Näärme pahaloomulised kasvajad: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Neelu pahaloomulised kasvajad on haruldane otolarüngoloogiline haigus. Leningradi Onkoloogiainstituudi 20. sajandi keskpaiga statistiliste andmete kohaselt oli 11 tuhandest erineva lokalisatsiooniga pahaloomuliste kasvajate juhtumist ainult 125 neelu kasvajad. Neelu pahaloomulised kasvajad võivad areneda kõigist selle organi moodustavatest kihtidest.

Vähk (pahaloomulised epitelioomid) areneb pindmisest epiteelikihist ning sidekoe ja lümfoidse päritoluga sarkoomid arenevad epiteeli- ja lümfoidkihti toetavast mesenhümaalse kihist. Lisaks seda tüüpi pahaloomulistele kasvajatele võivad neelus esineda melanosarkoomid ja teratoomid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ninaneelu pahaloomulised kasvajad

Ninaneelu pahaloomulised kasvajad esinevad valdaval enamusel juhtudest (80–95%): meestel, kusjuures sarkoomid tekivad nooremas eas, epitelioom vanemas eas. Mõnede andmete kohaselt esineb sarkoome sagedamini naistel. Välisstatistika kohaselt haigestuvad nn kollase rassi inimesed sagedamini kui teiste rahvaste esindajad.

Nina-neelu kasvajate pahaloomulisuse kliiniline areng jaguneb neljaks perioodiks: debüüdiperiood, arenenud seisundi periood, eksterritorialiseerumise periood ja terminaalperiood.

Debüütperiood võib avalduda mitmete kliiniliste sümptomitega. Kõige sagedamini, mis on eriti iseloomulik lümfoepitelioomidele, täheldatakse lümfoidopaatia nähtusi, mis avalduvad sisemistes jugulaarsetes lümfisõlmedes, mis omandavad puitunud tiheduse ja on sulandunud veresoonte-närvi kimbuga. Samal ajal ilmnevad kuulmetoru ummistuse tunnused, mis avalduvad kuulmise vähenemises ühes või mõlemas kõrvas, autofoonias, müras kõrvas, mis on põhjustatud kasvaja levikust kuulmetoru nina-neelu avasse. Kasvaja levik koaanide suunas põhjustab raskusi ninahingamisel, algul ühepoolselt, seejärel kahepoolselt. Sel perioodil algavad neuralgilised valud, mis avalduvad kõige sagedamini vahelduva, seejärel püsiva otalgiana. Enamasti on debüütperioodi tunnused mitmesuguste banaalsete haiguste (külmetushaigused, põletikud, allergiad jne) tunnuste all ja äratavad tähelepanu onkoloogilise haiguse tunnustena alles siis, kui patsient hakkab kurtma võõrkeha tunde üle nina-neelus. Just sel juhul muutub kasvaja visuaalselt tuvastatavaks ja röntgendiagnostika abil nähtavaks. Varasemates staadiumides saab kasvajat tuvastada ainult MRI abil.

Arenenud seisundi perioodi iseloomustab asjaolu, et kõik eespool nimetatud debüütperioodi tunnused omandavad märkimisväärse intensiivsuse ja kasvajat on üsna lihtne tuvastada nii tagumise kui ka eesmise rhinoskoopia abil, olenevalt selle kasvusuunast. Sõltuvalt morfoloogilisest struktuurist on kasvajal kas veritseva papillomatoosse moodustise välimus haavandunud pinnaga (vähk) või tiheda difuusse moodustisena laial alusel (sarkoom). Kõrvas, ninaneelus ja koljupõhja sügavamates osades tekkiv valu omandab paroksüsmide iseloomu, mida valuvaigistid praktiliselt ei leevenda. Kaelal palpeeritakse tihedate lümfisõlmede pakke, mis on sulandunud aluskudedega ja mille kohal on liikuv nahk.

Sel perioodil omandab röntgendiagnostika erilise tähtsuse, kuna selle tulemuste põhjal saab hinnata kasvaja levikut ning määrata ravitaktika ja prognoosi. Seega on külgpiltidel võimalik tuvastada kasvaja, mis kasvab kiiluluusse ja turjakõõlusesse, Hirschi aksiaalprojektsioonides visualiseeritakse koljupõhja detailid ja kasvaja levikust tingitud muutused kolju basaalsete avade (tagumine lõhenenud, ovaalne ja ümar) suhtes.

