Migreeni sümptomid

Migreeni sümptomitele on iseloomulik tüüpiline migreenivalu, mis on sageli pulseeriva ja suruva iseloomuga, haarab tavaliselt poolt pead ning lokaliseerub otsmiku ja oimupiirkonnas, silma ümbruses. Mõnikord võib peavalu alata kuklaluu piirkonnast ja levida edasi otsmiku piirkonda. Enamikul patsientidest võib valu pool hoogude vahel muutuda.

Migreenile ei ole iseloomulik rangelt ühekülgne valu iseloom, seda peetakse täiendava uuringu näidustuseks, mille eesmärk on välistada aju orgaaniline kahjustus!

Täiskasvanute rünnaku kestus on tavaliselt 3-4 tundi kuni 3 päeva ja keskmiselt 20 tundi. Episoodilise migreeni korral varieerub rünnakute sagedus ühest rünnakust iga 2-3 kuu tagant kuni 15 rünnakuni kuus, kõige tüüpilisem rünnakute sagedus on 2-4 rünnakut kuus.

Mõnedel patsientidel võib mitu tundi või isegi päeva enne migreenisümptomite ilmnemist esineda prodroom (peavalu eelkäija), mis hõlmab mitmesuguseid sümptomite kombinatsioone, nagu nõrkus, meeleolu halvenemine, keskendumisraskused ja mõnikord vastupidi suurenenud aktiivsus ja isu, kaelalihaste pinge ning suurenenud tundlikkus valguse, heli ja haistmisstimulitele. Pärast hoogu kogevad mõned patsiendid mõnda aega unisust, üldist nõrkust ja kahvatut nahka ning sageli esineb ka haigutamist (postdroom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Migreeni kaasnevad sümptomid

Migreenihoogu kaasneb tavaliselt iiveldus, suurenenud tundlikkus ereda valguse (fotofoobia), helide (fonofoobia) ja lõhnade suhtes ning isutus. Oksendamine,pearinglus ja minestamine võivad esineda mõnevõrra harvemini. Raske foto- ja fonofoobia tõttu eelistavad enamik patsiente hoo ajal viibida pimedas ruumis, rahulikus ja vaikses keskkonnas. Migreenivalu süveneb tavalise füüsilise tegevuse, näiteks kõndimise või trepist ronimise ajal. Lapsed ja noored patsiendid kogevad tavaliselt unisust ning pärast magamist kaob peavalu sageli jäljetult.

Migreeni peamised sümptomid on:

• tugev valu pea ühel küljel (oimukohal, otsaesises, silmaümbruses, pea tagaosas), peavalu vaheldumisi külgedel;
• tüüpilised migreeniga kaasnevad sümptomid: iiveldus, oksendamine, valguskartus ja fonofoobia;
• suurenenud valu normaalse füüsilise aktiivsusega;
• valu pulseeriv iseloom;
• tüüpilised provotseerivad tegurid;
• igapäevaste tegevuste märkimisväärne piiramine;
• migreeni aura (15% juhtudest);
• peavaluhooge leevendavad tavalised valuvaigistid halvasti;
• migreeni pärilik iseloom (60% juhtudest).

10–15% juhtudest eelneb hoogule migreeni aura – neuroloogiliste sümptomite kompleks, mis tekib vahetult enne migreenihoogu või selle alguses. Selle tunnuse põhjal eristatakse aurata migreeni (varem „lihtne migreen“) ja auraga migreeni (varem „seotud migreen“). Migreeni aurat ja prodromaalseid sümptomeid ei tohiks segi ajada. Aura tekib 5–20 minuti jooksul, kestab mitte rohkem kui 60 minutit ja kaob täielikult valufaasi algusega. Enamikule patsientidest on iseloomulikud aurata migreenihood, migreeni aurat ei teki kunagi või see esineb väga harva. Samal ajal võivad auraga migreeniga patsientidel sageli esineda aurata hooge. Harvadel juhtudel ei teki migreenihoogu pärast aurat (nn peavaluta aurat).

