Nefroptoos: neeruprolaps, põhjused ja ravi

Neeruprolaps, tuntud ka kui nefroptoos, on seisund, mille korral neer nihkub keha püstiasendis liigselt allapoole, tavaliselt rohkem kui 5 cm või kahe selgroolüli kõrgusele. Lamades naaseb neer oma normaalsele anatoomilisele tasemele. Enamikul inimestest on see nihkumine kahjutu ja asümptomaatiline, kuid mõnedel patsientidel põhjustab see valu, kuseteede obstruktsiooni ja korduvaid kuseteede infektsioone. [1]

Kõige sagedamini haigestuvad noored, kõhnad naised, peamiselt paremas neerus. Sümptomid, kui need esinevad, sõltuvad sageli kehahoiakust: valu intensiivistub seistes ja väheneb lamades. Nefroptoosi kliiniline tähtsus on endiselt vaieldav, kuid kogunenud andmed näitavad, et sobivalt valitud patsientidel võib dokumenteeritud nihe koos funktsionaalse kahjustusega põhjustada valu ja hüdronefroosi. [2]

Kaasaegne diagnostika tugineb pildistamisele kahes asendis – lamades ja seistes –, mis võimaldab tuvastada mitte ainult anatoomilisi nihkeid, vaid ka funktsionaalseid muutusi, nagu neeruperfusiooni vähenemine, kusejuhade painutamine või neeruvaagna hilinenud tühjenemine. See on oluline, sest ainult lamavas asendis tehtud standarduuringud tunduvad sageli „normaalsed”. [3]

Ravi on individuaalne. Kergete ja tüsistusteta juhtude korral piisab ravimivabadest meetmetest. Püsiva valu, seistes esineva dokumenteeritud obstruktsiooni, korduvate infektsioonide või funktsiooni languse korral kaalutakse neeru kirurgilist fikseerimist (nefropeksiat), peamiselt laparoskoopilise juurdepääsu kaudu, millel on suur valuvaigistamise tõenäosus. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnenda revisjoni kliinilises modifikatsioonis on nefroptoosi jaoks eraldi kood N28.83 „Nefroptoos“. Mõnes kümnenda revisjoni riiklikus versioonis võib nefroptoos olla loetletud koodi N28.8 „Muud neeru- ja kusejuhahaigused“ all, kuid praeguses kliinilises modifikatsioonis kasutatakse eraldi kirjet. [5]

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni üheteistkümnendas revisjonis on nefroptoos kodeeritud kui GB90.0 „Nefroptoos“ ja see kuulub jaotisse „Neeru- või kusejuha teatud täpsustatud haigused“. Üheteistkümnendas revisjonis on vajadusel lubatud lisada selgitavaid koode, et täpsustada kahjustatud külge ja sellega seotud seisundeid. [6]

Tabel 1. RHK-koodid

Klassifikatsioon	Kood	Nimi
RHK-10-CM	28,83 N	Nefroptoos
ICD-10 (mõned versioonid)	N28.8	Muud neerude ja kusejuhade täpsustatud haigused
RHK-11	90,0 GBP	Nefroptoos
[7]

Epidemioloogia

Nefroptoos on radiograafilistel uuringutel suhteliselt sage, kuid oluliselt harvemini põhjustab see sümptomeid. Ülevaatepublikatsioonide kohaselt võib kuni 20%-l naistest intravenoossel urograafial esineda nefroptoosi tunnuseid, kuid kliiniliselt olulisi ilminguid kogeb vaid vähemus. See rõhutab mitte ainult anatoomilise nihke dokumenteerimise, vaid ka selle funktsionaalsete tagajärgede hindamise olulisust. [8]

Valdavalt on mõjutatud parem neer, mis on seotud anatoomilise fiksatsiooni ja veresoone pedikli pikkuse erinevustega. Sümptomid tekivad tavaliselt 20–40-aastaselt, kui patsiendid on füüsiliselt aktiivsed ja neil võib esineda kehahoiakuga seotud alaselja- või kõhuvalu. [9]

