Mitteinfektsioosne endokardiit: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Mitteinfektsioosne endokardiit (mittebakteriaalne tromboendokardiit) on haigus, millega kaasneb steriilse trombotsüütide ja fibriini trombi moodustumine südameklappidel ja külgneval endokardil trauma, ringlevate immuunkomplekside, vaskuliidi või suurenenud vere hüübimise tagajärjel. Mitteinfektsioosse endokardiidi sümptomiteks on süsteemse arteriaalse emboolia ilmingud. Diagnoos põhineb ehhokardiograafial ja negatiivsetel bakterioloogilistel vereanalüüsidel. Ravi seisneb antikoagulantide kasutamises.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab mitteinfektsioosset endokardiiti?

Vegetatsioonid tekivad pigem füüsilise trauma kui infektsiooni tagajärjel. Need võivad olla asümptomaatilised või soodustada nakkuslikku endokardiiti, embooliat või põhjustada klapifunktsiooni häireid.

Kateetrite sisestamine südame paremasse külge võib kahjustada trikuspidaal- või kopsuklappi, mille tulemuseks on trombotsüütide ja fibriini adhesioon vigastuskohas. Selliste haiguste nagu SLE korral võivad ringlevad immuunkompleksid põhjustada lahtiste trombotsüütide ja fibriini vegetatsioonide teket klapilehtede appositsioonipiirkondades (Liebman-Sachsi endokardiit).

Antimikroobset profülaktikat endokardiidi korral nõudvad protseduurid

Hambaraviprotseduurid ja suuõõne manipulatsioonid

Meditsiinilised kirurgilised protseduurid

Hamba väljatõmbamine. Täidiste või kroonide paigaldamine, juba plommitud hammaste ravi. Kohalikud anesteetikumi süstid. Parodontaalsed protseduurid, sh kirurgiline ravi, hamba eemaldamine, juureravi ja diagnostiline kanali sondeerimine. Hammaste või implantaatide ennetav puhastus verejooksu ohu korral. Hamba juurekanali instrumentaalne ravi või kirurgiline ravi hamba tipust kaugemale. Ortodontiliste aparaatide, kuid mitte breketite subgingivaalne paigutus

Kirurgilised operatsioonid sapiteede piirkonnas. Jäik bronhoskoopia. Tsüstoskoopia. ERCP sapiteede obstruktsiooni korral. Söögitoru striktuuride laienemine. Kirurgiline sekkumine soole limaskestale. Eesnäärme operatsioon. Operatsioonid hingamisteede limaskestal. Skleroteraapia söögitoru veenilaiendite korral. Tonsillektoomia või adenoidektoomia. Kusejuha laienemine

Soovitatav endokardiidi profülaktika suuõõne, hambaravi, hingamisteede või endoskoopiliste protseduuride ajal

Ravimi manustamisviis	Ravim täiskasvanutele ja lastele	Ravim penitsilliiniallergiaga inimestele
Suukaudselt (1 tund enne protseduuri)	Amoksitsilliin 2 g (50 mg/kg)	Klindamütsiin 600 mg (20 mg/kg). Tsefaleksiin või tsefadroksiil 2 g (50 mg/kg). Asitromütsiin või klaritromütsiin 500 mg (15 mg/kg)
Parenteraalne (30 minutit enne protseduuri)	Ampitsilliin 2 g (50 mg/kg) IM või IV	Klindamütsiin 600 mg (20 mg/kg) i.v. Tsefasoliin 1 g (25 mg/kg) i.m. või i.v.

* Mõõduka ja kõrge riskiga patsiendid.