Kasvaja eksterritorialiseerumise perioodi iseloomustab kasvaja levik väljapoole anatoomilist moodustist, milles see tekkis. Selle kasv toimub peamiselt mööda "vähima vastupanu joont", st see kasvab ümbritsevatesse õõnsustesse, seejärel pehmetesse kudedesse ja lõpuks hävitab luukoe. Kolju suunas levides võib kasvaja, tungides läbi kiiluluu ja etmoidluu rakkude, hävitada turjakõveriku põhja ja etmoidplaadi ning tungida keskmise ja eesmise koljulõhe sisse, kus selle kasv ei kohta takistusi. Kiiresti tekivad suurenenud koljusisese rõhu nähtused (peavalu, oksendamine, bradükardia jne), retrobulbaarsete kahjustuste tunnused (nägemisteravuse langus, pimedus), koljunärvide kahjustusest tingitud fokaalsed sümptomid, samuti vaimsed häired. Külgmise invasiooni korral, kuulmetoru kanali ja eesmise avause läbimisel, jõuab kasvaja samade tagajärgedega keskmise koljulõhe sisse. Selle kasvaja kasvusuuna korral võib see kasvada saraluu ja oimusluu lohkudesse, põhjustades pea vastavate anatoomiliste piirkondade deformatsiooni. Lisaks neile muutustele esineb trismus, neuralgiline valu kolmiknärvi esimese haru harude piirkonnas ja püsiv otalgia. Kui kasvaja levib suu suunas, tungib see läbi koaanide, mõjutades eesmisi ninakõrvalurgeid ja silmakoopa. Palju harvemini levib kasvaja kaudaalses suunas, st neelu suuosa suunas, võib see mõjutada pehmet suulage ning tungides läbi neelu külgseina selle ülemistes osades, võib see prolapseerida läbi tagumise rebenenud ava tagumises koljulõhes ja mõjutada kraniaalnärvide kaudaalset rühma - IX, X, XI ja XII. Lisaks neile närvidele võib kasvaja sissetung koljuõõnde mõjutada ka teisi kraniaalnärve, näiteks I, II, III, IV, V, VI, VII, mis põhjustab ninaneelu pahaloomulise kasvaja nn neuroloogilist vormi. Kraniaalnärvi kahjustuste kliinilise pildi kohta leiab teavet raamatutest "Kliiniline vestibuloloogia" (1996) ja "Neurootorinolarüngoloogia" (2000).

Terminaalse perioodi kestus sõltub kasvaja lokaliseerimisest ja pahaloomulisuse astmest. See ei ole nii pikk halvasti diferentseerunud sarkoomide ja teratoomide ning nende koljuõõnde tungimise, kopsudesse ja maksa metastaaside korral. Suu-neelu suunas levivatele epitelioomidele on iseloomulik sama kiire terminaalse seisundi areng. Torukujulised kasvajad arenevad aeglasemalt ja võivad mitu kuud avalduda ainult kõrva ummikus ja mürana selles. Haavandeid ja sekundaarselt nakatunud kasvajaid iseloomustab kiirenenud areng. Sellise kasvajaga noored võivad surra mõne kuu jooksul. Metastaasid esinevad harva, tavaliselt kopsudes, maksas ja selgroos. Terminaalses staadiumis patsiendid on järsult aneemilised, nõrgenenud, kahheksilised ja surevad tavaliselt koljusiseste tüsistuste, sekundaarsete infektsioonide või rohke erosioonilise verejooksu tagajärjel, mis kahjustab suuri aju-, emakakaela-, kopsu- või kõhuõõne veresooni.

Ninaneelu pahaloomuliste kasvajate diagnoosimine

Diagnostika on efektiivne ainult debüütstaadiumis ja arenenud seisundi alguses, kui rakendatav kombineeritud ravi võib patsienti kas terveks ravida või tema eluiga 4-5 aasta võrra pikendada. Praktikas pöörduvad patsiendid aga kõige sagedamini kõrva-nina-kurguarsti onkoloogi poole arenenud seisundi perioodil, kui metastaasid ja kasvaja ekstensiooni nähtused ei ole välistatud. Sellistel juhtudel muutub ravi pikaks, valulikuks ja sagedaste ägenemistega ning märkimisväärsel arvul juhtudel lõpeb see tulutult.