Enamik juhtumeid on asümptomaatilised ja avastatakse juhuslikult mõnel muul põhjusel tehtud pildiuuringutel. Mõnedel patsientidel esineb aga püstises asendis funktsionaalne häire, sh verevoolu vähenemine ja mööduva obstruktsiooni tunnused. See asjaolu selgitab diagnoosi kliinilise tähtsuse ümber valitsenud ajaloolist vaidlust. [10]

Kirjanduses on teateid nefroptoosi ja teiste seisundite, sh neeruarteri fibromuskulaarse düsplaasia ja ortostaatilise proteinuuria seostest, kuid need seosed ei ole universaalsed ja vajavad individuaalset kontrollimist funktsionaalsetes uuringutes. [11]

Tabel 2. Epidemioloogilised tunnused

Indikaator	Vahemik
Nefroptoosiga inimeste osakaal pildistamisel	kuni 20% naistest
Sümptomaatilised juhtumid tuvastatute seas	märgatavalt vähem, ühikuid kümnete kaupa
Eelispool	õigus
Kliinilise ilmingu tüüpiline vanus	20–40-aastased
[12]

Põhjused

Peamine põhjus on neeru tugistruktuuride – fastsiaalkihtide, neerupealise rasvkoe ja eesmiste sidemete – suhteline puudulikkus. Kui need struktuurid on nõrgad või nende maht väheneb, muutub neer vertikaalse asendi ajal liikuvamaks ja kaldub raskusjõu mõjul allapoole nihkuma. Kiire kaalulangus võib vähendada neerupealise rasvkoe mahtu, mis halvendab elundite liikuvust. [13]

Rasedus ja sünnitus võivad muuta kõhuseina toonust ja fastsiaalset tuge, mis suurendab nefroptoosi tekkimise riski eelsoodumusega inimestel. Sarnaste tegurite hulka kuuluvad tugikudesid kahjustav trauma ja pikaajaline märkimisväärne füüsiline koormus koos suurenenud kõhuõõnesisese rõhuga. [14]

Sidekoe nõrkuse rolli üle vaieldakse, sealhulgas pärilike kollageenipatoloogiate puhul. Nendes seisundites võivad tugistruktuurid olla venivamad ja vähem stressikindlad, mis teoreetiliselt suurendab neerude liikuvust. Igal juhul on vajalik kliiniline hindamine ja muude valu põhjuste välistamine. [15]

Nefroptoosi kirjeldatakse harva spetsiifilise probleemina neerusiirdamise läbinud patsientidel või pärast varasemaid ülemiste kuseteede sekkumisi, mille käigus on muudetud organi anatoomilist fikseeritust. Need olukorrad hõlmavad spetsiifilisi kliinilisi stsenaariume ja vajavad spetsialiseeritud meeskonna järelkontrolli [16].

Riskifaktorid

Riskifaktorite hulka kuuluvad väike kehakaal ja kiire kaalulangus, mis vähendab neerupealiste rasvkoe mahtu ja nõrgestab neeruvoodi. Noortel, kõhnadel naistel on neerude liikuvus tõenäolisemalt kliiniliselt oluline. [17]

Korduvad rasedused, sünnitus ja pikaajalise kõrgenenud kõhuõõnesisese rõhuga seisundid võivad samuti kaasa aidata elundite nihkele. Töö, mis hõlmab regulaarset raskete esemete tõstmist ja sportimist, mis avaldab suurt koormust kerele, võib mõnikord eelsoodumusega patsientidel põhjustada rühiga seotud valu. [18]

Fiksatsiooni kaasasündinud tunnused, veresoone pedikli pikkus või fastsiaalne aparaat võivad luua eelsoodumuse liigseks liikuvuseks. Koos välisteguritega suurendab see kliiniliste ilmingute tõenäosust. [19]

