Neurofibromatoos ja silmakahjustused

Neurofibromatoos jaguneb kaheks autosomaalselt dominantseks vormiks, mida iseloomustavad erinevad kliinilised kulgud:

1. I tüüpi neurofibromatoos (NF1) - Recklinghauseni sündroom;
2. II tüüpi neurofibromatoos - kahepoolne akustiline neurofibromatoos.

Kirjeldatud on ka teisi neurofibromatoosi vorme, sealhulgas segmentaalne neurofibromatoos, naha segatüüpi neurofibromatoos III tüüp, neurofibromatoosi IV variant ja hilise algusega neurofibromatoos VII tüüp. Pole selge, kas kõik need vormid on erinevad haigused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I tüüpi neurofibromatoosi levimus

On kindlaks tehtud, et neurofibromatoosi levimus vastab 1:3000–1:5000-le, seega on see haigus üks levinumaid autosomaalselt dominantseid häireid. Penetrance on peaaegu täielik, kuna 50%-l neurofibromatoosiga patsientidest esineb spontaanselt palju mutatsioone ja seetõttu määratakse uusi mutatsioone. Kahjustatud geen lokaliseerub 17. kromosoomi proksimaalses pikas harus (17qll.2).

I tüüpi neurofibromatoosi sümptomid

• Pigmenteerunud laigud kehal piimaga kohvi värvi. Need muutused ei ole aga neurofibromatoosi patognoomiline tunnus ja võivad esineda ka tervetel inimestel.
• Väikesed laigud lokaliseeruvad peamiselt nahavoltides - kaenlaalustes, kubemepiirkonnas ja naistel rindade all.

Perifeersed neurofibroomid

Peaaegu kõigil I tüüpi neurofibromatoosiga patsientidel tekivad 16. eluaastaks naha perifeersed neurofibroomid ja harvematel juhtudel nahaaluse koe neurofibroomid, mis on palpeeritavad perifeersete närvide kulgemisel.

Plexiformsed neurofibroomid

Pehme konsistentsiga iseloomulikud kasvajad. I tüüpi neurofibromatoosi patognoomiline sümptom. Iseloomulikeks tunnusteks on ümbritsevate kudede hüpertroofia, lokaalne kudede proliferatsioon ja hüpertrichoos kahjustatud piirkonnas. Kui protsess lokaliseerub silmakoobas, on võimalik märkimisväärne nägemiskaotus nägemisnärvi otsese kokkusurumise või amblüoopia tõttu, mis tekib kasvaja põhjustatud ptoosi ja/või strabismuse tõttu.

Vähenenud õppimisvõime

Kuigi intellektuaalne puue on I tüüpi neurofibromatoosi korral haruldane, võib esineda kerget nägemiskahjustust.

Oftalmoloogilised ilmingud

Kahtlustatava neurofibromatoosiga patsiendi oftalmoloogi läbivaatus on oluline mitte ainult diagnoosi kinnitamiseks, vaid ka nägemisorgani tüsistuste tuvastamiseks ja võimaluse korral ravi varajaseks määramiseks. Nägemisorgani patoloogilised muutused võivad lokaliseeruda silmakoobas ja hõlmavad järgmist:

1. nägemisnärvi glioom;
2. nägemisnärvi meningeaalne meningioom;
3. orbitaalne neurofibroom;
4. orbitaalluu defektid.

Eksoftalmoga võib kaasneda silmamuna asendi muutus, millele järgnevalt kaasnevad strabismus ja amblüoopia. Silmakoopa kasvajad põhjustavad sageli nägemisnärvi muutusi, mis avalduvad papilla ummistumise, atroofia ja harvemini nägemisnärvi hüpoplaasia näol. Täiendavate muutuste hulka kuuluvad:

1. optokiliaarsed šundid (eriti nägemisnärvi meningioomi korral);
2. koroidmembraani voltimine;
3. amauroos, mille määrab pilgu suund.

I tüüpi neurofibromatoosi korral on eksoftalmose erinevate põhjuste eristamiseks näidustatud neuroloogilised uuringud.