Nina-neelu kasvajate edukas varajane diagnoosimine, erinevalt teiste hingamisteede hästi visualiseeritavatest kasvajatest, peaks eelkõige põhinema arsti onkoloogilisel valvsusel, kelle juurde patsient pöördub näiteks selliste kaebustega nagu ühe kõrva ummistus, mis ei allu ravile, kuulmislangus selles kõrvas õhujuhtivuse tõttu hea koejuhtivusega, pidev müra selles kõrvas ja ninakinnisus samal küljel, samuti pidevad peavalud, valu nina sügavuses, suurenenud väsimus jne. Nina-neelu kasvajat ei ole alati võimalik tavalise tagumise rinoskoopia käigus näha. Kaasaegsete videoendoskoopiliste vahendite kasutamine hõlbustab oluliselt varajase diagnoosimise ülesannet, kuid oluline on mitte ainult kasvaja olemasolu õigeaegselt kahtlustada. Sellised patsiendid vajavad sobivaid laborikatseid, sobivat röntgenuuringut, aga veelgi parem on teha kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia. Pärast kõiki ülaltoodud meetmeid on võimalik esialgne biopsia või see tehakse operatsiooni ajal.

Ninaneelu pahaloomulised kasvajad tuleks eristada süüfilise igemetest, mille infiltratiivsed vormid on sarkoomidega väga sarnased, seetõttu tuleks kõigil ninaneelu kahtlaste kasvajate juhtudel teha seroloogilised testid ja biopsia histoloogiline uuring.

Suboktsipitaalse lokalisatsiooniga Pott'i tõbi erineb ninaneelu pahaloomulisest kasvajast selle poolest, et ninaneelu tagaseina piirkonnas tekkiv kasvaja (lülikeha kaseoosse lagunemise tagajärg) määratakse palpatsiooni teel pehme konsistentsiga kõikuva tursena, samas kui igal pahaloomulisel kasvajal on teatud tihedus ja kõikumise sümptom puudub. Sellel tasemel on näidustatud selgroo röntgenuuring, mis Pott'i tõve korral näitab vastavate luustruktuuride destruktiivseid muutusi.

Luupuse haavandilis-proliferatiivne vorm meenutab välimuselt lagunevat vähkkasvajat. Sellised tunnused nagu haavandi ebaühtlane ja kõrgenenud serv, kahjustuse levik orofarünksi ja limaskesta kahvatus võimaldavad vaid kahtlustada luupuse esinemist. Lõplik diagnoos pannakse histoloogilise uuringu abil.

Sageli aetakse lastel varajases staadiumis esinevaid nina-neelu kasvajaid adenoidideks ning sellest tulenevad torukujulised ja kuulmishäired, mida tavaliselt täheldatakse adenoidide kasvu korral, ei aita kaasa tõelise diagnoosi seadmisele.

Ninaneelu pahaloomulisi kasvajaid tuleks eristada ka paljudest koljupõhja kasvajate tüüpidest, samuti lümfoidsetest proliferatsioonidest, mis mõnikord esinevad ninaneelus leukeemia korral. Patsiendi põhjalik uurimine sellistel juhtudel võimaldab eristada tõelist kasvajat eelpoolmainitud lümfoidsetest moodustistest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ninaneelu pahaloomuliste kasvajate ravi

Ninaneelu pahaloomuliste kasvajate ravi on äärmiselt keeruline ja tänamatu ülesanne, mille ammendavat või osalist lahendust on võimalik saavutada alles haiguse alguses. Eelmisel sajandil läbi viidud kirurgilise ravi katsed ei andnud enamasti positiivset tulemust: kasvaja radikaalse eemaldamise võimatus selle varajase idanemise tõttu luukoesse, etmoidlabürinti ja kiiluluu siinusesse, elutähtsate anatoomiliste struktuuride lähedus, paratamatud ägenemised, kasvaja tegelik "hammustamine", mis viis massilise metastaasini - kõik see sundis juhtivaid ninakirurge loobuma kirurgilisest ravist ja piirduma mittekirurgiliste ravimeetoditega (Curie ja sügav kiiritusravi, koobaltravi, keemiaravi), mille efektiivsus on õigeaegse diagnoosimise ja kompleksse ravi korral üsna vastuvõetav.

Suu-neelu pahaloomulised kasvajad

Need kasvajad tekivad ruumis, mida piirab ülaltpoolt kõva suulae projektsioon neelu tagaseinale ja altpoolt keelejuure tase. Selles ruumis võivad pahaloomulised kasvajad tekkida mis tahes koest ja igas kohas, kuid nende eelistatud lokaliseerimine on suulae mandlid, pehme suulae ja harvemini neelu tagasein.

Palatine'i mandlite pahaloomulised kasvajad

Suulae mandlite pahaloomulised kasvajad on valdaval enamusel juhtudest kasvajad, mis mõjutavad ainult ühte mandlit ja esinevad 40–60-aastastel inimestel, kuid on kirjeldatud ka juhtumeid, kus need kasvajad esinevad alla 10-aastastel lastel. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised suhtega 4:1. Eelsoodumustegurite hulka kuuluvad suitsetamine, alkoholism, atmosfäärilised tööalased ohud ja süüfilise infektsioon.