Lõpuks võivad sidekoehaigused, mis vähendavad koe tugevust, suurendada nefroptoosi riski, kuigi otsest põhjuslikku seost tuleb igal üksikul juhul kinnitada. [20]

Tabel 3. Nefroptoosi riskifaktorid

Tegurite rühm	Näited
Kehatüüp ja toitumine	madal kehakaal, järsk kaalulangus
Mehaaniline	rasedus ja sünnitusjärgne periood, raskete esemete tõstmine, pikaajaline seismine
Anatoomiline	fastsiaalse fikseerimise suhteline nõrkus, vaskulaarse pedikli pikkus
Kangas	sidekoe nõrkusega seotud seisundid
[21]

Patogenees

Püstiasendis nihkub neer allapoole ja võib kusejuha "väänata", mis viib neeruvaagna mööduva obstruktsiooni ja laienemiseni. Mõnedel patsientidel kaasnevad sellega valu, iiveldus ja ägeda uriinipeetuse episoodid, mida tuntakse kui "Dietli kriisi". Lamavas asendis väänatakse kude sirgeks ja sümptomid taanduvad. [22]

Lisaks mehaanilisele komponendile venitab nihe neeruveresoonkonna pediklit, mis võib vähendada verevoolu ja esile kutsuda isheemiat. Doppleri ultraheliuuring seisvas asendis näitab perfusiooni vähenemist võrreldes lamava asendiga. Need muutused selgitavad kehahoiakuga seotud valu ja võimalikke vererõhu kõikumisi vastuvõtlikel patsientidel. [23]

Pikaajalised uriinivoolu häired suurendavad ülemiste kuseteede infektsioonide ja kivide moodustumise riski ning korduvad põletikulised reaktsioonid võivad põhjustada armistumist ja püsivat funktsionaalset langust. Seetõttu on püstiasendis tekkivate funktsionaalsete häirete korral oluline see dokumenteerida ja sellega tegeleda. [24]

Iga mehhanismi panus on individuaalne: mõnel patsiendil domineerib valukomponent ilma ilmse takistuseta, teistel aga neeruvaagna väljendunud asendist sõltuv laienemine. Kahes asendis tehtavad funktsionaalsed uuringumeetodid aitavad mõista konkreetse indiviidi peamist patogeneetilist rada. [25]

Sümptomid

Tüüpiline sümptom on tuim või valutav valu küljel või rindkere alaosas, mis intensiivistub seistes, kõndides ja füüsilise aktiivsuse korral ning vaibub lamades. Valu kiirgub mõnikord kubemesse ja sellega kaasneb iiveldus. Klassikaline kehahoiaku sõltuvuse kirjeldus aitab kahtlustada nefroptoosi. [26]

Võimalik on makrohematuuria või mikrohematuuria, vähenenud uriinieritus koos valuga ja tunne, et kõhus on "vajuv" mass. Infektsiooni korral võib esineda palavikku, valulikku urineerimist ja suurenenud urineerimissagedust. Need sümptomid vajavad kiiret hindamist ja muude põhjuste välistamist. [27]

Mõnedel patsientidel esineb neeruvaagna perioodiline laienemine püsti tõustes, mis lamades kiiresti taandub. Harvadel juhtudel tekivad ägeda kusejuha painutamise tõttu kriisid, millega kaasneb tugev valu, iiveldus ja oksendamine. Episoodide vahel võib patsient end hästi tunda. [28]

Mõned juhud jäävad asümptomaatiliseks ja avastatakse juhuslikult. Sellise leiu kliiniline tähtsus on väike, välja arvatud juhul, kui seisvas asendis tehtud funktsionaalsed testid näitavad obstruktsiooni ja perfusiooni langust. Sellistel juhtudel piisab tavaliselt jälgimisest ja hariduslikest soovitustest. [29]