Soovitatav endokardiidi profülaktika invasiivsete seedetrakti või kuseteede protseduuride ajal

Riskitase*	Ravim ja annus	Ravim penitsilliiniallergiaga inimestele
Kõrge	Ampitsilliin 2 g intramuskulaarselt või intravenoosselt (50 mg/kg) ja gentamütsiin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – mitte ületada annust 120 mg – intravenoosselt või intramuskulaarselt 30 minutit enne protseduuri; ampitsilliin 1 g (25 mg/kg) intramuskulaarselt või intravenoosselt või amoksitsilliin 1 g (25 mg/kg) suu kaudu 6 tundi pärast protseduuri	Vankomütsiin 1 g (20 mg/kg) intravenoosselt vähemalt 1-2 tundi enne ja gentamütsiin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) – mitte ületada annust 120 mg – intravenoosselt või intramuskulaarselt 30 minutit enne protseduuri
Mõõdukas	Amoksitsilliin 2 g (50 mg/kg) suu kaudu 1 tund enne protseduuri või ampitsilliin 2 g (50 mg/kg) intramuskulaarselt või intravenoosselt 1-2 tundi enne protseduuri algust	Vankomütsiin 1 g (20 mg/kg) 1-2 tunni jooksul, lõpetage 30 minutit enne protseduuri

* Riskianalüüs põhineb kaasnevatel tingimustel:

Kõrge risk - tehisklapp (bioprotees või allotransplant), endokardiidi anamnees, tsüanootilised kaasasündinud südamerikked, kirurgiliselt rekonstrueeritud süsteemsed kopsušundid või anastomoosid;

Mõõdukas risk - kaasasündinud südamerikked, omandatud klapipuudulikkus, hüpertroofiline kardiomüopaatia, mitraalklapi prolaps koos müraga või paksenenud klapilehed.

Need kahjustused ei põhjusta tavaliselt olulist klapisulgumist ega regurgitatsiooni. Antifosfolipiidsündroom (luupusantikoagulant, korduvad venoossed tromboosid, insult, spontaansed abordid, livedo reticularis aestivalis) võib samuti põhjustada steriilseid endokardiaalseid vegetatsioone ja süsteemset embooliat. Mõnikord viib Wegeneri granulomatoos mitteinfektsioosse endokardiidini.

Marantiline endokardiit. Kroonilise kurnatushaiguse, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni, mutsiini tootva metastaatilise vähi (kopsu-, mao- või kõhunäärmevähk) või krooniliste infektsioonidega (nt tuberkuloos, kopsupõletik, osteomüeliit) patsientidel võivad klappidele tekkida suured trombootilised moodustised, mis põhjustavad laialdasi embooliaid ajus, neerudes, põrnas, mesenteeriumis, jäsemetes ja koronaararterites. Need moodustised kipuvad tekkima kaasasündinud väärarenguga südameklappidele või reumaatilise palaviku poolt kahjustatud klappidele.

Mitteinfektsioosse endokardiidi sümptomid

Taimestik ise ei põhjusta kliinilisi ilminguid. Sümptomid on emboolia tagajärg ja sõltuvad kahjustatud organist (aju, neer, põrn). Mõnikord tuvastatakse palavik ja südamekahin.

Mitteinfektsioosset endokardiiti tuleks kahtlustada, kui kroonilisel patsiendil tekivad arteriaalse emboolia sümptomid. Tehakse järjestikused verekultuurid ja ehhokardiograafia. Diagnoosi toetavad negatiivsed kultuurid ja klapivegetatsioonide (kuid mitte kodade müksoomi) tuvastamine. Embolektoomia järgselt emboolsete fragmentide uurimine aitab samuti diagnoosi panna. Negatiivsete verekultuuridega seotud infektsioosse endokardiidi diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline, kuid oluline, sest mitteinfektsioosse endokardiidi korral välja kirjutatud antikoagulandid on infektsioosse etioloogiaga endokardiidi korral vastunäidustatud.

Mitteinfektsioosse endokardiidi prognoosimine ja ravi

Prognoos on üldiselt halb, pigem põhipatoloogia raskusastme kui südamekahjustuse tõttu. Ravi hõlmab antikoagulantravi naatriumhepariini või varfariiniga, kuigi sellise ravi tulemusi hindavaid uuringuid ei ole tehtud. Võimaluse korral on näidustatud põhihaiguse ravi.