumiseks ja ajuisheemia tekkeks. Enne intensiivse peavalu faasi väheneb ajusisene verevool, mis avaldub kliiniliselt erinevat tüüpi auratena. Kui verevool vertebrobasilaarbasseinis, sealhulgas tagumises ajuarteris, on vähenenud, tekivad migreeni aurana mitmesugused nägemishäired (valgusfoobia, fotopsia, hemianopsia, skotoom), fonofoobia, düsartria, vestibulaarsed ja diskokoordinatsioonihäired. Unearteri süsteemi verevoolu vähenemisega ilmnevad düsfooria, kõnehäirete, liikumishäirete (mono-, hemiparees) või tundlikkuse (paresteesia, tuimus jne) kliinilised tunnused. Pikaajalise veresoonte spasmi ja vegetatiivsete müeliinita vasoaktiivsete kiudude ärrituse korral vabanevad veresoone seina neuropeptiidid - substants P ja kaltsitoniini geeniga seotud peptiid nitrokiniinid, mis suurendavad seina läbilaskvust ja viivad selle neurogeense aseptilise põletikuni. Sellega kaasneb veresoone seina turse ja venitus. Vaba serotoniin eritub uriiniga muutumatul kujul või metaboliitidena ning migreenihoo haripunktis selle sisaldus langeb, mis suurendab peaveresoonte atooniat ja veresoone seina läbilaskvust. Sellised muutused veresoontes põhjustavad kolmiknärvi sensoorsete retseptorite ärritust ja valusündroomi teket vastavas lokalisatsioonis (silmakoobas, frontaal-parietaal-temporaalne piirkond). Valu ei ole põhjustatud vasodilatatsioonist, vaid on tingitud kolmiknärvi aferentsete kiudude ergastumisest veresoonte seintes. Viimastel aastatel on laialdaselt uuritud veresoonkonna-kolmiknärvi teooriat. On olemas hüpotees trombotsüütide süsteemi primaarse patoloogia kohta. Migreeni korral tuvastatakse suurenenud trombotsüütide agregatsioon. See agregatsioon suureneb koos MAO (monoamiinoksüdaasi) ensüümi aktiivsuse vähenemisega, seega võib rünnakuid esile kutsuda türamiini sisaldavate toitude söömine, mis seob MAO-d. Türamiin mõjutab ka serotoniini vabanemist trombotsüütidest ja norepinefriini vabanemist närvilõpmetest, mis veelgi suurendab vasokonstriktsiooni. Samal ajal aeglustub nuumrakkude metabolism kudedes ja suureneb histamiini vabanemine, mis sarnaselt serotoniiniga suurendab veresoone seina läbilaskvust. See hõlbustab plasmokiniinide - koehormoonide, eriti bradükiniini - läbipääsu, mille märkimisväärne sisaldus leidub ka oimusarteri ümbritsevates pehmetes kudedes (mida iseloomustab pulseeriv valu). Trombotsüütide lagunemisega suureneb ka prostaglandiinide tase, eriti E1 ja E2.mis viivad verevoolu vähenemiseni sisemises ja verevoolu suurenemiseni välises unearteris. Need protsessid aitavad kaasa veresoonte valuläve langusele. On teada, et migreenihood on naistel ülekaalus ja on sageli seotud menstruaaltsükliga. On leitud seos migreenihoogude ja plasma östrogeenide taseme vahel, mis aitavad kaasa serotoniini sisalduse suurenemisele ja veresoone seina valuläve langusele. Neurogeense regulatsiooni muutused viivad ka arteriovenoossete šuntide laienemiseni, mis aitab kaasa kapillaarvõrgustiku "varastamisele" ja isheemilisele hüpoksiale, vere ülevoolule venoossetes veresoontes ja nende liigsele venitusele. Migreenihaigetel esineb ka tsentraalne adrenergiline puudulikkus, mis avaldub parasümpaatiliste tunnuste näol: arteriaalne hüpotensioon, vestibulopaatia, peptiline haavand, kõhukinnisus, allergilised reaktsioonid jne.

