Primaarne hüperparatüreoidism

Primaarne hüperparatüreoos võib esineda igas vanuses, kuid lapsed haigestuvad harva. Haiguse pärilikud vormid ilmnevad tavaliselt lapsepõlves, noorukieas ja noore täiskasvanueas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

Haiguse levimuse kontseptsioon muutus dramaatiliselt 1970. aastate alguses, kui Ameerika Ühendriikides ja seejärel Lääne-Euroopas võeti üldarstipraktikas kasutusele automaatsed biokeemilised vereanalüsaatorid ning nende riikide tervishoiusüsteem lisas vere kaltsiumisisalduse määramise kõigi ambulatoorsete ja hospitaliseeritud patsientide regulaarsete laboratoorsete testide kohustuslike komponentide hulka. See uuenduslik laboratoorne ja diagnostiline lähenemine viis ootamatult tohutu hulga primaarse hüperparatüreoidismiga näiliselt "asümptomaatiliste" patsientide avastamiseni, keda tavapärase kliinilise meetodi abil vaevalt diagnoositi. Esinemissagedus suurenes mitme aasta jooksul 5 korda ning haiguse kontseptsioon, millega traditsiooniliselt kaasnesid rasked destruktiivsed muutused luudes, neerukivid, vaimsed ja seedetrakti tüsistused, muutus dramaatiliselt. Selgus, et haigusel on pikk latentne, vähesümptomaatiline kulg ning patoloogia struktuuris domineerivad kustutatud subkliinilised vormid.

Igal aastal avastatakse maailma arenenud riikides kümneid tuhandeid (USA-s - 100 000) uusi hüperparatüreoidismiga patsiente, kellest enamik läbib kirurgilise ravi.

Sellist kõrget esinemissagedust seletati eelnevalt kogunenud madala sümptomaatikaga haigusjuhtude "kinnipüüdmise" mõjuga rahvastikus. 1990. aastateks hakkas esinemissagedus langema, kuid riikides, kus vere kaltsiumisisalduse skriiningusüsteem võeti kasutusele hiljem, kordus olukord epideemilise esinemissageduse suurenemisega (näiteks Pekingis, Hiinas). Praegune esinemissagedus, mida hinnati Rochesteris (Minnesota, USA) läbi viidud ulatusliku epidemioloogilise uuringu põhjal, näitab esinemissageduse vähenemist 75-lt 21-le juhule 100 000 elaniku kohta, mida seletatakse eelnevalt kogunenud haigusjuhtude "väljapesemisega".

Hiljutine üksikasjalik uuring primaarse hüperparatüreoidismi esinemissageduse kohta 55–75-aastastel naistel Euroopas näitas siiski endiselt kõrget esinemissagedust – 21 juhtu 1000 kohta, mis teeb üldpopulatsioonis 3 juhtu 1000 kohta.

Mitte vähem huvitavad on andmed kõrvalkilpnäärmete lahkamisuuringutest inimestel, kes surid erinevatel põhjustel. Erinevatele hüperparatüreoidismi vormidele vastavate morfoloogiliste muutuste sagedus on 5–10% kõigist lahkamistest.

Arutelu all on mitmed tegurid, mis võivad mõjutada primaarse hüperparatüreoidismi esinemissageduse muutumist. Nende hulgas on ootamatult kõrge D-vitamiini puuduse esinemissagedus inimestel, eriti eakatel (isegi Lõuna-Euroopa riikides), mis leevendab hüperkaltseemiat (suurendab primaarse hüperparatüreoidismi nn normokaltseemiliste juhtude arvu), kuid viib haiguse raskemate kliiniliste ilminguteni.

Teiste põhjuste hulka kuulub ioniseeriva kiirguse võimalik mõju, mis võib põhjustada haigestumuse järsku suurenemist pärast 30–40-aastast latentsusperioodi (näiteks inimtegevusest tingitud õnnetuste, sealhulgas Tšernobõli katastroofi tagajärgede, tuumarelvade katsetamise ja lapsepõlves saadud terapeutilise kiirguse tõttu).

Sotsiaalsete tegurite hulka kuuluvad hüperkaltseemia laboratoorsete sõeluuringute vähearenenud süsteem ebaefektiivse majanduse ja mahajäänud tervishoiusüsteemidega riikides, samuti tervishoiukulude vähenemine arenenud riikides. Seega toimub Lääne-Euroopas järkjärguline loobumine kaltsiumi täielikust biokeemilisest veresõiringust ning seda uuritakse ainevahetushäirete kahtluse korral. Teisest küljest pööratakse üha suuremat tähelepanu osteoporoosi sõeluuringutele eakatel, mis viib paratamatult suure hulga uute patsientide tuvastamiseni selles ühises riskirühmas.

Huvitav kinnitus selle kohta, et tegelik esinemissagedus ajas vähe muutub, on Lõuna-Korea teadlaste hiljutine töö, kus sonograafia ja nõelbiopsia abil uuritud 6469 patsiendist 0,4%-l tuvastati kõrvalkilpnäärme adenoom juhusliku leiuna (paratüreoidne incidentalom) kilpnäärme sõlmede olemasolu tõttu.

Seega seisab Ukraina, kus primaarse hüperparatüreoidismi avastamise määr ei ületa endiselt 150–200 juhtu aastas 46 miljoni elaniku kohta, silmitsi vajadusega muuta radikaalselt suhtumist probleemi, kehtestada hüperkaltseemia juhtude ulatuslik sõeluuring ja tõsta kõigi meditsiiniharude arstide teadmisi primaarsest hüperparatüreoidismi kohta.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Põhjused primaarne hüperparatüreoidism

Paratüreoidhormooni suurenenud sünteesi ja sekretsiooni allikaks primaarse hüperparatüreoidismi korral on üks või mitu patoloogiliselt muutunud kõrvalkilpnäärmeid. 80% juhtudest on selliseks patoloogiaks üksik juhuslikult esinev healoomuline kasvaja - kõrvalkilpnäärme adenoom. Kõrvalkilpnäärmete hüperplaasia, mis tavaliselt mõjutab kõiki näärmeid (kuid mitte alati samaaegselt), esineb 15-20% juhtudest. 3-10% juhtudest (erinevate kliiniliste seeriate andmetel) võib primaarse hüperparatüreoidismi põhjuseks olla hulgiadenoomid (99% juhtudest - topelt), mis koos kõrvalkilpnäärmete hüperplaasiaga moodustavad haiguse nn multiglandulaarse vormi rühma. Paljud autorid seavad praegu kahtluse alla nii suure sageduse või isegi kõrvalkilpnäärmete hulgiadenoomide esinemise tõenäosuse, väites, et adenoomi ja hüperplaasia usaldusväärselt eristada on praktiliselt võimatu.

Isegi geneetiliste markerite kasutamine, adenoomide monoklonaalsuse põhimõte, diferentsiaalsete makroskoopiliste ja histoloogiliste kriteeriumide kompleks ei võimalda adenoomi ja hüperplaasia eristamist, kui preparaadis ei ole samaaegselt olemas normaalse, muutumatu kõrvalkilpnäärme osa. Enamasti on mitme näärmega kõrvalkilpnäärme kahjustused pärilik perekondlik patoloogia, mis sobitub ühte teadaolevatesse geneetilistesse sündroomidesse või millel puudub selge sündroomne alus.

Harva (<1% või 2–5% kliiniliselt diagnoositud juhtudest, nagu see on peamiselt riikides, kus hüperkaltseemia skriining ei ole saadaval) on hüperparatüreoidismi põhjustatud kõrvalkilpnäärmevähist.

Kasvajate ja kõrvalkilpnäärmete kasvajate patomorfoloogiline klassifikatsioon põhineb Maailma Terviseorganisatsiooni soovitatud endokriinsete kasvajate rahvusvahelisel histoloogilisel klassifikatsioonil ja tuvastab nende näärmete järgmised patoloogilised variandid:

1. Adenoom:
   • pearaku adenoom (pearaku adenoom);
   • onkotsütoom;
   • adenoom vakuoliseeritud rakkudega;
   • lipoadenoom.
2. Atüüpiline adenoom.
3. Kõrvalkilpnäärme kartsinoom (vähk).
4. Kasvajalaadsed kahjustused:
   • primaarne pearakkude hüperplaasia;
   • vakuoliseeritud rakkude primaarne hüperplaasia;
   • tertsiaarse hüperparatüreoidismiga seotud hüperplaasia.
5. Tsüstid.
6. Paratüreoos.
7. Sekundaarsed kasvajad.
8. Klassifitseerimata kasvajad.

Primaarse hüperparatüreoidismi korral esinevate kõrvalkilpnäärme kahjustuste patomorfoloogilise pildi tüüpilised variandid on esitatud joonistel 6.1-6.6 koos histoloogilise struktuuri lühikese kirjeldusega.

Haruldane primaarse hüperparatüreoidismi põhjus on kõrvalkilpnäärme tsüst. Kliiniliselt ja laboratoorselt vastab selline patoloogia reeglina asümptomaatilisele või kergele hüperparatüreoidismile; sonograafia näitab kilpnäärme kõrval kajavaba moodustist. Diferentsiaaldiagnostilise punktsioonbiopsia tegemisel peaks arsti hoiatama absoluutselt läbipaistev (kristallvesi - selge vesi) aspiratsioonivedelik, mida ei esine kilpnäärme sõlmede punktsioonil, kus tsüstiline vedelik on kollakaspruuni, verise või kolloidse iseloomuga. Aspiraadi analüüs paratüreoidhormooni sisalduse määramiseks aitab diagnoosi panna; kõrvalkilpnäärme tsüstide korral on see järsult kõrgenenud isegi võrreldes patsiendi verega.

Paratüreoidhormooni liigne, rakuvälise kaltsiumi taseme suhtes ebapiisav sekretsioon paratüreoidnäärmete poolt, mis on primaarse hüperparatüreoidismi aluseks, on põhjustatud kas paratüreoidrakkude tundlikkuse vähenemisest vere normaalse kaltsiumitaseme suhtes või sekreteerivate rakkude massi ja arvu absoluutsest suurenemisest. Teine mehhanism on iseloomulikum paratüreoidnäärmete hüperplaasiale, esimene on palju universaalsem ja selgitab paratüreoidhormooni hüperproduktsiooni nii adenoomide kui ka mõnede näärmete hüperplaasia juhtude korral. See avastus tehti veidi üle kümne aasta tagasi, kui Kifor jt. näitasid 1996. aastal, et paratüreoidrakkude membraani spetsiifilist G-valku, mis on seotud kaltsiumitundliku retseptoriga, ekspresseeritakse adenoomirakkudes 2 korda vähem võrreldes normaalse paratüreoidnäärmega. See omakorda viib palju suurema rakuvälise Ca++ kontsentratsioonini, mis on vajalik paratüreoidhormooni tootmise pärssimiseks. Selle anomaalia põhjused on valdavalt geneetilised.

Vaatamata meditsiinigeneetika ilmselgetele edusammudele on enamiku primaarse hüperparatüreoidismi juhtude etioloogia siiski teadmata. On avastatud mitu geneetiliste häirete rühma, mis viivad primaarse hüperparatüreoidismi tekkeni või on selle arenguga tihedalt seotud.

Kõige enam uuritud geneetilised alused on primaarse hüperparatüreoidismi pärilike sündroomsete variantide omad: mitmed endokriinse neoplaasia sündroomid - MEN 1 või MEN 2a, hüperparatüreoidismi-lõualuu kasvaja sündroom (HPT-JT).

