Ülevaade podagra ravi

Podagra, krooniline liigesehaigus, millega kaasnevad perioodilised põletiku ägenemised ja tugev valu, mille põhjuseks on kusihappe soolade või selle kristallide ladestumine liigesekõhre, mõjutab eri riikides vähemalt 1% elanikkonnast: Saksamaal – 1,4%, USA-s ja Jaapanis – ligi 4%.

Miks on podagra ravi tänapäeva kliinilises meditsiinis endiselt pakiline teema? Sest selle haiguse patogenees on metaboolne ning arstid märgivad selle levikut ja "noorenemist". Seega teatab Briti Reumatoloogiaühing (BSR), et viimase 10 aasta jooksul on podagra diagnooside arv keskealiste inglaste seas kahekordistunud, suurendades luu- ja lihaskonna puude taset. Ja on mure, et podagra mõjutab üha suuremat hulka inimesi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Podagra ravimeetodid

Selle patoloogia jaoks on olemas raviprotokoll, mille on heaks kiitnud Euroopa Reumavastane Liiga (EULAR), Ameerika Reumatoloogiakolledž (ARC) ja teised selle valdkonna rahvusvahelised ja riiklikud meditsiiniorganisatsioonid.

Standardiseeritud kliinilised ravimeetodid hõlmavad nii farmakoloogilisi aineid põletiku ja valu leevendamiseks ning kusihappe taseme alandamiseks veres kui ka ravimivabu ravimeetodeid.

Tuletagem meelde, et selle haiguse etioloogia on seotud lämmastikuühendite (puriinide) metabolismi häirega ja kusihappe ebanormaalselt kõrge kontsentratsiooniga veres (hüperurikeemia). See provotseerib naatriumuraatsoola vabanemist mitte ainult liigestesse, vaid ka pehmetesse kudedesse (tophi kujul). Haigus areneb kas kusihappe sünteesi suurenemise või selle ebapiisava eritumise tõttu neerude kaudu.

Protokolli soovitused podagra raviks hõlmavad mittefarmakoloogilisi meetmeid:

• Võttes arvesse patoloogia arengu endogeenseid tegureid, soovitatakse patsientidele podagra dieeti või podagra artriidi dieeti;
• antakse soovitusi elustiili muutmiseks, sealhulgas kaalulangus, treening, suitsetamisest loobumine ja piisava vedeliku tarbimine;
• Hüperurikeemiat süvendavate metaboolse sündroomi (adipositoos, hüpertriglütserideemia, hüperkolesteroleemia, II tüüpi suhkurtõbi) ja neerupuudulikkuse tuvastamiseks tehakse uuring.

Protokoll näeb ette ka podagra medikamentoosse ravi. Kuna see haigus avaldub artriidina koos liigeste sünoviaalmembraani ägeda põletiku episoodidega, millega kaasneb nende turse ja valu, on podagra (äge podagraartriit) ravi suunatud nende sümptomite leevendamisele ja hüperurikeemia vastu võitlemisele.

Tänapäeval praktiseeritav podagra kirurgiline ravi seisneb tofuse eemaldamises ja hävinud liigesekõhre taastamises. Kasutatakse podagra füsioteraapiat ja spaaravi.

Podagra ravi: soovitatavad ravimid

Juhtivad eksperdid soovitavad podagra raviks järgmisi ravimeid:

• MSPVA-d (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid): ibuprofeen (Ibuprom, Ibuprof, Ibusan jne), diklofenak (Naklofen, Olfen), indometatsiin (Indocin), naprokseen, tselekoksiib jne;
• kortikosteroidid (prednisoloon, metüülprednisoloon, deksametasoon, triamtsinoloon jne);
• Kolhitsiin (Colcris);
• Allopurinool (Ziloprim, Aloprim, Allozim, Allohexal, Purinol, Sanfipurol, Milurit ja teised kaubanimed);
• Probenetsiid (Benemid, Benecid, Probalan).

Nende ravimite kasutamine on podagra tänapäevane ravi.

Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin), mis kuulub MSPVA-de rühma, võib leevendada valu ja alandada palavikku, toimida põletikuvastaselt ja verd vedeldada. Aspiriin jääb aga põletikuvastase efektiivsuse poolest MSPVA-dele palju alla. Lisaks ei kuulu podagra ravi aspiriiniga tänapäevaste podagravastase ravi meditsiinistandardite hulka, kuna selle ravimi võtmine väikeses annuses vähendab kusihappe eritumist neerude kaudu ja suurendab selle taset vereseerumis.

Podagra põletiku, valu ja turse ravi viiakse läbi kaasaegsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (loetletud eespool). Ägeda podagrahoo korral võetakse neid suu kaudu 2-7 päeva jooksul (päevane annus kuni 0,2 g); kõige tõhusamateks peetakse indometatsiini, ibuprofeeni ja diklofenaki. Tuleb meeles pidada, et MSPVA-de regulaarne kasutamine võib põhjustada bronhide spasme, maohaavandeid ja seedetrakti verejooksu. Seetõttu peaksid patsiendid rangelt järgima arsti poolt määratud selle rühma ravimite annust ja võtmise kestust.

Suukaudsed kortikosteroidid on alternatiiviks, kui MSPVA-d on vastunäidustatud või talumatud. Steroide peetakse sobivamaks raviks, kui kahjustatud on mitu liigest. Metüülprednisolooni süstimine kahjustatud liigesesse leevendab valu ja vähendab põletikku. Nende pikaajalisel kasutamisel on aga tõsised kõrvaltoimed, sealhulgas osteoporoos, kõrge vererõhk ja katarakti teke.

Podagra ravi Fulflexiga ei ole kliiniliste standardite kohaselt ette nähtud, pealegi ei ole Fulflex ravim, vaid toidulisand.

Podagra ravi kolhitsiiniga

Kolhitsiin on ravim, mis on valmistatud sügiskrookuse taime (Colchicum autumnale) mürgisest alkaloidist; 2009. aasta seisuga on ainus FDA poolt podagra raviks heaks kiidetud kolhitsiini bränd Colcrys.

Kolhitsiin (Colchicum-dispert) ei ole spetsiifiline ravim ja seda saab kasutada perekondliku Vahemere palaviku, perikardiidi, Behceti tõve ja kodade virvenduse korral. Selle kasutamine podagra korral on seotud selle alkaloidi mõjuga uraatkristallide moodustumisele organismis. Selle ravimi näidustuste loetellu kuuluvad ka valusündroomi leevendamine ja podagra tursete ravi.

Podagra ravi kolhitsiiniga hõlmab selle suukaudset võtmist (1,2 mg) hiljemalt 24 tunni jooksul pärast podagrahoo sümptomite ilmnemist ja tund pärast esimest annust tuleb võtta veel 0,6 mg. Pikaajaline raviskeem kolhitsiiniga (1-2 kuud) - 0,6 mg 1-2 korda päevas - aitab ära hoida järgmist podagrahoogu.

Tuleb meeles pidada, et podagra ravi kolhitsiiniga on rangelt vastunäidustatud maksa- või neeruhaiguste, südamepatoloogiate, maohaavandite, haavandilise koliidi ja Crohni tõve korral. Kolhitsiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad tugev oksendamine ja kõhulahtisus, lihasvalu ja -nõrkus, sõrmede tuimus, gripi sümptomid, vere esinemine uriinis ja diureesi vähenemine. Lisaks tuleb meeles pidada, et selle ravimi samaaegne kasutamine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega suurendab trombotsüütide ja leukotsüütide arvu vähenemise riski veres.

Kolhitsiin on olnud palju vaidlusi tekitanud oma suure kumulatiivse toksilisuse riski tõttu, mis võib viia mitte ainult pöördumatu neuromüopaatia, vaid ka hüperkapnilise hingamispuudulikkuse ja surmani.

Kodumaises kliinilises praktikas peetakse kolhitsiini alternatiiviks selliseid ravimeid nagu Butadion, Fenüülbutasoon ja Reopüriin; need aitavad leevendada põletikku ja stimuleerivad uraatsoolade eritumist.

Podagra ravi allopurinooliga

Kui organismis tekib liiga palju kusihapet (ja seda kinnitavad sobivad testid), on vaja läbi viia ravi selle protsessi intensiivsuse vähendamiseks (podagra ravi allopurinooliga).

