Näärme süüfilis

Kui 20. sajandi esimesel poolel oli neelu süüfilis äärmiselt haruldane, siis eelmise sajandi viimasel kümnendil ja 21. sajandi alguses on selle süüfilise lokaliseerimise arv pidevalt kasvanud, nagu ka selle sugulisel teel leviva haiguse suguelundkonna vormide koguarv.

Neelu moodustavate kudede suure morfoloogilise mitmekesisuse tõttu iseloomustavad süüfilise kahjustused mitmeid tunnuseid, mis ei ole haiguse teistele lokalisatsioonidele omased. Lisaks vegeteerib suuõõnes ja neelus palju saprofüüte ja oportunistlikke mikroorganisme, mis muudavad oluliselt süüfilise klassikalist pilti ja on sageli sekundaarse infektsiooni allikad. Samuti tuleb märkida, et nii süüfilise primaarsetel kui ka sekundaarsetel ilmingutel on eriline tropism neelu lümfadenoidsete moodustiste, eriti suulae mandlite suhtes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Neelu süüfilise põhjus

Süüfilise tekitajaks on kahvatu treponema, mis näeb välja nagu õhuke 4–14 mikroni pikkune spiraalne niit väikeste ühtlaste lokkidega. Nakatumine toimub tiheda kontakti käigus terve inimese ja haige inimese vahel, kellel on kokkupuute ajal üks või teine süüfilise nakkav vorm. Kõige nakkavamad on patsiendid süüfilise primaarses ja sekundaarses perioodis. Hilis- (tertsiaarse) perioodi ilmingud ei ole praktiliselt nakkavad, kuna kahjustustes on treponemide arv ebaoluline.

Süüfilise primaarset perioodi iseloomustab primaarse šankri ilmumine, mis lokaliseerub peamiselt suulaemandlitel, seejärel pehmel suulael ja suulaekaartel. Harvadel juhtudel võib see esineda kuulmetoru nina-neelu ava piirkonnas infektsioonina, mis on sisse viidud selle kateetri paigaldamise ajal; äärmiselt harvadel juhtudel võib neelu süüfilise korral primaarne šanker paikneda neelus kahes erinevas kohas. Sageli jääb primaarne šanker sekundaarse infektsiooni taustal märkamatuks. Kõige sagedamini nakatutakse neelu süüfilisega suudlemise ja oraalseksi kaudu. Nakatumine nakatunud eseme (klaas, lusikas, hambahari jne) kaudu toimub äärmiselt harva, kui see nakatumistee on üldse võimalik. Lisaks seksuaalsele ja kodusele süüfilise nakatumisteele esineb harvadel juhtudel ka vereülekandetee, kui nakkus kandub edasi nakatunud vereülekande teel.

Kõva šankre tekib süüfilise primaarses perioodis 3-4 nädalat pärast nakatumist kahvatu treponema penetratsioonikohas koos regionaalse lümfadeniidi ilmnemisega. Kõva šankre ehk primaarne süüfiloom on väike valutu erosioon (0,5-1 cm) või haavand, millel on ümmargune või ovaalne kuju, siledad servad ja tihe infiltraat aluses, sile ja läikiv punane pind. Selle ümbermõõdul põletikulised nähtused puuduvad. Haavandi servade palpeerimisel mõlemal küljel sõrmede all on tunda kõhrelist tihedust, mis on tüüpiline primaarsele süüfilisele. Neelus on aga primaarse süüfilise ilmingutel tunnused ja need võivad avalduda erinevates kliinilistes vormides.

Neelu kahjustused kaasasündinud süüfilise korral

Eristatakse varajast ja hilist ilmingut.

Varased nähud ilmnevad hiljemalt 5-6 kuud pärast lapse sündi ja on sarnased omandatud süüfilise sekundaarsel perioodil esinevate patomorfoloogiliste elementidega. Lisaks tekib vastsündinul püsiv süüfilise riniit, difteeria meenutavad limaskesta ja neelu pseudomembraansed kahjustused, peopesa- ja tallapindade pemfigust meenutavad naha stigmad koos epidermise lamellaarse ketendusega, sügavad praod huulte piirkonnas, mis hiljem muutuvad kaasasündinud süüfilisele iseloomulikeks suu nurkades asuvateks radiaalseteks armideks, ja muud kaasasündinud süüfilise tunnused.