Perekondlikul isoleeritud hüperparatüreoidismil (FIHPT) ja isoleeritud perekondliku hüperparatüreoidismi erivormil, autosomaalselt dominantse kerge hüperparatüreoidismi või perekondliku hüperkaltseemiaga koos hüperkaltsiuuriaga (ADMH), on geneetiline alus.

Perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia (FHH) ja vastsündinu raske hüperparatüreoos (NSHPT) on samuti pärilikud sündroomid, mis on seotud 3. kromosoomi kaltsiumiandurit (CASR) kodeeriva geeni mutatsiooniga. Homosügootsetel patsientidel tekib raske vastsündinu hüperparatüreoos, mis viib hüperkaltseemiast tingitud surmani esimestel elunädalatel, välja arvatud juhul, kui tehakse erakorralist täielikku paratüreoidektoomiat. Heterosügootsetel patsientidel tekib perekondlik healoomuline hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia, mida tuleb eristada primaarsest hüperparatüreoidismilt. See ei ole tavaliselt eluohtlik ja mõjutab patsientide heaolu vähe. Kirurgia ei ole selle päriliku haiguse variandi korral näidustatud.

MEN 1 sündroom, tuntud ka kui Wermeri sündroom, on geneetiliselt vahendatud pärilik kasvajakahjustus mitmes endokriinsüsteemi organis (peamiselt kõrvalkilpnäärmetes, hüpofüüsis, endokriinsetes pankrease rakkudes), mille põhjuseks on MEN 1 geeni inaktiveeriv mutatsioon. See geen lokaliseerub kromosoomis llql3, sisaldab 10 eksonit ja kodeerib meniini valku, mis on neuroektodermaalse päritoluga kasvaja supressor. Samal ajal on tõestatud sarnase mutatsiooni olulist rolli somaatilistes rakkudes endokriinse neoplaasia juhuslike (mittepärilike) juhtude esinemises (21% kõrvalkilpnäärme adenoomidest, 33% gastrinoomidest, 17% insulinoomidest, 36% bronhide kartsinoididest), mis võib viidata selle geneetilise mehhanismi üsna kõrgele universaalsusele.

MEN 2a sündroom, mida nimetatakse ka Sipple'i sündroomiks, hõlmab kilpnääret (medullaarne C-rakuline kartsinoom), neerupealise medulla (feokromotsütoom) ja kõrvalkilpnäärmeid (enamasti 1. või 2. näärme hüperplaasia või adenoom). Sündroomi põhjustab 10. kromosoomi Ret protoonkogeeni aktiveeruv germinatsioonimutatsioon.

HRPT2 geeni iduliini mutatsioon, mis lokaliseeritud kromosoomi harus 1q, vastutab HPT-JT sündroomi eest, samas kui perekondlik isoleeritud hüperparatüreoidism (FIHPT) on geneetiliselt heterogeenne haigus.

Mitmete kõrvalkilpnäärme adenoomide tekke põhjuseks on rakkude jagunemise regulaatori tsükliin D1 liigne süntees. Patoloogia põhineb klonaalsel kromosoomi inversioonil, mille puhul paratüreoidhormooni geeni 6'-regulatoorne piirkond (tavaliselt asub see kromosoomi positsioonis lip 15) kantakse kõrvalkilpnäärme adenoom 1 onkogeeni (PRADl/tsükliin D1) kodeeriva piirkonna kohale, mis asub positsioonis llql3. Selline ümberpaigutus põhjustab geeni ja tsükliin D1 üleekspressiooni, mis vastutab rakutsükli häirete ja kõrvalkilpnäärme adenoomide, aga ka mõnede teiste kasvajate arengu eest. PRAD1 onkogeeni liigne ekspressioon on tuvastatud 18–39%-l kõrvalkilpnäärme adenoomidest.

Enam kui veerandi kõigist kõrvalkilpnäärme adenoomidest puhul peetakse iseloomulikuks põhjuseks mõnede kasvaja supressorgeenide kadumist, mis on seotud heterosügootsuse kadumisega kromosoomiharudes lp, 6q, lip, llq ja 15q, kuid tuntud kasvaja supressorgeeni p53 osalust on täheldatud vaid vähestes kõrvalkilpnäärme kartsinoomides.

Paratüreoidvähi puhul on iseloomulikuks, kuid mitte 100% geneetiliseks tunnuseks retinoblastoomi geeni (RB geen) deletsioon või inaktiveerimine, mida nüüd peetakse oluliseks diferentsiaal- ja prognostiliseks diagnostiliseks kriteeriumiks. Samuti on hüperparatüreoidismi-mandibulaarse kasvaja sündroomi (HPT-JT) korral täheldatud suurt paratüreoidkartsinoomi tekkeriski – 15%.

Hüpotees, et kõrvalkilpnäärme adenoomide peamine põhjus on mutatsioon kaltsiumiretseptori geenis (CASR geen), on endiselt vastuoluline, kuna seda kinnitab vähem kui 10% kasvajatest. Samal ajal põhjustavad ADMH, FHH ja NSHPT sündroomid mutatsioonid, millest viimane on kõige raskem ja vastsündinutele surmav.

D-vitamiini retseptori geeni (VDR-geeni) polümorfism või mutatsioonid näivad olevat primaarse hüperparatüreoidismi etioloogias olulise tähtsusega. Adenoomides on leitud D-vitamiini retseptori kontsentratsiooni kõrvalekaldeid võrreldes normaalse kõrvalkilpnäärme koega. 60%-l primaarse hüperparatüreoidismiga postmenopausis naistel on geeniekspressioon kontrollrühmaga võrreldes nõrgenenud.

Ükski hüperparatüreoidismi geneetiline marker ei aita adenoomi eristada kõrvalkilpnäärme hüperplaasiast, kuna sarnaseid geneetilisi muutusi leidub nii haiguse esimeses kui ka teises variandis.

Lisaks ei leitud selget seost adenoomi massi ja hüperparatüreoidismi raskusastme vahel.

Ioniseeriv kiirgus mängib primaarse hüperparatüreoidismi etioloogias teatud rolli. Seda täheldati esmakordselt kiiritusest põhjustatud kilpnäärmevähi uuringus isikutel, kes said lapsepõlves terapeutilist kiiritust. Latentsusperiood on pikem kui kilpnäärmevähi puhul ja on 20–45 aastat. Vähemalt 15–20%-l primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidest on varasem kiiritusravi anamneesis. Suure hulga selliste patsientide (2555 inimest) analüüs pikaajalise jälgimisperioodiga (36 aastat) võimaldas kindlaks teha annusest sõltuva seose kiiritusega, kusjuures haiguse suhteline risk suurenes oluliselt (alates 0,11 cGy) ning soo või vanuse mõju haiguse ajal puudus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sümptomid primaarne hüperparatüreoidism

Primaarse hüperparatüreoidismi kliiniliste juhtude teadliku uurimise esimesel kümnendil täheldati peaaegu kõigil patsientidel fibrotsüstilist osteiiti, mida peeti haiguse peamiseks ja võib-olla ka ainsaks spetsiifiliseks ilminguks. Nagu juba primaarse hüperparatüreoidismi ajaloolises essees märgitud, uskusid teadlased 20. sajandi alguses, et luude hävimine on primaarne ja alles seejärel viib kõrvalkilpnäärmete sekundaarse kompenseeriva hüperplaasiani. Alles 1934. aastal märkis F. Albright, et 80% fibrotsüstilise osteiidiga patsientidest esineb neerukahjustus urolitiaasi või nefrokaltsinoosi näol. Selle autoriteetse teadlase abiga sai järgmise 20-30 aasta jooksul urolitiaasist primaarse hüperparatüreoidismi määravaks sümptomiks. Hiljem, 1946. aastal, leiti seos primaarse hüperparatüreoidismi ja mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite vahel. Samuti tehti kindlaks haiguse sagedane kombinatsioon podagraga (kusihappe kontsentratsiooni suurenemise tõttu veres) ja pseudopodagraga (kaltsiumfosfaadi kristallide ladestumise tõttu).

1957. aastal, võttes kokku primaarse hüperparatüreoidismi teadaolevad kliinilised sümptomid, pakkus W. S. Goer esimesena välja haiguse ilmingute lühikese mnemoonilise kirjelduse triaadi „kivid, luud ja kõhuoiged“ kujul, mida hiljem täiendati teise komponendiga – vaimsete häiretega, mis algselt said riimilise kõla: „kivid, luud, kõhuoiged ja psüühilised oiged“.

Primaarse hüperparatüreoidismi sümptomid sobivad tänapäeval harva sellisesse skeemi. Hägused kliinilised vormid muutuvad domineerivaks, kuigi urolitiaas esineb jätkuvalt ligikaudu 30–50% patsientidest. Sapikivitõbi esineb üsna sageli kaasuva haigusena (umbes 5–10% juhtudest). Seega, Ameerika autorite andmetel esines 1981. aastal 197 uuritud primaarse hüperparatüreoidismiga patsiendist urolitiaas 51% juhtudest ja radioloogilised luukahjustuse tunnused 24%. Eelmise sajandi 90. aastate lõpus oli nefrolitiaas vaid 20%-l, luude haaratus muutus väga haruldaseks.

Isegi riikides, kus hüperkaltseemia ja primaarse hüperparatüreoidismi skriining on madal (sealhulgas Ukraina), ilmnevad patsientidel üha harvemini väljendunud sümptomid, millega kaasnevad rasked skeleti luukahjustused, urolitiaas, seedetrakti ilmingud, neuromuskulaarsed ja vaimsed häired.

Haiguse avastamise sageduse järsk tõus koos automaatsete analüsaatorite abil biokeemilise vereanalüüsi laialdase kasutamise algusega arenenud riikides viis kliiniliselt väljendunud primaarse hüperparatüreoidismi juhtude "väljapesemiseni", mis omakorda muutis uute patsientide kliiniku struktuuri asümptomaatiliste või kergete sümptomitega vormide tohutu ülekaalu suunas (10-20%-lt enne hüperkaltseemia sõeluuringute kasutuselevõttu 80-95%-ni sellistest patsientidest viimase kahe aastakümne jooksul). Sellega seoses on huvi haiguse kliinilise pildi kirjelduse vastu tänapäeva kirjanduses oluliselt nõrgenenud. Primaarsele hüperparatüreoidismile pühendatud suuremahulised monograafiad puudutavad kliiniliste sümptomite küsimust vaid põgusalt. Nendes rõhutatakse vajadust populatsiooni mitte selektiivse (haiguse kahtluse korral), vaid pideva uurimise järele, määrates perioodiliselt kaltsiumi taset veres.

Samal ajal võib eeldada, et arengumaade meditsiiniprojektide piiratud rahastamise tingimustes on primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimisel kliiniliselt orienteeritud lähenemisviisid veel pikka aega asjakohased. Seetõttu toob haiguse võimalike ilmingute tundmine kahtlemata kasu nii diagnostika ja diferentsiaaldiagnostika seisukohast kui ka primaarse hüperparatüreoidismiga seotud teatud patoloogiliste seisundite arengu ennustamise seisukohast.

