Põlve bursiit

Põlveliigese bursiit on põletikuline protsess prepatellaarsetes bursiitides (subkutaansed, subfastsiaalsed ja subtendinoossed).

Kõige sagedamini mõjutab haigus nahaalust bursat; bursiit avaldub liigese tugevas turses ja kõigis põletikulise protsessi kliinilistes tunnustes.

[ 1 ]

Põlve bursiidi põhjused

Põlveliigese bursiidi põhjused on erinevad:

• mitmesugused vigastused, sealhulgas pehmete kudede verevalumid, hematoomid, nikastused, mikropraod, mitmesuguste löökide, kukkumiste, aktiivse spordi tagajärjel tekkinud välised põlvevigastused, samuti kaitsvate põlvekaitsmete ja muu vajaliku varustuse puudumine;
• sekundaarse infektsiooni lisamine teistest lähedalasuvatest mädase infektsiooni leviku fookustest vere või lümfivoolu kaudu;
• pikaajaline ja pidev vibratsioon või mehaaniline mõju liigesele, suurenenud koormused;
• põlveliigese põletikuliste protsesside (artriit, podagra) tüsistusena;
• liigese lokaliseerimise allergilised ilmingud;
• põhilise ainevahetuse häired organismis;
• autoimmuunhaiguste (süsteemne erütematoosne luupus, reuma) tagajärjel.

Põlveliiges on sageli vigastatav, eriti traumaatiliste spordialade (jalgpall, suusatamine, jäähoki jne) puhul, seega on põletikuliste protsesside tekkimise tõenäosus selles üsna suur.

[ 2 ], [ 3 ]

Põlveliigese bursiidi sümptomid

Põlveliigese bursiit võib olla äge, subakuutne, krooniline ja korduv kulg. Samuti on olemas põletiku klassifikatsioon sõltuvalt patogeeni tüübist: brutselloos, gonorröa, süüfilis, tuberkuloos, streptokokk jne.

Põlveliigese bursiidi peamised sümptomid on põletikulise protsessi klassikaline kliiniline pilt, mis hõlmab:

• liigeste turse, alguses praktiliselt valutu;
• liikumisulatus enne valu tekkimist tavaliselt ei ole häiritud;
• naha hüpereemia põletikukoha kohal; palpeerimisel on märgatav lokaalne hüpertermia;
• liigese motoorse aktiivsuse häirega kaasneb märkimisväärsete valulike aistingute ilmnemine;
• kui põletikuline protsess on nakkusliku iseloomuga, võivad esineda keha üldise joobe tunnused: nõrkus, isutus, palavik, peavalu;
• Kui põlveliigese põletik on sekundaarne haigus, võib täheldada aluseks oleva patoloogilise protsessi sümptomite suurenemist.

Põlveliigese äge bursiit

Põlveliigese ägedat bursiiti iseloomustab äkiline algus ja sümptomite järsk suurenemine. Esiteks on vaja märkida tugevat valu kuni põletustundeni liigeses, eriti põlve painutamisel ja sirgendamisel. Kahjustuse kohal on palpatsioon eriti valulik, valu kiirgub pahkluu ja puusaliigesesse. Põletikutsooni kohal on nähtav kuni 12 cm läbimõõduga turse, väljendunud kudede hüpereemia, nahk on puudutamisel kuum.

Äge bursiit tekib tavaliselt lühikese aja jooksul pärast vigastust ja patoloogiline kahjustus avaldub sünoviaalbursa seinte ägeda protsessi tunnustena.

Esialgsetes etappides koguneb liigesõõnde eksudatiivset vedelikku ja ümbritsevatesse kudedesse seroosne immutamine. Bakteriaalse mikrofloora lisamine võib kaasa aidata kahjustuse suppuratsioonile kuni põletikuliste fistulite moodustumiseni, mistõttu on äärmiselt oluline alustada haiguse ägeda vormi ravi õigeaegselt, et vältida mädaseid tüsistusi.

[ 4 ], [ 5 ]

Põlveliigese krooniline bursiit

Põlveliigese krooniline bursiit on sageli ignoreeritud või ebapiisavalt ravitud ägeda põletikulise protsessi loogiline tagajärg või see haigus areneb liigese pideva vibratsiooni või mehaanilise mõju taustal.

