Neeruasendusravi

Neerutaluvuse asendamine vähendab ureemilist mürgitust ja säilitab "sisemise keskkonna" olekus võimalikult lähedal füsioloogilisele seisundile, mõjutamata negatiivselt patsiendi elutähtsate elundite ja süsteemide funktsioone.

Tõsine äge neerupuudulikkus ja suremuse suurenemise paaris üldise kasvuga selle indeksi kuni 50-100%. Neerufunktsiooni häired arendab enamasti tulemusena teiste olemasolevate patoloogiat (nt madala väljutuse, nakkus- ja septilise tüsistused), mis on surma põhjuseks patsientidest. Meetodid kehavälise ravi pidada vahepealne raviperioodi võimaldab patsiendil elada kuni taastada operatsiooni oma neerud. Juhul raske neerupuudulikkus ja Hulgiorganpuudulikkus peaks vältima areneb tõsine ureemia Hüperkaleemiaga või metaboolne atsidoos väljendatuna, kuna iga nende komplikatsioonide võivad oluliselt mõjutada ravi tulemusi, mis muudab vajalikuks taotleda meetodites neeruasendusravi varasemas staadiumis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Neerupealiste asendusravi indikaator

Vaatamata näilisele identiteedi näidustused neeruasendusravi patsientidel lõppstaadiumis krooniline neerupuudulikkus ja ägeda neerupuudulikkuse on fundamentaalselt oluline kaasata võimalikult palju varase meetodites kehavälist võõrutus keerulistes intensiivravi. Intensiivravi üksustes kasutatakse neeru ja teiste elutähtsate elundite (südame, kopsude, kesknärvisüsteemi) funktsiooni säilitamiseks suuremat määral vere puhastamise ekstrakorporaalseid meetodeid kui nende asendamine. Neeru asendusravi abil on vaja optimaalset ravi, mõjutamata negatiivselt patsiendi organite ja süsteemide funktsioone, takistamata neerutalituste piisavat taastumist.

Neeru asendusravi indikaatorid:

• Mitte-obstruktiivne oliguuria (diurees <200 ml / 12 h).
• Anuuria / raske oliguuria (diurees <50 ml / 12 h).
• Hüperkaleemia (K +> 6,5 mmol / l) või K + -plasma taseme kiire tõus.
• Raske deinatreemia (115
• Hämmastikhape (pH <7,1).
• Asoteemia (uurea> 30 mmol / l).
• Elundite ja kudede kliiniliselt oluline ödeem (eriti kopsuturse).
• Hüpertermia (t> 39,5 ° C).
• Ureemia (entsefalopaatia, perikardiit, neuro- ja müopaatia) komplikatsioonid.
• Ravimite üleannustamine.

"Koostamisel" näidustused (sepsis, kongestiivne südamepuudulikkus jne). Kriitiliselt haigetel patsientidel pole praeguseks spetsiifilisi kriteeriume neerupealise asendusravi läbiviimiseks. Intensiivravi patsientidega seotud detoksikatsioonimeetodite kasutamise näidustuste küsimust tuleks terviklikult käsitleda, hinnates homöostaasi üldist seisundit ja oluliste elundite funktsiooni. ARI-ga patsientidel on eelistatav ennetada organite ja süsteemide füsioloogilisi häireid, kui nende funktsiooni hiljem taastada. Tänapäevased võõrutusmeetodid võimaldavad kriitiliselt haigetel patsientidel vere puhastamist ohutult ja tõhusalt teostada ning võimaldavad eristada neerupealiste asendusravi meetodi valikut, et parandada patsientide ravi kvaliteeti ja optimeerida nende tulemusi.

Neeru asendusravi meetodid

Neerutaluvuse asendamisel on järgmised tüübid: hemodialüüsi, peritoneaaldialüüsi, püsiva hemofiltratsiooni või hemodiafiltratsiooni, neerufunktsiooni asendamise "hübriidsed" meetodid. Nende meetodite võime sõltub erinevate molekulmasside, membraaniomaduste, verevoolu kiiruse, dialüüsi lahuse ja ultrafiltreerimisega ainete kliirensist.