Ettevaatust: Ärge võtke kusihappe taset langetavaid ravimeid podagrahoo ajal! Samuti vältige nende samaaegset võtmist MSPVA-dega.

Podagra ravi allopurinooliga vähendab kusihappe sünteesi, blokeerides ensüümi ksantiinoksüdaasi, mis tagab puriinide kasutamise ja kusihappe moodustumise organismis. Allopurinooli kasutatakse kõige sagedamini podagra pikaajaliseks raviks eakatel patsientidel: selle standardne päevane annus on 0,2–0,3 g ja rasketel juhtudel võib seda suurendada 0,8 g-ni (FDA soovitus). Kuid pärast kusihappe sisalduse normaliseerumist vereplasmas (<360 μmol/l) ei tohiks ravimi päevane annus ületada 0,1 g.

Ravimit kasutatakse koos kusihappe taseme regulaarse jälgimisega veres ja piisava koguse vedeliku kohustusliku tarbimisega, et tagada optimaalne uriinierituse tase (kahe liitri jooksul päevas).

Kui neerud ei suuda organismist liigset kusihapet eemaldada (hüperurikeemia korral), on ette nähtud alternatiivsed urikosuurilised ained: probenetsiid, sulfapürasoon, bensbromaroon jne. Eelistatakse probenetsiidi, mida määratakse päevase annusena 0,5–2 g.

Podagra korral ravitakse tofi ka allopupinooli või probenetsiidiga, mille pikaajaline kasutamine (kuus kuud või rohkem) aitab tofi järk-järgult pehmeneda ja kaduda.

Uus podagra ravis

Tänapäeval hõlmavad podagra uued ravimeetodid ravimeid, mis laiendavad ravivõimalusi võitluses liigse kusihappe vastu. Takeda Pharmaceuticalsi (USA) toodetud Uloric (Febuxostat) pärsib sarnaselt allopurinoolile ksantiinioksüdaasi ja seda määratakse kõrgenenud vere kusihappesisalduse korral (40–80 mg päevas ühe annusena, ravikuur kuni 14 päeva). Kliiniliste randomiseeritud uuringute (milles osales 2757 hüperurikeemia ja podagraga patsienti) kohaselt on see ravim efektiivsem (seerumi kusihappe kontsentratsiooni vähenemine 53% patsientidest) kui allopurinool (kusihappe kontsentratsiooni vähenemine 21% patsientidest).

Teine uus ravim podagra raviks eurooplaste seas on intravenoosseks infusiooniks (iga kahe nädala tagant) mõeldud ravim Krystexxa (Pegloticase); see kiideti USA-s heaks 2010. aastal ja 2013. aasta alguses andis Euroopa Ravimiamet (EMA) sellele kasutusloa. See on võimalus patsientidele, kes ei reageeri teistele ravimitele või ei talu neid. Pegloticase on rekombinantne sea urikaas (kusihappe spetsiifiline ensüüm), mis soodustab kusihappe oksüdeerumist hästi lahustuvaks allantoiiniks ja vähendab seeläbi selle seerumitaset. See on kindlasti kasulik podagrasõlmede puhul, kuid uuel ravimil on liiga palju kõrvaltoimeid, sealhulgas anafülaktilise šoki ja infusioonireaktsioonide oht ravimi manustamisel.

Ja põletikulise mediaatori interleukiini IL-1β kõrgenenud taseme rolli selgitamine liigesepõletikus podagra ja reumatoidartriidi korral viis ravimi Anakinra (Anakinra, Kineret) loomiseni, mis mõjutab põletikulist protsessi, blokeerides selle immuuntsütokiini rakulisi retseptoreid.

Podagra ravi Bolotovi järgi

Erinevate rahvapäraste abinõude hulgas podagra raviks - petrooleumi, pesuseebi, mesilasmürgi, kuumade jalavannide ja ravimtaimede dekoktide kasutamine - on paljud huvitatud podagra ravist Bolotovi sõnul.