Kroonilist bursiiti iseloomustab latentne( varjatud) või loid ja aeglaselt progresseeruv kulg, mis võib perioodiliselt süveneda. Selliste ägenemise perioodide ajal esinevad kliiniliselt kõik haiguse ägeda vormi tunnused ja iseloomulikud sümptomid.

Pikaajaline protsess võib esile kutsuda eksudatiivse vedeliku efusiooni olulise suurenemise sünoviaalbursa õõnsuses, mis aitab kaasa tsüstiliste moodustiste tekkele.

Põlveliigese krooniline põletik nõuab erinevalt ägedast protsessist tõsisemat, keerukamat ja pikaajalisemat ravi. Mõnikord peab arst pöörduma põletikulise fookuse punkteerimise poole, et imeda välja kogunenud vedelik ja pesta õõnsust antibakteriaalsete ravimitega.

[ 6 ]

Põlveliigese suprapatellaarne bursiit

Põlveliigese suprapatellaarne bursiit on põletik ühes põlve sünoviaalkotis, nimelt suprapatellaarses bursas. Seda nimetatakse mõnikord ka "patellaarseks bursiidiks" või "mungpõlveks". Viimane nimetus on seotud selle haiguse ühe põhjusega - pikaajalise põlvitamisega.

Suprapatellaarne bursiit võib tekkida ka põlveliigese liigse koormuse tagajärjel: statistika väidab, et seda tüüpi bursiit on tüüpiline peaaegu kõigile hokiväravavahtidele, kuna põlved saavad litrilöögist ja jääle kukkudes suurenenud trauma.

Põletikulise protsessi suprapatellaarse lokaliseerimise iseloomulik sümptom on pehme elastne turse periartikulaarses tsoonis kuni 12 cm läbimõõduga, millel on põlve ülemises piirkonnas range dislokatsioon.

Patellaarne bursa on üks põlve suurimaid liigese sünoviaalkotte. See toimib liigese kaitsjana, pehmendades hõõrdumist ja lööke. See asub patella ülemise pooluse kohal.

Põlveliigese prepatellaarne bursiit

Prepatellaarne bursa asub naha all, üsna pinna lähedal, patella piirkonna esiosas. Põletikulised nähtused selles tekivad omamoodi kaitsereaktsioonina sagedaste korduvate vigastuste ja mehaaniliste mõjude tõttu.

Põletikuline reaktsioon võib olla kas minimaalne või väljendunud, kuni abstsesside moodustumiseni. Prepatellaarse bursiidi põhjusteks võivad olla löögid otse põlvekedra piirkonda, millega kaasneb vastava koti terviklikkuse kahjustus ja erineva raskusastmega verejooks.

Prepatellaarse bursa pealiskaudse asukoha tõttu võib palpeerimise ajal mõnikord tunda väikest, üsna valulikku vedela sisuga moodustist. Mõnel juhul on selles moodustises tunda teatud karedust, mis seisneb kortsuliste voltide tekkimises bursa seintel.

Selline põletikuline protsess takistab patsiendil kahjustatud põlvele toetumast või isegi põlvekedra puudutamast.

Põlveliigese infrapatellaarne bursiit

Põlvekeder all asuva suure kõõluse lähedal asuva sünoviaalbursa põletikulist protsessi nimetatakse põlveliigese infrapatellaarseks bursiidiks. Selline põletik tekib hüppe ajal saadud vigastuse tagajärjel: protsess lokaliseerub spetsiifiliselt külgnevas kõõluses, mis ühendab reieluu ja põlvekedra lihaseid hüppeliigese luudega. Sel põhjusel kasutatakse infrapatellaarse põletiku kohta sageli nimetust "hüppaja põlv". See haigus on levinud sportlaste seas, kes tegelevad professionaalselt erinevate kergejõustikualadega, korvpalliga, suusahüpetega ja langevarjuhüpetega.

Infrapatellaarne bursa on tavaliselt täidetud füsioloogilise vedelikuga, mis pehmendab lööke ja põlveliigese järske liigutusi. Kui hüppejärgne maandumine ebaõnnestub või kui hüppaja on ülekaaluline, suureneb bursa koormus kiiresti, selle seinad ei pea sellele vastu, tekivad sisemised hemorraagiad, mis aitavad kaasa põletikulise reaktsiooni kiirele arengule.

