Neurofibromatoos: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Neurofibromatoosiga (Recklinghauseni tõbi) - pärilik haigus, mida iseloomustab väärarengut ekto- ja mesodermaalse struktuurid, peamiselt nahas, närvi- ja luukoe süsteemide kellel on suurenenud risk pahaloomuliste kasvajate.

Neurofibromatoos on suhteliselt sagedane, väga retentiivne, pärilik autosomaalne dominant, millel on muutuva ekspressiooniga haigus, mis kuulub fakomatoosi gruppi. Uute mutatsioonide sagedus (peaaegu pooled juhtudest) on tõestatud. VM Riccardi (I982) klassifikatsiooni järgi eristatakse seitset tüüpi haigusi. Kõige tavalisem (85% kõigist juhtudest) esineb I tüüpi (sün.: Klassikaline neurofibromatoosiga, perifeerne neurofibromatoosiga, Recklinghauseni tõbi) geenilookus mis - 17g 11,2. On tõestatud II tüübi geneetiline sõltumatus (tsentraalne neurofibromatoos, kuulmisnärvide kahepoolne neurinoom) ja geeni lookus - 22qll-13.1.

[1], [2], [3], [4]

Neurofibromatoosi põhjused ja patogenees

Recklinghauseni tõbi on autosoomne domineeriv haigus, geeni lookus on 17q 11,2. Haigus on tingitud geeni spontaanse mutatsioonist. Neurofibromatoosi puudumine geenimutatsiooni tulemusena võib kaasa aidata kasvajaprotsessi algusele. Enamik juhtudest on tingitud uutest mutatsioonidest, mis enamasti on isa päritolu.

[5], [6], [7]

Neurofibromatoosi patomorfoloogia

Neurofibroomid paiknevad naha ja nahaaluse koe ülaosas, neil ei ole kapslit, koosnevad spindlilaadsetest ja ümaratest rakkudest. Enamikul tuumoritel on palju kude basofiile. Stroma moodustab olulise osa kasvajast. Seda esindavad lahtiselt paigutatud kollageenkiud, mille kimbud on omavahel põimitud, erinevad suundumused, eosinist kahvatud ja ka õhukeseseinalised anumad. Perivaskulaarselt paiknevad kudede basofiilid ja makrofaagid. Immuunomorfoloogilised uuringud on näidanud, et stroomas domineerivad I ja III tüüpi kollageenid. Suure hulga III tüüpi kollageeni esinemine näitab kasvaja ebaküpsust. Positiivne reaktsioon neurogeensete rakkude markerile S-100 näitab kasvaja neurogeenset päritolu. Mõnikord on mõnedes piirkondades või kogu kasvajas täheldatud stroomi limaskesta düstroofiat, mis ilmnes toluidiini sinis värvusega metakromaasia vormis. Neurofibroomi histoloogilised variandid on kirjeldatud: mükoos. Stromas palju mutsiini; Plexiform, mis koosneb mitmest ebaregulaarse konfiguratsiooni närvikimbudest. Mis on ümbritsetud maatriksist, mis sisaldab erinevaid spindlilaadseid rakke, lainepikkuseid lainepõõsaid kiude, mutsiine ja kudede basofiile; struktuur, mis sarnaneb taktilistele kehadele; pigmenteerunud (või melanotsüütiline); tuletades meelde tungivat dermatofibrosarkoomi.

Electron-mikroskoopilisel uurimisel selgus, et struktuur on ümarad rakud sarnaseid neyrolemmotsitami õhukest spindlikujulise rakustruktuur on vastavuses perineuraalsete fibroblastid. Neurolemotsüütide tsütoplasmas esinevad aksonid, rakud ümbritsevad pidevat basaalmembraani 50-70 nm laiustes. Perineuraalsete fibroblastid on pikliku kujuga, õhuke bipolaarprotsessiga käigus rakumembraani on pinocytic vesiikulid ümbritsetud katkendlikud, mõnikord mitmekihiline basaalmembraani. Rakkude ümbritsev basaalmembraan sisaldab IV ja V kollageeni tüüpe ja laminiini. Mõlemat tüüpi rakud, mis moodustavad kasvaja, on võimelised prokollageeni sünteesima. Mõned autorid märgivad neurofibroomides teatud rakkude elementide ülekaalu. Kirjeldatakse kasvajaid, mis koosnevad ainult neurolematotsüütidest või üksnes perineuraalse fibroblasti tüüpi rakkudest.