Kõige levinum on visuaalne ehk „klassikaline“ aura, mis avaldub mitmesuguste nägemisnähtustena: fotopsia, ujuvad laigud, nägemisvälja ühepoolne kadu, virvendav skotoom või siksakiline helendav joon („kindlustusspekter“). Harvemini esineb ühekülgset nõrkust või paresteesiat jäsemetes (hemiparesteetiline aura), mööduvaid kõnehäireid, esemete suuruse ja kuju tajumise moonutusi („Alice Imedemaal“ sündroom).

Migreen on tihedalt seotud naissuguhormoonidega. Seega saab menstruatsioon enam kui 35%-l naistest hoo vallandajaks ning menstruatsioonimigreen, mille korral hood tekivad 48 tunni jooksul pärast menstruatsiooni algust, esineb 5–10%-l patsientidest. Kahel kolmandikul naistest, pärast hoogude sagenemist raseduse esimesel trimestril, on teisel ja kolmandal trimestril täheldatud peavalude olulist leevendust kuni migreenihoogude täieliku kadumiseni. Hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite ja hormoonasendusravi taustal märgib 60–80% patsientidest migreeni raskemat kulgu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Migreenihoogude sagedus ja kulg

Kõik kirjeldatud migreeni vormid (välja arvatud kobarmigreenid) esinevad reeglina erineva sagedusega - 1-2 korda nädalas või kuus kuni 1-2 korda aastas. Migreenihoo kulg koosneb kolmest faasist.

Esimene faas on prodromaalne (väljendatud 70% patsientidest) - avaldub kliiniliselt sõltuvalt migreeni vormist: lihtsa migreeni korral - mõne minuti, harvemini tundide pärast, meeleolu ja jõudlus langevad, ilmneb letargia, apaatia, unisus ja seejärel süveneb peavalu; auraga migreeni korral on algus - sõltuvalt aura tüübist, mis võib eelneda valuhoogule või areneda selle haripunktis.

Teist faasi iseloomustab intensiivne, valdavalt pulseeriv, harvemini lõhkev, valutav peavalu otsmiku-, periorbitaalses, ajalises, harvemini parietaalses piirkonnas, reeglina on see ühepoolne, kuid mõnikord mõjutab see mõlemat pea poolt või võib vaheldumisi esineda - vasakule või paremale.

Samal ajal on valu lateraliseerumisest sõltuvalt täheldatud mõningaid tunnuseid: vasakpoolne valu on intensiivsem, esineb sageli öösel või varahommikul, parempoolne valu kaasneb 2 korda sagedamini vegetatiivsete kriiside, näo tursega ja esineb igal ajal päeval. Selles faasis on täheldatud näonaha kahvatust, konjunktiivi hüpereemiat, eriti valu küljel, iiveldust (80%) ja mõnikord oksendamist.

Kolmandat faasi iseloomustab valu vähenemine, üldine letargia, väsimus ja unisus. Mõnikord on hoo kulg nn migreeni staatus (1-2% juhtudest), kui valuhood võivad üksteisele järgneda päeva või mitme päeva jooksul. Korduva oksendamise korral tekib keha dehüdratsioon ja aju hüpoksia. Sageli esinevad migreeni ja krampide fokaalsed neuroloogilised sümptomid. Kõik see nõuab kiiret terapeutilist korrektsiooni ja patsiendi haiglaravi.

Peamised kliinilised erinevused migreeni ja pingepeavalu vahel

Sümptomid	Migreen	Pingepeavalu
Valu olemus	Pulseeriv	Pigistamine, pigistamine
Intensiivsus	Pikk	Nõrk või keskmine
Lokaliseerimine	Hemikraania (frontaal-temporaalne tsoon koos periorbitaalse piirkonnaga), harvemini kahepoolne	Kahepoolne difuusne valu
Ilmumise aeg	Igal ajal, sageli pärast ärkamist; sageli tekib rünnak lõõgastumise ajal (nädalavahetustel, puhkusel, pärast stressirohke olukorra lahendamist)	Tööpäeva lõpus, sageli pärast emotsionaalset stressi
Peavalu kestus	Mitmest tunnist päevani	Mitu tundi, mõnikord päevi
Käitumine rünnaku ajal	Patsient väldib liikumist, eelistab võimalusel silmad kinni lamada, aktiivsus suurendab valu	Patsient jätkab oma tavapärast tegevust.
Peavalu leevendavad tegurid	Uni, oksendamine valu kõrgpunktis	Vaimne lõdvestumine, perikraniaalsete lihaste lõdvestamine

