Põlveliigese ristluude rebendid: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

RHK-10 kood

S83.5. Põlveliigese (eesmise/tagumise) ristatisideme nikastus ja rebend.

Mis põhjustab põlve ristatisidemete rebendeid?

Eesmine ja tagumine ristatiside takistavad sääreluu ette- ja tahapoole nihkumist. Sääreluule tagant ja ettepoole suunatud tugeva löögi korral rebeneb eesmine ristatiside ning vastassuunalise jõu rakendamisel rebeneb tagumine ristatiside. Eesmine ristatiside kannatab mitu korda sagedamini kui tagumine, kuna seda võib kahjustada mitte ainult kirjeldatud mehhanism, vaid ka sääreluu liigne sissepoole pöörlemine.

Põlveliigese ristsideme rebenemise sümptomid

Patsient kurdab põlveliigese valu ja ebastabiilsuse üle, mis tekkisid pärast vigastust.

Põlveliigese ristsidemete rebenemise diagnoosimine

Anamnees

Anamnees viitab vastavale vigastusele.

Kontroll ja füüsiline läbivaatus

Liiges on suurenenud hemartroosi ja reaktiivse (traumaatilise) sünoviidi tõttu. Valu tõttu on põlveliigese liikumine piiratud. Mida rohkem vaba vedelikku sünoviaalmembraani närvilõpmeid kokku surub, seda intensiivsem on valusündroom.

Ristisidemete rebenemise usaldusväärseteks tunnusteks on "eesmise ja tagumise sahtli" sümptomid, mis on iseloomulikud vastavalt samanimeliste sidemete rebendile.

Sümptomeid kontrollitakse järgmiselt. Patsient lamab selili diivanil, vigastatud jäse on põlveliigesest painutatud, kuni jala tallapind on diivani tasapinnal. Arst istub kannatanu poole nii, et patsiendi jalg toetub tema reiele. Olles mõlema käega haaranud kannatanu sääre ülemisest kolmandikust, püüab uurija seda vaheldumisi edasi ja tagasi liigutada.

Kui sääreluu on liigselt ettepoole nihkunud, nimetatakse seda positiivseks "eesmise sahtli" sümptomiks; kui see on tahapoole nihkunud, nimetatakse seda "tagumiseks sahtliks". Sääreluu liikuvust tuleks kontrollida mõlemal jalal, sest balletitantsijatel ja võimlejatel on mõnikord liikuv sidemete aparaat, mis simuleerib sidemete rebenemist.

"Esisahtli" sümptomit saab testida teisel viisil - kasutades GP Kotelnikovi (1985) pakutud meetodit. Patsient lamab diivanil. Tervislik jäse on põlveliigesest terava nurga all painutatud. Valulik jalg asetatakse sellele popliteaalse fossa piirkonnaga.

Patsiendil palutakse lihaseid lõdvestada ja õrnalt jala distaalsele osale vajutada. Sideme rebenemise korral nihkub jala proksimaalne osa kergesti ettepoole. Seda lihtsat meetodit saab kasutada ka radiograafia ajal jala ettenihke olemasolu dokumentaalse tõendina. Kirjeldatud tehnika on lihtne. See on väga oluline suurte elanikkonnarühmade rutiinsete uuringute läbiviimisel.

Kroonilistes juhtudel koosneb ristatisideme rebendi kliiniline pilt põlveliigese ebastabiilsuse tunnustest (sääreluu nihestus kõndimisel, võimetus ühel jalal kükitada), „sahtli“ positiivsetest sümptomitest, jäseme kiirest väsimusest, staatilisest valust puusas, alaseljas ja terves jäsemes. Objektiivseks tunnuseks on vigastatud jala lihasatroofia.

Põlveliigese tihe sidumine või põlvetoe kandmine muudab ajutiselt kõndimise kergemaks, annab patsiendile enesekindlust ja vähendab lonkamist. Nende vahendite pikaajaline kasutamine viib aga lihaste atroofiani, mis vähendab kirurgilise ravi tulemust.

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

Röntgenuuring võib paljastada interkondülaarse eminentsi rebendi.