Tabel 4. Sümptomite seos kehaasendiga

Märk	Seisev	Lamades
Valu küljel	sagedamini intensiivistub	väheneb
Vaagna laienemine	võib ilmuda	taandub
Neeru perfusioon	võib väheneda	taastatakse
Iiveldus, oksendamise soov	võimalik	surevad maha
[30]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Nefroptoosi diagnoosimiseks ei ole ranget universaalset staadiumiskaalat. Kliinilises praktikas kasutatakse kriteeriumina neerude liigset liikuvust – nihkumist üle 5 cm või kahe selgroolüli kõrguse võrra lamavas asendis püstiasendisse liikumisel – ning hinnatakse funktsionaalse kahjustuse olemasolu püstiasendis. [31]

On mugav eristada kolme kliinilist vormi: asümptomaatiline neeruliikuvus, sümptomaatiline tüsistusteta vorm koos asendist sõltuva valuga ilma objektiivse takistuseta ja sümptomaatiline tüsistustega vorm koos dokumenteeritud väljavoolu takistuse või vähenenud perfusiooniga seistes. See operatiivne lähenemine aitab planeerida läbivaatust ja ravi. [32]

Haruldasi variante kirjeldatakse eraldi: mediaalne ptoos koos mediaalse organi nihkega ja kombineeritud seisundid, näiteks fibromuskulaarse düsplaasia korral. Neid olukordi vaadeldakse individuaalselt spetsialiseeritud keskustes. [33]

Hüdronefroosi korral kasutavad arstid selle raskusastme hindamiseks pildiandmete põhjal standardseid skaalasid, kuid need skaalad on seotud nefroptoosi laienemise astmega, mitte aga staadiumiga. See on oluline tulemuste tõlgendamisel. [34]

Tüsistused ja tagajärjed

Kusejuha korduva painutamise episoodid põhjustavad mööduvat või püsivat obstruktsiooni ja hüdronefroosi. Pikaajaline kõrgenenud rõhk neeruvaagnas ja kogumissüsteemis kujutab endast infektsiooni, kivide moodustumise ja neerufunktsiooni languse ohtu, eriti kui raviga viivitatakse. [35]

Neeruperfusiooni häire, eriti vaskulaarse pedikli tugeva venituse korral püstiasendis, võib esile kutsuda isheemiat ja valuhooge. Reniini vahendatud arteriaalse hüpertensiooni rolli arutatakse mõnel juhul ja seda tuleks hinnata koos teiste põhjustega. [36]

Ülemiste kuseteede infektsioonid koos obstruktsiooniga on sagedasemad ja vajavad standardset ravi, pöörates tähelepanu algpõhjuse mehaanilise teguri kõrvaldamisele. Ravimata obstruktsioon suurendab kivide moodustumise ja kroonilise põletiku riski. [37]

Nagu iga sekkumine, kaasneb ka kirurgilise raviga tüsistuste oht, sealhulgas infektsioon, hematoom, külgnevate struktuuride vigastus ja liikuvuse mittetäielik kõrvaldamine. Tänapäevaste laparoskoopiliste tehnikate puhul on tõsiste tüsistuste esinemissagedus aga madal ja püsiva valuvaigistuse võimalus suur. [38]

Millal arsti juurde pöörduda

Pöörduge viivitamatult arsti poole, kui teil tekib tugev küljevalu koos iivelduse või oksendamisega, palavik, uriinierituse märkimisväärne vähenemine või veri uriinis. Need nähud võivad viidata ägedale kusejuha paindele või infektsioonile, mis vajab kiiret hindamist. [39]

Kui asendiga seotud valu kestab mitu nädalat, süveneb seistes ja leeveneb lamades, eriti kui olete hiljuti kaalust alla võtnud, pöörduge arsti poole. Arst uurib teie haiguslugu, viib läbi läbivaatuse ja vajadusel määrab uuringuid erinevates kehaasendites. [40]