Silmalaud

1. Kõige sagedasemad silmalau kahjustused on pleksiformne neurofibroom, millel on ülemise silmalau serva iseloomulik S-kujuline deformatsioon. Nendest muutustest tulenev strabismus ja/või ptoos võivad viia amblüoopiani.
2. Kaasasündinud ptoos esineb isegi orbitaalse kasvaja puudumisel.

Iiris

Lischi sõlmed (iirise melanotsüütilised hamartoomid) on I tüüpi neurofibromatoosi patognomoonilised tunnused. II tüüpi neurofibromatoosi korral on need haruldased. Nende levimus I tüüpi neurofibromatoosi korral suureneb vanusega. Varases lapsepõlves ei ole Lischi sõlmed levinud, kuid 20. eluaastaks on need leitud peaaegu 100%-l patsientidest.

Nägemisnärv

Nägemisnärvi kaasamine patoloogilisse protsessi avaldub nägemisnärvi glioomide (astroglioomide) näol. 70% kõigist nägemisnärvi glioomidest esineb I tüüpi neurofibromatoosiga patsientidel. Nende tegelikku esinemissagedust I tüüpi neurofibromatoosi korral on raske määrata sümptomite puudumise ja seega subkliinilise kulgu tõttu. Ligikaudu 15%-l I tüüpi neurofibromatoosiga ja normaalse nägemisteravusega patsientidest on radiograafiliselt tuvastatud nägemisnärvi glioomid. Need kasvajad jagunevad kahte kategooriasse.

Eesmine (orbitaalsed glioomid)

Need glioomid avalduvad eksoftalmosena, nägemise kaotusena ja aeg-ajalt ka silmamuna asendi muutumisena. Nägemisnärvi kaasatus protsessi avaldub selle atroofias, düsplaasias, otseses kasvajakahjustuses ja kongestiivses papillas. Mõnikord tekivad kasvaja küljel optotsiliaarsed veresoonte šundid. Nende muutuste tagajärjel tekib sageli strabismus.

Tagumine (kiasmi glioomid)

Nende glioomide sümptomiteks on hüdrotsefaalia, endokriinne patoloogia ja nägemise halvenemine koos nüstagmusega. Nüstagm võib olla vertikaalne, pöörlev või asümmeetriline (harva jäljendab nutansi spasme). Sageli esineb dissotsieerunud vertikaalne nüstagm.

Konjunktiiv

Konjunktiivi neurofibroomid on haruldased ja paiknevad tavaliselt limbaalses tsoonis.

Sarvkest

I tüüpi neurofibromatoosi korral täheldatakse sarvkesta närvide paksenemist, kuid see sümptom ei ole patognomooniline. Palju sagedamini esineb see häire mitme endokriinse neoplaasia sündroomi korral.

Uveaaltrakt

Pigmenteerunud koroidaalsed hamartoomid esinevad 35%-l patsientidest. Difuussed neurofibroomid põhjustavad kogu uveaaltrakti paksenemist, mis viib glaukoomi tekkeni.

Võrkkest

I tüüpi neurofibromatoosi korral on võrkkest harva patoloogilises protsessis kaasatud. On üksikuid teateid võrkkesta ja selle pigmentepiteeli astrotsütaarsete hamartoomide juhtudest.

Uuringud

1. Aju ja silmakoopa kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRI) abil saab tuvastada luupatoloogiat, meningioome ja nägemisnärvi glioome.
2. Visuaalsed esilekutsutud potentsiaalid (VEP) aitavad hinnata kiasmi seisundit ja jälgida kiasmaalsete glioomide dünaamikat.

II tüüpi neurofibromatoosi sümptomid

• Kohvi-piima värvi laigud kehal esinevad ligikaudu 60%-l patsientidest.
• Naha neurofibroomid esinevad ligikaudu 30% juhtudest. Plexiformsed fibroomid on haruldased.