Patoloogiline anatoomia. Mandlite pahaloomulised kasvajad jagunevad epiteeli-, sidekoe- ja lümforetikulaarseteks. Nende kasvajate klasside sordid kajastuvad allpool esitatud klassifikatsioonis (vastavalt välismaistele väljaannetele).

Palatine'i mandlite pahaloomuliste kasvajate klassifikatsioon

• Epitelioomid:
  • spinotsellulaarse tüübi integumentaarse epiteeli epiteeliloomid;
  • spinotsellulaarse tüübi trabekulaarsed epiteeliloomid metatüüpilise struktuuriga;
  • diferentseerumata rakulise struktuuriga epiteeliloomid;
  • Keratiniseerivad epiteeliloomid.
• Lümfoepitelioomid.
• Sarkoomid ja lümfosarkoom:
  • fastsikulaarne sarkoom;
  • lümfoblastoom;
  • lümfotsütaarne sarkoom atüüpiliste ja üleminekurakkudega;
  • hiiglaslik rakuline follikulaarne sarkoom (Brill-Simmersi tõbi).
• Retikulosaroomid:
  • embrüonaalsed (teratoomid) sarkoomid;
  • diferentseeritud sarkoomid;
  • retikulümfosarkoom;
  • retikuloendoteliosarkoom;
  • retikulofibrosarkoom;
  • retikuloendelioom (G. Ardoini järgi).

Mandliepiteeliloomid on suhteliselt levinud kõigis staadiumides – alates väiksematest pindmistest haavanditest ilma regionaalse lümfisõlmede suurenemiseta kuni ulatuslike ja sügavate haavanditeni koos massiivse emakakaela lümfisõlmede suurenemisega. Haiguse algus on märkamatu ja mandlivähk jääb pikka aega märkamatuks. Esimesed kliinilised ilmingud tekivad siis, kui kasvaja ulatub mandlivoodist välja ja metastaseerub regionaalsetesse lümfisõlmedesse. Patsiendi tähelepanu köidab tiheda kasvajataolise moodustise ilmumine alalõua nurga piirkonnas ja siis "meenub", et teda häirib ka kerge valu kurgus, mis neelamisel intensiivistub ja kiirgub sama poole kõrva. Ja alles pärast seda pöördub patsient arsti poole, kes võib silmitsi seista kolme erineva haiguse vormiga:

• haavandiline ümmarguse kraatri kujul, millel on ebaühtlased servad, mille põhi on kaetud erkpunase värvusega granuleeritud moodustistega;
• vohav, muraka meenutav, punase värvusega, laial alusel sügaval mandli parenhüümis;
• krüptogeenne, samuti muraka meenutav, punast värvi, ummistab krüpti.

Ülaltoodud vormid võivad pealiskaudsel läbivaatusel arsti tähelepanuta jääda ja diagnoosida kroonilise kaseoosse krüptogeense tonsilliidi. Kuid nööpsondi takistamatu sisestamine krüpti, mis tungib kergesti läbi mandli parenhüümi, ja selle verega määrimine peaks äratama arsti uinunud onkoloogilise erksuse, mille krooniks peaks olema tema otsustav tegutsemine – patsiendi saatmine kõrva-nina-kurguarsti onkoloogi juurde.

Kaugelearenenud staadiumis, kui mandlid saavutavad märkimisväärse suuruse, mis on dissonantsis vastasmandli suurusega, muutub otalgia püsivaks. Kasvaja areng krüpti sügavuses viib mandli mahu olulise suurenemiseni, samal ajal kui pehme suulagi nihkub vastasküljele, ülejäänud krüptid haigutavad ja mandlid ise on pinges, puitunud tihedusega ja palpeerimisel valusad. Ka regionaalsed lümfisõlmed on suurenenud, tihedad ja sulandunud aluskoega. Patsiendi üldine seisund selles haiguse staadiumis püsib peaaegu hea, mis peaks samuti arsti hoiatama, kuna kroonilise kaseoosse tonsilliidi korral kurdavad patsiendid tavaliselt nõrkuse, peavalude ja suurenenud väsimuse üle.