Konsulteerige uroloogiga, kui teil esinevad korduvad kuseteede infektsioonid, korduv makrohematuuria või kui varasemad uuringud on näidanud neeruvaagna laienemist seistes. Sellistel juhtudel on vaja selgitada funktsionaalseid häireid ja arutada ravitaktikat. [41]

Kui teil on sidekoehaigusi, olete rase või plaanite märkimisväärset füüsilist aktiivsust, arutage oma tervishoiuteenuse osutajaga individuaalseid ennetus- ja jälgimismeetmeid. [42]

Diagnostika

1. samm. Kaebuste kogumine ja läbivaatus. Arst selgitab välja valu asendisõltuvuse, võimaliku vallandava stressi ning hematuuria ja infektsiooni episoodid. Läbivaatuse käigus hinnatakse patsiendi valulikkust ja mõnikord on võimalik palpeerida nihkunud massi. See etapp määrab diagnoosi tõenäosuse ja edasiste uuringute valiku. [43]

2. samm. Laboratoorsed testid. Tehakse täielik uriinianalüüs, mis hõlmab punaste vereliblede, valgete vereliblede ja valgu määramist ning neerufunktsiooni hindamiseks vere põhilisi keemilisi näitajaid. Laboratoorsed muutused on mittespetsiifilised ja aitavad välistada infektsiooni või verejooksu. [44]

3. samm. Ultraheliuuring kahes asendis. Põhimeetod on ultraheliuuring lamavas ja seisvas asendis, mida täiendab Doppleri verevoolu analüüs. See võimaldab visualiseerida nihke suurust, vaagna laienemise ilmnemist ja perfusiooni muutusi vertikaalse asendi ajal võrreldes lamavas asendiga. See meetod on funktsionaalsete muutuste suhtes sageli tundlikum kui radionukliidtestid. [45]

4. samm. Radionukliidrenograafia diureetilise koormusega erinevates asendites. Uuring, mis tehakse lamades, istudes või seistes, aitab hinnata neerude funktsiooni jaotust ja uriinipeetuse esinemist vertikaalses asendis. See test on eriti kasulik juhul, kui ultrahelipilt on ebaselge. [46]

5. samm. Intravenoosne urograafia kahes asendis. Ajalooliselt oli see nefroptoosi kinnitamise standardmeetod, mis näitas nihet üle 5 cm või kahe selgroolüli kõrguse. Nüüd kasutatakse seda harvemini, kuid see jääb informatiivseks, kui seda tehakse sihipäraselt lamavas ja seisvas asendis. [47]

6. samm. Komplekssetel juhtudel kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia. Tavapärased uuringud tehakse lamavas asendis ja ei pruugi funktsionaalseid muutusi paljastada. Neid kasutatakse valu alternatiivsete põhjuste ja anatoomiliste kõrvalekallete välistamiseks; kui on vaja kirurgilist planeerimist, kasutatakse urograafilisi protokolle. [48]

7. samm. Invasiivsed funktsionaalsed testid vastavalt näidustusele. Harvades diagnostiliselt keerulistes olukordades kasutatakse modifitseeritud Whitakeri testi, mis hindab urodünaamikat erinevates asendites. See meetod on invasiivne ja seda kasutatakse spetsialiseeritud keskustes harva. [49]

Tabel 5. Diagnostiline algoritm

Lava	Sihtmärk	Mis kinnitab
Ultraheli Doppleri abil lamavas ja seisvas asendis	nihke suurusjärk, perfusioon, dilatatsioon	anatoomia ja funktsioon vertikaalseks muutmise ajal
Radionukliidide renograafia kahes asendis	funktsioon ja drenaaž	seistes taganemise aeglustumine
Intravenoosne urograafia kahes asendis	nihke visualiseerimine	kriteeriumi puhul üle 5 cm või kahe selgroolüli kõrguse
Arvuti- ja magnetresonantstomograafia	muude põhjuste välistamine	samaaegne patoloogia
Invasiivsed testid	vastuolulised juhtumid	takistuse kinnitus
[50]