[ 1 ], [ 2 ]

Põlveliigese ristsidemete rebendite ravi

Põlveliigese ristsidemete rebenemise konservatiivne ravi

Põlveliigese ristatisidemete rebendite konservatiivset ravi kasutatakse ainult mittetäielike rebendite korral või juhtudel, kui mingil põhjusel ei saa operatsiooni teha.

Liiges punkteeritakse, hemartroos elimineeritakse, õõnsusse süstitakse 0,5-1% prokaiini lahust koguses 25-30 ml. Seejärel kantakse 6-8 nädala jooksul kubemevoldist sõrmeotsteni ringikujuline kipslahas. UHF-i määratakse 3. kuni 5. päevani. Näidustatud on staatiline võimlemine. Karkudel kõndimine on lubatud 10. kuni 14. päevani. Pärast kipsilahase eemaldamist on ette nähtud prokaiini ja kaltsiumkloriidi elektroforees põlveliigesele, osokeriit, reielihaste rütmiline galvaniseerimine, soojad vannid ja treeningravi.

Põlveliigese sidemete vigastuste diagnostika ja konservatiivse ravi tunnused.

• Külgmiste või ristatisidemete puudulikkusele viitavaid sümptomeid ei saa valu tõttu kohe pärast vigastust määrata. Uuring viiakse läbi pärast hemartroosi kõrvaldamist ja liigese tuimestamist.
• Avulsioonimurdude tuvastamiseks ja reieluu ja sääreluu kondüülide kahjustuste välistamiseks on hädavajalik teha röntgenuuring.
• Kui pärast turse taandumist on kipsplaat lahti tulnud, tuleb see ümber paigutada (vahetada).

Põlveliigese ristatisidemete rebendite kirurgiline ravi

Põlveliigese ristatisidemete rebendite kirurgiline ravi hõlmab rebenenud sidemete õmblemist, kuid seda tehakse harva operatsiooni teostamise tehniliste raskuste ja madala efektiivsuse tõttu. Krooniliste juhtumite korral kasutatakse mitmesuguseid plastikutüüpe. Liikumatuse tüüp ja ajaraam on samad, mis konservatiivse ravi puhul. Jala täielik raskuse kandmine on lubatud mitte varem kui 3 kuud pärast plastilist operatsiooni.

Põlveliigese ristatisideme vigastuste kirurgiline ravi. II Grekov (1913) oli esimene, kes teostas eesmise ristatisideme plastikat, kasutades enda väljatöötatud tehnikat. See koosnes järgmisest. Vigastatud jäsemest võetud reie laiast fastsiast vaba transplantaat viiakse läbi reieluu välimisse kondüüli puuritud kanali ja õmmeldakse rebenenud sideme külge. Seda kirurgia põhimõtet kasutasid hiljem MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell ja teised, kes tõid kirurgilise sekkumise tehnikasse põhimõtteliselt uusi elemente.

Kõige laialdasemalt kasutatav meetod on Gay Groves-Smithi oma.

Põlveliiges avatakse ja uuritakse. Rebenenud menisk eemaldatakse. Reie välispinnale tehakse 20 cm pikkune sisselõige. Reie laiast fastsiast lõigatakse välja 25 cm pikkune ja 3 cm laiune riba, mis õmmeldakse toruks ja lõigatakse ülevalt ära, jättes toitmispedikli alla. Reieluu välimisse ja sääreluu sisemisse kondüüli puuritakse kanalid, mille kaudu viiakse moodustatud transplantaat. Transplantaadi ots tõmmatakse tihedalt kokku ja õmmeldakse reieluu sisemise kondüüli spetsiaalselt ettevalmistatud luualusele, luues nii samaaegselt eesmise ristatisideme ja sisemise külgsideme. Jäse fikseeritakse kipsiga, põlveliiges on 20° nurga all painutatud 4 nädalaks. Seejärel eemaldatakse immobilisatsioon ja alustatakse taastusravi ilma jäseme raskust kandmata, mis on lubatud alles 3 kuud pärast operatsiooni.

Viimastel aastatel on sidemete taastamiseks kasutatud mitte ainult autotransplantaate, vaid ka konserveeritud fastsiat, inimestelt ja loomadelt võetud kõõluseid, aga ka sünteetilisi materjale: lavsani, nailonit jne.