Ravimata juhtudel saabub terminaalne periood tavaliselt 6-8 kuud pärast haiguse esimest ilmingut. Patsient on kahheksiline, kahvatu, tugevalt nõrgenenud, otalgia avaldub talumatu kõrvavalu kujul. Sama valu tekib neelamisel, mistõttu patsient keeldub toidust. Tavaliselt mõjutab kasvaja selles staadiumis keelejuurt, kõri sissepääsu ja kaelalümfisõlmi. Viimased saavutavad märkimisväärse suuruse, segavad pea liigutusi, suruvad kokku veresoonte-närvi kimbu, mis põhjustab aju ummikuid. Viimaste kraniaalnärvide kokkusurumine suurenenud lümfisõlmede poolt viib nende poolt innerveeritud lihaste halvatuseni. Kahjustatud lümfisõlmed lagunevad ja põhjustavad surmavat erosioonilist verejooksu suurtest kaelaveresoontest.

Mandli lümfosarkoom avaldub debüütstaadiumis selle lümfadenoidse organi mahu suurenemisena. Kuni kasvaja saavutab teatud suuruse, ei tekita see patsiendile mingeid probleeme. Seejärel tekivad hingamis- ja neelamishäired ning hiljem hääle moodustumise häired. Alles pärast suurenenud lümfisõlmede kimpude ilmumist kaelale pöördub patsient arsti poole. Farüngoskoopia abil avastatakse neelu asümmeetria, mis on põhjustatud ühe mandli olulisest suurenemisest, sageli suhtega 3:1. Kahjustatud mandli pind on sile, mõnikord lobeline, roosa või punase värvusega, pehme-elastse konsistentsiga, erinevalt epitelioomist, mis annab mandlile puitunud tiheduse. Mandli sarkoomi eripäraks on see, et erinevalt mandlivähist jäävad neelamisliigutused pikka aega valutuks, mis ajab arsti sageli segadusse, kuna ka mandli igemed kulgevad valutult. Peaaegu samaaegselt mandli suurenemisega tekib regionaalne lümfisõlmede suurenemine. Submandibulaarsest piirkonnast mööda sternocleidomastoideuslihase esiserva rangluuni ulatub lümfisõlmede ahel. Lümfisõlmed on konsistentsilt pehme-elastsed, valutud.

Lümfosarkoomi aeglane algus kestab kuni lümfisõlmede olulise kahjustuse tekkimiseni, seejärel on kulg väga kiire. Suulae mandlid saavutavad märkimisväärse suuruse ja blokeerivad neelu; hingamine, neelamine ja hääle teke on järsult raskendatud. Samal ajal tekib kuulmetoru talitlushäire. Kasvaja kattub väga kiiresti haavanditega ja sekundaarselt põletikuliseks muutub. Kehatemperatuur tõuseb, patsiendi üldseisund halveneb järk-järgult. Adenopaatia generaliseerub: suurenevad pretrahheaalsed, paravasaalsed, mediastiinumi ja mesenteerilised lümfisõlmed. Otalgia süveneb järsult. Mediastiinumi lümfisõlmed põhjustavad ümbritsevatele organitele avaldatava surve tõttu patsiendi seisundi järsku halvenemist. Kahheksia süvenemise, üldise joobe ja sekundaarsete tüsistustega patsiendi surm esineb haiguse esimesel aastal.

Suulae mandlite lümfosarkoomi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi ühe nimetatud näärme banaalse hüpertroofia korral, millel on väliselt sarnasus selle pahaloomulise kasvajaga. Sellistel juhtudel selgitavad diagnoosi hemogramm ja müelogramm. Tuberkuloossed kahjustused sarnanevad suulae mandlite lümfosarkoomiga, kuna tuberkuloosse granuloomiga kaasneb regionaalne lümfopaatia. Suulae mandlisse süstitud MBT põhjustab selle progresseeruvat hüpertroofiat ja ainult biopsia mikroskoopiline uurimine võimaldab neid kahte haigust teineteisest eristada. Neelu süüfilise korral on mõlemad mandlid sekundaarsel perioodil suurenenud ja tertsiaarsel perioodil ei kaasne mandliigeste moodustumisega lümfosarkoomile iseloomulik regionaalne lümfokartsinoom. Diferentsiaaldiagnostikas tuleks silmas pidada ka tonsillolitiaas, mis erinevalt lümfosarkoomist esineb valusündroomiga. Sisemise unearteri aneurüsm võib mõnikord simuleerida retrotonsillaarse piirkonna kasvajat; see näeb välja nagu piklik turse, mis on kaetud normaalse limaskestaga ja palpeerimisel pulseerib.

