Paratsetamooli mürgistus

Paratsetamoolimürgistus võib põhjustada gastroenteriiti mõne tunni jooksul ja maksakahjustusi 1-3 päeva jooksul pärast allaneelamist. Maksakahjustuse raskust pärast ühekordset ägedat üledoosi saab ennustada paratsetamooli plasmakontsentratsiooni järgi.

Atsetüültsüsteiiniga ravi ennetab või minimeerib paratsetamooli maksatoksilisust.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenesis

Paratsetamooli leidub enam kui 100 käsimüügiravimis, sealhulgas lasteravimites (kapslites, tablettides ja siirupites) ning köha ja külmetuse korral kasutatavates preparaatides. Paljud retseptiravimid sisaldavad samuti paratsetamooli. Seetõttu on paratsetamooli üledoos sagedane. Paratsetamooli peamine toksiline metaboliit, N-atsetüül-b-bensokinoonimiin, toodetakse maksa tsütokroom P450 ensüümsüsteemi poolt; see detoksifitseeritakse maksas glutatiooni abil. Äge üledoos ammendab maksas glutatiooni varud. Selle tulemusena koguneb N-atsetüül-b-bensokinoonimiin, põhjustades hepatotsüütide nekroosi ja võimalik on ka teiste organite (neerude, kõhunäärme) kahjustus. Teoreetiliselt võivad alkohoolne maksakahjustus ja ebatervislik toitumine suurendada vigastuste riski, kuna hepatotsüütide ensüümsüsteem muutub, et toota suuremas koguses N-atsetüül-b-bensokinoonimiini ja ammendumise tõttu (mis on alkohoolikutele tüüpiline) viib glutatiooni varude vähenemiseni. Siiski pole selge, kas risk tegelikult suureneb. Alkoholi tarbimine võib olla kaitsev, kuna maksa P450 ensüümid metaboliseerivad eelistatavalt etanooli ja seetõttu ei suuda nad toota toksilist N-atsetüül-b-bensokinoonimiini.

Mürgistuse korral on vajalik äge üledoos kokku >150 mg/kg kehakaalu kohta (täiskasvanutel umbes 7 g) 24 tunni jooksul.

Krooniline ületarbimine või korduvad üledoosid põhjustavad harvadel juhtudel maksakahjustusi. Kroonilised üledoosid tekivad tavaliselt pigem ebapiisavalt suure ravimikoguse võtmisest valu leevendamiseks kui tahtlikust mürgistusest.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid paratsetamoolimürgistus

Kerge mürgistus võib olla asümptomaatiline või sümptomid võivad 48 tunni jooksul pärast ravimi võtmist olla minimaalsed.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Paratsetamooli äge ühekordne üledoos

Kliinilised sümptomid, mis läbivad neli staadiumi, on isutus, oksendamine, iiveldus ja valu paremas hüpohondriumis. Aspartaadi aminotransferaasi (AST) ja alaniini aminotransferaasi (ALT) aktiivsus võivad suureneda ning raske mürgistuse korral ka üldbilirubiin ja INR. AST aktiivsuse suurenemine >1000 U/l on tõenäolisem paratsetamooli mürgistuse tagajärjel kui kroonilise hepatiidi või alkohoolse maksahaiguse korral. Võimalik on neerupuudulikkus ja pankreatiit, mõnikord ilma maksapuudulikkuseta. 5 päeva pärast maksakahjustus kas taandub või progresseerub mitme organi puudulikkuseks, mis on sageli surmav.

Paratsetamooli üledoosi võimalust tuleks kaaluda kõigil patsientidel, kellel on juhuslik ravimi allaneelamine, mis võib olla enesetapukatse, kuna üledoos on sagedane. Lisaks on üledoosi sümptomid varases staadiumis minimaalsed, see on potentsiaalselt surmav, kuid ravitav ning teadvusehäiretega või enesetapujärgsetes seisundites patsiendid ei pruugi sellest teatada.

Maksakahjustuse tõenäosust ja raskusastet saab ennustada manustatud ravimi koguse või täpsemalt selle kontsentratsiooni järgi veres. Kui ravimi manustamise aeg on teada, saab maksakahjustuse raskusastme ennustamiseks kasutada Ramack-Matthew' nomogrammi. Kui ravimi manustamise aeg ei ole teada, ei saa nomogrammi kasutada. Paratsetamooli traditsioonilise või kiiretoimelise vormi (imendub 7-8 minutit kiiremini) ühekordse ägeda üledoosi korral mõõdetakse selle kontsentratsiooni 4 tundi pärast manustamist ja väärtused kantakse nomogrammile. Kui kontsentratsioon on 150 mcg/ml (990 mmol/l) ja joobenähte ei esine, on maksakahjustuse oht väga väike. Kõrgem kontsentratsioon näitab maksapuudulikkuse võimalust. Pikaajalise vabanemisega paratsetamooli üledoosi korral (millel on 2 kontsentratsioonipiiki 4-tunnise intervalliga) mõõdetakse selle kontsentratsiooni 4 tundi pärast manustamist ja uuesti 4 tundi hiljem. Ravi on näidustatud, kui üks indikaatoritest ületab Rumack-Matthew' joone parameetreid.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Krooniline paratsetamooli üledoos