Hilinenud nähud ilmnevad noorukieas või nooruses. Need avalduvad tertsiaarse süüfilise neelukahjustustele iseloomulike tunnustena, millele lisanduvad nina, kõrva, hammaste, silmade, siseorganite kaasasündinud süüfilise kahjustused, samuti mitmesugused meelte ja liigutuste funktsionaalsed häired.

Kurgu süüfilise sümptomid

Stenokardia vorm avaldub ägeda ühepoolse pikaajalise tonsilliidina, millega kaasneb kehatemperatuuri tõus kuni 38°C ja mõõdukas valu kurgus neelamisel. Kahjustatud mandlid on järsult hüpereemilised ja suurenenud. Primaarne šankre on tavaliselt peidetud kolmnurkse voldi taha või subtonsillaarsesse lohku. Samaaegselt areneb regionaalne lümfadeniit.

Erosiivset vormi iseloomustab ühel mandlil pealiskaudne erosioon ümarate servadega, mis on kaetud halli eritisega. Palpeerimisel tekib erosiooni põhjas kõhrelise tiheduse tunne, mis on iseloomulik primaarsele süüfilisele kahjustusele.

Haavandiline vorm avaldub mandlite pinnale ümmarguse haavandi ilmumisena, mille põhi on kaetud valehalli kilega (süfiliitiline difteroid). Seda vormi iseloomustab kehatemperatuuri tõus 38 °C-ni ja kõrgemale, raske düsfaagia, spontaanne ja neelamisvalu kurgus, ühepoolne, mis vastab kahjustuse küljele, otalgia, temporomandibulaarliigese kontraktuur, süljeeritus. Oma ilmingutes on see vorm väga sarnane peritonsillaarsele abstsessile.

Pseudoflegmonoosne vorm sarnaneb peritonsillaarflegmoni kliinilise kulguga ja see eksitab sageli kõrva-nina-kurguarsti. Kahtlustatava flegmoni diagnostiline punktsioon või selle prooviavamine ei anna tulemusi, kehatemperatuur püsib jätkuvalt kõrge (39–40 °C), subjektiivsed ja ühepoolsed objektiivsed „flegmoni“ tunnused tõusevad ning seejärel pöördutakse suurte penitsilliiniannuste kasutamise poole, mis süüfilise korral muidugi parandab kiiresti patsiendi üldist seisundit ja viib kurgu põletikulise protsessi nähtava normaliseerumiseni. Tegelikult on antud juhul, kui tegemist on süüfilise infektsiooniga, see vaid näiline paranemine, samal ajal kui spetsiifiline protsess jätkub.

Gangreenne vorm tekib fusospirillum mikrobioota superinfektsiooni korral. Sellisel juhul ilmuvad mandlite pinnale granulatsioonikasvud (väga haruldased) või tekib mandlite gangreen: patsiendi seisund halveneb järsult, ilmnevad üldise septilise seisundi tunnused, kehatemperatuur tõuseb 39–40,5 °C-ni, tekivad külmavärinad, tugev higistamine, mandlid ja ümbritsevad koed lagunevad gangreenselt anaeroobide ja oportunistlike aeroobide sümbioosi ning kahvatu treponema tõttu. Neelupiirkonna süüfilise šankri iseloomulikuks tunnuseks on selle pikk kulg ja sümptomaatilise ravi mõju puudumine. 4–6 nädala pärast armistub suulae mandlite primaarne šanker, kuid süüfilise protsess jätkub mitu kuud limaskestal hajutatud roseoolide ja generaliseerunud adenopatia kujul.

Kõik ülalmainitud primaarse süüfilise neelupõletiku ilmingud kaasnevad iseloomuliku ühepoolse regionaalse lümfadeniidiga: ühe lümfisõlme järsk suurenemine koos paljude väiksemate sõlmedega selle ümbermõõdus, periadeniidi puudumine, sõlmede suurenenud tihedus ja valutus. Protsessis osalevad kiiresti kõik teised kaela lümfisõlmed, mis loob mulje nakkuslikust mononukleoosist.