Ainult skeleti muutused on otseselt seotud liigse paratüreoidhormooni patoloogilise toimega - süsteemne osteoporoos ja pikkade luude subperiostaalne resorptsioon, millega kaasneb skeleti tugevuse vähenemine, suurenenud kalduvus luumurdudele ja luuvalu. Paratüreoidhormooni toime neerutuubulitele võib viia neerufunktsiooni languseni isegi urolitiaasi puudumisel. Samuti käsitletakse paratüreoidhormooni otsese toime võimalust südamelihasele, mis põhjustab hüpertensiooni, vasaku vatsakese hüpertroofiat ja puudulikkust. Mõlemat viimast sündroomi (neeru- ja südamehaigust) uuritakse praegu tähelepanelikult nende muutuste pöörduvuse kontekstis pärast hüperparatüreoidismi ravi, kuid kontrollitud randomiseeritud uuringuid pole veel läbi viidud.

Ülejäänud sümptomid on valdavalt kaudse (hüperkaltseemia kaudu) päritoluga. Nende hulka kuuluvad kaltsiumiladestuste (parenhüümsete organite, veresoonte, sarvkesta, pehmete kudede kaltsifikatsioon) ja neeru-, sapi- ja kõhunäärmejuhade kivide moodustumise protsessid, rakuvälise kaltsiumi suurenenud kontsentratsiooni mõju neuromuskulaarsele juhtivusele, lihaste kontraktiilsusele, seedenäärmete sekretsioonile ja paljudele teistele füsioloogilistele protsessidele (vt jaotisi "Kaltsiumi metabolismi füsioloogia", "Primaarse hüperparatüreoidismi etioloogia ja patogenees").

Primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel esineda võivad sümptomid ja kaebused

Kuseteede

• Polüuuria, alaseljavalu, neerukoolikud, hematuuria

Lihas-skeleti

• Valu luudes, eriti pikkades torukujulistes luudes, valu liigestes, nende turse, kalduvus luumurdudele, luude patoloogilised luumurrud (raadius, reieluukael, rangluu, õlavarreluu jne).

Seedimine

• Anoreksia, iiveldus (rasketel juhtudel - oksendamine), düspepsia, kõhukinnisus, kõhuvalu

Psühhoneuroloogiline

• Depressioon, nõrkus, väsimus, apaatia, letargia, erineva raskusastmega segasus, psühhoos

Kardiovaskulaarne

• Arteriaalne hüpertensioon, bradükardia, arütmia

Paljud patsiendid ei pruugi praegu, isegi küsitlemisel, konkreetseid kaebusi esitada. Mõned patsiendid hindavad oma seisundit alles tagasiulatuvalt, pärast primaarse hüperparatüreoidismi edukat kirurgilist ravi, märkides, et nad on omandanud "uue, parema elukvaliteedi", mis koosneb paljudest komponentidest: suurem elutähtis aktiivsus, kõrgem füüsiline sooritusvõime, positiivne ellusuhtumine, paranenud mälu, liigesjäikuse ja lihasnõrkuse kadumine jne. Indikatiivseks võib pidada tõenduspõhise meditsiini põhimõtetel põhinevaid töid, mis kasutasid patsientide psühholoogilise ja emotsionaalse seisundi hindamiseks peeneid vahendeid (kõige populaarsem psühhosotsiaalse heaolu küsimustik - SF-36 ja detailne psühhosomaatiliste sümptomite hindamise skaala - SCL-90R).

Nad näitasid veenvalt, et pärast primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilist ravi ilmnevad teatud aja jooksul (6 kuust kuni 2 aastani) olulised positiivsed muutused elukvaliteedis, valu vähenemine, elujõu suurenemine ja muud positiivsed muutused, mida patsient ise harva kirjeldada suudab. Jälgitavate patsientide kontrollrühmades selliseid muutusi ei esinenud.

Uuringud, mis uurisid ravimata patsientide seisundi dünaamikat, näitavad kaebuste või nende ilmnemise järkjärgulist progresseerumist 10-aastase jälgimisperioodi jooksul. Ühes uuringus registreeriti selged näidustused kirurgiliseks raviks 26%-l patsientidest ja surm erinevatel põhjustel 24%-l. Teises pikaajalises prospektiivses uuringus kergete hüperparatüreoidismi vormide kulgu täheldati haiguse progresseerumist 24%-l patsientidel, uute kivide teket kuseteedes, hüperkaltseemilisi kriise ja vajadust erakorralise paratüreoidektoomia järele. Suur hulk uuringuid näitab luu mineraalse tiheduse vähenemise pidevat progresseerumist haiguse kestuse pikenedes, olenemata esialgsest seisundist, soost ja vanusest.

Selliste andmete kogunemine on viinud arusaamisele vajadusest saavutada konsensus primaarse hüperparatüreoidismi asümptomaatiliste kliiniliste vormide kirurgilise ravi näidustuste osas. Selliseid konsensusi USA Riiklike Tervishoiuinstituutide (NIH) egiidi all on alates 1991. aastast vastu võetud ja muudetud kolm korda (viimane redaktsioon toimus 2009. aastal). Nende soovituste olemus taandub katsetele objektistada haiguse varjatud vormide kirurgilise ravi näidustusi, tuginedes sellistele kriteeriumidele nagu hüperkaltseemia raskusaste, osteoporoosi raskusaste, neerufunktsiooni häire, urolitiaasi esinemine, patsientide vanus (alla 50 aasta või üle selle) ja nende pühendumus hoolikale meditsiinilisele järelevalvele. Seda käsitletakse primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilise ravi osas. Lisaks näitab patsientide psühhoneuroloogilise seisundi põhjalik uuring selliste "väiksemate" sümptomite esinemist peaaegu kõigil patsientidel, mis muudab haiguse asümptomaatilise variandi kontseptsiooni mitte täielikult kehtivaks.

Haiguse neerumanifestatsioonid on endiselt ühed kõige korduvamad kliinilised sümptomid, kuigi nende raskusaste ja sagedus vähenevad. Jääb selgitamata, miks neerukivid ei moodustu mõnedel pikaajalise hüperparatüreoidismi anamneesiga patsientidel, samuti hüperparatüreoidismi raskusastme, hüperkaltsiuuria raskusastme ja urolitiaasi esinemise vahelise korrelatsiooni puudumine. Neerukivide teket soodustab tubulaarne atsidoos, mis tekib paratüreoidhormooni mõjul suurenenud bikarbonaadi eritumise tõttu. Lisaks neerude anatoomilistele muutustele (kivide moodustumine, nefrokaltsinoos, kroonilise püelonefriidi tõttu sekundaarne neerukoe ahenemine pikaajalise urolitiaasi taustal) iseloomustavad primaarset hüperparatüreoidismi ka funktsionaalsed muutused, mis tekivad hüperparatüreoidismi progresseerumisel, mille tulemuseks on krooniline neerupuudulikkus ja mis on peamiselt seotud proksimaalsete neerutuubulite kahjustusega. Funktsionaalsete neeruhäirete tüüpilised ilmingud on II tüüpi proksimaalne tubulaarne atsidoos, amino- ja glükosuuria ning polüuuria.

Paratüreoidhormooni toime luudele, mida varem peeti primaarse hüperparatüreoidismi ainsaks ilminguks, võib väga raske ja pikaajalise primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel avaldada hävitavaid tagajärgi, kuigi see on üha haruldasem fibrotsüstilise osteiidi klassikalise vormi kujul. Välismaiste autorite sõnul, kui XIX sajandi 30. aastatel ületas selle sündroomi esinemissagedus 80%, siis 50. aastateks vähenes see 50%-ni, 70. aastateks 9%-ni ja kaltsiumisõeluuringute ajastul peaaegu nullini. Praegu on äärmiselt haruldane näha detailset radiograafilist pilti luukahjustustest - subperiostaalne resorptsioon, tsüstide moodustumine, periosti hüpertroofia, patoloogilised luumurrud, difuusne demineraliseerumine ("läbipaistvad" luud), luuaine ebaühtlane resorptsioon ja reorganiseerumine kolju luudes, mis avaldub radiograafilise sümptomina "sool ja pipar").

Paratüreoidhormooni toime on kahetine, nagu eelmise sajandi 90. aastatel kindlaks tehti, ja see sõltub mitte ainult sekreteeritava hormooni absoluutsest kogusest, vaid ka sekretsiooni iseloomust - konstantsest või pulseerivast. Maksimaalset osteoresorptsiooniefekti täheldatakse väljendunud kortikaalse struktuuriga luudes (pikad torukujulised luud), samas kui trabekulaarse struktuuriga luud (selgroolülid, niudeluuhari) võivad säilitada oma tiheduse või isegi seda suurendada. Sellel efektil on teatav diferentsiaaldiagnostiline väärtus, kui primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide röntgenkiirguse neeldumisdensitomeetria registreerib luutiheduse vähenemise kodarluu piirkonnas, vähem reieluus ja sageli puudub see selgroolülides. Tüüpilise menopausijärgse hüpoöstrogeense osteoporoosi korral üle 50-aastastel naistel täheldatakse tiheduse vähenemist peamiselt selgroolülides.

Samal ajal ei ole täielikult selgitatud primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide kirurgilise ravi järgselt mineraalse tiheduse suurenemist peamiselt käsnjastes luudes (lülikehad ja reieluu proksimaalne osa) ning vähemal määral ka raadiuses. Seda fakti kinnitasid eri aastate sõltumatud uuringud, milles hinnati luutiheduse võrdlevat dünaamikat mõõduka hüperparatüreoidismiga patsientide rühmades, kellele tehti operatsioon või kes said konservatiivset ravi (bisfosfonaadid, kaltsiumimimeetikumid) või keda jälgiti. Arvatakse, et normaalse (pulseeriva) tüüpi paratüreoidhormooni sekretsiooni taastumine on käsnjaste luutiheduse taastamise tugevam stiimul kui hormooni kontsentratsiooni absoluutne langus. Toruluude kompaktse aine kahjustus jääb peaaegu pöördumatuks isegi pärast hüperparatüreoidismi kõrvaldamist.

Jälgimise ja isegi kaltsiumimimeetikumidega (tsinakaltseet) ravi ajal ei olnud võimalik saavutada luu mineraalse tiheduse olulist suurenemist. Kuigi tsinakaltseet viis kaltsiumitaseme languseni veres, ei mõjutanud see praktiliselt paratüreoidhormooni taset.

Seega on pikaajaline primaarne hüperparatüreoos täis katastroofilisi tagajärgi skeletile, olenemata luustruktuuri tüübist. Lisaks pikkade luude patoloogiliste murdude riskile täheldatakse selgroolülide lamenemist, küfoskolioosi ja inimese pikkuse järsku langust.

Haruldane, kuid väga spetsiifiline radioloogiline sümptom on "pruunide" või "pruunide" kasvajate (väliskirjanduses - pruunid kasvajad) teke, sagedamini käsnjastes luudes - lõualuudes, rangluudes. Need granulomatoosse struktuuriga pseudokasvajalikud moodustised simuleerivad luukasvaja protsessi, muutuvad traagiliste diagnostiliste ja ravivigade põhjustajaks. Seega tehakse luusarkoomi vale diagnoosi tõttu amputatsioone, tehakse lõualuudel moonutavaid operatsioone, samas kui hüperparatüreoidismi sarnased muutused on pöörduvad ja nõuavad ainult primaarse hüperparatüreoidismi põhjuse kõrvaldamist.