On teada, et kõiki aineid võib jagada 4 suureks rühmaks olenevalt nende molekulmassist:

• madala molekuliga ained, mille mass ei ületa 500-1500 D, sealhulgas vesi, ammoniaak, K \ Na +, kreatiniin, karbamiid;
• keskmise molekulmassiga - massiga kuni 15 000 D: põletiku vahendajad, tsütokiinid, oligopeptiidid, hormoonid, fibriini lagunemisproduktid;
• suhteliselt suure molekulmassiga ained - kuni 50 000 D: müoglobiin, beeta2-mikroglobuliinid, verehüübimissüsteemi lagunemisproduktid, lipoproteiinid;
• suuremahulised ained massiga üle 50 000 D: hemoglobiin, albumiinid, immuunkompleksid jne

Hemodialüüsi korral kasutatakse massiülekande difusioonimehhanismi, milles esmapilgul on osmootse rõhu gradient mõlemal küljel poolläbilaskva membraaniga. Transpordi difusioonimehhanism sobib kõige paremini madalmolekulaarsete ainete filtreerimiseks, mis on suures koguses plasmas lahustunud, ja see on vähem efektiivne, suurendades molekulmassi ja vähendades eemaldatud ainete kontsentratsiooni. Kasutegur Peritoneaaldialüüsilahuste põhineb vee transportimine ja ained temas lahustunud läbi kõhukelme, difusiooni ja ultrafiltratsioon, osmoosi kalded ja hüdrostaatilise rõhu all.

Hemofiltratsioonil ja plasma vahetuse rajaneb ultrafiltrimise (läbi väga läbilaskev membraan) ja konvektsioon preparaatidega, transpordi põhjustatud gidrostatisticheskogo survegradient. Hemofiltratsiooni - peamiselt konvektiivse meetod, mille ultrafiltraadi kas osaliselt või täielikult asendatud steriilsed lahused, manustada kas enne filtri (predilyutsiya) või pärast filtri (postdilyutsiya). Hemofiltratsiooni kõige olulisem positiivne aspekt on sepsise patogeneesi ja mitme organi rikete nn keskmise molekulide eemaldamise võimalus. Nendel molekulidel on piisavalt suur molekulmass ja need sisalduvad plasmas väikestes kontsentratsioonides ja seetõttu ei saa madala osmootse gradiendi tõttu massiülekande difusioonimehhanismi abil eemaldada. Vajadusel tõhusam ja kiire eemaldamine madalmolekulaarsete ainete patsientidel hüperkatabolismiga mis on sageli täheldatud intensiivravi osakonnas kasutada põhimõtet kombinatsioon konvektsioon ja levitamise, näiteks ajal hemodiafiltration. See meetod on hemofiltratsiooni ja hemodialüüsi kombinatsioon, kasutatakse hemofiltratsiooniringil verevooluga dialüsaadi vastassuunas voolu. Lõpuks kasutage hemoperfusioonil ainete kontsentratsiooni põhimõtet sorbendi pinnal.

Milline vere puhastamise ja asendamise neeruteraapia meetod on kõige eelistatum: intraorgaalne või ekstrakorreaalne? Jätkub või vahelduv? Difusioon või konvektsioon? Vastus nendele küsimustele on äärmiselt raske selgeks, sest tõhusust tahes ravi sõltub keeruliste komponentidega, peamiselt kliinilise seisundi patsientidele, nende vanusest ja kehakaalust, logistika ja park seadmed neeruasendusravi kliinikus, samuti kogemusi ja teadmisi arst (nefroloog või resuscitator) ja palju muud.

Püsiva neeru asendusravi reeglina hoitakse ööpäevaringselt. See määrab võimalikud kõrvaltoimed.