Diferentsiaaldiagnoos

Küljevalu sagedased alternatiivid on nefrolitiaas ja äge koolik. Äkiline algus, kiiritus mööda kusejuhat, kristalluuria ja tüüpilised kompuutertomograafia leiud toetavad kivi diagnoosi. Nefroptoosi korral on valu sageli kehahoiakust sõltuv ja vähem seotud kivi liikumisega. [51]

Teiste etioloogiatega hüdronefroos, sh kusejuhade ja vaagna ühenduskoha obstruktsioon, nõuab välistamist. Radionukliid- ja urograafilised testid, mida võrreldakse lamavas ja seisvas asendis, on selles osas abiks väljavoolu takistuse täpse asukoha olemuse näitamisel. [52]

Kuseteede infektsioonide ja püelonefriidiga kaasnevad palavik, vere- ja uriinianalüüside kõrvalekalded ning tüüpilised põletiku tunnused pildistamisel. Nefroptoosi korral tekib infektsioon tüsistusena, seega on oluline eristada primaarset infektsiooni mehaanilise teguri põhjustatud infektsioonist. [53]

Diferentsiaaldiagnoosi hulka kuuluvad ka lihasluukonna valu, sapipõiehaigus ja günekoloogiline patoloogia. Nõuetekohane anamnees ja sihipärane pildistamine aitavad vältida nefroptoosi ülediagnoosimist ja keskenduda põhjustele, mis vajavad esmajärjekorras ravi. [54]

Tabel 6. Diferentsiaaldiagnoos

Riik	Mis on poolt?	Kuidas kinnitada
Nefrolitiaas	koolikute valu, mikrohematuuria	kompuutertomograafia ilma kontrastita
Ureteropelvici ühenduskoha obstruktsioon	püsiv dilatatsioon	urograafia, renograafia
Püelonefriit	palavik, leukotsütoos	põletiku tunnuste visualiseerimine
Mehaaniline valu	seos liikumisega, palpatsioon	kliinilised testid
[55]

Ravi

Vaatlus ja haridus. Kui nefroptoos avastatakse juhuslikult ja sellega ei kaasne funktsionaalset häiret, piisab dünaamilisest vaatlusest, sümptomite jälgimisest ja haridusest. Soovitatav on säilitada stabiilne kehakaalu, vältida järsku kaalulangust ja valida tegevusi, mis ei tekita valu. [56]

Elustiili muutmine ja kõhuseina tugevdamine. Mõõdukate sümptomite korral on abiks kere- ja kõhuseina harjutused, tasakaalustatud füüsiline aktiivsus ja tugivöö kasutamine pikaajalise seismise ajal surve leevendamiseks. Tõendusbaas on piiratud, kuid need meetmed on ohutud ja vähendavad sageli rühiga seotud ebamugavust. [57]

Valusündroomi ravimitega toetamine. Kasutatakse valuvaigistite ja põletikuvastaste ravimite lühikesi kuure, võttes arvesse nende ohutusprofiili ning seedetrakti ja neerude kõrvaltoimete ennetamist. Infektsiooni tekkimisel määratakse antibakteriaalsed ravimid vastavalt kuseteede infektsioonide standardsetele ravijuhistele. Need ravimid leevendavad sümptomeid, kuid ei stabiliseeri neerufunktsiooni. [58]

Samaaegse infektsiooni ravi ja retsidiivi ennetamine. Püelonefriidi või tsüstiidi diagnoosimisel manustatakse antimikroobset ravi, hinnates samal ajal mehaanilise põhjuse kõrvaldamise vajadust. Ennetamine hõlmab piisavat vedeliku tarbimist, ägenemiste kiiret ravi ja uriinipeetust soodustavate tegurite kontrollimist. [59]