Kõigist 85-aastase elektriinseneri Boriss Bolotovi välja pakutud tervise parandamise ja eluea pikendamise viisidest tasub näiteks mainida tema originaalset retsepti soolade eemaldamiseks organismist. Selleks tuleb vähemalt kaks kuud iga päev süüa umbes 100 g ravimtaime pajulille lehti – purustada need ja segada lauasoolaga. Selle seguga tuleb määrida põletikulisi liigeseid ja soojendada neid soojenduspadjaga. Samal ajal tuleb süüa rohkem marineeritud ja soolatud köögivilju.

Nagu teada, on pajulille keedis rögalahtistav ja seda kasutatakse ka seedetrakti põletikuliste protsesside korral. Võib-olla on asi hoopis selle taime lehtedes sisalduvas inuliinis, mis aktiveerib soolemikrofloorat ja parandab seeläbi organismi üldist seisundit?

Podagra ravisoovitused "Bolotovi järgi" ei piirdu sellega: tuleks juua mäekülva, nurmenuku, knotweedi ja osi keediseid (kaks viimast on diureetikumid). Ja oksüdeerida keha, juues võimalikult palju kääritatud jooke leesikalehtedest (tuntud diureetikum), lodjapuu marjadest, arbuusi- ja kasemahlast, mädarõika juurtest ja petersellis. Lisaks soodustab soolade eemaldamist higistamine iganädalase aurusauna ajal, mille järel tuleks keha hõõruda salveilehtedega äädikaga.

Kohalikud podagra ravimid

Podagra välised ravimeetodid – salvid ja geelid – on mõeldud valu leevendamiseks ning liigeste hüpereemia ja turse vähendamiseks. Enamasti avaldavad efekti diklofenak, ibuprofeen, piroksikaam, samuti dimeksiidi (Capsicum ja Remisid) sisaldavad salvid. Lisateavet leiate jaotisest – Liigesevalu salv.

Dimeksiidiga ravi annab podagrahoogude ajal valuvaigistava ja põletikuvastase toime. Seda dermatotroopset ainet kasutatakse kompresside kujul, lahjendatuna veega suhtega 1:1. Kompressi (kaetud polüetüleeniga) hoitakse liigese peal 15-20 minutit; protseduuride kuur on iga päev üks kuni kaks nädalat. Dimeksiidil on vastunäidustused ja selliseid kompresse ei saa teha südame-, neeru- või maksaprobleemide korral.

Kompresse saab teha sooja bišofiidi või meditsiinilise sapiga; savi, lauasoola ja vee segust valmistatud aplikatsioone, millele on lisatud joodi (10 tilka). Põletikulisi liigeseid on soovitatav määrida sireliõite või akoniidi juurte alkoholtinktuuriga. Neid tinktuure kasutatakse ka podagra tursete koduseks raviks – kandes neid nahale paistes liigeste kohale ja seejärel kergelt sisse hõõrudes.

Podagra kirurgiline ravi

Podagra korral tehakse kirurgilist ravi järgmistel juhtudel:

• kroonilise podagraga seotud hävitava artriidi teke;
• märkimisväärse suurusega tophi korral (kusihappe sõlmed eemaldatakse, kuna need võivad avaneda ja põhjustada ümbritsevate kudede haavandumist ja põletikku);
• liigeste hävimise ja nende sünoviaalmembraanide "sulandumisega";
• Kõigi liigesstruktuuride täieliku ja pöördumatu hävimise ning hüaliinse kõhre kahjustuse korral tehakse asendamine kunstlike materjalidega - endoproteesimine, artrodees, artroplastika.

Ameerika Ortopeediliste Kirurgide Akadeemia (AAOS) andmetel esineb 10%-l podagrahaigetest toofusi, mis on kõige parem eemaldada enne, kui need kahjustavad nahka, kõõluseid, sidemeid ja skeleti struktuure. Ortopeedid peavad podagra kirurgilist ravi õigustatuks, kui: toofused moonutavad jäsemeid, need on valulikud, uraadiladestused piiravad kõõluste funktsiooni, toofuste olemasolu ähvardab nahanekroosi, toofused suruvad kokku närvilõpmeid ja häirivad innervatsiooni.

Muud võimalikud podagra kirurgilised sekkumised hõlmavad järgmist: liigese resektsioon, kõõluste kuretaaž või osaline resektsioon (võib aidata säilitada liigese funktsiooni) ja sõrme amputatsioon.