Põlveliigese mädane bursiit

Põlveliigese mädane bursiit on ühe või mitme sünoviaalkoti põletikuline protsess, mida komplitseerib mädase infektsiooni lisamine.

Nakkustekitajad sisenevad bursaõõnde läbistava vigastuse ajal või kanduvad üle teistest fookustest (keed, abstsessid, artriit, flegmon, pustuloossed nahakahjustused).

Stafülokokk- ja streptokokkinfektsioonid võivad olla mädase põletiku põhjustajaks. See haigus on harva iseseisev, tavaliselt tekib see halvasti ravitud tavalise seroosse põletiku tüsistuste tagajärjel.

Mädane protsess võib levida lähedalasuvatesse kudedesse; kui kahjustuse õõnsuses on punktsioon, täheldatakse mädase eritise väljumist.

Põlveliigese mädase bursiidi diagnoosimise raskus seisneb kliiniliste sümptomite sarnasuses mädase artriidi ilmingutega, mistõttu peaks neid haigusi eristama ainult selle valdkonna spetsialist.

Lapse põlveliigese bursiit

Põlveliigese bursiit lastel võib olla äärmiselt haruldane, lastel on suurem tõenäosus jala bursiidi tekkeks. Seda seletatakse asjaoluga, et lapse kaal ei ole veel nii suur, et kukkudes tekitaks see sünoviaalbursa seina kahjustamiseks vajaliku koormuse.

Kuid alates 12-13. eluaastast suureneb lastel põlveliigese bursiidi risk märkimisväärselt. Sel perioodil on võimalik nn "hanebursiidi" teke, mille puhul põletikuline protsess mõjutab põlve sisemisel alumisel osal asuvat bursaati. Sellise põletikuga kaasneb tavaliselt tugev valu trepist üles kõndimisel, samuti toolilt tõusmisel pärast pikka liikumatust.

Bursiidi esinemine noores eas on seotud noore organismi kiirenenud arenguga, kui kõõluste kiud ja muud periartikulaarsed koed ei suuda keha kiire kasvuga sammu pidada, mistõttu on sel perioodil põlve kõõlused äärmiselt pinges. See seisund suurendab oluliselt põlveliigese komponentide kahjustamise ohtu.

Kergete kliiniliste sümptomitega lastel esineva bursiidi korral kipub see haigus iseenesest paranema.

[ 7 ], [ 8 ]

Põlveliigese bursiidi diagnoosimine

Põlveliigese bursiidi diagnoosimine põhineb peamiselt visuaalsetel andmetel, anamneesi tulemustel, mis näitavad hiljutist vigastust.

Kohustuslik diferentsiaaldiagnostika artriidi tunnustega viiakse läbi. Need haigused ei ole mitte ainult erinevad, vaid võivad esineda ka üksteise taustal.

Bursiidi infrapatellaarset vormi on lihtsam diagnoosida kui teist tüüpi põletikku, kuna see asub naha pinnale lähedal.

Kroonilist bursiiti palpeeritakse tihedate moodustistena, mis põhineb pika põletikulise protsessi tõttu bursa seintel tekkival fibroosil.

Sügav bursiit, mida ei saa palpeerida, määratakse röntgenuuringuga. Harvemini kasutatakse artrograafiat, bursograafiat ja ultraheliuuringut.

Bursa diagnostilise punktsiooniga on võimalik määrata eksudatiivse vedeliku koostist, samuti kultiveerida seda spetsiaalsel söötmel, et tuvastada konkreetne nakkusetekitaja ja selle tundlikkus antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Üldised põletikulise reaktsiooni tunnused organismis peaksid kinnitust leidma üldise ja üksikasjaliku vereanalüüsi abil.

[ 9 ], [ 10 ]

Põlveliigese bursiidi ravi

Põlveliigese bursiidi ravi peaks eelkõige olema suunatud valu vähendamisele ja põletikulise protsessi leevendamisele.

Ravimeetod sõltub põletikulise reaktsiooni tüübist, asukohast, raskusastmest ja põhjustest. Mõnikord piisab bursiidi raviks lahase paigaldamisest ning kahjustatud jäseme puhkuse ja kõrgendatud asendi tagamisest ning mõnel juhul on vaja kasutada elektropunktsiooni, magnetoteraapia, laserravi ja punktsiooniprotseduuride meetodit.