Erineva astmega põlveliigese ebastabiilsuse korral ristsidemete taastamiseks on kliinikus välja töötatud uued ja täiustatud kirurgilised meetodid, mida saab jagada kolme rühma:

• avatud - kui põlveliiges operatsiooni ajal avatakse;
  • suletud - väikeste sisselõigete kaudu tungib instrument liigeseõõnde, kuid artrotoomiat ei teostata;
  • ekstraartikulaarne - instrument ei sisene liigeseõõnde.

Avatud toimimismeetodid

Põlveliigese eesmise ristatisideme plastikakirurgia koos sisemise meniskiga.

Kirjanduses on teada meniski abil teostatavaid operatsioonimeetodeid, kuid need pole laialdast kasutamist leidnud.

1983. aastal töötas GP Kotelnikov välja uue eesmise ristatisideme meniski plastika meetodi, mis tunnistati leiutiseks. Põlveliiges avatakse Payre'i sisemise parapatellaarse sisselõikega. See revisjoneeritakse. Kui tagumise sarve piirkonnas tuvastatakse meniski kahjustus või pikisuunaline rebend, mobiliseeritakse see subtotaalselt eesmise sarve kinnituskohta. Läbilõigatud ots õmmeldakse kroomkatguti niitidega.

Reieluusse moodustatakse õhuke 3-4 mm läbimõõduga nõel-juht, mille suund on reieluu eesmise ristatisideme kinnituspunktist külgmise kondüülini. Siin tehakse pehmesse koesse 3 cm pikkune sisselõige. Kanali väljapääs liigese küljelt laiendatakse 4-5 cm sügavusele teise nõelaga, mille läbimõõt on võrdne meniski suurusega. Niidid tuuakse juhtnööriga läbi kanali külgmise epikondüüli juurest välja. Nende abil sisestatakse meniski tagumine sarv kanalisse, rakendatakse optimaalne pinge ja niidid kinnitatakse reieluu pehmete kudede ja luuümbrise külge. Jäse painutatakse 100-110 ° nurga all.

Hiljuti on meniskile toitumise parandamiseks õmmeldud hüpertrofeerunud rasvkude, arvestades, et see on hästi verega varustatud. Patsientide pikaajaline jälgimine võimaldas AF Krasnovil tõmmata analoogia põlveliigese rasvkoe ja kõhuõõne rasklihase vahel. Just seda rasvkoe omadust kasutatakse nüüd selliste operatsioonide puhul. Operatsiooni edasine käik on järgmine. Patsiendi jalg sirutatakse põlveliigesest ettevaatlikult 5-0° nurga alla. Haav õmmeldakse kiht kihi haaval katgutiga. Sõrmeotstest reie ülemise kolmandikuni kantakse ringikujuline kipsside.

Eesmise ristatisideme autoplastika meetod koos poolkõõluselihase kõõlusega. Seda meetodit kasutatakse edukalt kliinilises praktikas. Sellist operatsiooni saab teha siis, kui meniski kasutamine autoplastika jaoks ei ole võimalik.

Lõikus tehakse sääreluu "hanejala" kinnituskohale (3-4 cm pikkune) või suurendatakse Payra sisselõiget. Teine sisselõige tehakse reie sisepinna alumisse kolmandikku, 4 cm pikkune. Siin isoleeritakse poolkõõluselihase kõõlus ja võetakse hoidikule.

Kõõluse subkutaanseks mobiliseerimiseks "hanejala" kinnituspunktini kasutatakse spetsiaalset kõõluseekstraktorit. Semitendinosus-lihase kõht õmmeldakse külgneva gracilis-lihase kõhtu külge. Semitendinosus-lihase kõõluseline osa lõigatakse ära ja kõõlus tuuakse sääreluu sisselõike kaudu välja. Sääreluu kühmust tehakse 1,5-2 cm pikkune samm sissepoole ning sääre- ja reieluusse moodustatakse kanal. Põlveliigese nurk on 60°. Kolmas 3-4 cm pikkune pehmete kudede sisselõige tehakse reie augu väljumiskohas. Kasutades kroomniite, mida varem kõõluse otsa õmblemiseks kasutati, tuuakse see reie sisselõike kaudu välja läbi luu epifüüsidesse moodustunud kanalite. Liigest pikendatakse 15-20° nurgani. Kõõlust tõmmatakse ja fikseeritakse selles asendis reie luuümbrise ja pehmete kudede abil. Sisselõiked õmmeldakse katgutiga. Reie ülemise kolmandikuni kantakse sõrmeotstest ümmargune kipsplaat 5 nädala jooksul.

