Polüpoosne allergiline nohu

Polüpoosne allergiline riniit on keha üldise allergia ilming ja kuulub reeglina polüpoosse rinosinusiidi mõiste alla. Polüpoosne allergiline riniit jaguneb järgmisteks kliinilisteks vormideks:

• mitmekordne;
• üksik (üksik ninapolüüp);
• deformeerumine;
• kahepoolne või ühepoolne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Polüpoosse allergilise riniidi põhjused

Polüpoosse allergilise riniidi põhjused ja patogenees kajastuvad S. V. Rjazantsevi (1990) kontseptsioonis, mille kohaselt polüüpide teke ninaõõnes nõuab kahe tingimuse kombinatsiooni: organismi bioloogiliste protsesside häirete esinemist ja keskkonnategurite mõju. Esimene seisund algab praktiliselt tervetel inimestel immuun-, endokriin- ja autonoomse närvisüsteemi kaasasündinud või omandatud bioloogiliste muutuste mõjul teatud patomorfoloogiliste ja patofüsioloogiliste protsesside esinemisega kogu organismis, mis avalduvad siinus-ninasüsteemis allergilisele rinosinusiidile iseloomulike patomorfoloogiliste muutustena. Selle patoloogilise seisundi tekke põhjusteks võivad olla nii eksoallergeenid kui ka autoallergia, mida iseloomustab organismi immunoloogilise tolerantsuse rikkumine omaenda nina limaskesta kudede suhtes.

Polüüpide moodustumise patomorfoloogilise protsessi kaalumisel tuleks arvesse võtta kahte olulist tegurit:

• polüüpide esinemise ja arengu mehhanism;
• selle spetsiifiline lokaliseerimine.

R. Virchow pidas polüüpi müksomatoosseks kasvajaks, kuid edasised uuringud näitasid, et silmapaistva patoloogi see seisukoht oli ekslik ja et ninapolüüp pole midagi muud kui nina limaskesta submukosaalse kihi sidekoe interstitsiaalse turse produkt, mis viib selle kihi healoomulise degeneratsioonini. Leroux' ja Delarue'i histoloogilised uuringud on näidanud, et polüübid on nina limaskesta sidekoe ja näärmeaparaadi degeneratsiooni produkt ning uusimad uuringud (SV Rjazantsev, TI Šustova, MB Samotkin, NM Hmelnitskaja, NP Naumenko, EV Škabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) on näidanud, et polünoosse koe stroom sisaldab autonoomse närvisüsteemi elemente, mille funktsionaalne seisund määrab rakumembraanide läbilaskvuse ja nina limaskesta morfoloogiliste struktuuride homöostaasi.

Ninapolüübi membraan meenutab nina limaskesta epiteelikihti, mis mõnel juhul võib säilitada normaalse struktuuri. Teistel juhtudel on see õhenenud ja silindriline ripsepiteel on metaplastiline, moodustades mitmekihilise lameepiteeli. Viimane nähtus on eriti levinud vigastustele või põletikule vastuvõtlikes piirkondades. Samal ajal areneb polüübi membraani submukosaalse kihi sidekoe skleroos ja selle fibroosne degeneratsioon. Sõltuvalt ülaltoodud protsesside levimusest võib polüüp omandada mitmesuguseid vorme (peudoangiomatoosne, pseudoödeemne), mis mõnikord meenutavad välimuselt fibroome, angioome, papilloome ja adenoome.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Polüpoosse allergilise riniidi sümptomid

Ülaltoodud polüpoosse allergilise riniidi kliinilisi vorme esineb harva eraldi, enamasti lähevad nad üksteisesse ja kliinilise kulgu süvenedes. Tavaliselt täheldatakse neid täiskasvanutel ja väga harva lastel. Ravimata lapsepõlves esinev ninapolüüp viib selle haiguse deformeeriva vormini. Kahepoolne ninapolüüp viitab kõige sagedamini nn primaarsele atoopilise iseloomuga allergilisele protsessile, samas kui sekundaarselt võivad tekkida põletikulised muutused paranasaalsetes siinustes. Polüüpide ühepoolne areng viitab kõige sagedamini primaarse põletikulise protsessi esinemisele etmoidluu või ülalõualuu siinuse rakkudes. Sellisel juhul tekivad polüpoossed moodustised vastavalt kas haistmislõhes või keskmise ninakäigu eesmistes osades. Polüpoosse frontaalse sinusiidi korral võivad polüübid prolapseeruda keskmise ninakäigu eesmistesse osadesse. Ülalõualuu siinuse polüpoossed muutused põhjustavad polüüpide ilmumist keskmise ninakäigu tagumisse ossa ja prolapsi ninaneelu. Polüpi sarnast lokaliseerimist võib täheldada etmoidluu ja sphenoidse siinuse tagumiste rakkude haiguste korral.

