Pleuriit - põhjused ja patogenees

Sõltuvalt etioloogiast võib kogu pleuriidi jagada kahte suurde rühma: nakkav ja mittenakkuslik( aseptiline).Nakkusliku pleuriidi korral on pleura põletikuline protsess põhjustatud nakkustekitajate toimest, mittenakkusliku pleuriidi korral aga toimub pleura põletik ilma patogeensete mikroorganismide osaluseta.

Nakkuslikku pleuriiti põhjustavad järgmised patogeenid:

• bakterid (pneumokokk, streptokokk, stafülokokk, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, tüüfusebatsill, brutsella jne);
• Mükobakteri tuberkuloos;
• riketsia;
• algloomad (amööbid);
• seened;
• parasiidid (ehhinokokk jne);
• viirused.

Tuleb arvestada, et nakkavat pleuriiti täheldatakse kõige sagedamini mitmesuguste etioloogiate (para- ja metapneumooniline pleuriit) ja tuberkuloosi kopsupõletiku korral, harvemini kopsuabstsessi, mädase bronhektaasia ja subdiafragmaalse abstsessi korral.

Mittenakkuslikku (aseptilist) pleuriiti täheldatakse järgmiste haiguste korral:

• pahaloomulised kasvajad (pleura kartsinomatoos on pleuriidi põhjuseks 40% juhtudest). Need võivad olla primaarne pleura kasvaja ( mesotelioom ); pahaloomulise kasvaja metastaasid pleuras, eriti munasarjavähi korral (Meigsi sündroom - pleuriit ja astsiit munasarjakartsinoomi korral); lümfogranulomatoos, lümfosarkoom, hemoblastoos ja muud pahaloomulised kasvajad;
• süsteemsed sidekoehaigused (süsteemne erütematoosluupus, dermatomüosiit, sklerodermia, reumatoidartriit);
• süsteemne vaskuliit;
• rindkere vigastused, ribide murrud ja kirurgilised sekkumised (traumaatiline pleuriit);
• kopsuembooliast tingitud kopsuinfarkt;
• äge pankreatiit (kõhunäärme ensüümid tungivad pleuraõõnde ja tekib "ensümaatiline" pleuriit);
• müokardiinfarkt (postinfarkti Dressleri sündroom);
• hemorraagiline diatees;
• krooniline neerupuudulikkus ("ureemiline pleuriit");
• perioodiline haigus.

Kõigist loetletud pleuriidi põhjustest on kõige levinumad kopsupõletik, tuberkuloos, pahaloomulised kasvajad ja süsteemsed sidekoehaigused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nakkusliku pleuriidi patogenees

Nakkusliku pleuriidi tekke kõige olulisem tingimus on patogeeni tungimine pleuraõõnde ühel järgmistest viisidest:

• nakkuse otsene ülekandumine kopsukoes paiknevatest nakkuskolletest (kopsupõletik, abstsess, mädased tsüstid, kopsude ja hilaarsete lümfisõlmede tuberkuloossed kahjustused);
• pleuraõõne lümfogeenne infektsioon;
• hematogeenne nakkustee;
• Pleura otsene nakatumine väliskeskkonnast rindkere haavade ja operatsioonide ajal; sel juhul on pleuraõõne terviklikkus kahjustatud.

Nakkustekitajad, mis on tunginud pleuraõõnde, põhjustavad otseselt pleura põletikulise protsessi teket. Seda soodustab kohaliku bronhopulmonaalse kaitse ja immuunsüsteemi kui terviku funktsiooni häire. Mõnel juhul on suur tähtsus organismi varasemal sensibiliseerimisel nakkustekitaja poolt (näiteks tuberkuloosi korral). Sellises olukorras põhjustab pleuriidi teket isegi väikese koguse patogeeni sattumine pleuraõõnde.

Pleuriidi tekke esimesel päeval laienevad lümfikapillaarid, veresooned muutuvad läbilaskvamaks, pleura paisub, subpleuraalne kiht infiltreerub rakkudesse ja täheldatakse mõõdukat efusiooni pleuraõõnde. Väikese efusioonikoguse ja hästi toimivate lümfi-"luukide" korral imendub efusiooni vedel osa ja eksudaadist välja langenud fibriin jääb pleura lehtede pinnale - nii tekib fibriinne (kuiv) pleuriit. Põletikulise protsessi suure intensiivsuse korral luuakse aga kõik tingimused eksudatiivse pleuriidi tekkeks:

• vistseraalse ja parietaalse pleura vere kapillaaride läbilaskvuse järsk suurenemine ja suure hulga põletikulise eritise moodustumine;
• onkootse rõhu suurenemine pleuraõõnes valgu olemasolu tõttu põletikulises eritises;
• nii pleura kihi lümfikapillaaride kui ka parietaalse pleura lümfi"luukide" kokkusurumine ja nende sulgemine sadestunud fibriini kilega;
• eksudatsioonikiiruse ületamine efusiooni imendumiskiiruse suhtes.