Histoloogilise uuringu nahapiirkond täpid värv "piimaga kohvi" basaalperioodi epiteelirakkudes ja nadbazalnyh astel paljastada suurel hulgal melaniini. Pigmendigraanulid mugavalt melanotsigah ja epiteelirakkudes, iseloomulikud neurofibromatoosiga giant pelletid (makromelanosomy) sfääriliste või ellipsikujuline, mis asuvad mitte ainult basaalkihti, kuid eelkõige kuni sarvkihi. Nende elementide elektronmikroskoopiline uuring näitas, et melanotsüüdid erinevad normaalsetes rakkudes olevatest vähesel määral. Neis on kolm tüüpi melanosoome: väikesed melanosoomid tavalisest struktuurist (need domineerivad); suurema teraline keskmise tihedusega elektrontihedus tihedusega keskosas ja makromelanosoomides - hiiglaslikud pigmendi graanulid. Makromelanosomy tavaliselt asub tuumas koosnevad suure elektrontihedusega maatriksi elektrone tihedast membraanist kaetud ümarate rakkude diameetriga 40-50 nm, hõredam graanulid ja peengraanulite jooksul keskmiselt elektrontiheduse. Vastavalt arvu ja jaotuse nimetatud komponendid on kolme tüüpi macromelanosomes mis ilmselt asendada eri arengustaadiumis.

In psevdoatroficheskih laigud tuvastasime arvu vähenemine kollageenkiududest pärisnahas ja perivaskulaarsetele rakutompude mis kujutavad rakutüüpide neyrolemmotsitov ümbruskonna arvukalt müeliinitud ja unmyelinated närvikiude.

Histoloogiliselt pigmendilaikude peopesadel identifitseeritud acanthosis piiratud venivus epidermaalse outgrowths suurendada melaniini sisalduse epidermis tõstmata melanotsüütide arvu. Aluspikkuses olev dermis on väikesed spindlilaadsete rakkude ja gofreeritud kollageenikiude kogunemised sarnased miniatuursed neurofibroomid.

Schwannomas (neurolemmoom) on kapseldatud kasvajad, mis koosnevad piklike spindlilaadsete rakkudest (Schwanni rakud) ja fibrillilisest eosinofiilsest rakusisest maatriksist.

Rakkude paralleelsete ridade akumuleerumist nimetatakse Anthony A. Antikool A. Rakukestest vaba ruumist eraldatud rakkude paralleelsed read moodustavad Verokey iseloomulikud kehad. Edematoorset mukinoorset stroomat käsitlevad alad nimetatakse Anthony V. Vööndiks

Neurofibromatoosi histogenees

Paljud histogeneesi küsimused on vastuolulised, haiguse kliinilise polümorfismi põhjused on ebaselged. RP Bolande poolt välja pakutud neurokristopaatia mõiste (I974) võimaldab selgitada kliiniliste ilmingute polümorfismi, häirimata neuraalse harja arengut, rännet, kasvu ja selle rakkude diferentseerumist. Närvipikkust pärinevad rakud paiknevad mitmesugustes elundites ja süsteemides ning nende funktsioonide häired ühes organis võivad põhjustada samaaegset häiringut teistes kudedes.

Immunohistokeemilised uuringud on näidanud, et neurofibroma rakkudel on neurogeenne päritolu. Perineuraalsete fibroblastid võib eristada rakkude mesodermaalse või neuroektodermaalse primitiivne mesenhüümi. Tänu koekultuuri see näitas, et leviku perineuraalsete fibroblastid mõjutavad fibroblaststimuliruyuschego tegur, kuid puudumisel selle stimuleeriva mõju fibroblastide kultuuri tervete inimeste näitab, et fibroblastid kasvajate erine oluliselt tavalise fibroblastid. N. Nakagawa et al. (1984) näitavad, et makromelanosomy käigus moodustunud lagunemise tavalised melanosome kompleksid, ühinevad omavahel ja lüsosoomidesse moodustav autophagosomes. Selle tõestuseks ülevaade näitab happe fosfataasi makromelanosomah iseloomulik lüsosoomid ja avastamine macromelanosomes teistes rakkudes (epiteelirakud, makrofaagid intraepidermal).

Neurofibromatoosi histopatoloogia

In neurofibroom määrati vohamist spindli rakkude tuumades lainelise kujuga, kiud- kiudaineid, õhukeseseinaline laevad närvikimpudele jääke, koe basofiilide pigmendilaigud - giant pigmendigraanulid (makromelanosomy) ja DOPAt-positiivsete melanotsüüdid. Neurofibroomi aktiivse kasvu etapis suureneb happeliste mukopolüsahhariidide hulk.