Polüübid kasvavad järk-järgult erineva kiirusega. Mõnikord on nende arv muljetavaldav ja nende suurus võib ulatuda kanamuna suuruseni. Sellisel juhul võivad nad kukkuda nina eeskotti või ilmuda ninaneelu pehme suulae tasemele.

Suured polüübid, mis on kinni ühises ninakäigus, võivad haavanduda ja põhjustada ninaverejooksu. Mõnel juhul võivad sellised polüübid intensiivse aevastamise või nina nuuskamise korral murduda ja välja kukkuda.

Üksikut (solitaarset) ehk koanaalset polüüpi kirjeldas esmakordselt saksa otolarüngoloog Killian 1906. aastal. Seda polüpoosse riniidi vormi iseloomustab protsessi ühekülgsus ja asjaolu, et polüüp esineb ainult täiskasvanutel ja ühes eksemplaris, selle kasvu lähtekohaks on ülalõuaurge, kus areneb peamiselt nina limaskesta polüpoosne degeneratsioon. Reeglina on koanaalse polüübi korral vastavas ülalõuaurge alati polüpoossed moodustised.

Koanaalpolüübi kliinilistel ilmingutel on oma eripärad. Selle ninapolüübi vormi tüüpiliseks ilminguks on klapimehhanism, mis raskendab väljahingamist vastava ninapoole kaudu. Suure koanaalpolüübi korral, kui see satub ninaneelu ja isegi neelu ülemistesse osadesse, hakkab see häirima pehme suulae funktsiooni, mis mõjutab häälefunktsiooni (kinnine nasaalsus) ja põhjustab ka okserefleksi ilmnemist neelu tagaseina ärrituse tõttu. Samal ajal võib olla häiritud pehme suulae lukustusfunktsioon (vedeliku neelamisel satub viimane ninaõõnde), samuti vastava kuulmetoru funktsioon. Seega - kuulmekile tagasitõmbumine ummistunud koana poolel, kuulmislangus sellel poolel, tüsistused tubootiidi näol. Mõnikord leitakse üksikuid polüüpe, mis pärinevad kiiluluust või koana servast. Viimasel juhul võib nende kasv olla suunatud nii ninaõõnde kui ka ninaneelu küljele. Viimasel juhul iseloomustab nimetatud polüüpi märkimisväärne tihedus ja mõned autorid liigitavad seda ninaneelu healoomuliseks fibroosseks kasvajaks, millel on kasvupunkt koaani fibroossest koest, mille limaskesta morfoloogiline struktuur erineb nina limaskesta struktuurist.

Raske ninapolüüp tekib noortel inimestel, kes pole saanud õigeaegset ja tõhusat ravi.

Polüpoosse allergilise riniidi arengut iseloomustab aeglane ja pikk (aastaid ja aastakümneid) kulg koos iseloomulike pidevate ägenemistega, mis tekivad isegi pärast näiliselt radikaalset operatsiooni. Polüpoosse protsessi pikk ja mõnikord terve elu kestev kulg ei vii aga kunagi polüüpide pahaloomuliseks muutumiseni.

Tüsistused jagunevad lokaalseteks ja üldisteks. Lokaalsete tüsistuste hulka kuuluvad nakkus-allergiline sinusiit, alates mono-, hemi- kuni pansinusiidini, samuti sarnased kuulmetoru ja keskkõrva haigused.

Kõige sagedasemad tüsistused on need, mis tekivad kaugel ja peamiselt bronhopulmonaalsüsteemis, avaldudes astmaatiliste kriiside või bronhiaalastma ägenemistena, kui need eelnesid ninapolüübi tekkele. Lisaks võib ninapolüübi korral esineda seedeorganite funktsioonide häireid, mis avalduvad puhituse, õhupuuduse ja düspeptiliste nähtustena. Tuleb eeldada, et nii ninapolüübi bronhopulmonaalsed kui ka seedetrakti "tüsistused" ja ka polüpoos ise on vastavad organismi üldise allergia sündroomid ja nende lokaalne avaldumine on tingitud selle organi vähenenud taluvusest allergeenide suhtes.