Neelu süüfilise diagnoosimine

Neelu süüfilise diagnoosimine on kiire ja lihtne, kui arst kahtlustab patsiendil kõva šankri olemasolu juba algusest peale. Neelu süüfilise ilmingute polümorfism ja süüfilise ad oculus diagnoosimise kogemuse puudumine viib aga sageli diagnostiliste vigadeni, mis võivad hõlmata selliseid diagnoose nagu vulgaarne stenokardia, difteeria stenokardia, Vincenti stenokardia jne. Kõva šankrit võib segi ajada Mure šankrilaadse amügdaliidi, mandlite tuberkuloosse haavandi ja entelioomiga ning paljude teiste suulae mandlites arenevate haavandiliste ja produktiivsete protsessidega. Kõige tõhusam meetod kõva šankriga süüfilise varajaseks diagnoosimiseks, olenemata selle esinemise kohast, on patoloogilise materjali elektronmikroskoopia in situ kahvatu treoneema tuvastamiseks, mis on eriti oluline, arvestades, et teadaolevad seroloogilised reaktsioonid (näiteks Wassermani test) muutuvad positiivseks alles 3-4 nädalat pärast kõva šankri ilmnemist.

Süüfilise sekundaarne periood kestab 3-4 aastat ja tekib siis, kui primaarne periood on märkamatult möödunud. Protsessi üldistamine avaldub naha ja limaskestade kahjustusena iseloomulike löövete kujul (süüfilis: roseool, papulid, kahvatuid treponeemasid sisaldavad pustulid), keha üldise seisundi häireid (halb enesetunne, nõrkus, subfebriilne temperatuur, peavalud jne), muutusi veres (leukotsütoos, aneemia, suurenenud ESR, positiivsed seroloogilised reaktsioonid); võimalik on siseorganite ja luude kahjustus.

Suu limaskestal, pehmel suulael, mandlitel ja eriti suulaekaartel ilmuvad terve limaskesta taustal teravalt piiritletud erüteematoossed ja papulaarsed süüfiliidid, samal ajal kui neelu tagumine sein jääb terveks. Need omandavad epiteeli turse ja leotamise tõttu peagi hallvalge värvuse ning meenutavad limaskesta kergeid põletusi, mis tekivad kokkupuutel kontsentreeritud hõbenitraadi lahusega. Papuleid ümbritseb erkpunane äär. Suitsetajatel või hambahaigustega (kaaries, periodontiit, krooniline stomatiit jne) inimestel haavanduvad papulid suuõõnes patogeense mikrobioota olemasolu tõttu kiiresti, muutuvad valulikuks ja võivad muutuda kondüloomitaolisteks moodustisteks. Ülemiste hingamisteede ja suguelundite limaskesta sekundaarsed süüfiliidid on äärmiselt nakkavad.

Süüfilise sekundaarsel perioodil eristatakse järgmisi neelukahjustuste vorme.

Süüfilise neelupõletiku erüteemilis-opalestseeruvat vormi iseloomustab neelu limaskesta, suulaemandlite ning suulaekaarte ja pehme suulae vaba serva hüpereemia. Enanteem võib olla eredalt hajusa iseloomuga, nagu sarlakite puhul, mõnikord mõjutab see ainult limaskesta üksikuid piirkondi või ei ole üldse väljendunud, põhjustades ainult öösel kurguvalu, ilma temperatuurireaktsioonita. Tekkinud süüfilise enanteem ei allu sümptomaatilisele ravile, samuti peavaludele, mida valuvaigistid ei leevenda.

Hüpertroofiline vorm mõjutab neelu lümfoidset aparaati ja haarab täielikult kogu neelu lümfadenoidse rõnga. Kõige vastuvõtlikumad on kahjustustele keele- ja suulaemandlid. Neelu ja kõri lümfoidse aparaadi kahjustus põhjustab kontrollimatu köha teket ning viib düsfoonia (hääle kähedus) ja afoonia tekkeni. Samal ajal areneb regionaalne lümfoidopaatia koos submandibulaarsete, emakakaela-, kuklaluu- ja pretrahheaalsete lümfisõlmede kahjustusega. Need patoloogilised muutused kestavad pikka aega (erinevalt banaalsetest põletikulistest protsessidest) ega reageeri tavapärastele ravitoimetele.