Kirurgilise ravi näidustused. Nefropeksiat kaalutakse juhul, kui on dokumenteeritud väljavoolu takistus või vähenenud perfusioon püstiasendis, selle seisundiga seotud korduvad infektsioonid, püsiv tugev kehahoiakuga seotud valu, mis häirib elukvaliteeti, ja vastava neeru funktsiooni langus, mis on uuringutega kindlaks tehtud. Otsus tehakse pärast põhjalikku hindamist ja alternatiivsete valu põhjuste välistamist. [60]

Laparoskoopiline nefropeksia. Praegune standard on neeru fikseerimine retroperitoneaalsete struktuuride külge mitteimavate õmblustega, kasutades fastsiaalribasid või võrkmaterjale. See meetod pakub pikaajalist valu leevendust ligikaudu 70–90%-l valitud patsientidest ja kiiremat taastumist võrreldes avatud operatsiooniga. [61]

Robotiga assisteeritud nefropeksia. Seda tehnoloogiat kasutatakse harvemini ja peamiselt keskustes, kus on asjakohane kogemus. Publikatsioonid näitavad head fikseerimise reprodutseeritavust ja kirurgi mugavust keerulise anatoomia korral; tõendusbaas võrreldes laparoskoopiaga on aga piiratud ja tugineb juhtumite seeriatele. [62]

Modifitseeritud ja minimaalselt invasiivsed tehnikad. Kirjeldatakse perkutaanseid meetodeid neeru ajutiseks "suspensiooniks" koos järgneva armi moodustumisega, samuti kaasaegsete fikseerimismaterjalide ja liimide kasutamist. Neid lähenemisviise kaalutakse individuaalselt ja need on tavaliselt osa spetsialiseeritud ravist. [63]

Avatud nefropeksia. Ajalooline meetod, mida tänapäeval kasutatakse laparoskoopia vastunäidustuste või kombineeritud rekonstruktsioonide vajaduse korral. Võrreldes minimaalselt invasiivsete meetoditega iseloomustab seda suurem trauma ja pikem taastumisperiood. [64]

Postoperatiivne järelkontroll ja tulemused. Pärast nefropeksiat jälgitakse valu taandumist, infektsioonide puudumist, neerufunktsiooni dünaamikat ja ultraheliuuringuid, eelistatavalt kahes asendis. Pikaajaline jälgimine kinnitab enamiku protseduuri läbivate patsientide elukvaliteedi püsivat paranemist, eeldusel, et nad on õigesti valitud. [65]

Tabel 7. Ravivõimalused ja eeldatav toime

Lähenemisviis	Vajadusel	Oodatav tulemus
Vaatlus	asümptomaatiline liikuvus	turvalisus, kontroll
Eluviis ja treening	kerged sümptomid	ebamugavustunde vähendamine
Ravimid vastavalt näidustustele	valu, infektsioon	sümptomite leevendamine
Laparoskoopiline nefropeksia	dokumenteeritud obstruktsioon või püsiv valu	pikaajaline leevendus enamiku jaoks
Roboti abil fikseerimine	keerulised juhtumid eksamikeskustes	võrreldav õige valikuga
[66]

Ennetamine

Spetsiifilist ennetusmeetodit ei ole, kuid stabiilse kehakaalu säilitamine ilma järsu kaalulanguseta on oluline, kuna see aitab säilitada neerupealiste rasvkoe mahtu. Kui kaalulangus on vajalik, tuleks seda teha järk-järgult spetsialisti järelevalve all. [67]

Ratsionaalne füüsiline aktiivsus, mis rõhutab kõhuseina ja kerelihaste tugevdamist, võib sümptomitele kalduvatel patsientidel vähendada rühiga seotud ebamugavust. Harjutuste valik toimub individuaalselt, vältides valu esilekutsumist. [68]

Raskete raskustega töötamine nõuab ergonoomikat: vältige pikka aega ilma pausideta seismist, kasutage raskete esemete tõstmisel tugivööd ja planeerige ebamugavustunde tekkimisel lamavas asendis puhkama. [69]