Üldiselt võib migreeni patogeneesis tuvastada nn mittespetsiifiliste tegurite (mitokondriaalne puudulikkus, aju erutuvus) ja spetsiifiliste tegurite (veresoonkonna muutused, kolmiknärvisüsteemi toimimine) kombinatsiooni.

Tuleb märkida, et migreenihaigetel esineva vaskulaarse peavalu tekkes või pigem püsimises mängib teatud rolli peanaha ja emakakaela korsetilihaste (trapetslihas, sternocleidomastoideus) reflekspinge valu korral. Seda kinnitati trapetslihase EMG registreerimisel lateraliseeritud migreeniga patsientidel: EMG võnkumised kahjustatud poolel, isegi väljaspool hoogu, olid peaaegu 2 korda suuremad kui tervel poolel.

On kindlaks tehtud, et haiguse debüüdile ja ägenemisele eelnevad tavaliselt psühhogeensed tegurid; anamneesis on tuvastatud märkimisväärne arv lapsepõlves ja praegusi psühhotraumaatilisi olukordi. Patsiente iseloomustavad üsna väljendunud emotsionaalsed ja isiksuse muutused. Pea tähtsus nende ettekujutuses oma kehaskeemist on väga suur ning valuhood tekivad hetkel, mil ilmneb ohutunne teatud tasemel nõuete, nende "ego-ideaali" suhtes. Valu on sel juhul kõige vastuvõetavam sotsiaalne "kaitseviis". Migreenihaigetel väljendunud psühhovegetatiivse sündroomi tuvastamine koos eespool kirjeldatud endogeenselt ja eksogeenselt tingitud neurotransmitterite häiretega, st psühhovegetatiivse-endokriin-somaatilise seose olemasolu haiguse tekkes, annab alust pidada migreeni psühhosomaatiliseks haiguseks.

Klastripeavalu mehhanismile pole tänaseni rahuldavat seletust: mitmete autorite sõnul põhineb see regionaalse sümpaatilise innervatsiooni ebapiisavuse (võimalik, et geneetiliselt määratud) tõttu. Perioodilisus sõltub homöostaasi biorütmidest koos vasoaktiivsete ainete taseme kõikumistega. Väliste tegurite toime vahendatakse humoraalse keskkonna muutuste kaudu, mille tagajärjel on häiritud kompensatsioon sümpaatilise innervatsiooni defektses piirkonnas.

Eriti huvitav on migreeni ja epilepsia arutelu. S. N. Davidenkovi sõnul on neil seisunditel ühine esiteks paroksüsmaalne iseloom, piisavalt stereotüüpsed hood ja mõnikord ka hoojärgne unisus. Päevase EEG-uuringu tulemused olid kohati vastuolulised: normaalsest kuni mingisuguse epileptiformse aktiivsuse tuvastamiseni. Öösel läbi viidud hoolikad polügraafilised uuringud mitte ainult ei suutnud EEG-l epileptilisi nähtusi tuvastada (kuigi uni on võimas füsioloogiline epileptilise aktiivsuse provokaator), vaid näitasid ka nende patsientide kalduvust aktiveerivate mõjude suurenemisele (uinumisaja pikenemine, sügava une faaside lühenemine ja pindmiste staadiumite suurenemine), mis peegeldab uneaegse aktiivsuse suurenemist ja emotsionaalse pinge olemasolu. Öise tsefalgia esinemine migreenihaigetel on ilmselt seotud kiire une faasiga, mil, nagu teada, toimuvad maksimaalsed muutused vegetatiivses regulatsioonis, mille häired on migreenihaigetele esialgu omane. See avaldub hüvitise katkemises ja tsefalgilise hoo tekkimises.

Samuti on näidatud, et allergilised seisundid võivad olla ainult migreeni "päästikuks", mitte patogeneetiliseks teguriks.

Migreenihooge provotseerivad paljud tegurid: ilmastiku muutused, geomagnetilised mõjud, atmosfäärirõhu muutused, töö- ja puhkegraafiku häired (unepuudus, liigne uni), füüsiline ja vaimne ülekoormus, alkoholi kuritarvitamine, ülekuumenemine jne.