• Verejooksude oht suureneb pideva süsteemse antikoagulatsiooni kasutamisel. Patsientidel, kellel on vere hüübimishäire, eriti pärast operatsiooni, võib see tüsistus olla surmav.
• Inotroopsete ravimite, antibiootikumide ja teiste kallite ravimite kontsentratsioon väheneb konstantse ultrafiltratsiooni või adsorbeerimisega filtermembraanile.
• Ureemia ebapiisav korrektsioon, eriti hyperkatabolismiga patsientidel.
• Ärge kasutage ööpäevast annustamisravi, mis muudab diagnoosimis- ja raviprotseduurid keeruliseks, suurendab rahustite vajadust ja piirab patsientide liikuvust.
• Suuremahulised protseduurid (ultrafiltreerimine> 6 l / h), suurema kulu ja töö intensiivsusega ravi, eriti raske sepsise ja mitmete elundite düsfunktsiooni sündroomi korral.

Neeru asendusravi hübriidtehnoloogia

"Hybrid" tehnoloogia - aeglane madala efektiivsusega päevas dialüüsi (Sledd - Püsiv madala efektiivsusega päevas diafiltreerimist), takistades negatiivset mõju vahelduvat ravi hemodünaamika vedeliku eemaldamise ja lahustunud aineid võtta vastu pikka aega kauem kui 4 tundi Sellega välditakse kiire kõikumisi lahustunud. Ained ja vähendab intravaskulaarset mahtu. Meetod võimaldab suurendada annust dialüüsi patsientide hulgiorgani häiretest ja kõrgetasemeline katabolismi. Annuse suurendamine ja seega tõhususe vahelduva neeruasendusravi on võimalik arvelt venitamist raviaeg rohkem kui 3-4 tundi ja difusiooni suurendamine ravi komponent.

Seega võimaldavad hübriidtehnoloogiad:

• kohandada ravi patsientide seisundiga, kombineerides püsiva neerutalvaarse ravi ja perioodilise hemodialüüsi terapeutilise eesmärgi;
• tagada väike ultrafiltrimise kiirus ja saavutada stabiilne hemodünaamiline indeks;
• teostada lahustunud ainete madala efektiivsusega eemaldamist ja vähendada riski, et tekiks tasakaalustamatuse sündroom ja aju turse nähtused;
• dialüüsi annuse suurendamiseks ja dialüüsi efektiivsuse suurendamiseks suurendage päevase protseduuri kestust;
• läbi diagnostilised ja raviprotseduurid;
• vähendada süsteemse antikoagulatsiooni päevaannust ja vähendada neerukahjustusravi üldmaksumust.

Hübriidmeetodite läbiviimiseks kasutatakse standardseid dialüüsi masinaid (koos kohustusliku veepuhastussüsteemiga) väikese voolukiiruse (100-200 ml / min) ja dialüsaadi voolu (12-18 l / h) kasutamisel.

Ravi peab olema igapäevane ja pikaajaline (rohkem kui 6-8 tundi), võime valmistada vahetult asenduslahust ja dialüsaati. Sõltuvalt nõutud tüüpi kehavälist ravi (hemodialüüsi, hemofiltratsiooni või hemodiafiltration) jaoks SIEDD-ravi tuleks rakendada bioühilduvasse sünteetilised hästi läbilaskev membraan. Arvestades Verehüübimishäiretega postoperatiivsetel kasutamine "hübriid" tehnoloogia võimaldab kasutada minimaalse annuse antikoagulante [2-4 U / kg x h) hepariini] või käitumisest ravi ilma süsteemsete antikoagulantravi. SLEDD-ravi kasutamine öösel võimaldab päeva jooksul läbi viia mitmesuguseid diagnostilisi uuringuid ja terapeutilisi manipuleerimisi. Lisaks võib öine SLEDD-ravi võimaldada päevasel ajal hemodialüüsi teiste sama seadme patsientide puhul.