Füsioteraapia podagra korral

Riistvara füsioterapeutilised protseduurid, mida saab podagra ägenemise ajal kasutada, hõlmavad liigeste infrapuna- ja ultraviolettkiirgust, UHF-i ja iontoforeesi kortikosteroididega.

Pärast ägeda valu leevendamist – liigeskudede mikrotsirkulatsiooni ja ainevahetuse parandamiseks – tehakse ultraheliravi ja laserteraapiat (laseriga, mille võimsus ei ületa 20 mW). Kasutada saab ka BioFlex külmlaserteraapia süsteemi.

Podagra laserravi kasutatakse siis, kui haigus avaldub mikrokristalliliste artropaatiate kujul, mis on levinud eakate patsientide seas, kes on ravimite kõrvaltoimete suhtes haavatavamad. Laserravi efektiivsus valu leevendamisel on kombineeritud kõrvaltoimete täieliku puudumisega.

Paljudes riikides, sealhulgas meie riigis, pakutakse podagra raviks mitmesuguseid "koduseid" füsioteraapia seadmeid. Reeglina on need kompaktsed seadmed, mille tööpõhimõte põhineb vahelduva magnetvälja mõjul kudedele või mikrovibratsioonidele. Viimaste hulka kuuluvad Vitafoni seade ja selle analoog Fonovit (Venemaa toodang).

Selle seadme arendajate ja tootjate sõnul kogevad koe rakud patoloogia esinemisel lihasrakkude kokkutõmbumisel tekkivate looduslike "bioloogiliste vibratsioonide" defitsiiti. Alternatiivse füsioteraapia meetod liigesehaiguste korral - mikrovibratsioonravi või fonoteraapia, nagu on näidatud juhistes, aitab vähendada selgroo ja liigeste valu pärast vigastusi, kirurgilist ravi jne. Podagra ravi Vitafoniga ei ole aga loetletud haiguste loetelus, mille puhul seda seadet tuleks kasutada.

Podagra ravi sanatooriumides

Eksperdid märgivad, et podagra ravi sanatooriumides – balneoloogia, peloidoteraapia (mudaravi), talassoteraapia – on soovitatav alles mitu kuud pärast haiguse ägenemist.

Spaahoolduse ajal on meditsiiniliste protseduuride efektiivsuse oluline tegur patsientide üldine lõõgastumine ja positiivne suhtumine. Kuigi podagrat pole veel võimalik täielikult ravida, aitavad sellised balneoloogilised protseduurid nagu süsinikdioksiidi mineraal-, sulfiid-vesiniksulfiidi-, radooni-, kloriid-naatriumvannid parandada vere- ja lümfivoolu kahjustatud kudedes ning aktiveerida ainevahetusprotsesse, millel on positiivne mõju liigeste liikuvusele.

Seda soodustab ka ravimuda ja merevee kasutamine. Spaateraapia meetodeid on palju ja arstid valivad neid kombineerides igale patsiendile sobivaima: hüdro- ja termoteraapia, magnetravi, diadünaamiline teraapia, terapeutiline massaaž, kinesioteraapia jne.

Podagra ravi on võimalik Berdjanski sanatooriumides ja kuurortides, kus ravimudad asuvad Berdjanski sääre suudmes; Odessa lähedal - Kulnitski suudmes, Hersoni oblastis - Sivašis. Taga-Karpaatias ravitakse podagrat sanatooriumides "Sinyak", "Beregovo", "Bozhava" ja vähemalt kahes tosinas muus kuurordiasutuses.

Krimmis podagra ravitakse sanatooriumides Kalamitski lahe ääres Jevpatorias, samuti Sakis soolajärve ääres, kus peloidoteraapiat viiakse läbi sulfiidmuda ja soolvee abil.

Podagra ravi sulfiidmudaga saab Pomories Burgase lähedal (Bulgaarias) ja Poola kuurort Polanica-Zdroj on kuulus oma turbasmuda poolest.

Podagra ravi välismaal

Ukraina reumatoloogiaajakirja viimaste väljaannete põhjal otsustades järgivad kodumaised spetsialistid protokolli ja viivad läbi podagra kaasaegset ravi, määrates kõik vajalikud uuringud ja ravimid.