Migreeni kliinilised tüübid

Mõnedel patsientidel võivad hoo ajal esineda migreeni vegetatiivsed sümptomid: südame löögisageduse tõus, näo turse, külmavärinad, hüperventilatsiooni sümptomid (õhupuudus, lämbumine), pisaravool, minestuseelne seisund, hüperhidroos. 3-5% patsientidest on vegetatiivsed sümptomid nii arvukad ja erksad, et need ulatuvad tüüpilise paanikahoo tasemele koos ärevuse ja hirmu tundega. See on nn vegetatiivne ehk paaniline migreen.

Enamikul patsientidest (60%) esinevad hood ainult päevasel ajal, st ärkveloleku ajal, 25% patsientidest häirivad nii ärkveloleku ajal esinevad hood kui ka öösel üles äratavad hood. Mitte rohkem kui 15% patsientidest kannatab ainult une ajal esineva migreeni all, st valuhood tekivad öise une ajal või hommikul ärkamisel. Uuringud on näidanud, et ärkveloleku ajal esineva migreeni uneaegseks migreeniks muutumise peamiseks eelduseks on raske depressiooni ja ärevuse olemasolu.

50%-l migreeni all kannatavatest naistest on hoogude ja menstruaaltsükli vahel tihe seos. Enamik menstruatsiooniga seotud hooge on aurata migreenihood. On tehtud ettepanek jagada sellised hood tõeliseks menstruatsiooniga (katemeniaalseks) migreeniks (kui hood esinevad ainult "perimenstruaalsel" perioodil) ja menstruatsiooniga seotud migreeniks (kui hoogude põhjuseks võivad olla mitte ainult menstruatsioon, vaid ka muud migreeni vallandajad: ilmastiku muutused, stress, alkohol jne). Tõeline menstruatsiooniga seotud migreen esineb mitte rohkem kui 10%-l naistest. Katameniaalse migreenihoo peamiseks tekkemehhanismiks peetakse östrogeeni taseme langust normaalse menstruaaltsükli hilises luteaalfaasis (tavaliselt ovulatsiooni ajal).

Menstruatsioonimigreeni diagnostilised kriteeriumid on järgmised.

• Tõeline menstruatsioonimigreen.
• Peavaluhood menstruatsiooniga naisel, mis vastavad aurata migreeni kriteeriumidele.
• Hood esinevad vähemalt kahes kolmest menstruaaltsüklist ainult 1.-2. päeval (-2. kuni +3. päeval) ja ei esine tsükli teistel perioodidel.
• Menstruatsiooniga seotud migreen.
• Peavaluhood menstruatsiooniga naisel, mis vastavad aurata migreeni kriteeriumidele.
• Hood esinevad 1.-2. päeval (vahemikus -2 kuni +3 päeva) vähemalt kahel korral kolmest menstruaaltsüklist ja ka tsükli muudel perioodidel.

Krooniline migreen. 15–20%-l episoodilise migreeniga patsientidest haiguse alguses suureneb hoogude sagedus aastate jooksul, kuni tekivad igapäevased peavalud, mille iseloom järk-järgult muutub: valud muutuvad nõrgemaks, püsivaks ja võivad kaduda mõned tüüpilised migreeni sümptomid. Seda tüüpi, mis vastab aurata migreeni kriteeriumidele, kuid esineb sagedamini kui 15 päeva kuus 3 kuu või kauem, nimetatakse krooniliseks migreeniks (varem kasutati terminit „transformeerunud migreen“). Koos mõnede teiste häiretega (migreeni staatus, migreeniinfarkt, migreenist põhjustatud hoog jne) lisati krooniline migreen esmakordselt ICGB-2 jaotisse „Migreeni tüsistused“.