Äge bursiit nõuab põletikulise liigese kohustuslikku puhkust; soovitatav on kasutada survesidet; on võimalik kasutada külmasid kompresse.

Kroonilist bursiiti ravitakse sageli punktsiooniga, mille käigus aspireeritakse õõnesisese vedeliku kaudu limapauna, ja loputatakse seda antibiootikumi või kortikosteroidi lahusega.

Kolme nädala jooksul pärast ravimite võtmise alustamist peaks valu täielikult kaduma; kui seda ei juhtu, võime rääkida ravi ebapiisavusest või haiguse keerulisest käigust.

Füsioterapeutilised ravimeetodid võimaldavad teil kiiresti taastada põlveliigese funktsionaalsust ja naasta põlve varasemate motoorsete võimete juurde. Terapeutilise massaaži ja treeningravi seansid sobivad suurepäraselt kudede vereringe aktiveerimiseks.

Kirurgiline ravi

Kirurgiliste meetodite mitmekesisuse hulgas on eriti populaarne sünoviaalkoti punktsioon koos eksudatiivse vedeliku imemise ja siseseinte pesemisega. Mõnikord kasutatakse seda protseduuri korduvalt kuni täieliku paranemiseni. Patoloogilise fookuse täielikku ektoomiat kasutatakse äärmiselt harva ja ainult kaugelearenenud juhtudel.

Kirurgiline sekkumine piirdub põletikulise bursa kudede avamise või osalise eemaldamisega, mida seejärel töödeldakse bakteritsiidsete lahustega. Protseduur kestab umbes pool tundi ja toimub tavaliselt lokaalanesteesias. Operatsiooni käigus saab vastavalt näidustustele eemaldada bursa ülemise seina ja õõnsuse sisepinda töödeldakse antiseptikuga. Mõnikord kasutatakse bursa sisemist tamponaadi. Kaks tundi pärast protseduuri, kui tüsistusi ei esine, saadetakse patsient koju.

Põlveliigese krooniline bursiit võib vajada kaltsifitseeritud ladestuste eemaldamist, kui need häirivad liigese vaba liikumist.

Mädane bursiit nõuab lisaks bursa avamisele ja bakteritsiidsele ravile tavaliselt ka kirurgilise drenaaži paigaldamist.

Ravi rahvapäraste ravimitega

Traditsiooniline meditsiin pakub põlveliigese põletikulise protsessi raviks palju võimalusi. Kõige populaarsemad meetodid on:

• värske kapsaleht seotakse tihedalt liigesepiirkonda, võimalusel üleöö; see meetod on osutunud tõhusaks põletikuvastaseks aineks;
• värsked aaloe või kalanchoe lehed (eelistatavalt kõige "küpsemad" lehed) purustatakse või jahvatatakse ja kantakse valusale kohale sidemena; sellel protseduuril on tugev resorptiivne ja stimuleeriv toime;
• Kuivatatud ja jahvatatud takjasjuur kombineeritakse võrdse koguse sealiha-, mäger- või kitserasvaga; see aine hõõrutakse põlvepiirkonda, millele järgneb kaitsesideme pealekandmine;
• värskete sirelilehtede pealekandmine lubab kiiret valu leevendamist;
• soojadel männivannidel on häiriv ja põletikuvastane toime (kontsentreeritud keetmine lahjendatakse veega, kahjustatud jäseme asetatakse vanni 15-20 minutiks);
• Greibimahlal on leitud olevat hea raviv toime (soovitatav on võtta pool klaasi kolm korda päevas).

Tuletame meelde, et rahvapäraste ravimite kasutamine on soovitatav alles pärast arstiga konsulteerimist.