Neelu süüfilise diagnoosimine sekundaarperioodil, mis viiakse läbi ainult endoskoopilise pildi põhjal, ei ole alati lihtne ülesanne, kuna suur hulk suuõõne ja neelu mittespetsiifilisi haigusi võib oma välimuse poolest konkureerida sama arvu teise süüfilise perioodi atüüpiliste orofarüngeaalsete vormidega. Selliste haiguste hulka, millest tuleks eristada süüfilise teises perioodis esinevaid neelu süüfilise kahjustusi, võivad kuuluda vulgaarne stenokardia, herpeetilise (viirusliku) etioloogiaga stenokardia, aftoossed bukofarüngeaalsed protsessid, mõned spetsiifilised (mitte-lueetilised) keelehaigused (tuberkuloos, "geograafilise" keele keerulised vormid, pahaloomulised kasvajad ja banaalsed põletikulised reaktsioonid), aftoosne stomatiit, leukoplaakia, ravimitest põhjustatud stomatiit jne. Neelu süüfilise kahjustuste oluline diagnostiline tunnus on põletikulise reaktsiooni avaldumine ainult suulaekaarte või pehme suulae servades. Süüfilise diagnoosimise peamine reegel on seroloogiliste reaktsioonide läbiviimine kõigi suuõõne ja neelu limaskesta haiguste korral, olenemata nende näiliselt "soodsast" välimusest.

Süüfilise tertsiaarne periood areneb 3-4 aasta pärast (harvemini 10-25 aasta pärast) patsientidel, kes ei saanud sekundaarsel perioodil piisavat ravi. Seda perioodi iseloomustavad naha, limaskestade, siseorganite (vistseraalne süüfilis, mis avaldub kõige sagedamini süüfilise aordi põletikuna), luude ja närvisüsteemi kahjustused - neurosüüfilis (süüfilise meningiit, tabes dorsalis, progresseeruv halvatus jne). Selle süüfilise perioodi tüüpiliseks morfoloogiliseks elemendiks on tihedate väikeste moodustiste (tuberkulite) või suurte (igemete) ilmumine nahale, limaskestadele ja teistele kudedele, mis on altid lagunemisele ja haavandumisele. Neelu süüfilise tertsiaarne periood võib esineda kolmes kliinilises ja patomorfoloogilises vormis: klassikaline igemeline, difuusne süüfiliseline ja varajane haavandiline-serpeptiformne.

Gummatoosne vorm läbib 4 etappi:

1. tiheda, valutu süüfilise moodustumise staadium, mis on palpatsiooniga hästi eristatav ja ei ole ümbritsevate kudedega sulandunud, herneseemne ja pähkli suurune;
2. pehmenemisstaadium, mille jooksul 2-3 nädala või mitme kuu jooksul tekib süüfilise (igeme) keskele nekroosivöönd, mis tekitab kõikumise tunde;
3. igemete haavandumise staadium ja selle sisu rebenemine väljapoole; haavand on sügav ümmargune õõnsus järskude servadega, ebaühtlase põhjaga, kaetud lagunenud koe jäänustega;
4. armistumise etapp granulatsioonkoe moodustumise kaudu.

Gumma võib paikneda neelu tagaseinal, mandlitel, pehmel suulael, jättes maha koedefekti.

Pehme suulae igemed on poolkera kujuga, haavanduvad kiiresti ja jätavad maha ümara läbiva perforatsiooni pehmesuulaes uvula alusel, sageli hävitades ka selle. Sel juhul tekib avatud nasaalne kõne ja vedela toidu sattumine ninna. Kõva suulae igemed arenevad aeglasemalt ja viivad suulaeluude hävimiseni, jättes maha laia läbipääsu ninaõõnde. Suulae mandlite kahjustus viib nende täieliku hävimiseni koos ümbritsevate kudede haaramisega ja järgneva neelu olulise armdeformatsiooniga. Tertsiaarsel perioodil spetsiifiline lümfadenopaatia puudub, kuid kui tekib regionaalne lümfadeniit, viitab see neelu kahjustatud piirkondade sekundaarsele infektsioonile.