Palatine'i mandlite retikulosarkoom sarnaneb oma kliinilise kulgu ja märkimisväärse kiiritustundlikkuse poolest lümfosarkoomiga. Nagu see kasvaja, tekitab ka retikulosarkoom varakult metastaase nii lähedalasuvatesse kui ka kaugematesse organitesse ning kordub sageli hoolimata intensiivsest kiiritusravist. Kõigist retikulosarkoomi morfoloogilistest variantidest on teratoomid kõige pahaloomulisemad.

Suulae mandli fibroblastne sarkoom on väga haruldane ja seda iseloomustab valutus algperioodil, ühe suulae mandli suurenemine, mille pind on kortsus ja punane. Mandlit iseloomustab märkimisväärne tihedus, regionaalne adenopatia puudub. Kahjustatud mandl saavutab mõne kuu jooksul hiiglaslikud suurused ja haavandub. Selle aja jooksul infiltreerib kasvaja kõikidesse ümbritsevatesse kudedesse - suulae kaartesse, pehmesse suulaesse, neelu seintesse ja tungib parafarüngeaalsesse ruumi, kus see mõjutab veresoonte-närvi kimpu. Laguneva veritseva kasvaja levik dorsaal-kaudaalses suunas põhjustab neelamis-, hingamis- ja hääletekkehäireid ning viib peagi sunnitud trahheotoomiani. Haiguse progresseerumine viib kasvaja metastaasideni emakakaela lümfisõlmedesse, mis saavutavad märkimisväärse suuruse. Surm saabub tavaliselt siseorganite kahjustuse korral progresseeruva kahheksia tõttu, kusjuures patsient kannatab piinavalt mitu nädalat.

Mandlite pahaloomuliste kasvajate prognoos varieerub soodsast (piiratud esialgsetes vormides ilma metastaasideta) kuni pessimistlikuni (metastaaside ja kasvaja ekstraterritorialiseerumise juuresolekul).

Ravi on kirurgiline (laiendatud tonsillektoomia algstaadiumis, millele järgneb kiiritusravi) või opereerimatutel juhtudel - kiiritusravi kombinatsioonis keemiaravi ja sümptomaatilise raviga.

Tagumise neelu seina pahaloomulised kasvajad

Need on peamiselt epiteelivähid, mis haavanduvad kiiresti ja metastaseeruvad varakult, sageli kahepoolselt, jugulaar-karotiidlümfisõlmedesse. Sidekoe kasvajaid esindavad retikulosarkoomid ja lümfosarkoomid.

Subjektiivselt tunneb patsient pikka aega võõrkeha kurgus, seejärel liituvad spontaansed valud, mis kiirguvad ühte või mõlemasse kõrva. Farüngoskoopia abil avastatakse kurgu tagaseinal enam-vähem laialt levinud punakashall haavand, mis on kaetud granulatsioonkoega ja puudutamisel valulik. Kasvaja võib tekkida ka kurgu külgseinal, põhjustades ühepoolset adenopathiat. Ravimata haavand levib igas suunas. Röntgenravi viib ajutise paranemiseni, kuid hiljem tekivad retsidiivid külgnevates kudedes ja organites (keelejuur, püreneevormne siinus jne), harvadel juhtudel tekivad metastaasid kaugemates organites (kopsud, maks, luud).

Lümfosarkoom ja retikulosarkoom on haruldased ja esinevad peamiselt noortel inimestel. Need kasvajad haavanduvad neelus palju varem kui ülemiste hingamisteede teistes osades ja metastaseeruvad varakult piirkondlikesse lümfisõlmedesse. Neil on märkimisväärne radiotundlikkus ja kiiritusravi meetoditega saab neid varajases staadiumis täielikult hävitada. Elektrokoagulatsiooni kasutatakse kiiritusjärgsete retsidiivide korral ja piirkondlikud lümfisõlmed eemaldatakse pärast primaarse kahjustuse paranemist.