Krooniline pingepeavalu ja krooniline migreen on kroonilise igapäevase peavalu peamised kliinilised tüübid. On näidatud, et episoodilise migreeni krooniliseks vormiks muutumisel mängivad rolli kaks peamist tegurit: valuvaigistite kuritarvitamine (nn narkomaania) ja depressioon, mis tavaliselt tekib kroonilise psühhotraumaatilise olukorra taustal.

Kroonilise migreeni diagnoosimise kõige olulisemad kriteeriumid on järgmised:

• igapäevane või peaaegu igapäevane peavalu (rohkem kui 15 päeva kuus) enam kui 3 kuu jooksul, mis kestab kauem kui 4 tundi päevas (ravimata);
• tüüpiliste migreenihoogude ajalugu, mis algasid enne 20. eluaastat;
• peavalude sageduse suurenemine haiguse teatud staadiumis (transformatsiooniperiood);
• migreeni sümptomite (iiveldus, foto- ja fonofoobia) intensiivsuse ja raskusastme vähenemine peavalude sagenemisel;
• tüüpiliste migreeni provotseerivate tegurite püsimise tõenäosus ja valu ühekülgne iseloom.

On näidatud, et migreen esineb sageli koos teiste häiretega, millel on sellega tihe patogeneetiline (kaasnev) seos. Sellised kaasuvad häired süvendavad oluliselt hoo kulgu, halvendavad patsientide seisundit hoogudevahelisel perioodil ja üldiselt põhjustavad elukvaliteedi olulist halvenemist. Selliste häirete hulka kuuluvad depressioon ja ärevus, autonoomsed häired (hüperventilatsiooni ilmingud, paanikahood), unehäired, perikraniaalsete lihaste pinge ja valulikkus, seedetrakti häired (sapiteede düskineesia naistel ja maohaavand meestel). Kaasuvate migreenihäirete hulka kuuluvad ka kaasnevad pingepeavalud, mis sageli vaevavad patsiente migreenihoogude vahel. Migreeni ennetava ravi üks eesmärke on patsientide seisundit hoogudevahelisel perioodil häirivate kaasuvate häirete ravi. Lisaks kahtlustatakse kaasuvat seost migreeni ja neuroloogiliste häirete, nagu epilepsia, insult, Raynaud' sündroom ja essentsiaalne treemor, vahel.

Eraldi "basilararteri migreeni" korral esinevad pulseerivad valud pea tagaosas, nägemishäired, düsartria, tasakaaluhäired, iiveldus ja teadvushäired.

Oftalmoloogilises vormis esineb migreen külgmise valu, diploopia, iivelduse ja oksendamisega.

On kirjeldatud seisundit, mida nimetatakse migreeni ekvivalendiks ja mille puhul tekivad valulikud neuroloogilised või sümptomaatilised hood ilma peavalu endata.

Auraga migreeni sümptomid sõltuvad veresoonte basseinist, kus patoloogiline protsess toimub:

1. oftalmiline (st see, mida varem nimetati klassikaliseks migreeniks), mis algab eredate fotopsiatega vasakus või paremas nägemisväljas ("virvendavad skotoomid" J. Charcoti järgi), millele järgneb lühiajaline nägemisvälja kadu või lihtsalt selle vähenemine - "loor" silmade ees koos ägeda hemikraania tekkega. Nägemisaurade põhjuseks on ilmselt vereringe häire tagumise ajuarteri basseinis;
2. võrkkesta, mis avaldub tsentraalse või paratsentraalse skotoomana ja mööduva pimedusena ühes või mõlemas silmas. Eeldatakse, et nägemishäired on põhjustatud vereringehäiretest tsentraalse võrkkesta arteri harude süsteemis. Isoleeritud kujul on võrkkesta migreen üsna haruldane, see võib kombineerida või vahelduda oftalmilise migreeni või aurata migreeni hoogude;
3. oftalmopleegia, kui peavalu haripunktis või sellega samaaegselt esinevad mitmesugused silmamotoorika häired: ühepoolne ptoos, diploopia osalise välise oftalmopleegia tagajärjel, mis võib olla tingitud:
   1. okulomotoorse närvi kokkusurumine laienenud ja paistes unearteri ja kavernoosse siinuse poolt (on teada, et see närv on oma topograafia tõttu sellise kokkusurumise suhtes kõige vastuvõtlikum) või
   2. spasm ja sellele järgnev verega varustava arteri turse, mis viib okulomotoorse närvi isheemiani ja avaldub ka eespool kirjeldatud sümptomitega;
4. paresteesia, mis algab tavaliselt ühe käe sõrmedest, seejärel mõjutab kogu ülajäset, nägu ja keelt ning just keele paresteesiat peab enamik autoreid migreeniks [Olsen, 1997]. Esinemissageduse poolest on sensoorsed häired (paresteesia) tavaliselt teisel kohal pärast oftalmilist migreeni. Hemipleegilise migreeni korral on hemiparees osa aurast. Ligikaudu pooltel perekondliku hemipleegilise migreeniga perekondadel on leitud seos 19. kromosoomiga [Joutel jt, 1993]. Võivad esineda kombineeritud vormid (hemiparees, mõnikord koos hemianesteesiaga, paresteesia peavalu vastasküljel või väga harva samal küljel);
5. afaasilised - mitmesuguse iseloomuga mööduvad kõnehäired: motoorne, sensoorne afaasia, harvemini düsartria;
6. vestibulaarne (erineva raskusastmega pearinglus);
7. väikeaju (mitmesugused koordinatsioonihäired);
8. Üsna haruldane - migreeni basilaarne vorm; kõige sagedamini tekib 10-15-aastastel tüdrukutel. See algab nägemiskahjustusega: ereda valguse tunne silmades, kahepoolne pimedus mitu minutit, seejärel pearinglus, ataksia, düsartria, tinnitus. Rünnaku keskel tekib kätes ja jalgades mitu minutit paresteesia; seejärel - terav pulseeriv peavalu; 30% juhtudest kirjeldatakse teadvusekaotust.

Näidatud sümptomid põhinevad basilaararteri ja/või selle harude (tagumine või tagumine väikeaju, sisekuulmisarter jne) ahenemisel; teadvushäire on põhjustatud isheemilise protsessi levikust ajutüve retikulaarsesse formatsiooni. Diagnoosi panemisel aitab tavaliselt kaasa perekonna anamnees, tüüpiliste peavalude paroksüsmaalne iseloom, kirjeldatud sümptomite täielik taandumine ja patoloogia puudumine täiendavates uuringutes. Seejärel, puberteedieas, asenduvad need hood tavaliselt aurata migreeniga. Patsiendid kirjeldavad sageli aurat, millele ei järgne peavalu. Seda tüüpi "peavaluta migreen" on meestel sagedasem.

Viimastel aastakümnetel on kirjeldatud veel ühte ühepoolsete vaskulaarsete peavalude erivormi - kobarpeavalu ehk kobarsündroom (sünonüümid: Harrise migreeni neuralgia, Hortoni histamiini peavalu). Erinevalt tavalisest migreenist on see vorm sagedasem meestel (meeste ja naiste suhe on 4:1) ning haigestuvad noored või keskealised inimesed (30–40-aastased). Hoog avaldub tugeva valuna silma piirkonnas, mis levib periorbitaalsesse ja oimuspiirkonda, millega kaasneb pisaravool ja rinorröa (või ninakinnisus) peavalu poolel, sagedamini vasakul; valu võib kiirguda kaela, kõrva, kätte ja mõnikord kaasneb sellega Horneri sündroom (ptoos, mioos). Kui tavalise migreeni korral püüavad patsiendid pikali heita ja eelistavad rahu, vaikust ja pimedat tuba, siis kobarpeavalu korral on nad psühhomotoorse ärevuse seisundis. Hoogud kestavad mõnest minutist (10–15) kuni 3 tunnini (valuhoo keskmine kestus on 45 minutit). Hood esinevad järjestikku – 1 kuni 4, kuid mitte rohkem kui 5 päevas. Sageli esinevad öösel, tavaliselt samal ajal. Kestab 2-4-6 nädalat, seejärel kaob mitmeks kuuks või isegi aastaks. Sellest ka nimetus "kobarpeavalu". Iiveldus ja oksendamine esinevad ainult 20-30% juhtudest. Ägenemine esineb sagedamini sügisel või talvel. Patsientide välimus on tähelepanuväärne: pikk, sportlik kehaehitus, põikivoldid otsmikul, "lõvi" nägu. Iseloomu poolest on nad sageli ambitsioonikad, altid vaidlustele, väliselt agressiivsed, kuid sisemiselt abitud, arglikud, otsustusvõimetud ("lõvi välimus ja hiire süda"). Pärilikke tegureid on selle migreeni vormi puhul täheldatud vaid vähestel juhtudel.