Ravi salvidega

Põlveliigese bursiidi ravi salvidega hõlmab terve rea meditsiiniliste preparaatide väljakirjutamist, mis koosnevad paljudest erinevatest ravimkomponentidest. Sageli kasutatakse põletikulise protsessi leevendamiseks mittesteroidsete ainete ja hormonaalsete kreemide rühma. Kõige levinumad on järgmised preparaadid:

• Voltaren emulgel, naatriumdiklofenaki analoog, ravib tõhusalt liigesevalu ja põletikku;
• Deep Relief geel - ibuprofeeni ja mentooli kombinatsioon, leevendab valu üsna kiiresti;
• Nise-gel, nimesuliidil põhinev ravim, omab lokaalanesteetikumi ja põletikuvastast toimet;
• Ortofeni 2% salv vähendab valu, leevendab turset ja punetust;
• Fastum geel 2,5%, mis põhineb ketoprofeenil, mittesteroidsel põletikuvastasel ravimil;
• metüülsalitsülaadi liniment või kloroformi liniment on suurepärane põletikuvastane ravim (nende ravimite analoog on aine saliment);
• soojendavad salvid - finalgon, gymnogal, mellivenon;
• mesilaste või madu mürgi baasil valmistatud põletikuvastased ja imavad salvid (apizartron, virapiin, viprosal, vipratox);
• Piprasalvid kapsitriin, kamfotsiin, kompleksne pipra liniment soojendavad, parandavad kohalikku vereringet ja kiirendavad traumajärgset taastumist.

Ükskõik millist neist salvidest kantakse või hõõrutakse kahjustatud liigese piirkonda tervele nahale mitu korda päevas.

Narkootikumide ravi

Põlveliigese bursiidi ravi ravimitega hõlmab esiteks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, näiteks diklofenaki, indometatsiini, ibuprofeeni, piroksikaami, ketoprofeeni, väljakirjutamist. Need on väga tõhusad ravimid. Nende ainus puudus suukaudsel manustamisel on suur hulk vastunäidustusi ja kõrvaltoimeid, mis välispidisel kasutamisel praktiliselt puuduvad. Selliste ravimite pikaajalise või kontrollimatu kasutamise tagajärgedeks võivad olla gastriit, enterokoliit ja isegi maohaavandid, muutused verepildis, suurenenud verejooks, allergilised reaktsioonid. Seetõttu tuleks neid ravimeid võtta ainult arsti ettekirjutuse järgi.

Lisaks mittesteroidsetele ainetele on võimalik kasutada kortikosteroidhormoone, mis toetavad organismi põhifunktsioone ja vähendavad põletikulisi ilminguid, samuti kuldsooladel põhinevaid reumavastaseid ravimeid.Sellised ravimid mõjutavad mitte ainult põletikulise reaktsiooni pärssimist, vaid vähendavad ka haiguse progresseerumise riski tulevikus.

Antibiootikumravi

Põlve bursiidi korral määratakse antibiootikume ainult erijuhtudel, kui kahtlustatakse patogeense mikrofloora tungimist sünoviaalpauna. Antibiootikumid määratakse põletikulise pauna õõnsuse pesemiseks mõeldud lahuses või süstimise teel. Kui põletik mõjutab korraga mitut pauna, muutub antibiootikumravi keeruliseks ja seda viiakse läbi steroidravimite taustal.

Bursiidi raviks kasutatakse kõige sagedamini laia toimespektriga antibiootikume, kuid kui on võimalik teha eksudatiivse vedeliku bakterioloogiline kultuur, on soovitatav määrata mikrofloora tundlikkus antibakteriaalsete ainete suhtes. Seda protseduuri viiakse läbi selleks, et valida raviks kõige tõhusam antibiootikum.

Näiteks kloramfenikooli kasutatakse sageli brutselloosi bursiidi raviks, streptomütsiini tuberkuloosse bursiidi korral ja penitsilliinirühma ravimeid gonorröa bursiidi korral. Antibiootikume võetakse vähemalt nädal ja mitte rohkem kui 10 päeva ning samaaegselt määratakse seenevastased ravimid ja normaalse soolefloora säilitamise vahendid.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Põlveliigese prepatellaarse bursiidi ravi

Põlveliigese prepatellaarse bursiidi ravi viiakse läbi individuaalselt ja sõltub eelkõige põletikulise protsessi olemusest ja iseloomust.

Aseptilist tüsistusteta bursiiti ravitakse tavaliselt jääkottide, jäseme ülestõstmise ja immobiliseerimise ning põletikuvastaste ja valuvaigistavate ravimite manustamisega. Vajadusel võib osutuda vajalikuks bursiitvedeliku eemaldamine - see on süstlaga aspiratsioonipunktsioon, mida tehakse haiglas või ambulatoorselt.