Sümptomid võivad puududa või sarnaneda ägeda üledoosi sümptomitega. Ramek-Matthew' nomogrammi ei kasutata, kuid kliiniliselt olulise maksapuudulikkuse tõenäosust saab hinnata aminotransferaaside aktiivsuse ja paratsetamooli kontsentratsiooni põhjal veres. Normaalsete ASAT ja ALAT väärtuste (<50 U/l) ja paratsetamooli kontsentratsiooni <10 μg/ml korral on maksakahjustus ebatõenäoline. Kui aminotransferaaside aktiivsus on normi piires, kuid paratsetamooli kontsentratsioon on >10 μg/ml ja on maksakahjustuse võimalus, tuleks ASAT ja ALAT aktiivsust 24 tunni jooksul uuesti mõõta. Kui ensüümi aktiivsus korduval mõõtmisel ei suurene, on maksapuudulikkuse risk väike; suurenenud aktiivsuse korral võib eeldada maksakahjustust. Maksakahjustust tuleks eeldada ka algselt kõrge aminotransferaaside aktiivsuse korral, olenemata paratsetamooli kontsentratsioonist veres.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Etapid

Lava	Aeg alates vastuvõtmisest	Kirjeldus
Mina	0–24 tundi	Anoreksia, iiveldus ja oksendamine
II	24–72 tundi	Valu paremas hüpohondriumis (iseloomulik); ALAT, ASAT ja raske mürgistuse korral võivad olla kõrgenenud üldbilirubiin ja INR.
III	72–96 tundi	Oksendamine ja maksapuudulikkuse tunnused; ALAT, ASAT, üldbilirubiini ja INR-i tipphetked; mõnel juhul tekib neerupuudulikkus ja pankreatiit.
IV	>5 päeva	Maksakahjustuse taandareng või selle progresseerumine mitme organi puudulikkuseks (mõnikord surmaga lõppevaks)

[ 24 ]

Ravi paratsetamoolimürgistus

Kui kahtlustatakse paratsetamooli olemasolu seedetraktis, määratakse aktiivsüsi. Paratsetamooli mürgistuse vastumürgiks on atsetüültsüsteiin. See on glutatiooni eelkäija, mis vähendab paratsetamooli toksilisust, suurendades glutatiooni reservi maksas ja võimalik, et ka muude mehhanismide abil.

Ägeda mürgistuse korral määratakse atsetüültsüsteiin, kui maksakahjustuse tõenäosus põhineb paratsetamooli annusel või selle kontsentratsioonil vereplasmas. Ravim on kõige efektiivsem esimese 8 tunni jooksul pärast mürgistust.

Kroonilise mürgistuse korral määratakse atsetüültsüsteiini esimese 24 tunni jooksul, kui on tõenäoline maksakahjustus (ALAT ja ASAT ei ole tõusnud, paratsetamooli kontsentratsioon on veidi suurenenud). Kui korduva uuringu käigus (24 tunni pärast) ALAT ja ASAT ei ole tõusnud, lõpetatakse atsetüültsüsteiini manustamine. ASAT ja ALAT suurenemise korral on vajalik ensüümide igapäevane jälgimine ja atsetüültsüsteiiniravi jätkamine kuni nende parameetrite normaliseerumiseni. Kui on tõenäoline maksakahjustus (eriti kõrge transaminaaside aktiivsuse korral haiglasse vastuvõtmisel), manustatakse täielik atsetüültsüsteiiniravi kuur.

Atsetüültsüsteiin on võrdselt efektiivne nii intravenoossel kui ka suukaudsel manustamisel. Intravenoosselt manustatakse ravimit pideva infusioonina. 15 minuti jooksul manustatakse küllastusannus 150 mg/kg 200 ml 5% glükoosi või 0,9% naatriumkloriidi lahuses; seejärel manustatakse 4 tunni jooksul säilitusannus 50 mg/kg 500 ml 5% glükoosi või 0,9% naatriumkloriidi lahuses; seejärel manustatakse 16 tunni jooksul 100 mg/kg 1000 ml 5% glükoosi või 0,9% naatriumkloriidi lahuses. Laste ravimisel on vaja annust kohandada, et vähendada manustatud vedeliku kogumahtu; soovitatav on konsulteerida mürgistusteabekeskusega.

Atsetüültsüsteiini küllastusannus suukaudsel manustamisel on 140 mg/kg, seejärel määratakse iga 4 tunni järel 17 täiendavat annust 70 mg/kg. Ebameeldiva maitse tõttu määratakse ravim 1:4 lahjendusega gaseeritud joogi või mahlaga, kuid selle tarvitamine võib siiski põhjustada oksendamist. Oksendamise korral võib määrata antiemeetikume; kui oksendamine tekib 1 tunni jooksul pärast antiemeetikumi võtmist, võetakse seda uuesti.

Maksapuudulikkuse ravi on toetav. Täisverelise maksapuudulikkusega patsiendid võivad vajada maksasiirdamist.

Prognoos

Nõuetekohase ravi korral on suremus madal. 24–48 tunni pärast on halva prognostiliste tunnuste hulka kuuluvad:

• pH <7,3 pärast piisavat infusioonravi;
• INR > 3;
• kreatiniin >2,6;
• maksaentsefalopaatia III staadium (segadus ja unisus, poolteadvuse seisund) või IV staadium (stuupor ja kooma);
• hüpoglükeemia ja trombotsütopeenia.

Ülaltoodud parameetreid uuritakse 24 ja 48 tundi pärast mürgistust. Äge paratsetamoolimürgistus ei põhjusta maksatsirroosi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]