Klastri peavalu on kahte tüüpi: episoodiline (remissiooniperiood on mitu kuud või isegi aastaid, esineb 80% juhtudest) ja krooniline (valuhoogude vahelise "kerge" intervalli kestus on vähem kui 2 nädalat).

Nn krooniline paroksüsmaalne hemikraania (CPH) on kliiniliste ilmingute poolest kirjeldatud vormile üsna lähedane [Sjaastad, 1974]: igapäevased intensiivse põletava, igava, harvemini pulseeriva valu hoogud, mis on alati ühepoolsed ja lokaliseeritud orbitaal-frontaal-temporaalses piirkonnas. Ühe paroksüsmi kestus on 10–40 minutit, kuid nende sagedus võib ulatuda 10–20-ni päevas. Hoogude ajal esineb pisaravoolu, silmade punetust ja valu küljel rinorröad ehk ninakinnisust. Erinevalt klastri sündroomist on siin domineerivad naised (8:1), pikki „kergeid“ intervalle ega „kimpe“ ei esine. Indometatsiini kasutamisel täheldatakse „dramaatilist“ efekti: aastaid kestnud hood mööduvad mõne päeva jooksul pärast ravi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Migreeni tüsistused

Varased kliinilised vaatlused ja eriti hiljutised edusammud kaasaegsete uurimismeetodite (kompuutertomograafia, esilekutsutud potentsiaalid, tuumamagnetresonants) väljatöötamisel viitavad sellele, et mõnel juhul võivad sagedased ja pikaajalised migreenihood olla eeltingimuseks aju raskete veresoonte kahjustuste, enamasti isheemilise insuldi tüüpi tekkeks. Sellisel juhul tehtud kompuutertomograafia (KT) andmetel tuvastati vastavates tsoonides madala tihedusega koldeid. Tuleb märkida, et veresoonte avariid esinevad kõige sagedamini tagumise ajuarteri basseinis. Autorid peavad selliste patsientide anamneesis sagedaste migreenihoogude esinemist koos ägedalt areneva peavalu ja järgneva isheemilise protsessiga migreeni "katastroofiliseks" vormiks. Nende seisundite (migreen, mööduvad isheemilised atakid) ühise patogeneesi eelduse aluseks on vereringe sarnasus aju erinevates veresoonte basseinides (vastavalt angiograafiale ja KT-le) ülaltoodud protsessides.

Lisaks selgus 260 migreenihoogudega patsiendi järelkontrolli uuringust, et 30%-l neist tekkis hiljem hüpertensioon. On märke migreeni ja Raynaud' sündroomi kombinatsioonist (kuni 25–30%), mis peegeldab difuussete neuroregulatoorsete veresoonte mehhanismide häireid.

Kirjanduses kirjeldatakse ka migreenihoogudega patsiente, kellel tekkisid seejärel haruldased epileptilised krambid. Seejärel vaheldusid eespool nimetatud paroksüsmaalsed seisundid. EEG näitas epileptilist aktiivsust. Teatud tähtsust omistatakse sagedaste raskete migreenihoogude põhjustatud ajuhüpoksiale, kuigi nende seisundite teke pole täiesti selge. On märke mitraalklapi prolapsi ja migreeni sümptomite kombinatsioonist (20–25%). Arutelu käigus käsitletakse tserebrovaskulaarsete häirete võimalikku riski ülaltoodud protsesside kombinatsiooni korral. Esitatakse tähelepanekuid migreeni ja Tourette'i tõve kombinatsiooni kohta (viimastest 26%), mida seletatakse serotoniini metabolismi häire esinemisega mõlema haiguse korral.