Suletud kirurgilised meetodid

Kogu kirurgia arengu ajalugu on arstide soov pakkuda kõige tõhusamaid kirurgilisi ravimeetodeid, põhjustades minimaalset traumat. Põlveliigese patoloogia kirurgiline sekkumine peaks arvestama ka kosmeetilise efektiga.

Mõned kodumaised ja välismaised kirurgid kasutasid nn suletud sidemeaparaadi taastamise meetodeid. Paljud loobusid aga hiljem nendest meetoditest, tuues argumendiks põlveliigese vigastuste diagnostika puudulikkuse ja täpsete topograafiliste suundade jälgimise raskuse kanalite moodustamisel. Viimastel aastatel on kirjanduses taas ilmunud üksikuid töid suletud sidemete plastilise kirurgia kasutamise kohta. Mõiste "suletud plastiline kirurgia" ise ei vasta aga päris tegelikkusele, kuna operatsiooni käigus tehakse väikesed sisselõiked nõelte sisestamiseks. Luude kanalite kaudu on ühendused liigeseõõne ja väliskeskkonna vahel. Seetõttu tuleks "suletud" kirurgilist sekkumist mõista kui sekkumist, mis tehakse ilma artrotoomiata.

Praeguseks on kogunenud teatav kogemus, pakutud välja uusi suletud sidemete plastilise kirurgia meetodeid ja välja töötatud selliste kirurgiliste sekkumiste näidustused. Reeglina teostame suletud sidemete plastilist kirurgiat patsientidele, kellel on põlveliigese traumajärgse ebastabiilsuse subkompenseeritud ja dekompenseeritud vormid.

Eesmise ristatisideme plastika. Enne operatsiooni valmistatakse transplantaat: säilitatud kõõlus või (kui see pole saadaval) vaskulaarne lavsaaniprotees. Transplantaadi otsa kinnitatakse spetsiaalne kolmhargikujuline fiksaator lavsaani või kroomitud katguti niitidega. See on valmistatud tantaalist või roostevabast terasest. Operatsioon on järgmine. Patsiendi jalg painutatakse 120° nurga all, need taanduvad sääreluu kühmust sissepoole 1,5-2 cm võrra ja moodustavad kanali reieluu interkondülaarse lohu suunas, lõpetades selle pimesi epifüüsiga.

Pöörd ise eemaldatakse ja transplantaat sisestatakse spetsiaalse juhiku abil sääre- ja reieluu kanalitesse jäänud toru kaudu, kolmhark-eeskätt. Toru eemaldatakse liigesest ja transplantaat tõmmatakse välja. Kolmhark-hambad avatakse ja kinnitatakse kanali seinte käsnja luu külge. Patsiendi jalg sirutatakse 15-20° nurga alla, transplantaat kinnitatakse sääreluu luuümbrisele kroomkatguti või lavsaani niitidega. Haav õmmeldakse. Tehakse kontrollröntgen. Reie ülemisele kolmandikule kantakse sõrmeotstest ringikujuline kipsside 5-6 nädalaks.

Eesmise ristatisideme plastika autokõõluse abil. Lisaks kirjeldatud meetodile kasutatakse eesmise ristatisideme taastamiseks sideme plastikat poolkõõluselihase autokõõluse abil, säilitades selle kinnituskoha sääreluul "hanejala" piirkonnas. Kirurgiline tehnika on sama, mis ristatisideme puhul G. P. Kotelnikovi järgi. Avatud eesmise ristatisideme plastika meetodil. Artrotoomiat loomulikult ei tehta. Liikumatuseks on 5 nädalat.

Liigesevälised kirurgilised meetodid

Põlveliigese sidemete taastamise suletud meetodite variant on ekstraartikulaarne plastiline kirurgia. Selle läbiviimisel ei tungi kirurgiline instrument üldse liigeseõõnde. Selliste operatsioonide näidustused on järgmised.