Bursa sisekülge võib punktsiooni ajal ravida kortikosteroidide ja antimikroobsete ravimitega, eriti nakkusliku prepatellaarse bursiidi korral.

Ravimite suukaudne ja süstitav manustamine määratakse individuaalselt vastavalt olemasolevatele näidustustele. Patsiendi üldise seisundi leevendamiseks ja keha üldise joobeseisundi tunnuste leevendamiseks võib määrata sümptomaatilist ravi. Selline ravi hõlmab valuvaigisteid ja üldiseid toonikuid, immuunstimulante, kompleksseid vitamiinipreparaate ja vajadusel palavikualandajaid.

Põlveliigese suprapatellaarse bursiidi ravi

Põlveliigese suprapatellaarse bursiidi ravi viib läbi spetsialist, lähtudes kliinilistest sümptomitest ja patsiendi seisundi raskusest; standardselt kasutatakse nii konservatiivseid meetodeid kui ka kirurgilist sekkumist. Arst peab kõigepealt hindama põletikulise protsessi arenguastet: kerget põletikku saab ravida minimaalse terapeutilise mõjuga kahjustusele. Selline ravi hõlmab jäseme immobiliseerimist, jää pealekandmist 15-20 minutiks ja kahjustatud liigese tihedat sidet.

Suprapatellaarse bursiidiga seotud tugev valu võib vajada valuvaigistite ja põletikuvastaste ravimite (mittesteroidsed ravimid, salitsülaadid) kasutamist, mida manustatakse väliselt salvide ja geelide kujul või suu kaudu tablettide kujul.

Antibiootikume võib määrata mädase infektsiooni tekkimisel või tüsistuste vältimiseks, samuti samaaegsete patoloogiliste protsesside esinemisel organismis.

Põlveliigese bursiidi ennetamine

Põlveliigese bursiidi kvaliteetne ennetamine peaks hõlmama järgmisi meetmeid:

• kõik kehas esinevad põletikulised haigused tuleb täielikult ravida, taastades täielikult kõik funktsioonid ja normaalsed testitulemused;
• alajäsemete lihassüsteemi tuleks tugevdada sobivate füüsiliste harjutuste, võimlemise, kõndimise abil;
• Soovitatav on vältida põlveliigese piirkonna kokkupuudet madalate temperatuuridega, et vältida kohalikke vereringehäireid ja sünoviaalkoti kudede toitumise häireid;
• töö või sporditegevuste ajal, mis on seotud põlveliigestele suurenenud koormuse või põlvevigastuste ohuga, on soovitatav pidevalt ja kohustuslikult kanda spetsiaalseid kaitsvaid põlvekaitsmeid. Selline vajalik omadus vähendab liigeste koormust ning omab lööke neelavat ja hoidvat efekti;
• Samuti peaksite füüsilise tegevuse ajal pöörama tähelepanu oma põlvede asendile, vältides pikaajalist kükki tegemist või põlvekedradega õhus istumist.

Põlve bursiidi prognoos

Põlveliigese bursiidi prognoos on üldiselt soodne, kuid ainult siis, kui järgitakse kõiki vajalikke meditsiinilisi juhiseid.

Selle sünoviaalbursa haiguse ägenemiste ja tüsistuste vältimiseks on vaja läbi viia põletikulise protsessi ravi kuni täieliku taastumise tunnuste ilmnemiseni. Sellised tunnused ei ole mitte ainult valu kadumine ja haiguse peamised kliinilised ilmingud, vaid ka põlveliigese algsete motoorsete funktsioonide täielik taastamine.

Kroonilise bursiidi prognoos võib olla soodne, kui muudetakse tegevuse tüüpi või välditakse põlveliigese edasist traumat ja pidevat vibratsiooniga kokkupuudet.

Sisuliselt sõltub prognoosi olemus suuresti haiguse raskusastmest ja ravi alustamise staadiumist. Põletikulise protsessi kaugelearenenud vorm, isegi selle ravitud versioon, halvendab oluliselt bursiidi prognoosi.

Kerged bursiidi juhud ei pruugi vajada arstiabi, kuid küsimus on selles, kas patsient oskab põlve bursiiti õigesti diagnoosida ja vajalikku ravi määrata; seetõttu on mõnikord parim lahendus külastada kvalifitseeritud spetsialisti.