Oluline on meeles pidada sellise lõualuu kasvaja ja primaarse hüperparatüreoidismi võimalikku kombinatsiooni samanimelise päriliku sündroomi (JT-PHPT sündroom) raames, mille puhul on suur tõenäosus paratüreoidse pahaloomulise kasvaja tekkeks (kuni 20%), mis nõuab ravitaktika korrigeerimist.

Liigesed on primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide kehas ka nõrk lüli. Nende koormus suureneb epifüüsi erosiooniliste muutuste ja luu geomeetria häirete tõttu. Teine artropaatia patogeneetiline tegur on kaltsiumisoolade ladestumine sünoviaalmembraanidesse, kõhredesse ja periartikulaarselt, mis viib kroonilise trauma ja tugeva valu sündroomini.

Primaarse hüperparatüreoidismi neuromuskulaarsed muutused avalduvad nõrkuses ja väsimuses, mõjutades peamiselt alajäsemete proksimaalseid lihaseid. See on pöörduv sündroom, mis kaob pärast operatsiooni kiiresti ja mida rasketel juhtudel iseloomustab tüüpiline kaebus - raskused toolilt ilma abita püsti tõusmisega.

Psühhoneuroloogilisi häireid on patsientide isiklike või vanuseliste iseärasuste tõttu mõnikord väga raske hinnata. Üldiselt vastavad need depressiivsete seisundite, isiksuse muutuste ja mäluhäirete sümptomitele. Mõnikord, eriti märkimisväärse hüperkaltseemia korral, võib täheldada ilmseid psühhootilisi seisundeid või segasust, pidurdust, letargiat kuni koomani. Suhtlemine sugulaste või patsiendile lähedaste inimestega aitab isiksuse muutusi ära tunda. Mõned patsiendid muutuvad hüperparatüreoidismi õigeaegse diagnoosimise puudumise tõttu sõltuvaks antidepressantidest, valuvaigistitest, neuroleptikumidest ja muudest psühhotroopsetest ainetest.

Seedetrakti sümptomiteks võivad olla mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi, hüperhappelise gastriidi, sapikivitõve, kroonilise ja mõnikord ägeda pankreatiidi kliinilised tunnused. Seedetrakti häired võivad olla nii hüperparatüreoidismi ja hüperkaltseemia tõelised ilmingud kui ka samaaegse hüpergastrineemia tagajärjed MEN-1 sündroomi või Zollinger-Ellisoni sündroomi raames.

Hüperparatüreoidismi ja pankreatiidi põhjuslik seos, mida täheldatakse 10–25%-l patsientidest, ei ole täiesti selge. Tõenäoliste põhjuste hulka kuuluvad maomahla hüperhappesus ja kampide teke kanalites. Lisaks hüperkaltseemiale peaks ägeda pankreatiidi korral arste hoiatama ka normokaltseemia, kuna liigse lipolüüsi tõttu seovad vabad rasvhapped kaltsiumi, mis viib selle kontsentratsiooni vähenemiseni veres.

Arteriaalne hüpertensioon on primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel palju sagedasem kui üldpopulatsioonis, kuigi selle haiguse täpsed toimemehhanismid on siiani halvasti mõistetavad. Võimalike põhjuste hulka kuuluvad paratüreoidhormooni otsene toime südamelihasele, vasaku vatsakese hüpertroofia, südameklappide, müokardi ja aordi kaltsifikatsioon (enam kui pooltel patsientidest). Paratüreoidektoomia ise ei mõjuta alati oluliselt hüpertensiooni edasist kulgu, kuigi vasaku vatsakese hüpertroofia on enamikul patsientidest pöörduv.

Bradükardia, ebamugavustunne südame piirkonnas ja selle töö katkestused esinevad sageli primaarse hüperparatüreoidismi korral ning korreleeruvad hüperkaltseemia raskusastmega.

Primaarne hüperparatüreoos võib lisaks järk-järgult arenevatele patoloogilistele muutustele paljudes organites ja kudedes põhjustada ka kiireloomulisi eluohtlikke seisundeid, millest peamine on hüperkaltseemiline kriis. Kliiniliste ilmingute raskusaste korreleerub üldiselt hästi hüperkaltseemia raskusastmega, kuid on juhtumeid, kus haiguse kulg on suhteliselt kerge ja kaltseemia on üle 4 mmol/l, ning juhtumeid, kus on väljendunud kliiniline pilt raskest hüperkaltseemiast, mille kaltsiumisisaldus on 3,2–3,5 mmol/l. See sõltub kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemise kiirusest veres ja kaasuvate haiguste olemasolust.

Raske hüperkaltseemia (tavaliselt üle 3,5 mmol/l) põhjustab isutust, iiveldust ja oksendamist, mis süvendab veelgi kaltsiumikontsentratsiooni kasvu. Ebanormaalselt kõrge kaltsiumitaseme tsentraalsete ja neuromuskulaarsete mõjudega seotud nõrkus ja letargia viivad patsiendi immobilisatsioonini, mis süvendab osteoresorptsiooniprotsesse. Järk-järgult süvenevad patoloogilised ajukahjustused, tekib segasus ja seejärel kooma (kaltsiumitase ületab tavaliselt 4,3–4,4 mmol/l). Kui sellises seisundis patsiendile abi ei osutata, tekib oliguuriline neerupuudulikkus, südame rütmihäired ja surm.

Üldiselt suurendab isegi mõõdukas primaarne hüperparatüreoos oluliselt enneaegse surma riski, peamiselt südame-veresoonkonna ja vereringesüsteemi tüsistuste, luumurdude tagajärgede, peptiliste haavandite ja mõnede andmete kohaselt sagedasemate onkoloogiliste haiguste tõttu. Šoti teadlaste hiljutised populatsiooniuuringud tohutu andmestiku (üle 3000 haigusjuhu) põhjal näitasid primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel pahaloomuliste kasvajate tekkeriski kahekordset ja surmariski kolmekordset suurenemist võrreldes vastavate hüperparatüreoidismita inimeste kohortidega.

Tüüpiline on, et eelsõeluuringu ajastul opereeritud patsientidel (st peamiselt pika anamneesi ja elava kliinilise pildiga patsientidel) püsib enneaegse surma risk kõrgenenud 15 või enam aastat pärast operatsiooni. Samal ajal võrdsustasid haiguse varajases staadiumis diagnoositud patsiendid lühikese anamneesiga enneaegse surma riski järk-järgult populatsiooni kontrollrühmadega. Taani teadlased kinnitasid sarnaseid andmeid, tuvastades suurenenud riski südame-veresoonkonna haigustesse, luuhaigustesse ja maohaavanditesse haigestumiseks ja nendest surmaks ning need riskid vähenesid pärast kirurgilist ravi, kuigi need ei jõudnud kontrollrühmade tasemele. Oli isegi võimalik arvutada eeldatava surmariski matemaatilist sõltuvust soost, vanusest ja kõrvalkilpnäärme kasvaja kaalust.

Seega on primaarne hüperparatüreoos krooniline haigus, millel on mitmetahuline kliiniline pilt (praegu kaugel haiguse klassikalistest kirjeldustest), mis hõlmab patoloogilisse protsessi paljusid organeid ja süsteeme, põhjustades elukvaliteedi olulist halvenemist, enneaegse surma riski suurenemist ja pahaloomuliste kasvajate tekkeriski. Varajane diagnoosimine ja õigeaegne kirurgiline ravi võivad ülaltoodud riske oluliselt vähendada või kõrvaldada, parandades oluliselt patsientide elukvaliteeti.

Diagnostika primaarne hüperparatüreoidism

Primaarse hüperparatüreoidismi laboratoorne diagnostika on aluseks primaarse hüperparatüreoidismi õigeaegseks äratundmiseks ja haiguse võimalikult laialdaseks avastamiseks populatsioonis.

Primaarse hüperparatüreoidismi laboratoorse diagnoosimise põhikriteeriumid on kaks näitajat: kõrgenenud paratüreoidhormooni tase ja kõrgenenud kaltsiumisisaldus vereplasmas. Nende kahe laboratoorse tunnuse samaaegne tuvastamine patsiendil ei jäta primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimisel praktiliselt mingit kahtlust. Seega haiguse klassikalistes eredates variantides ei saa selle laboratoorne diagnoosimine oma lihtsusega muud teha kui hämmastada. Miks siis on diagnoosivead nii levinud? Miks avastamata haigus areneb aastakümneid, jättes kehasse hävitavaid jälgi?

Järgnevalt püüame analüüsida primaarse hüperparatüreoidismi laboratoorse diagnostika võimalikke lõkse, vigade põhjuseid, diagnoosi kontrollimise viise ning patoloogilisi seisundeid, mis maskeerivad või simuleerivad haiguse biokeemilist pilti.

Alustame peamistest näitajatest: kaltsium ja paratüreoidhormoon veres.

Nad õppisid kliinikus veres kaltsiumisisaldust määrama veidi üle saja aasta tagasi - 1907. aastal. Veres leidub kaltsiumi kolmes põhivormis: elemendi ioniseeritud fraktsioon - 50%, valkudega seotud fraktsioon - 40-45%, komplekssetest fosfaat- ja tsitraatühenditest koosnev fraktsioon - 5%. Peamised kliinilised laboratoorsed parameetrid selle elemendi uurimiseks organismis on kogu kaltsiumi kontsentratsioon ja ioniseeritud (või vaba) kaltsiumi kontsentratsioon veres.

Kaltsiumi üldsisalduse normaalne vahemik on 2,1–2,55 mmol/l; ioniseeritud kaltsiumil 1,05–1,30 mmol/l.

Tuleb märkida, et kaltsiumisisalduse normi ülempiiri on viimase 30 aasta jooksul mitu korda muudetud, iga kord allapoole korrigeerides, ning viimastes suunistes on see langenud vastavalt 2,75-lt 2,65 ja 2,55 mmol/l-ni. Kaltsiumisisaldus on kõige laialdasemalt kasutatav näitaja, mida kasutatakse kaasaegsete automaatsete analüsaatorite abil tehtavate keerukate biokeemiliste vereanalüüside ühe peamise komponendina. Just kaltsiumisisalduse automaatse uuringu kasutuselevõtt aitas avastada primaarse hüperparatüreoidismi tegelikku esinemissagedust populatsioonis.

Selle uurimismeetodi abil on see parameeter üsna usaldusväärne, kuna standardsete kogumis- ja määramisnõuete täitmisel sõltub see inimfaktorist vähe. Koduse meditsiini reaalses praktikas võib aga sageli kohata käsitsi tehtavat biokeemilist vereanalüüsi kaltsiumisisalduse määramiseks, kus on võimalikud üsna suured kõrvalekalded nii vähenemise suunas (vere pikaajaline olemasolu katseklaasis toatemperatuuril, kalibreerimisvead jne) kui ka suurenemise suunas (klaasnõud, mitte plastist vaakumanumad vere kogumiseks ja tsentrifuugimiseks, muude reagentide lisandid jne).

Lisaks nõuab isegi õigesti teostatud vere kaltsiumisisalduse analüüs korrigeerimist vere valkude, eelkõige albumiini taseme suhtes. Mida madalam on albumiini kontsentratsioon normiga võrreldes (40 g/l), seda kõrgem peaks olema tegelik kaltsiumi kontsentratsioon võrreldes registreeritud kontsentratsiooniga ja vastupidi, albumiini kontsentratsiooni suurenemisega tuleks teha korrektsioon vere kaltsiumitaseme languse suunas. Meetod on üsna ligikaudne ja nõuab 0,2 mmol/l korrigeerimist iga 10 g/l kõrvalekalde kohta albumiini keskmisest normaalsest väärtusest.