Ülalmainitud tegurite mõjul koguneb pleuraõõnde eksudaat ja tekib eksudatiivne pleuriit.

Nakkusliku eksudatiivse pleuriidi korral täheldatakse erinevat tüüpi eritisi. Kõige levinum on seroos-fibrinoosne eritis. Kui eritis nakatub mädase mikroflooraga, muutub see seroos-mädaseks ja seejärel mädaseks (pleura empüem).

Hiljem, kui patoloogiline protsess pöördub, hakkab resorptsiooni kiirus järk-järgult domineerima eksudatsiooni kiiruse üle ja eksudaadi vedel osa imendub. Pleura fibriinsed ladestused armistuvad, tekivad adhesioonid, mis võivad põhjustada pleuraõõne enam-vähem olulist hävimist.

Tuleb rõhutada, et mädane eritis ei imendu kunagi; seda saab evakueerida ainult siis, kui pleura empüema murrab läbi bronhi väljapoole või saab selle eemaldada pleuraõõne punkteerimise või drenaaži teel.

Mõnel juhul on pleura lehtede sulandumine võimalik vastavalt efusiooni piirile, mille tulemuseks on kapseldatud pleuriidi teke.

Mittenakkusliku pleuriidi patogenees

Kartsinomatoosse pleuriidi patogeneesis ja efusiooni tekkes mängib olulist rolli pleura mõju kasvaja ainevahetusproduktidele, samuti lümfiringluse häire, mis on tingitud selle väljavoolu (pleura "luugid", lümfisõlmed) blokeerimisest kasvaja või selle metastaaside poolt. Hemoblastoosides tekkiva pleuriidi patogenees on sarnane.

Süsteemsete sidekoehaiguste ja süsteemse vaskuliidi pleuriidi tekkes on perioodiline haigus, autoimmuunmehhanismid, generaliseerunud veresoonte kahjustus ja immuunkompleksi patoloogia olulised.

Aseptiline traumaatiline pleuriit on põhjustatud pleura reaktsioonist väljavoolanud verele, samuti selle otsesest kahjustusest (näiteks ribimurruga).

Kroonilise neerupuudulikkusega pleuriidi teket põhjustab pleura ärritus sekreteeritavate ureemiliste toksiinide - lämmastiku metabolismi vaheproduktide - poolt.

Ensümaatiline pleuriit on põhjustatud kõhunäärme ensüümide kahjulikust mõjust pleurale, mis sisenevad pleuraõõnde läbi lümfisoonte diafragma kaudu.

Müokardiinfarkti ajal pleuriidi tekkes (postinfarktijärgne Dressleri sündroom) mängib juhtivat rolli autoimmuunne mehhanism.

Kopsuinfarkti pleuriit (kopsuemboolia tõttu) on põhjustatud aseptilise põletikulise protsessi otsesest üleminekust infarkti kopsust pleurasse.

Pleuriidi klassifikatsioon

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pleuriidi põhjus

1. Nakkuslik pleuriit
2. Aseptiline pleuriit

Patoloogilise protsessi olemus

1. Kuiv (fibrinoosne) pleuriit
2. Eksudatiivne pleuriit

Efusiooni olemus eksudatiivse pleuriidi korral

1. Seroosne
2. Seroos-fibriinne
3. Mädane
4. Mädanev
5. Hemorraagiline
6. Eosinofiilne
7. Kolesterool
8. Küloos
9. Segatud

Pleuriidi kulg

1. Äge pleuriit
2. Subakuutne pleuriit
3. Krooniline pleuriit

Pleuriidi lokaliseerimine

1. Hajus
2. Kapseldatud (piiratud)
   1. Apikaalne
   2. Parietaalne (parakostaalne)
   3. Osteodiafragma
   4. Diafragma (basaalne)
   5. Paramediastinaalne
   6. Interlobar