Neurofibromatoosi sümptomid

Haigus algab peamiselt lapsepõlves. Kliinilist pilti iseloomustavad pigmendilaikude ja neurofibroomi ilmumine. Varasem tunnus on mitu ovaalset väikest pigmenteeritud kollakaspruuni värvi ("piima kohv") sileda pinnaosa. Laigud asuvad peamiselt pagasiruumi, kaenlaaluste ja kubeme voldikute vahel. Vanuse järgi suureneb laigude suurus ja arv. Teine iseloomulik sümptom on neurofibroomid (naha- ja / või nahaalune) mitmete läbimõõduliste mitmetooniliste väljaulatuvate nägude kujul. Tuumorite moodustumise palpeerimisel langeb sõrm tühjaks (sümptom "tühja kukkumine" või "kellast nupu nähtus"). Neil on normaalse naha värvus, roosakas sinakas või pruunikas, pehme konsistents või harva tihe. Neurofibroomid paiknevad peamiselt kehaosas, kuid neid võib leida igas piirkonnas. Aeg-ajalt difuusne neurofibromatoos koos naha ja nahaaluse koe liigse koe ülemäära suurenemisega hiiglaslike tuumorite (hiiglaslike neurofibroomide) moodustumisel. Paks-kujulised neurofibroomid ilmuvad sageli piki närvikandjaid (kraniaalsed närvid, kaela ja jäsemete närvid). Need muutuvad enamasti neurofibrosarkoomidena (pahaloomulised schwannomas). Neurofibre tsoonis võivad esineda mitmesuguse tundlikkuse häired. Subjektiivselt tuntakse valu, paresteesiat, sügelemist. Praegu tuleb lügneesi valmistamisel arvesse võtta kahte või enamat järgmistest sümptomitest:

• kuus või rohkem värvi "piima kohviga" läbimõõduga üle 5 mm puberteedieelses vanuserühmas ja üle 15 mm puberteedieas;
• kaks või enam mis tahes tüüpi neurofibroomi või üks plexiformne neurofibroom;
• väikesed pigmenteerumiskohad, mis meenutavad fremikke, aksillaarses ja kubemevoldis;
• nägemisnärvi glioom;
• kaks või enam pesakonda;
• kolju sphenoidse luu tiiva düsplaasia või torukujuliste luude kortikaalkihi hõrenemine koos pseudoartroosiga või ilma;
• neurofibromatoos esimese sugupõlve sugulastel.

Suuõõnes, seljaaju juurte piirkonnas, kolju sees, võib ilmneda mitu kasvaja-sarnast moodustumist, mis väljendub vastavas sümptomoloogias. Haigus on sageli seotud luu- ja lihaskonna haiguste, närvisüsteemi, endokriinsete ja kardiovaskulaarsete süsteemide patoloogiatega.

I tüüpi neurofibromatoosi peamised nahasümptomid on pigmenteerunud laigud ja neurofibroomid. Varasem sümptom on kaasasündinud või varsti pärast sündi kollakaspruuni värvuse ("piimaga kohv") suurte pigmenimiskohtade esinemine. Väikesed pigmenteerunud laigud, mis meenutavad freckles, asuvad peamiselt kaenlaaluste ja kubeme voldid. Neurofibroomid (naha- ja / või nahaalune), tavaliselt mitu, esinevad tavaliselt teisel eluperioodil. Neil on normaalse naha värvus, roosakas sinakas või pruunikas. Üle sügavalt asetsevate kasvajate iseloomustab ajukelme ekstrusioon, mille palpeerimisel sõrmus langeb tühjaks. Paksiformaadsed neurofibroomid, mis on difuusne kasvaja-sarnane proliferatsioon mööda närvilõike, on tavaliselt kaasasündinud. Need võivad paikneda pealiskaudselt - piki kraniaalsete närvide, kaela ja jäsemete närvide ja südame keskel, retroperitoneaalset ruumi, paraspinaalselt. Pindmiste plexiformsete neurofibroomide korral võib esineda koksuliselt rippus, massiivsed lobulaarseid kasvajaid, sageli hüperpigmenteerunud. Nende palpeeritud paksenenud niiskete närvikanade sügavustes (elefanthiasis neurofibromatosa). Sügavale plexiformsele neurofibromale võib näidata suuri, juustega katteid sisaldavaid pigmente, eriti keskele keskele. Pleksviidsed neurofibroomid on kõige sagedamini pahaloomulised neurofibrosarkoomi tekkimisega. Teistest nahainfektsioonidest, mõnikord on mõnikord täheldatud ka sinakas-sinakaid ja pseudoatroofseid täppeid, palma ja talla melanootilisi plaastreid. Lastel esineb juveniilsete ksantogreeklaamide ilmnemine sageli müelotsüütilise leukeemia tekkega.