• Varasemad kirurgilised sekkumised põlveliigesele korduvate artrotoomiate korral on äärmiselt ebasoovitavad, kuna need kiirendavad artroosi arengut.
• II-III staadiumi deformeeruva gonartroosi taustal esinev liigese ebastabiilsus. Sellistel juhtudel süvendab artrotoomia destruktiivse-düstroofse protsessi kulgu.
• Põlveliigese sidemete rebendid ilma teiste liigesesiseste struktuuride kahjustamiseta. Diagnoosi selgitamiseks tehakse esmalt liigese põhjalik uuring artroskoopia abil.

Eesmise ristatilihase ja külgmiste sidemete plastika. Luukanalid moodustatakse väikestest sisselõigetest (2-4 cm) mediaalse ja lateraalse epikondüüli all ning sääreluu kühmu kohal. Reie laiast fastsiast valmistatud autotransplantaat tõmmatakse nende kaudu subfastsiaalselt toitvale pediklile. Pärast transplantaadi pingutamist 90° nurga all painutatud sääreluuga fikseeritakse see luuümbrise sisse- ja väljapääsu juures. 5 nädalaks kantakse ümmargune kipslahas, mille puhul põlv on 140° nurga all painutatud.

Eesmise ristatisideme dünaamilise plastilise kirurgia meetod. Eesmise ristatisideme rebendite korral annab hea efekti operatsioon, mille eesmärk on luua aktiivselt toimiv liigeseväline side, mis tagab liigeses dünaamilise kongruentsuse. Operatsioon on ette nähtud patsientidele, kellel on põlveliigese ebastabiilsuse subkompenseeritud ja dekompenseeritud vormid.

Läbi kahe 1 cm pikkuse sisselõike tehakse sääreluusse 4-5 mm läbimõõduga põikkanal, mis asub 1 cm kõrgusel selle kühmust. Sellest viiakse läbi transplantaat (reie laia fastsiaalriba või säilinud kõõluse riba), mis kinnitatakse sisenemis- ja väljumispunktides kroomkatgutiga.

Reiele tehakse veel kaks 4 cm pikkust sisselõiget seestpoolt poolkõõluse kõõluse ja väljastpoolt biitsepsi kõõluse projektsiooni. Transplantaadi otsad viiakse läbi mõlemale poole moodustatud tunnelite, nahaaluselt ekstrakapsulaarselt sisselõigetesse. Patsiendi jalg painutatakse põlveliigesest 90° nurga all, transplantaat tõmmatakse ja kinnitatakse kroomkatgutiga poolkõõluse ja biitsepsi lihaste külge. Haavad õmmeldakse. Sõrmeotstest reie ülemise kolmandikuni pannakse ringikujuline kipsside (patsiendi jalg painutatakse põlveliigesest 140° nurga all).

See dünaamilise plastilise kirurgia meetod võimaldab kasutada sääre painutajalihaste jõudu, et aktiivselt hoida ära selle proksimaalse osa ettepoole nihkumist kõndimise ajal. Sääre painutamise faasis, kui painutajalihased on pinges, venitatakse U-kujulist transplantaati, kuna üks selle osadest on fikseeritud tihedalt, intraosseaalselt (fascio- või tenodees) ja kaks ülejäänud otsa on ühendatud painutajalihastega väljastpoolt ja seestpoolt. Need kinnituspunktid nihkuvad adekvaatselt lihaste tööle. Sääre eesmine nihestus (eesmine ebastabiilsus) tekib kõige sagedamini liigese painutamise faasis, kuid aktiivselt toimiv side hoiab seda ja igas liikumisetapis saab side optimaalse pinge ja tagab liigespindade dünaamilise kongruentsuse. Äsja moodustunud side toimib füsioloogiliselt, häirimata liigeses toimuvate liigutuste biomehaanikat.

Ligikaudne töövõimetuse periood

Konservatiivse ravi korral taastub töövõime 2,5-3 kuu pärast. Pärast kirurgilist ravi saab tööle naasta 3,5-4 kuu pärast.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]