Kuseteede infektsioonide kiire ravi ja väljavoolu takistavate tegurite kontrollimine aitab vältida tüsistusi patsientidel, kellel on liikuvad neerud. Infektsioonide sagedased kordumised vajavad uroloogilist jälgimist. [70]

Prognoos

Enamikul inimestel on neerude liikuvus asümptomaatiline ega mõjuta oodatavat eluiga. Prognoos on soodne funktsionaalse kahjustuse ja tüsistuste puudumisel; piisab jälgimisest ja tervislikust eluviisist. [71]

Sümptomaatilistel patsientidel sõltub prognoos posturaalse obstruktsiooni raskusastmest ja ravi õigeaegsest valikust. Dokumenteeritud obstruktsiooni ja korralikult teostatud nefropeksia korral on püsiva valu leevenduse tõenäosus suur ja raskete tüsistuste risk väike. [72]

Pikaajaline ravimata hüdronefroos korduvate voldidega suurendab funktsiooni languse ja nakkuslike tüsistuste riski, mis rõhutab funktsionaalsete häirete varajase avastamise ja nende kõrvaldamise olulisust. [73]

Regulaarne kontakt arstiga ja sümptomite jälgimine võimaldavad jälgimisplaani õigeaegselt kohandada või näidustuste ilmnemisel üle minna kirurgilisele ravile. [74]

Tabel 8. Prognostilised tegurid

Tegur	Mõju
Funktsionaalsed häired seismisel	halvendab prognoosi ilma ravita
Infektsioonide sagedus	suurendab tüsistuste riski
Nefropeksia õigeaegsus, kui see on näidustatud	parandab tulemust
Kehakaalu stabiilsus	vähendab progresseerumise tõenäosust
[75]

KKK

Kas see on iseenesest ohtlik või mitte? Enamikul inimestel on neeruprolaps healoomuline anatoomiline tunnus ilma sümptomiteta. Oht ei ole seotud "nihkega", vaid võimaliku kehahoiakuga seotud kusejuha obstruktsiooni, infektsioonide ja hüdronefroosiga. Nende puudumisel piisab jälgimisest. [76]

Kas operatsioon on võimalik? Jah, kõhuseina harjutused, kaalujälgimine ja ergonoomiline treening võivad aidata mõõdukate sümptomite korral. Kui aga püstiasendis on funktsionaalne häire kinnitust leidnud või esineb püsiv valu ja korduv infektsioon, kaalutakse nefropeksiat. [77]

Milline operatsioon on parem? Enamasti eelistatakse laparoskoopilist nefropeksiat: see on vähem invasiivne, tagab kiirema taastumise ja pakub suuremat valu vähendamise võimalust. Robotkirurgia on võimalus kogenud keskustes. Meetodi valik sõltub patsiendi anatoomiast ja sellega seotud vajadustest. [78]

Miks on kompuutertomograafia (KT) pilt normaalne, aga teised uuringud mitte? Sest standardsed KT-uuringud tehakse lamavas asendis ja need ei näita kehahoiakuga seotud muutusi. Diagnoosi kinnitavad uuringud lamavas ja seisvas asendis – ultraheli koos Doppleriga, renograafia ja urograafia. [79]

Kas oksendamise ja valu episoodid võivad korduda? Jah, see on võimalik ajutise kusejuha painutamise korral seistes, nn Dietli kriisi korral. Sellised episoodid vajavad hindamist ja kui algmehhanism on kinnitust leidnud, siis ravi kohta otsuse langetamist. [80]

Tabel 9. Millal piisab vaatlusest ja millal on vajalik operatsioon

Stsenaarium	Taktika
Juhuslik leid, sümptomeid pole, funktsionaalset häiret pole	vaatlus, elustiil
Perioodiline valu ilma takistuseta	mitteravimilised meetmed, kontroll
Dokumenteeritud takistus seismisel, korduvad infektsioonid, püsiv valu	nefropeksia
[81]