Näiteks kui vere kaltsiumisisalduse laboratoorne näitaja on 2,5 mmol/l ja albumiini tase on 20 g/l, siis korrigeeritud kaltsiumisisaldus on 2,9 mmol/l ehk 2,5 + (40-20): 10 KUIDAS

Teine meetod kaltsiumisisalduse korrigeerimiseks vere valgusisalduse põhjal hõlmab kaltsiumisisalduse korrigeerimist vere valgusisalduse põhjal.

Seega on albumiini või vere üldvalgu taseme languse korral täiesti võimalik mitte mööda vaadata tõelisest hüperkaltseemiast. Vastupidine pilt on täheldatav plasmavalkude kontsentratsiooni suurenemise korral, mis juhtub näiteks müeloomi korral. Valkudega seotud kaltsiumifraktsiooni järsk tõus viib vere üldkaltsiumisisalduse suurenemiseni. Selliseid vigu saab vältida ioniseeritud vere kaltsiumisisalduse otsese määramisega. See näitaja on vähem muutlik, kuid selle määramiseks on vaja spetsiaalset varustust - ioonselektiivseid elektroode kasutavat analüsaatorit.

Ioniseeritud kaltsiumi taseme määramise ja tõlgendamise õigsus sõltub seadmete tehnilisest seisukorrast ja hoolikast kalibreerimisest, samuti vere pH mõju arvessevõtmisest kaltsiumi kontsentratsioonile. Happe-aluse seisund mõjutab ioniseeritud kaltsiumi sisaldust veres, mõjutades kaltsiumi sidumise protsessi valkudega. Atsidoos vähendab kaltsiumi sidumist verevalkudega ja viib ioniseeritud kaltsiumi taseme tõusuni, alkaloos aga suurendab kaltsiumi sidumise protsessi valkudega ja vähendab ioniseeritud kaltsiumi taset. See korrektsioon on sisse ehitatud kaasaegsete ioniseeritud kaltsiumi analüsaatorite automaatprogrammi, kuid varasemates mudelites seda ei kasutatud, mis võib viia indikaatori vale hindamiseni ja olla üks primaarse hüperparatüreoidismi õige diagnoosimise viibimise põhjustest.

Peamised vere kaltsiumitaset mõjutavad välised tegurid on D-vitamiini ja tiasiiddiureetikumide tarbimine (mõlemad tegurid aitavad kaasa selle suurenemisele). Kaltsiumi ainevahetuse regulatsiooni ja hüperkaltseemia põhjuste kohta on lähemalt juttu monograafia vastavates osades.

Primaarse hüperparatüreoidismi laboratoorse diagnostika teine põhikomponent - paratüreoidhormooni tase veres - nõuab samuti pädevat hindamist ja objektiivsete ja subjektiivsete tegurite arvestamist, mis võivad selle tegelikku väärtust moonutada.

Me ei arvesta varem kasutatud paratüreoidhormooni molekuli fragmentide (molekuli C- ja N-terminaalsed osad) laboratoorsete testide iseärasustega. Neil oli mitmeid piiranguid ja vigu, mistõttu neid nüüd praktiliselt ei kasutata, andes teed kogu (terve) paratüreoidhormooni molekuli, mis koosneb 84 aminohappejäägist, immunoradiomeetrilisele või immunoensüümsele määramisele.

Paratüreoidhormooni kontsentratsiooni normaalne vahemik tervetel inimestel on 10–65 μg/l (pg/ml) või 12–60 pmol/dl.

Parathormooni molekuli terminaalsete fragmentide ees on vaieldamatud eelised uuritavate eesmärkide saavutamiseks vajaliku parameetri sobivuse osas, kuid intaktse parathormooni määramine on seotud mitmete raskustega. Esiteks on see molekuli väga lühike poolväärtusaeg organismis (mitu minutit) ja analüüsi tundlikkus vere ja seerumi aja suhtes toatemperatuuril. Seetõttu erinevad mõnikord samal päeval erinevates laborites tehtud analüüsid nii palju. Lõppude lõpuks piisab vere kogumisest mitte vaakumnõusse, vaid avatud katseklaasi, katseklaasi jätmisest toatemperatuurile 10-15 minutiks või jahutamata tsentrifuugi kasutamisest - ja analüüsi tulemus võib oluliselt muutuda kontsentratsiooni alahindamise suunas. Reeglina toimub praktikas just uuringu tulemuste vale alahindamine, mistõttu mitmest lühikese aja jooksul tehtud järjestikusest uuringust tuleks usaldada kõrgeimat tulemust. Seetõttu on kriitilise tähtsusega mitte ainult hormonaalse uuringu enda standardiseerimine, vaid ka vere kogumise ja seerumi analüüsiks ettevalmistamise etapp. Seda tuleks teha nii kiiresti kui võimalik, jättes vere jahutamata. Lühidalt öeldes, mida standardiseeritum ja automatiseeritum on vere kogumise ja analüüsimise protsess, seda usaldusväärsemad on tulemused.

Viimase kümnendi jooksul on ilmunud 2. ja 3. põlvkonna reagendid, samuti automaatsed seadmed paratüreoidhormooni koheseks vereanalüüsiks, mida kasutatakse peamiselt intraoperatiivselt operatsiooni radikaalsuse hindamiseks. Hollandi ettevõtte Phillips uusim arendus, mis kuulutati välja Euroopa Endokriinkirurgide Seltsi kongressil (ESES-2010, Viin), lubab protseduuri miinimumini lihtsustada, kõik protsessid automatiseerida (seadmesse ei laadita plasmat, vaid täisverd!) ja vähendada uuringu aega 3-5 minutini.

Vere paratüreoidhormooni uuringu tulemuste hindamisel on vaja arvestada hormooni sekretsiooni päevase rütmiga (tippkontsentratsioon kell 2 öösel ja minimaalne kell 14 pärastlõunal) ning võimalike häiretega öise töötamise ajal.

Mõned ravimid võivad muuta paratüreoidhormooni loomulikku kontsentratsiooni. Näiteks fosfaadid, krambivastased ravimid, steroidid, isoniasiid, liitium ja rifampitsiin suurendavad kontsentratsiooni ning tsimetidiin ja propranolool vähendavad paratüreoidhormooni taset veres.

Ilmselt avaldavad peamise laborikriteeriumipaari - kaltsiumi/paratüreoidhormooni - õigele hindamisele kõige olulisemat mõju neerufunktsiooni langus ja D-vitamiini puudus, mille esinemissagedust arstid oluliselt alahindavad.

Neerufunktsiooni häire mõjutab mitmetahuliselt nii primaarse hüperparatüreoidismi esmast diagnoosi kui ka selle kliinilise kulgu. Seega on kreatiniini kliirensi 30% langus ja asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi ravijuhendi uusimas väljaandes glomerulaarfiltratsiooni langus alla 60 ml/min tunnustatud näidustustena haiguse vähesümptomaatiliste variantide kirurgiliseks raviks. Pikaajalise neerufunktsiooni häirega, mis võib olla põhjustatud paratüreoidhormooni otsesest toimest või urolitiaasist tingitud sekundaarsest püelonefriidist, kaasneb aga suurenenud kaltsiumikaotus uriinis (peamiselt vastusena fosfaadi eritumise vähenemisele, mis on tingitud selle eritumise vähenemisest kahjustatud neerude poolt). Aktiivse 1,25(OH)2-D3-vitamiini puudulikkuse varajane ilmnemine neerupuudulikkuse korral (neerulise la-hüdroksülaasi aktiivsuse vähenemise tõttu) aitab kaasa ka seerumi kaltsiumikontsentratsiooni mõningasele langusele soolestiku imendumise vähenemise tõttu. Need tegurid võivad suuresti selgitada normokaltseemilise primaarse hüperparatüreoidismi sagedasi juhtumeid või püsiva hüperkaltseemia puudumist, mis raskendab diagnoosimist.

Autoriteetsete tänapäevateadlaste sõnul on normokaltseemiline primaarne hüperparatüreoos tõeline diagnostiline probleem ja väljakutse tänapäevasele laboratoorsele diagnostikale; seda tuleb eristada idiopaatilise hüperkaltsiuuria juhtudest, mis on seotud kaltsiumi suurenenud imendumisega soolestikus, kaltsiumi reabsorptsiooni vähenemisega tubulaarselt või primaarse hüperfosfatuuriaga, et vältida tarbetuid operatsioone. Teisest küljest viib primaarse normokaltseemilise hüperparatüreoidismi hiline diagnoosimine neerupuudulikkuse süvenemiseni ja uute kuseteede kivide tekkeni.

Tiasiiddiureetikumidega tehtud test aitab eristada neid kahte seisundit, mille laboratoorsed tunnused on sarnased. Viimane korrigeerib hüperkaltsiuuriat, mis on seotud liigse kaltsiumi "äravooluga", ja normaliseerib paratüreoidhormooni taset. Normokaltseemilise primaarse hüperparatüreoidismi korral soodustavad tiasiiddiureetikumid hüperkaltseemiat ega vähenda paratüreoidhormooni taset.

Seoses ülaltoodud asjaoludega on vaja mainida veel ühte väga olulist laboratoorse diagnostika kriteeriumi - päevase kaltsiuuria taset. Sellel näitajal on pigem diferentseeriv kui diagnostiline väärtus. See võimaldab eristada haigust, mis on oma põhikriteeriumide poolest sarnane (kaltsiumi ja paratüreoidhormooni taseme samaaegne tõus veres) - perekondlikku healoomulist hüpokaltsiuurilist hüperkaltseemiat. See patoloogia on nüüdseks muutunud arusaadavamaks ja ei ole pigem üks, vaid terve rühm kaltsiumi ainevahetuse regulatsiooni rikkumisega seotud seisundeid, mis põhinevad kaltsiumiretseptori geeni mutatsioonidel (neid on juba teada üle 30). Selle seisundi, mille puhul täheldatakse stabiilset hüperkaltseemiat ja paratüreoidhormooni taseme kerget tõusu, põhimõtteline erinevus on kaltsiuuria taseme langus (tavaliselt alla 2 mmol/päevas), samas kui primaarse hüperparatüreoidismi korral jääb kaltsiuuria tase normaalseks või suureneb (üle 6-8 mmol/l), olenevalt protsessi raskusastmest ja neerufunktsiooni seisundist.

Kaltsiuuria hindamise kõige täpsem meetod on kaltsiumi kliirensi ja kreatiniini kliirensi suhte arvutamine, kuna kaltsiumi eritumine sõltub otseselt glomerulaarfiltratsiooni kiirusest. Arvutusvalem on järgmine:

Kliirens Ca / Kliirens Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Kus Cau on uriini kaltsium, Cr on seerumi kreatiniin, Cru on uriini kreatiniin, Cas on seerumi kaltsium.

Oluline on, et kõik näitajad teisendataks samadesse mõõtühikutesse (nt mmol/l). Suhe 1:100 (või 0,01) on eristav (perekondliku hüpokaltsiuurilise hüperkaltseemia kasuks), primaarse hüperparatüreoidismi korral on see tavaliselt 3:100 - 4:100. Diagnoosimisel aitab ka veresugulaste (esimese astme õdede-vendade) uuring, kuna haigus on autosoom-dominantne ja mõjutab tõenäoliselt poolt järeltulijatest (laboratoorsete ilmingute tekkega juba varases lapsepõlves). Haiguse vähese sümptomaatika tõttu ei ole ravi tavaliselt vajalik ja operatsioonil ei ole olulist kliinilist efekti.