Migreen: mis toimub?

Peamised teooriad, mis selgitavad migreeni patogeneesi ja põhjuseid, on järgmised:

1. Wolffi migreeni vaskulaarne teooria (1930). Selle kohaselt on migreeni põhjuseks koljusisesete veresoonte ootamatu ahenemine, mis kutsub esile ajuisheemia ja aura. Sellele järgneb koljuväliste veresoonte laienemine, mis põhjustab peavalu.
2. Migreeni kolmiknärvi-veresoonkonna teooria (M. Moskowitz jt, 1989). Selle kohaselt tekivad migreeni spontaanse hoo ajal ajutüve struktuurides potentsiaalid, mis põhjustavad kolmiknärvi-veresoonkonna süsteemi aktiveerumise neuropeptiidide (aine P, neuropeptiid, mis on seotud kaltsitoniini kontrolliva geeniga) vabanemisega kolju veresoonte seina, põhjustades nende laienemist, suurenenud läbilaskvust ja selle tagajärjel neurogeense põletiku teket. Aseptiline neurogeenne põletik aktiveerib kolmiknärvi aferentsete kiudude notsiretseptiivseid terminale, mis asuvad veresoone seinas, põhjustades valutunde teket kesknärvisüsteemi tasandil.
3. Migreeni serotonergiline teooria. On teada, et serotoniin (5-hüdroksütrüptamiin) osaleb migreeni patofüsioloogias oluliselt rohkem kui teised vahendajad (st keemilised ained, mis teostavad rakkudevahelisi interaktsioone) ning mängib tõenäoliselt migreeni peavalu tekke algatavat rolli.

Migreen jaguneb auraga migreeniks (klassikaline) ja aurata migreeniks (lihtne). Lihtsat migreeni täheldatakse sagedamini - 80% kõigist migreeni juhtudest, lihtsa migreeni korral tekib valu ilma hoiatavate sümptomiteta ja süveneb tavaliselt aeglasemalt. Klassikaline migreen algab nägemis- või muude sümptomitega.

1948. aastal kirjeldas Wolff klassikalise migreeni kolme peamist diagnostilist kriteeriumi:

1. Prodromaalne staadium või aura, tavaliselt visuaalne.
2. Ühepoolne peavalu.
3. Iiveldus või oksendamine.

Tänapäeval võivad neid sümptomeid täiendada fotofoobia ja fonofoobia, päästikutegurite olemasolu ja pärilik anamnees.

Migreeni kliiniliste tunnuste hulgas kirjeldatakse nägemishäireid (nägemisvälja defektid, fotopsia, virvendav skotoom); mõnikord esineb afaasiat, tuimust, tinnitust, iiveldust ja oksendamist, valgusfoobiat ja aeg-ajalt ajutist hemipareesi.

Tüüpilised on perekondlik ajalugu ja seos hoogude ning mõnede provotseerivate tegurite vahel - teatud tüüpi toidud (šokolaad, punane vein), nälg, füüsiline või emotsionaalne stress, menstruatsioon.

Auraga migreen algab kõige sagedamini nägemissümptomitega, mis avalduvad valgussähvatustena, pimedate laikudena (skotoom) või hemianopsiana (nägemisvälja piiratusena). Migreen tekib tavaliselt siis, kui visuaalne aura (mis kestab mitu minutit) lõpeb või selle intensiivsus väheneb. Teisi migreenihoo eelkäijaid täheldatakse palju harvemini, kuid mõnikord järgnevad need üksteisele: hemianopsiale järgneb kipitus näos või jäsemetes. Migreeni aurale on iseloomulik positiivsete sümptomite muutumine negatiivseteks (näiteks valgussähvatustele järgneb skotoom, kipitustele tuimus). Migreenile iseloomulikud düspeptilised sümptomid tekivad peavalu haripunktis. Oksendamine leevendab enamasti migreeni või isegi katkestab hoo. Hoo ajal on täheldatud ka valu peanahas.