Polüpoosse allergilise riniidi diagnoosimine

Ninapolüübi diagnoosimine tüüpilistel juhtudel ei tekita raskusi ja põhineb selle haiguse eespool kirjeldatud kliinilistel ilmingutel. Selle etioloogia (allergeeni olemuse) selgitamiseks tuleks aga läbi viia põhjalik anamnees ja asjakohane allergoloogiline uuring. Lisaks peaksid kõik patsiendid, isegi väikeste polüüpidega, läbima paranasaalsete siinuste röntgenuuringu, et välistada polüpoosne sinusiit.

Diferentsiaaldiagnostikat tuleks läbi viia hoolikamalt, kuna polüüpide esinemist võib põhjustada mõni nakkuslik ja põletikuline protsess, mis lokaliseeritud paranasaalsetes siinustes. Polünoosset allergilist riniiti tuleks eristada ka sellistest healoomulistest kasvajatest nagu pedunkulaarne adenoom, müksoom, perihoanaalne polüüp, angioom, ninaneelu angiofibroom jne. Ninapolüübi diferentsiaaldiagnostika pahaloomuliste kasvajatega on oluline, kuna viimastega kaasneb sageli polüüpide moodustumine, mis võivad kasvajat varjata, seetõttu saadetakse kõigil juhtudel operatsiooni või biopsia abil saadud materjal histoloogiliseks uuringuks.

Polüpoosse allergilise riniidi normaalse kulgemise ja õigeaegse ning piisava lokaalse ja üldise ravi prognoos on soodne. Polüpoosse rinosinusiidi esinemisel muutub see aga ettevaatlikuks võimalike tüsistuste tõttu viimasest.

[ 8 ]

Polüpoosse allergilise riniidi ravi

Ninapolüübid on vaid üldise haiguse ilming, mille etioloogia ja patogenees on nii keeruline, et polüpoosse allergilise riniidi kui sellise ravi taandub polüüpide palliatiivsele eemaldamisele ja ainult teatud näidustuste korral. Põhiline ravi on võitlus allergia vastu eespool kirjeldatud suundades, peamiselt allergia põhjuse väljaselgitamine, selle kõrvaldamine, infektsioonikollete ja muude riskitegurite kõrvaldamine, antihistamiinikumide, steroidide ja muude ravimite kasutamine nii lokaalseks kui ka üldiseks kasutamiseks.

Polüpoosse allergilise riniidi kirurgiline ravi hõlmab mitmesuguseid polüüpide eemaldamise meetodeid, mis sõltuvad peamiselt polüüpide suurusest ning ninahingamise ja haistmismeele kahjustuse astmest. Väikeste polüüpide puhul, mis tulenevad nina limaskesta degeneratsioonist keskmise ninakäigu piirkonnas ja ei põhjusta funktsionaalseid häireid, ei ole nende eemaldamine näidustatud. Sellisel juhul tuleks kasutada lokaalset ja üldist allergiavastast ravi. Neurovegetatiivse riniidi tunnuste esinemisel on vastuvõetav dekongestantide lühiajaline kasutamine. Kui hingamispilu piirkonnas avastatakse polüüpe, tuleks eeldada polüpoosse etmoidiidi esinemist ja teha patsiendi põhjalikum uuring. Polüpoosse etmoidiidi esinemisel võib kirurgiline sekkumine hõlmata etmoidse labürindi avamist ja polüüpimasside eemaldamist selle rakkudest, kuid see ei taga retsidiivi välistamist.

Kirurgilise sekkumise näidustuseks on suurte polüüpide olemasolu, mis täidavad ühist ninakäiku ja põhjustavad raskusi ninahingamisel ja haistmisel (mehaaniline anosmia). Ja sel juhul ei tohiks püüelda polüüpimasside radikaalse eemaldamise poole, piirdudes ainult suurimate ja ligipääsetavamate moodustistega, et neid sobiva instrumendiga tõhusalt püüda. Sellise õrna polüüpide eemaldamise meetodi peamine ja ainus eesmärk on ninahingamise ja haistmise taastamine.