Kõva ja pehme suulae igemed esinevad kõige sagedamini difuusse infiltraadi, harvemini piiratud igemetuumori kujul. Igemetuumori infiltraadi moodustumise protsess algab märkamatult ja valutult pehme suulae paksenemise ja tihendamisega, mis kaotab liikuvuse, muutub jäigaks ega reageeri "L"-hääle hääldamisel tüüpilise liigutusega. Infiltraat omandab sinakaspunase värvuse ja paistab selgelt silma ülejäänud muutumatu limaskesta taustal. Seejärel laguneb pehme suulae ige kiiresti, moodustades sügavad, teravalt piiritletud haavandid ja perforatsioonid. Kõva suulae luude kahjustus tekib difuusse või piiratud süüfilise osteoperiostiidi kujul, mis viib luukoe nekroosini ja sulamiseni ning suulae perforatsioonini. Pehme ja kõva suulae destruktiivsed muutused põhjustavad mitmeid funktsionaalseid häireid, mille hulka kuuluvad peamiselt neelamishäired, avatud nasaalne kõne ja pehme suulae lukustusfunktsiooni häired.

Õigeaegse ravi puudumisel toimub neelu pehmete kudede ja luumoodustiste edasine hävimine: ninaõõne põhja, palatine mandlite, palatine kaarte, keele juure jne täielik hävimine. Suurte veresoonte (näiteks keelearteri, sisemise ja välise unearteri, tõusvate palatine arterite ja mandliarteri) püüdmine nekrootilise protsessi abil põhjustab nefrootilist, sageli surmaga lõppevat verejooksu.

Pärast igeme-haavandiliste kahjustuste paranemist tekivad neelu, neelu ja pehme suulae seinte vahele erinevates suundades tihedad armid ja adhesioonid, mis sageli viivad neelu stenoosini või selle täieliku atreesiani, mille tulemuseks on ulatuslikud funktsionaalsed häired, mis vajavad edasist plastilist kirurgilist sekkumist. Sügavate haavandite järgsed armid, mis tekivad neelu tagaseinal, on iseloomuliku tähekujulised ja põhjustavad raske atroofilise neelupõletiku teket. Pehme suulae ja neelu tagaseina ühinemine viib orofarünksi osalise või täieliku eraldumiseni ninaneelust, mille tulemuseks on ninahingamise ja neelamise häired ning düsfoonia kinnise ninahääle kujul. Armide esinemine kuulmistoru ninaneelu ava piirkonnas põhjustab selle funktsioonihäireid ja vastavaid kuulmishäireid.

Difuusne süüfilise vorm on süüfilise tertsiaarse perioodi kõige levinum neelukahjustus. Seda iseloomustavad neelu mitmed kahjustused, mis on oma arengu eri staadiumites, ja järgnevad mitmed armprotsessid. Esialgses staadiumis võib seda vormi segi ajada granulomatoosse hüpertroofilise neelupõletiku või Isamberti tõvega, mida täheldatakse kõri tuberkuloosi kaugelearenenud vormidega patsientidel. See vorm tekib koos kehatemperatuuri tõusu ja regionaalse lümfadeniidiga. Ulatuslikumat süüfilise haavandit võib segi ajada neeluvähiga, mille puhul täheldatakse varajast metastaasi emakakaela lümfisõlmedesse.

Neelu süüfilise varajane vorm (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) esineb väga harva ja seda iseloomustab süüfilise samaaegne esinemine, mis on iseloomulik sekundaarsele ja tertsiaarsele süüfilisele, mille puhul tekib ulatuslik roomav madal haavand, mis paikneb peamiselt uvula ja pehme suulae servas.

Kõik ülalmainitud neelu süüfilise vormid jätavad endast maha ulatuslikud armi muutused, mis toovad kaasa väljendunud funktsionaalsed häired nii neelamisakti kui ka hääle ja kõne kujunemise osas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kurgu süüfilise ravi

Neelu süüfilise ravi viiakse läbi koos üldise spetsiifilise raviga dermatoveneroloogia osakonnas, kasutades spetsiaalseid meetodeid vastavalt Ukraina tervishoiuministeeriumi kinnitatud juhistele.

Neelu süüfilise prognoos

Süüfilise värskete vormide ja õigeaegse ravi prognoos on eluks ajaks soodne, kuid selle tagajärjed paljudele elutähtsatele funktsioonidele, eriti närvisüsteemile ja siseorganitele, mille kahjustusi määrab otseselt süüfilise infektsioon, võivad põhjustada patsientide sügava puude ja enneaegse surma.