D-vitamiini puuduse mõju primaarse hüperparatüreoidismi kliinilistele ilmingutele ja laboratoorsele diagnostikale näib olevat sama keeruline.

D-vitamiin toimib üldiselt sünergiliselt paratüreoidhormooniga, avaldades hüperkaltseemilist efekti. Siiski esineb ka D-vitamiini otsene negatiivne interaktsioon paratüreotsüütidega, pärssides paratüreoidhormooni sünteesi (vitamiini liia korral) ja stimuleerides selle tootmist (puuduse korral) geenitranskriptsiooni molekulaarsete mehhanismide kaudu ja võimalik, et ka otsese toime kaudu teatud retseptoritele.

D-vitamiini puudulikkus, mida varem seostati ainult laste probleemidega, on osutunud äärmiselt levinud kõigis vanuserühmades, isegi jõukates arenenud riikides. Seega avastati Ameerika Ühendriikides hospitaliseeritud patsientide seas D-vitamiini puudulikkust 57% sagedusega. Probleem on nüüd nii pakiline, et arutatakse paratüreoidhormooni kontsentratsiooni normaalsete piiride läbivaatamist veres (optimaalse miinimumi ja ohutu ülempiiri kehtestamisega), võttes arvesse D-vitamiini puudulikkuse astet. Asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimise ja ravi konsensusjuhised nõuavad 25(OH)-D-vitamiini taseme määramist kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse primaarset hüperparatüreoidismi.

25(OH) D-vitamiini taseme languse (alla 20 ng/ml) või normist madalama taseme tuvastamise korral tuleb teostada hoolikas korrektsioon ja seejärel teha korduvaid uuringuid ravitaktika määramiseks. Samal ajal keskenduvad paljud autorid primaarse hüperparatüreoidismi kliinilise kulgu muutustele D-vitamiini puudulikkuse korral (peamiselt süvenemise suunas), hoolimata vähem väljendunud biokeemilistest nihetest. Kahjuks jääb D-vitamiini kontsentratsiooni määramine Ukrainas kättesaamatuks uuringu kõrge hinna ja selle teostamise ainult kommertslaborites tõttu.

Primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimise ja eristamise peamisteks täiendavateks kriteeriumiteks teistest sarnaste kliiniliste ja laboratoorsete parameetritega seisunditest on vere fosforitase. Täiskasvanute fosforeemia normaalne väärtus on vahemikus 0,85–1,45 mmol/l. Primaarset hüperparatüreoidismi iseloomustab selle näitaja langus normi alumise piirini või alla selle raske hüperkaltseemia korral, mis esineb ligikaudu 30% patsientidest. See parameeter on eriti oluline, kui avastatakse samaaegselt fosfori neerude kaudu eritumise suurenemine, mis on seotud fosfaatide reabsorptsiooni pärssimisega paratüreoidhormooni poolt. Mõnedel kolestaatilise maksahaigusega patsientidel võib esineda hüpofosfateemiat.

Tuletagem meelde, et kaltsiumi ja fosfori tasemed veres on äärmiselt tihedalt seotud pöördvõrdelise seosega; seerumi kogukaltsiumi ja fosfori kontsentratsioonide korrutis (Ca x P) on inimese homöostaasi väga oluline ja stabiilne parameeter, mida kontrollivad paljud süsteemid. Selle korrutise ületamine väärtusteni üle 4,5 (mmol/l)2 või 70 (mg/l)2 viib lahustumatute kaltsiumfosfaadiühendite massilise tekkeni veres, mis võib põhjustada igasuguseid isheemilisi ja nekrootilisi kahjustusi. Lisaks diagnostilisele väärtusele (primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosi kinnitamiseks) on vere fosfori tase eristav kriteerium kroonilise neerupuudulikkuse põhjustatud primaarse ja sekundaarse hüperparatüreoidismi eristamiseks.

Sellisel juhul kipub fosforitase suurenema sõltuvalt neerufunktsiooni häire raskusastmest, mis on seotud fosfaatide aktiivse eritumise võime kaotusega. Kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis esinevat rasket hüperfosfateemiat saab korrigeerida ainult hemodialüüsiga, seega tuleks indikaatorit enne dialüüsi hinnata. Lisaks hüperfosfateemiale on sekundaarse hüperparatüreoidismi eripäraks alati normaalne või vähenenud kaltsiumisisaldus veres, kuni haigus liigub järgmisse faasi - tertsiaarsesse hüperparatüreoidismi (adenoomide teke kõrvalkilpnäärmete pikaajalise hüperplaasia taustal koos nende funktsiooni autonoomiaga).

Mõõdukas hüperkloreemia on samuti täiendav laboratoorne diagnostiline kriteerium. See on seotud püsivate sümptomitega. Täpsem näitaja on kloori ja fosfori kontsentratsiooni suhe veres – primaarse hüperparatüreoidismi korral ületab see mmol/l mõõdetuna 100 ja tavaliselt on see alla 100.

Parathormooni pikaajalise liigse sekretsiooni mõjul verre suurenenud luukoe remodelleerumise ja osteoresorptsiooni näitajad on kasulikud haiguse diagnoosimisel ja raskusastme määramisel. Osteoresorptsiooni markerite hulka kuuluvad aluselise fosfataasi (selle luufraktsiooni) kõrgenenud tase, vere osteokaltsiini tase ning hüdroksüproliini ja tsüklilise adenosiinmonofosfaadi eritumine uriiniga. Need näitajad on aga mittespetsiifilised ja neid võib leida mis tahes hüperparatüreoidismi vormis ja teistes aktiivse luukoe remodelleerumisega seotud seisundites (näiteks Paget'i tõve korral). Nende väärtused on informatiivsemad luukahjustuse raskusastme näitajatena.

Seega, primaarse hüperparatüreoidismi laboratoorse diagnostika põhimõtteid kokku võttes saab sõnastada järgmised põhipunktid.

Hüperkaltseemia skriining on populatsioonis primaarse hüperparatüreoidismi tuvastamiseks kõige ratsionaalsem meetod.

Kõige olulisemad diagnostilised näitajad on kaltsiumi ja paratüreoidhormooni samaaegne suurenemine veres. Sellisel juhul tuleks arvestada selle suurenemise teatud proportsioonidega: primaarse hüperparatüreoidismi korral ületab kaltsiumi tase harva 3 mmol/l; raske hüperkaltseemiaga kaasneb tavaliselt väga kõrge paratüreoidhormooni tase (vähemalt 5–10-kordne).

Perekondlikule hüpokaltsiuurilisele hüperkaltseemiale on iseloomulikum väljendunud hüperkaltseemia ja paratüreoidhormooni (või selle ülemiste normväärtuste) kerge tõus. Seda saab kinnitada igapäevase kaltsiuuria uurimisega (see peaks olema vähenenud), eelistatavalt seoses kreatiniini kliirensiga, samuti veresugulaste uurimisega.

Mõõdukas vere kaltsiumisisalduse tõus (või üle normi väärtuste) ja paratüreoidhormooni taseme kerge tõus viitavad pigem primaarsele hüperparatüreoidismile (selle latentsetele vormidele), mis on tingitud paratüreoidhormooni allasurumata tasemest, mis tavaliselt väheneb kiiresti tänu memontaalsele reaktiivsele sekretsiooni vähenemisele paratüreoidnäärmetes vastusena vere kaltsiumisisalduse kergele tõusule.

Kõik endogeense (pahaloomulised kasvajad, müeloom, granulomatoos, türeotoksikoos jne) või eksogeense (hüpervitaminoos D, tiasiiddiureetikumid, piima-leelise sündroom jne) päritolu hüperkaltseemia juhtumid kaasnevad paratüreoidhormooni allasurutud või isegi nulltasemega veres.

Sekundaarne hüperparatüreoos on diagnostiline probleem sagedamini primaarse D-vitamiini puudulikkuse korral, kui paratüreoidhormooni tase on mõõdukalt suurenenud ja vere kaltsiumisisaldus normaalne. Renaalse tekkega sekundaarset hüperparatüreoidismi on lihtsam diagnoosida hüperfosfateemia ja normaalsest madalama või madalama vere kaltsiumisisalduse ning neerufunktsiooni kahjustuse tunnuste tõttu.

Haiguse mis tahes kliinilise variandi puhul on väga oluline tasakaalustatud otsus lõpliku diagnoosi, parameetrite järjestikuse uurimise ja täiendavate diagnostiliste tegurite uurimise kohta, kuna primaarse hüperparatüreoidismi ja teiste seisundite ravitaktika on põhimõtteliselt erinev.

Primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimiseks vajalike laboriuuringute hulka peaksid kuuluma ka geneetilised testid võimalike mutatsioonide suhtes, mis määravad pärilike hüperparatüreoidismi vormide (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT sündroom) ja kaltsiumiretseptorit kodeeriva geeni patoloogia variantide arengu. Praegu peame aga tunnistama geneetiliste meetodite praktilist kättesaamatust laialdaseks kliiniliseks kasutamiseks Ukrainas.

Kuidas diagnoositakse primaarset hüperparatüreoidismi?

Primaarse hüperparatüreoidismi instrumentaalsed uurimismeetodid on suunatud:

1. diagnoosi kinnitamine;
2. haiguse raskusastme ja teiste organite ja süsteemide (luud, neerud) kahjustuse määramine;
3. Patoloogiliselt muutunud ja hüperfunktsioneerivate kõrvalkilpnäärmete paikne diagnostika ja visualiseerimine.

Primaarse hüperparatüreoidismi kahtlusega patsientide instrumentaalsete uurimismeetodite tegelik diagnostiline roll on väike. Teatud kaudsete sümptomite tuvastamine on endiselt abistava iseloomuga ega ole diagnoosi panemisel kehtiv ilma haiguse peamiste laboratoorsete kriteeriumideta. Samal ajal ei tohiks unustada, et märkimisväärse osa patsientide jaoks on sihipärase diagnostika tõukejõuks endiselt haiguse teatud kliiniliste, radioloogiliste, sonograafiliste või densitomeetriliste tunnuste juhuslik avastamine. Seetõttu tasub diagnoosi panemisele kaasa aitavate andmete kogumis kindlasti arvestada kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheliuuringu andmetega: ehhopositiivsed kivid neerudes ja kuseteedes, kivid sapijuhades ja sapipõies, nefrokaltsinoos. Eriti murettekitavad peaksid olema korduvad neerukivid ja korallkivid. Primaarse hüperparatüreoidismi esinemissagedus nende omanike seas ulatub 17%-ni.

Kuigi neerude ultraheliuuringut ei peeta primaarse hüperparatüreoidismi kohustuslikuks uuringuks, näitab urolitiaasi esinemine isegi väiksemate biokeemiliste muutuste korral kliiniliselt väljendunud haigust, mis vajab kirurgilist ravi.

Primaarse hüperparatüreoidismi radioloogilisteks uuringumeetoditeks on rindkere ja kõhuõõne tavaline röntgenograafia (võimaldab juhuslikult avastada konsolideerunud roidemurde, südameklappide, perikardi ja aordi lupjumist, radiopositiivseid neerukive, nn "pruune" kasvajaid või granulomatoosseid moodustisi käsnjastes luudes - niudeluuharjas, ribides, selgroolülides, et tuvastada selgroo küfoskolioosilist kõverust, tuvastada pehmete kudede metastaatilise lupjumise koldeid, kõõluste, sünoviaalkottide, liigeste lupjumist), samuti skeleti luude sihipärast röntgenuuringut.