Kui polüpoosne allergiline riniit on paranasaalsete siinuste mädase põletiku tagajärg või on ise viimase põhjus, siis lisaks ninapolüpotoomiale on näidustatud ka vastavate paranasaalsete siinuste kirurgiline puhastamine. Üldise allergia korral ei välista aga isegi selline radikaalne ravi ilma süsteemse allergiavastase ravita nii polüpoosse allergilise riniidi kui ka mädase sinusiidi ägenemisi.

Polüpotoomia tehnika hõlmab spetsiaalsete instrumentide kasutamist, mis võimaldavad eemaldada nii üksikuid polüüpe kui ka väikeseid viinamarjataolisi moodustisi. Enne polüübi eemaldamise protseduuri võib kasutada premedikatsiooni, näiteks rahusteid ja üldanesteetikume, samuti difenhüdramiini (intramuskulaarselt 3-5 ml 1% lahust) ja atropiinsulfaadi (subkutaanselt 1 ml 0,1% lahust) parenteraalset manustamist. Operatsiooni eelõhtul on soovitatav välja kirjutada unerohi ja puhastav klistiir; operatsioonipäeval on söömine välistatud. Operatsioon viiakse läbi lokaalanesteesia all, mille eesmärk on nina limaskesta täielik anesteesia, mis operatsiooni ajal paratamatult puutub kokku kirurgilise instrumendiga. Tavaliselt kasutatavad anesteetikumid on 5% (10%) kokaiinvesinikkloriidi lahus, 1% (3%) dikaine lahus või 10% lidokaiini lahus, mis vabanevad aerosooldosaatoris. Üks aerosooliannus sisaldab 4,8 mg toimeainet. Nina limaskesta tuimestamiseks piisab 2-3 annusest, kuid tuleb meeles pidada, et ninapolüübid on reeglina takistuseks aerosooli tungimisele nina limaskestale, seetõttu on operatsiooni algstaadiumis soovitatav nina limaskesta määrida anesteetilise ainega, kasutades nina määrdeainet (vatitupsu) ja alles pärast polüüpide suurema osa eemaldamist kasutada lidokaiini spreid (1-2 annust). Anesteetilise aine imendumise vähendamiseks, anesteetilise toime pikendamiseks ja verejooksu vähendamiseks lisatakse lahustele tavaliselt adrenaliinilahust (näiteks 3-5 tilka 0,1% adrenaliinvesinikkloriidi lahust 5 ml kokaiinilahuse kohta).

Üksikute polüüpide eemaldamiseks kasutatakse tavaliselt nn pressivat või rebivat ninasilmust.

Selleks sisestatakse aas ühisesse ninakäiku ninavaheseinaga paralleelse tasapinnaga, seejärel pööratakse seda polüübi alumises pooluses 90° ja väikeste vibreerivate liigutuste abil pannakse see polüübile nii, et see ulatuks polüübi aluse ehk varreni. Siin pingutatakse aas ja kerge rebimisliigutusega eemaldatakse polüüp ninaõõnest. Mõned autorid eelistavad polüübi varre äralõikamiseks kasutada lõikeaasa, mis vähendab oluliselt verejooksu nii operatsiooni ajal kui ka postoperatiivsel perioodil. Juhtudel, kui polüübile on selle "ebamugava" asukoha tõttu raske ligi pääseda, muudetakse aasa kuju vastavalt seda painutades või kasutatakse muid kirurgilisi instrumente, mis on antud juhtumi jaoks sobivad.

Reeglina, olenemata ninapolüübi levimusest, püütakse operatsioon läbi viia ühe sekkumisega. Sageli luuakse aga nähtavate polüüpide eemaldamisel tingimused sügavamate polüüpide prolapsiks kas sisemise nina sügavates osades, ülalõualuu siinuses või etmoidaallabürindis. Sellisel juhul võib teisel päeval või mõne päeva pärast ninaõõnes näha äsjailmunud polüüpe. Pärast nende eemaldamist võib seda korrata mitu korda, mis näitab polüüpide "reservuaari" olemasolu, tavaliselt ülalõualuu siinuses või etmoidaallabürindi rakkudes. Viimase patognomooniliseks tunnuseks on nn concha bullosa olemasolu - järsult suurenenud keskmise ninakonka luubaas, mis on osa etmoidaallabürindist.

Kirurgiline sekkumine viiakse lõpule eesmise aasa tamponaadiga vastavalt V. I. Voyacheki meetodile, kasutades vaseliiniõlis ja laia toimespektriga antibiootikumilahuses immutatud marlitampoone. Tampoonid eemaldatakse 24–48 tunni pärast.