Kesknärvisüsteemi manifestatsioonid

Neurofibromatoosi tunnuseks on kahepoolsed akustilised neuroomid. Kasvaja kasvades võivad kaasatud olla ka teised kraniaalnärvid, eriti V, VI ja VII paarid. Glioomid, meningioomid ja schwannoomid on levinud.

Nägemisorgani manifestatsioonid

• Lischi sõlmed, kui need esinevad, on haruldased.
• Tagumine subkapsulaarne katarakt esineb sageli, kuid sellel on nägemisteravusele vähene mõju.
• Pigmentepiteeli ja võrkkesta kombineeritud hamartoomid.
• Kerge nägemiskahjustusega epiretinaalsed membraanid.

Enamikul II tüüpi neurofibromatoosi silmailmingutest ei ole ravi vajalik. Ravivajadus tekib siis, kui ilmneb VIII kraniaalnärvipaari kahepoolne meningioom, eriti kui kasvaja on väike.

I tüüpi neurofibromatoos

II tüüpi neurofibromatoos (kahepoolne akustiline)

See haigusvorm on vähem levinud kui I tüüpi neurofibromatoos. Häire eest vastutav geen asub 22. kromosoomi pika haru keskpunkti lähedal (22qll.l-ql3.1).

I tüüpi neurofibromatoosi diagnostilised kriteeriumid

I tüüpi neurofibromatoosi diagnoosimise kriteeriumideks on määratletud järgmised tunnused. Diagnoosi kinnitamiseks peab esinema vähemalt kaks neist tunnustest.

1. Viis või enam üle 5 mm läbimõõduga kohvik-au-lait' pigmenteerunud makulit prepuberteedieelsel lapsel ja kuus või enam üle 15 mm läbimõõduga kohvik-au-lait' pigmenteerunud makulit postpuberteedijärgsel patsiendil.
2. Kaks või enam mis tahes tüüpi neurofibroomi või üks pleksiformne neurofibroom.
3. Kaenlaalused või kubemepiirkonna laigud.
4. Nägemisnärvi glioom.
5. Kaks või enam Lischi sõlme.
6. Iseloomulikud luudefektid (sääreluu pseudoartroos või kiiluluu tiiva düsplaasia).
7. I tüüpi neurofibromatoosiga lähedased sugulased.

[ 4 ]

I tüüpi neurofibromatoosi ravi

I tüüpi neurofibromatoosiga patsientide ravimise taktika on tänaseni vastuoluline. Ravi on tavaliselt keeruline. Üldise vastuvõttude kompleksi lahutamatu osa on patsiendi kõigi pereliikmete geneetiline nõustamine. Neurofibromatoosi tüsistuste ravi nägemisorganist on keeruline ja hõlmab järgmist:

Plexiformne neuroom

Keemiaravi ja kiiritusravi on ebaefektiivsed. Kirurgiline eemaldamine on tehniliselt keeruline ja tüsistuste määr on kõrge. Amblüoopia kahtluse korral on soovitatav oklusioon.

Nägemisnärvi ja kiasmi glioomid

Raviküsimused on tänaseni aktuaalsed. Konservatiivne ravi on näidustatud väikeste kasvajate ja säilinud nägemisfunktsioonide korral. Eakatel patsientidel on mõnikord soovitatav kiiritusravi (noorematel lastel võib kiiritusravi tüsistuda vaimse alaarenguga). Raske eksoftalmo korral on pimeda silma puhul soovitatav operatsioon. Kiasmaalsete glioomide kirurgiline eemaldamine on tehniliselt võimatu. Mõnel juhul eemaldatakse ainult nendega seotud tsüstid. Keemiaravi on kiasmaalsete glioomide ravis üha populaarsem, kui need on kombineeritud hüpotaalamuse düsfunktsiooniga. Mõnedel kiasmaalse glioomiga patsientidel, kellel on suurenenud koljusisene rõhk, on näidustatud šunteerimine. Kõigil kiasmaalse glioomiga patsientidel on soovitatav endokrinoloogiline läbivaatus.

Glaukoom

Tavaliselt nõuab see kirurgilist sekkumist ja sellel on ebasoodne prognoos.