Larüngofarünni pahaloomulised kasvajad

Need kasvajad võivad päritolu poolest olla tihedalt seotud suuneelu, kõri ja söögitoru algusosa kasvajatega. Endoskoopiline uuring ei suuda sageli kindlaks teha kasvaja kasvu algpunkti, kuna see võib samaaegselt pärineda neelu alumise osa üleminekukohtadest kõri vestibüüli või söögitoru sissepääsu juurde. Neelu alumist osa piirab ülalt hüoidluu eend ja altpoolt söögitoru sissepääs. St. Gorbea jt (1964) andmetel saab diagnostilistel, prognostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel selle ruumi jagada kaheks osaks, mis on eraldatud kujuteldava tasapinnaga, mis lõikab kilpnäärme kõhre ülemisi sarvi. Ülemist osa esindab struktuurilt membraanne kude, mis piirneb sisemiselt arüüpiglottiliste voltidega, eesmiselt kilpnäärme hüoidmembraaniga ja küljelt neelu-epiglottilise voldiga. See osa on visuaalseks uurimiseks piisavalt avar ja selles tekkivatel kasvajatel on märkimisväärne radiosensitiivsus. Alumine osa on kitsas, ülalt alla kulgeva soone kujul, mis piirneb mõlemalt poolt seestpoolt arütenoidsete kõhredega ja eestpoolt kilpnäärme kõhre alumiste sarvedega. Seda piirkonda on raske visualiseerida, morfoloogiliselt esindab seda fibrokartilaginoosne kude ja sellel on suhteliselt kõrge radioresistentsus. Pahaloomulise kasvaja varajane diagnoosimine selles piirkonnas on haruldane, kuna väiksemaid sümptomeid, nagu kurguvalu ja köha, seostatakse sageli suitsetaja "sündroomiga" või mõne tööalase riskiga. Alles siis, kui suurenev kasvaja hakkab põhjustama hääle moodustamise häireid või suureneb kaelalümfisõlmed, pöördub patsient arsti poole, kuid St. Girbea jt (1964) andmetel on kasvaja selleks ajaks 75% abi otsijatest opereerimatu. Kõige sagedamini esinevad larüngofarüngeaalsed pahaloomulised kasvajad meestel pärast 40. eluaastat, kuid välisstatistika kohaselt on Põhja-Euroopa riikides naised sagedamini mõjutatud (kuni 60%), kusjuures selliste kasvajate domineeriv lokaliseerumine on retroarütenoidses ja retrokrükoosses piirkonnas. Soodustavateks teguriteks on suitsetamine, alkoholism, kahjulikud professionaalsed aerosoolid, süüfilis.

Larüngofarüngeaalse pahaloomulise kasvaja patoloogiline anatoomia

Makroskoopiliselt on kasvajal infiltraadi välimus, mille areng võib omandada haavandilise, proliferatiivse või segatud vormi. Kõige sagedamini on kasvaja epiteelilaadne, palju harvemini sidekoeline. Kasvaja alguspunktiks võivad olla kõripealise vaba osa, püriformse siinuse eesmine nurk ja sein, retroarütenoidsed ja retrokrükoossed piirkonnad, neelu alumise osa tagumine sein. Enamikul juhtudel ei ole aga võimalik kasvaja kasvu alguspunkti kindlaks määrata, kuna patsient pöördub arsti poole protsessi arengu sellises staadiumis, kus kasvaja hõivab üsna suure ruumi.

Kõri-neelu pahaloomuliste kasvajate korral on emakakaela lümfisõlmede metastaasid peaaegu vältimatud. Kõige sagedamini mõjutavad metastaasid kägiveeni ja krikotireoidmembraanil asuvaid lümfisõlmi. Mõnikord tekivad üksikud lümfisõlmed, mis asuvad hüoidluu suure sarve piirkonnas. Edasijõudnud staadiumis sulanduvad lümfisõlmed ümbritsevate kudedega periadeniidi kaudu ja moodustavad massiivseid sulandunud lümfisõlmede konglomeraate, mida mõjutavad metastaasid. Ravimata juhtudel lagunevad lümfisõlmed koos külgnevate kudedega. Kägisõlmed kahjustavad lagunemisel ja nakatumisel suuri veresooni ning põhjustavad surmaga lõppevat erosioonilist verejooksu. Metastaasid tekivad maksas, kopsudes ja kolju luudes.

Larüngofarüngeaalse pahaloomulise kasvaja sümptomid

Kliiniline kulg jaguneb mitmeks perioodiks, mis sujuvalt üle lähevad ühelt teisele. Nende perioodide omadused on haiguse diagnoosimisel ja prognoosimisel väga olulised.

Esialgset perioodi iseloomustavad kerged ärritusaistingud neelu alumises osas, kuiv köha ja suurenenud süljeeritus. Võivad esineda neelamisraskused ja mööduvad neelu spasmid. Neid esialgseid subjektiivseid sümptomeid tuleks anamneesi käigus aktiivselt tuvastada, kuna patsient ise ei pruugi neile erilist tähtsust omistada, keskendudes ainult köhale kui nähtusele, mille all kannatavad peaaegu kõik tubakasuitsetajad ja joodikud eranditeta. Sel perioodil ei tuvasta hüpofarüngoskoopia enamasti mingeid kahtlaseid moodustisi. Mõnel juhul võib ühel küljel näha sülje kogunemist neelu-epiglottises voldis või samal küljel sülje kogunemist püriformsesse siinusesse. Kui kasvaja pärineb söögitoru sissepääsust, siis otsese larüngoskoopia abil võib täheldada selle spasmi, mis möödub kiiresti, kui seda piirkonda kokaiinilahusega määrida.