Primaarse hüperparatüreoidismi röntgensemiootika suurim kogemus kogunes primaarse hüperparatüreoidismi luuvormide tohutu levimuse ajal, 20. sajandi esimese poole eelsõeluuringute ajastul. Nüüd, mil haigust diagnoositakse peamiselt laboratoorsete meetoditega patoloogia arengu algstaadiumis, on hüperparatüreoidismi röntgenil põhinevate tunnuste sagedus oluliselt vähenenud. Veelgi vastuvõetamatud on radioloogide vead, kes ei märka või tõlgendavad valesti primaarsele hüperparatüreoidismile iseloomulikke väljendunud osteodüstroofseid muutusi skeletis.

Primaarse hüperparatüreoidismi korral luude radiograafiliste muutuste esinemissageduse kahanemise järjekorras eristatakse järgmist:

1. luukoe hajus hõrenemine;
2. osteoskleroos (peamiselt vaagna luud ja kolju);
3. käte ja jalgade küünefalangide osteolüüs;
4. subperiostaalne resorptsioon (peamiselt sõrmede keskmiste falangide radiaalpindadel, küünarluu distaalses osas);
5. luutsüstide teke pikkades torukujulistes luudes ning ülemises ja alumises lõualuus, ribides, rangluudes;
6. patoloogilised luumurrud ja nende hilinenud konsolideerumise jäljed.

Primaarse hüperparatüreoidismi skeletikahjustuse radiograafilised tunnused (kolju luuaine ebaühtlane fokaalne resorptsioon ja ümberkujunemine - "sool ja pipar").

Raske sekundaarse hüperparatüreoidismi üheks iseloomulikuks tunnuseks on lahustumatute kaltsiumfosfaadiühendite massilised difuussed ja fokaalsed ladestused erineva lokalisatsiooniga pehmetes kudedes, mida on selgelt näha nii tavapärasel tasapinnalisel röntgenograafial kui ka kompuutertomograafial. Primaarse hüperparatüreoidismi ja säilinud neerufunktsiooni korral on kaltsifikatsioonide metastaatilised ladestused haruldased, kuna hüperkaltseemiaga kaasneb samaaegne vere fosforitaseme langus.

Teatud diagnostilise väärtusega on ka primaarsele hüperparatüreoidismile iseloomulikud elektrokardiograafilised muutused, mis peegeldavad peamiselt patsientide hüperkaltseemilist seisundit, samuti müokardi hüpertroofia. Selliste EKG-kõvera muutuste hulka kuuluvad QT-intervalli lühenemine, PR-intervalli pikenemine, QRS-kompleksi laienemine, ST-intervalli lühenemine, T-laine lamenemine või inversioon ja selle laienemine.

Luu densitomeetriliste uuringute tulemused on suure diagnostilise ja prognostilise tähtsusega. Kasvajalaadne kaltsiumfosfaatide kogunemine (metastaatiline ekstravaskulaarne kaltsifikatsioon) raske sekundaarse hüperparatüreoidismiga patsiendi puusaliigesesse on omandanud erilise tähtsuse viimase kahe aastakümne jooksul, mil klassikalised radiograafilised luukahjustuse tunnused on enamiku patsientide jaoks kaotanud oma olulisuse. Täpsed mitteinvasiivsed meetodid kroonilise paratüreoidhormooni liigse sisalduse osteoresorptiivse toime hindamiseks sellistes tingimustes aitavad ennetada tõsiseid skeleti tüsistusi, ennustada haiguse ebasoodsat arengut ja vältida selle pikenemist kirurgilise ravi abil.

Maailmas on laialt levinud meetod luu mineraalse tiheduse uurimiseks kahekordse röntgenkiirguse absorptsiomeetria (DXA) abil. Seade on arvutipõhine kompleks, mis sisaldab kahte erineva energiatasemega röntgenkiirguse allikat, mis on suunatud patsiendi skeleti piirkondadele. Pärast pehmete kudede poolt neeldunud kiirguse lahutamist arvutatakse iga emitteri energia neeldumine luukoe poolt ja seejärel luu mineraalse tiheduse lõplik näitaja. See meetod on mitte ainult kõige täpsem ja standardiseeritud, vaid ka ei kujuta endast kiirgusohtu minimaalsete doosikoormuste tõttu (umbes 1 μSv). Tavaliselt on uuringu eesmärk uurida osteoporoosi tõttu kõige vastuvõtlikumate skeleti piirkondade (puus, selgroolülid, kodarluu) mineraalset tihedust, kuid sellega saab mõõta ka luukoe tihedust kogu kehas. Oluline on mitte ainult registreerida luu mineraalse tiheduse langus, vaid ka täpselt hinnata seda langust, samuti skeleti reageerimist ravile ja muutuste dünaamikat patsientide jälgimisel.

Praktikas tuntakse ja kasutatakse ka teisi luumassi ja -tiheduse määramise meetodeid. Nende hulka kuuluvad perifeerne DXA (pDXA), mis teostab perifeersete luufragmentide (sõrmed, randme, kand) densitomeetriat; perifeerne kvantitatiivne kompuutertomograafia (pQCT), mis nõuab spetsiaalset varustust ja mida kasutatakse peamiselt teaduslikel eesmärkidel kortikaalse ja käsnja luuaine uurimiseks; kvantitatiivne kompuutertomograafia tavapärasel seadmel, kuid spetsiaalsete volumetriliste programmidega (kuigi see hõlmab rohkem kiirgust, võib see olla DXA alternatiiviks); ultraheli kvantitatiivne densitomeetria, mille eesmärk on distaalsete luufragmentide (kandluu, küünarnuki, randme) uurimine, kasutades luu mineraalse tiheduse ligikaudset hinnangut, mis põhineb ultrahelilainete kiiruse muutustel (kasutatakse sõelumis- ja hindamismeetodina, annab arvutatud näitaja, mis on samaväärne T-kriteeriumiga); radiograafiline absorptsiomeetria (või fotodensitomeetria), mis kasutab tavalisi röntgenikiirgusid sõrmede luude pildistamiseks ja seejärel analüüsib pilte tarkvara abil; ühe röntgenkiirguse absorptsiomeetria (ühe röntgenkiirguse emitteriga), mida kasutatakse vees kastetud perifeersete luusegmentide (kandluu, randme) tiheduse uurimiseks.

Osteoporoosi diagnoosimiseks ja raviks soovitavad WHO eksperdid kliiniliseks kasutamiseks ainult kahekordset röntgenkiirguse absorptsiomeetriat.

Oluline on mõista luudensitomeetria põhinäitajaid. Need on T-skoor ja Z-skoor. T-skoor näitab indiviidi luuaine mineraaltihedust võrreldes tervete noorte täiskasvanud vabatahtlike rühma keskmiste näitajatega, kellel on saavutatud luumassi tipp (tavaliselt 30–40-aastased naised).

T-kriteeriumi numbrilise karakteristiku määrab kõrvalekalle keskmisest, mida mõõdetakse lihtsa jaotusdiagrammi standardhälvete arvuna.

1994. aastal töötas WHO töörühm välja osteoporoosi klassifikatsiooni, mis põhines luu mineraalse tiheduse indeksil, mis saadi kahekordse röntgenkiirguse absorptsiomeetria abil. Neli kavandatud klassifikatsioonikategooriat kajastavad üldist luumurdude riski kogu eluea jooksul:

• norm: luu mineraalne tihedus reieluu proksimaalses osas on 1 standardhälbe piires alla noorte täiskasvanud naiste keskmise kontrollväärtuse - T-skoor suurem kui -1;
• madal luumass (osteopeenia) - T-kriteerium vahemikus -1...-2,5;
• osteoporoos – reieluu T-skoor on madalam kui -2,5 võrreldes noorte täiskasvanud naistega;
• raske osteoporoos (või kliiniliselt avaldunud osteoporoos) – T-skoor alla -2,5 ja esineb üks või mitu haprusmurdu.

Teine luu mineraalse tiheduse uurimisel kasutatav põhinäitaja on Z-skoor, mis võrdleb inimese luumassi seisundit vanuse, soo ja etnilise rühma jaoks valitud suhtelise normiga. Seega võimaldab Z-skoor hinnata, kuidas individuaalne luu mineraalne tihedus võrdub antud vanuse ja kehakaalu jaoks oodatava väärtusega.

Primaarse hüperparatüreoidismi ravijuhendites kasutatakse nii T- kui ka Z-skoori. Kuigi esimene NIH konsensus (1991) soovitas kirurgilise ravi näidustusi hinnata ainult T-skoori (alla -2) põhjal, näitavad hilisemad juhised Z-skoori uurimise olulisust ka premenopausis naistel ja alla 50-aastastel meestel.

Kuna paratüreoidhormooni osteoresorptiivne toime on kõige ilmekam kompaktses luukoes, nimelt raadiuse distaalses osas, vähem reieluus, mis sisaldab võrdses koguses kompaktset ja käsnjat kude, ja veelgi vähem selgroolülides, on hüperparatüreoidismiga patsientidel soovitatav densitomeetriaks kasutada kõiki neid kolme punkti.

Riiklike Terviseinstituutide uusimates suunistes kasutatakse asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilise ravi näidustuse määramise kriteeriumina nimmelülide, reieluukaela, kogu reieluu või distaalse raadiuse uurimisel T-skoori -2,5 või vähem post- ja perimenopausis naistel ning üle 50-aastastel meestel. Premenopausis naistel ja alla 50-aastastel meestel peetakse sobivamaks Z-skoori -2,5 või vähem.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Hüperfunktsioneerivate kõrvalkilpnäärmete kuvamistehnikad

Viimaseid kahte aastakümmet on iseloomustanud revolutsioonilised muutused kõrvalkilpnäärmete tänapäevaste kuvamismeetodite kliinilises rakendamises. Klassikaline paratüreoidoloogia suhtub skeptiliselt kuvamismeetodite väärtusesse primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimisel ja ravi parandamisel. 2002. aastal avaldatud asümptomaatilise hüperparatüreoidismi ravi konsensusjuhend kinnitas taas tuntud postulaati, et parim tehnoloogia kõrvalkilpnäärmete avastamiseks on kogenud kirurgi kohalolek, kes viib läbi traditsioonilise operatsiooni, mille käigus revisioonitakse kõik neli kõrvalkilpnäärmet.

Sellise lähenemisviisi tõhususe näiteks võib olla tänapäeva endokriinse kirurgia ühe valgusti, JA Van Heerdeni, kogemus, kes viitab ületamatutele tulemustele (99,5%) primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide kirurgilisel ravil 384 järjestikuse operatsiooni käigus, kasutades traditsioonilist meetodit kahe aasta jooksul, mis saavutati ilma igasuguste tehniliste vahenditeta paratüreoidsete adenoomide preoperatiivseks visualiseerimiseks.

Uute pildistamismeetodite, eelkõige radiofarmatseutilist 99mTc-MIBI-d kasutava kõrvalkilpnäärme stsintigraafia väljatöötamine annab aga ainulaadse võimaluse enne operatsiooni kontrollida kõrvalkilpnäärme adenoomi ektoopilist asukohta, mis iseenesest köidab kirurge.