Siiski peavad paljud podagra ravi välismaal tõhusamaks...

Iisraelis podagra ravi võib olla atraktiivne, kuna selle riigi arstid valdavad peaaegu kõiki kaasaegseid meetodeid ja Iisraeli kliinikud on varustatud uusima meditsiinitehnoloogiaga.

Podagra raviprotokoll hõlmab ravimeid, dieediteraapiat, treeningravi, ultraheli ja lööklaineravi. Veri puhastatakse kusihappest plasmafereesi hemosorptsiooni abil. Iisraelis tehakse ka erineva keerukusega podagra kirurgilist ravi.

Ja loomulikult kasutatakse Surnumere vett ja ravimuda – vaata lähemalt: Liigeste ravi Iisraelis.

Rosmariiniõli on Saksamaal podagra raviks kasutatud sajandeid ja kohalikud kasutavad seda laialdaselt ka tänapäeval. Samuti joovad nad nõgeseteed, mille kohta hiljutised uuringud on näidanud, et see aitab organismist liigset kusihapet eemaldada.

Alates 2008. aastast on podagra tänapäevane ravi Saksamaal samuti läbi viidud EULARi ja BSRi soovituste kohaselt, kasutades sobivaid farmakoloogilisi ravimeid. Kuigi, nagu väidavad Müncheni Klinik der Gegenwarti reumatoloogid, on nad oma patsientidele uraadisisaldust langetavat ravi allopurinooliga määranud juba 1964. aastast, eelistavad nad viimasel ajal üha enam arste välja kirjutada mitte allopurinooli (mille tarbimine vähendab kusihappe taset vaid 24% patsientidest), vaid bensbromarooni (vastavalt 92%) või probenetsiidi (65%).

Suhtumine Saksamaal podagra ravitavatesse patsientidesse on kõiges professionaalne: nad ei määra kunagi ühtegi ravimit ilma neerude glomerulaarfiltratsiooni kohustusliku kontrollita.

Saksamaa on kuulus ka oma homöopaatilise koolkonna poolest ning homöopaatilistel arstidel on podagra raviks arsenalis üle 200 ravimi.

Podagra ravi valimisel välismaal võite suunda muuta ja pöörduda idamaise meditsiini – traditsioonilise hiina meditsiini – poole.

Hiinas hõlmab podagra ravi nõelravi, taimseid ravimeid ja... verelaskmist. Kui hiinlasel on podagra, tähendab see, et tema zhinye või jingye'ga (kehavedelikuga) on midagi valesti, sest see vedelik on "imenud liiga palju toidust ja joogist pärit jääkaineid".

Podagra puhul eriti austatud taimede hulka kuuluvad need, mis kuuluvad ravimisse Si Miao San, mis on läänes tuntud ka: Atractylodes lancea (lantsetsed atraktüloodid) risoom, Phellodendron amurense (amuuri korgipuu) koor, Colchicum autumnale (niidusafran või krookus – vt eespool Allopurinol!).

Hiinas kasutatakse podagra raviks ka tuttavat võililli. Võilillelehtede keedist juuakse kusihappe eemaldamiseks ning värskeid lehti määritakse liigestele turse ja valu vähendamiseks. Mis puutub vere laskmisse, siis nagu ajakirjas Journal of Traditional Chinese Medicine teatati, siis see meetod läks läänes moest välja enam kui sada aastat tagasi, kuid Hiinas kasutatakse seda taas podagrahoogude ajal esineva tugeva valu leevendamiseks – koos Hiina ravimtaimedega. Tulemused näitasid, et peaaegu 62% juhtudest paranes patsientide seisund kiiresti.

Ekspertidel pole juba ammu olnud illusioone lämmastiku ainevahetushäirete pöörduvuse kohta organismis. Seitse aastat tagasi avastasid Edinburghi ülikooli MRC inimese geneetika üksuse teadlased, et SLC2A geeni mutatsiooniga inimestel kipub kusihapet säilitama ja organismis kogunema. Ja on väga suur tõenäosus, et nad vajavad varem või hiljem podagra ravi.