Arenenud protsessi perioodi iseloomustavad väljendunud subjektiivsed sümptomid: terav valu neelamisel, spontaanne valu öösel, tugev süljeeritus, neelamis- ja hääletekkehäirete suurenemine, sageli äkiline afoonia, mädanenud lõhn suust (kasvaja lagunemine ja sekundaarne infektsioon), üldine nõrkus, aneemia, kaalulangus söömisest keeldumise tõttu. Hingamisteede häired, mis tulenevad kasvaja infiltratsioonist kõri seintesse ja nende kokkusurumisest, määravad ennetava trahheotoomia.

Larüngofarüngeaalse pahaloomulise kasvaja diagnoosimine

Larüngoskoopia abil avastatakse neelu alumistest osadest lähtuva infiltraadi poolt tekitatud sekundaarne kahjustus pooles kõris, kahjustatud poolel on häälepael liikumatu, esineb ümbritsevate kudede turset, püriformsinuse ummistust ja suures koguses sülje kogunemist. Kaela esipinna uurimisel on selle kontuurid kahjustatud poolel silutud suurenenud lümfisõlmede tõttu, mida palpeeritakse suurenenud pakenditena kogu kaela külgpinna ulatuses.

Terminaalne periood ei erine ninaneelu ja mandlite pahaloomuliste kasvajate omast; ainus erinevus võib olla see, et sellistel patsientidel tehakse varajane trahheotoomia ja nad surevad tavaliselt varem.

Prognoos on enamasti pessimistlik. Patsiendid surevad kaela suurte veresoonte erosioonilise verejooksu, sekundaarsete nakkuslike tüsistuste ja kahheksia tagajärjel.

Diagnoos on keeruline ainult algperioodil, kuid isegi kasvaja avastamine varases staadiumis ei optimeeri prognoosi oluliselt, kuna selle piirkonna kasvajad metastaseeruvad varakult ja ei reageeri sageli radikaalsele ravile isegi kõige kaasaegsemate kiiritusravi meetoditega.

Larüngofarüngeaalse kasvaja tuvastamise peamised meetodid on endoskoopia, biopsia ja radiograafia.

Larüngofarüngeaalseid pahaloomulisi kasvajaid tuleks eristada larüngofarüngeaalse sekundaarsetest kahjustustest larüngeaalse kasvaja abil, millel on oma iseloomulikud tunnused. Larüngofarüngeaalseid pahaloomulisi kasvajaid eristatakse ka neelu süüfilise infiltratiivsest faasist (valu puudumine), tuberkuloosist, neelu healoomulistest kasvajatest ja selle piirkonna divertiikulitest. Diagnostikas on otsustavaks lüliks biopsia ja histoloogiline uuring.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Larüngofarüngeaalse pahaloomulise kasvaja ravi

Larüngofarüngeaalse pahaloomulise kasvaja ravi tänapäevastes tingimustes on tavaliselt kombineeritud - kirurgiline ja kiiritusravi. Enne kirurgilist sekkumist, preoperatiivse ettevalmistusena, pakkus DI Zimont (1957) välja väliste unearterite kahepoolse ligeerimise, mis tagas kasvajat toitvate ainete voolu peatamise ja kasvaja "vereta" eemaldamise.

Autori sõnul aitab see meetod mõnel juhul opereerimatu kasvaja opereeritavaks muuta, eeldusel, et seejärel kasutatakse kiiritusravi.

Kõri pahaloomulist kasvajat kirjeldas esmakordselt silmapaistev Itaalia anatoom D. Morgagni. Sellest ajast on möödunud palju aega ja kõrivähi uurimine on saanud väärilise arengu, kuid isegi meie ajal pole see haigus kaugeltki haruldane, mõjutades inimesi elu parimas eas. Ja pole teada, kus peitub suurem oht - kas haiguses endas, mille varajane avastamine enamikul juhtudel tänu tänapäevastele saavutustele ravi valdkonnas viib paranemiseni, või inimeste hoolimatuses ja mõnikord ka elementaarses meditsiinilises kirjaoskamatuses, mille tõttu patsiendid otsivad arstiabi kaugelearenenud vormides, kui prognoos muutub kas küsitavaks või väga tõsiseks.