Patoloogilisi muutusi võib täheldada peaaegu kõigis elundites ja süsteemides, kõige sagedamini nägemisorganites, närvis, luudes ja endokriinsüsteemides.

Kuue või enama värvi laigud "latte" läbimõõt on suurem kui 5 mm eelpuberteedieas ja / või 15 mm puberteedijärgses vanuse ;: kaks või rohkem järgmistest tunnustest (WHO, 1992) seadmise diagnoosi neurofibromatoosiga tüüpi Vajan kaks või enam mis tahes tüüpi neurofibroomi või üks plexiformne neurofibroom; väikeste pigmenteerumiskohtade olemasolu, mis meenutavad fremikke, aksillaarses ja kubemevoldis; nägemisnärvi glioom; kaks või enam Lisha sõlme; kolju sphenoidse luu tiiva düsplaasia või torukujuliste luude kortikaalkihi hõrenemine koos pseudoartroosiga või ilma; I tüüpi neurofibromatoosi kriteeriumide esinemine esimese sugupõlve sugulastele.

Põhiliste nahakujundite korrelatsiooni põhjal eraldasime 4 I tüüpi neurofibromatoosi kliinilist vormi: peamiselt neurofibroma olemasolu; suured pigmenteerunud laigud; üldine peenelt täpiline; segatud

II tüübi neurofibromatoosi (keskne) areng on seotud schwannoma (merlin) geeni esmaste saaduste puudumisega, mis eeldatavasti pärsib kasvaja kasvu rakumembraanide tasemel. Nahanähised võivad olla minimaalsed: pigmendilõhed ilmnevad ligikaudu 42% patsientidest, neurofibroomid - 19%. Rohkem valusad, tihedad ja liikuvad nahaalused kasvajad - neurinoomid (schwannomas) on rohkem iseloomulikud. Kuulmisnärvi kahepoolne neurinoom (shvannoma) areneb peaaegu kõigil juhtudel ja põhjustab kuulmislangust, tavaliselt 20-30 aasta vanuses. II tüüpi neurofibromatoosi diagnoosi võib teha, kui esineb üks järgmistest kriteeriumidest: kuulmisnärvi röntgendiga kinnitatud kahepoolne neurinoom; kuulmisnärvi kahepoolne neurinoom suguluse esimese astme sugulasest ja mõne märgi probandi olemasolu:

• kuulmisnärvi ühepoolne neurinoom;
• plexiformne neurofibroom või kaks teist kasvajat: meningioomid, glioomid, neurofibroosid sõltumata nende asukohast;
• mis tahes koljusisene või tserebrospinaalne kasvaja.

III või segatud (kesk--perifeersete), neurofibromatoosiga tüüpi iseloomustab kasvajad kesknärvisüsteemis, areneb 20-30-aastastel ja on tavaliselt kiiresti progresseeruv. Tarneaeg neurofibroome peopesad pidada diagnostilise kriteeriumina eristada haiguse keskne tüüp II, aga meie teadmisi, neurofibroome peopesad ja tallad on leitud 24% patsientidest neurofibromatoosiga tüüp 1.

Liik IV (variant) neurofibromatoosiga II erineb keskne arvukalt naha neurofibroome, suurem risk haigestuda nägemisnärvi glioomi, neurolemmoma, meningioome.

V-tüüpi neurofibromatoos - segmendiline neurofibromatoos, mida iseloomustab naha segmendi või selle osa ühepoolne kahjustus (neurofibroomid ja / või pigmendiväljad). Kliiniline pilt võib sarnaneda hemihüpertroofiaga.

VI tüüpi neurofibromatoosi iseloomustab neurofiberi puudumine,
tuvastatakse ainult pigmendilõike.

VII tüüpi neurofibromatoos - variant haiguse hilinemisega, mida iseloomustab neurofiberi ilmumine pärast 20-aastast esinemist. 

Neurofibromatoosi seedetrakti vorm ilmneb täiskasvanute soolestiku kasvajate arengus, klassikalisele I tüübile iseloomulikke sümptomeid on harva täheldatud.

Pigmenteerunud laigud võivad olla Leschke sündroomi lahutamatuks osaks. Neurofibromatoosi võib kombineerida Noonani sündroomi, feokromotsütoomi ja kaksteistsõrmiksoole kartsinoidiga.

Neurofibromatoosi ravi

Suurte neurofibroomide võib eemaldada kirurgiliselt.