Kõrvalkilpnäärmete visualiseerimiseks kasutatakse järgmisi meetodeid:

• Reaalajas ultraheliuuring koos Doppleri uuringuga;
• kõrvalkilpnäärmete stsintigraafia erinevate radiofarmatseutiliste ainete ja isotoopidega;
• spiraalne kompuutertomograafia;
• magnetresonantstomograafia;
• kõrvalkilpnäärmete veresoonte angiograafia;
• positronemissioontomograafia.

Patoloogilise kõrvalkilpnäärme mahulise ja struktuurilise uurimise võimaluse tõttu on kõige kättesaadavam ja atraktiivsem meetod ultraheliuuring, mis suudab tuvastada hüperplastilisi kõrvalkilpnäärmeid, mis on suuremad kui 5-7 mm nende emakakaela lokalisatsioonis. Meetodi puudusteks on selle kasutu adenoomide retrosternaalse (intrahüümse või mediastinaalse) paiknemise korral, samuti lokaliseerimise edukuse otsene proportsionaalne sõltuvus näärme suurusest ja arsti kogemusest. Sonograafilise meetodi tundlikkus hüperfunktsioneerivate kõrvalkilpnäärmete visualiseerimisel on keskmiselt 75-80% (erinevatel andmetel 40% kuni 86%). Meetodi spetsiifilisus on palju madalam (35-50%) paljude objektiivsete ja subjektiivsete tegurite tõttu (kilpnäärme suurenemise ja sõlmede moodustumise olemasolu selles, autoimmuunne türeoidiit, emakakaela lümfadeniit, varasemate operatsioonidega seotud armide muutused, kaela anatoomilise struktuuri individuaalsed iseärasused, sonograafi kogemus ja intuitsioon).

Viimane tegur mängib Ukrainas praegu otsustavat rolli. Ultraheliaparaatide laialdase kasutamisega nii suurtes kui ka väikestes linnades, spetsialiseeritud ja mittespetsialiseeritud asutustes püsib sonograafide seas laialt levinud "kirg" kilpnäärmeprobleemide vastu, kuna neil puudub peaaegu täielik kogemus primaarse hüperparatüreoidismi ja suurenenud kõrvalkilpnäärmete diagnoosimisel. Lõppude lõpuks, isegi kahtlase kõrvalkilpnäärme adenoomi juhusliku avastamisega kaelal diagnoositaks riigis igal aastal tuhandeid uusi patsiente, arvestades tohutut hulka kilpnäärme uuringuid (sageli alusetuid ja kasutuid), mida tehakse kliinikutes, diagnostikakeskustes ja haiglates. Tegelikkuses peame tegelema kilpnäärme sõlmede pikaajalise (mõnikord 5-10 aastat kestva) ultraheliuuringuga, sageli isegi viimaste punktsioonbiopsiaga (!), mis tegelikult on kõrvalkilpnäärme adenoomid.

Pidev tagasiside sonograafide, endokrinoloogide ja kirurgide vahel ühe spetsialiseeritud asutuse piires tingimustes, kus on võimalik jälgida primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosi kinnitamise protsessi kahtlusest (sonograafia andmete põhjal) kuni laboratoorse ja intraoperatiivse kinnituseni, võimaldab oluliselt suurendada arstide pädevust ja suurenenud kõrvalkilpnäärmete ultrahelidiagnostika efektiivsust. Vajalik on maksimaalselt soodustada arstide asutustevahelist ja asutustevahelist täiendkoolitust ning suunata kaelaorganeid uurivad ultrahelidiagnostikud täiendkoolitustele spetsialiseeritud endokrinoloogia meditsiinikeskustes.

Kõrvalkilpnäärmete ultraheliuuring tehakse patsiendi selili lamades, pea kergelt tahapoole kallutatud ja õlgade all väike padi (viimane on eriti oluline lühikese kaela korral). Kasutatakse lineaarset andurit (sarnane kilpnäärme anduriga) sagedusega 5–7,5 MHz, mis tagab optimaalse uuringusügavuse 3–5 cm. Skaneerimine toimub süstemaatiliselt, bilateraalselt ja võrdlevalt mõlemale poolele. Esmalt tehakse põikisuunaline skaneerimine, seejärel pikisuunaline. Esialgu uuritakse kõrvalkilpnäärmete tüüpilise asukoha piirkonda – kaela pikkadest lihastest tagaosas kuni kilpnäärmeni eesosas ja hingetorust mediaalselt unearteriteni lateraalselt.

Seejärel jätkub uuring laiemates piirides, hõlmates submandibulaarseid piirkondi, kaela veresoonte kimpe ja eesmist-ülemist mediastiinumit (selleks asetatakse andur maksimaalselt jugulaarsesse sälku). Vasakul on vaja uurida paraösofageaalset ruumi, milleks pööratakse patsiendi pea vastassuunas. Uuritakse nii kõrvalkilpnäärmete lineaarseid mõõtmeid kui ka nende kuju, ehhogeensust, homogeensust ja asukohta. Lõpuks täiendatakse uuringut värvilise Doppleri kaardistamisega, et hinnata vaskularisatsiooni, interpositsiooni suurte veresoontega. Lisaks uuritakse kilpnäärme struktuuri, selles esinevate fokaalsete moodustiste olemasolu ja kõrvalkilpnäärmete võimalikku paiknemist kilpnäärme sees.

Tüüpilistes olukordades on üksiku kõrvalkilpnäärme adenoomi ultrahelipilt üsna iseloomulik ja sellel on mitmeid spetsiifilisi tunnuseid. Kogenud uurija suudab mitte ainult tuvastada kõrvalkilpnäärme adenoomi (või olulist hüperplaasiat) ja eristada seda kilpnäärme sõlmedest ja kaela lümfisõlmedest, vaid ka määrata selle tõenäolist kuuluvust ülemisse või alumisse kõrvalkilpnäärmesse. Pealegi ei lahenda viimast küsimust mitte niivõrd patoloogilise substraadi kõrgus kilpnäärme pikitelje suhtes, kuivõrd ruumilised suhted kilpnäärme tagumise pinna, hingetoru ja söögitoruga.

Ülemistest kõrvalkilpnäärmetest pärinevad adenoomid paiknevad tavaliselt kilpnäärmesagara ülemise kahe kolmandiku tasemel, selle tagumise pinna lähedal, sageli hõivates ruumi hingetoru külgpinna ja kilpnäärme posteromediaalse pinna vahel. Sellisel juhul moodustub kõrvalkilpnäärme adenoom nende naaberorganite survel ja olles konsistentsilt palju pehmem ja õrnem, omandab hulknurksed-ebakorrapärased kontuurid (tavaliselt kolmnurksed, mõnikord ümardatud lähedalasuvate veresoonte või tagasiulatuva kõrinärviga, mis tavaliselt paikneb sellise adenoomi ventraalsel pinnal).

Kõrvalkilpnäärme adenoomi tüüpiline sonograafiline pilt on väike (1-2 cm), selgelt piiritletud, ebakorrapärase munaja kujuga hüpoehhoiline moodustis, millel on suurenenud näärmesisene verevool, mis asub kilpnäärme taga ja on sellest eraldatud fastsiaalse kihiga. Kõrvalkilpnäärme adenoomi (hüperplaasiat) iseloomustab väga madal ehhogeensus, mis on alati madalam kilpnäärme ehhogeensusest, mõnikord peaaegu eristamatu tsüstilise vedeliku moodustise ehhogeensusest. Kõrvalkilpnäärme koe ehhogeenne struktuur on väga õrn, peeneteraline, sageli absoluutselt homogeenne.

Erandiks on pikaajalised adenoomid sekundaarsete muutustega (skleroos, hemorraagiad, kaltsifikatsioonid) või pahaloomulised kasvajad, mis on tavaliselt suured (üle 3-4 cm) ja millega kaasnevad raske hüperkaltseemia kliinilised tunnused. Raskusi võib tekkida kõrvalkilpnäärme ja kilpnäärme sõlmede intratüreoidse adenoomi eristamisel.

Samuti tuleb meeles pidada, et ülemiste kõrvalkilpnäärmete adenoomide loomulik migratsioon toimub ülemise tagumise mediastiinumi suunas, vasakul - mööda trahheoösofageaalset soont, paremal - retrotrahheaalselt selgroo ees. Alumised adenoomid migreeruvad ülemisse eesmisse mediastiinumi, mis asub rindkere eesmise seina suhtes pealiskaudsemal tasapinnal.

Patoloogiliselt suurenenud alumised kõrvalkilpnäärmed paiknevad tavaliselt kilpnäärme alumiste pooluste lähedal, mõnikord mööda tagumist, mõnikord mööda anterolateraalset pinda.

40–50% juhtudest paiknevad need türeotüümtraktis või harknäärme ülemistes poolustes. Üldiselt, mida pealiskaudsem on adenoom, seda tõenäolisemalt pärineb see alumistest kõrvalkilpnäärmetest.

Kõrvalkilpnäärme adenoomide punktsioonbiopsia on patsiendi läbivaatuse ebasoovitav element ümbritseva koe võimaliku paratüreoidismi (kasvajarakkude seemnestumise) tõttu. Kui aga selline uuring (diferentseerumine kilpnäärme sõlmedega) läbi viidi, tuleks arvestada tsütoloogilise pildi tõenäolise sarnasusega kolloidsete või atüüpiliste (vähikahtlusega) kilpnäärme sõlmedega. Sellistel juhtudel oleks diferentseerivaks kriteeriumiks türeoglobuliini või paratüreoidhormooni värvimine, kuid selliste uuringute tegelikud võimalused on väga piiratud ja nõuavad vähemalt esialgset hüperparatüreoidismi kahtlust.

Diagnostilise pildistamise võimaluste poolest on teine kõige sagedamini kasutatav ja esimene kõrvalkilpnäärmete radioisotoop-stsintigraafiline uuring radiofarmatseutilise 99mTc-MIBI abil.

Varem, 20. sajandi 80.–90. aastatel, uuriti kõrvalkilpnäärmeid isotoopiga tallium (201T1) iseseisvalt või pildi lahutamise meetodil koos stsintigraafiaga 99mTc-ga, mille tundlikkus oli umbes 40–70%. Pärast seda, kui 1990. aastate alguses avastati radiofarmatseutilise ühendi 91raTc-M1B1 (tehneetsiumi isotoop koos metoksüisobutüülisonitriiliga (isonitriili katioonne lipofiilne derivaat) imendumise selektiivsus kõrvalkilpnäärmekoes, kaotasid teised isotooppreparaadid oma tähtsuse. Stsintigraafial 99rаTc-MGB1-ga on teatud funktsionaalne iseloom, kuigi see ei ole absoluutselt spetsiifiline kõrvalkilpnäärmekoe suhtes, kuna orgaaniliselt seotud isotoopil on tropism teiste kõrge mitokondriaalse aktiivsusega kudede suhtes (kaelapiirkonnas – need on kilpnääre ja kõrvalkilpnäärmed, süljenäärmed). Skaneerimise käigus saadud pildid võivad olla staatilised tasapinnalised pildid või kombineerida neid kompuutertomograafiaga (nn ühefootoni emissioon-kompuutertomograafia - SPECT), mis annab kolmemõõtmelise pildi.

Kõrvalkilpnäärmete pildi saamiseks kasutatakse kas kahefaasilist protokolli või kahe isotoobiga (subtraktsioonil põhinev, pildi lahutamisel põhinev) protokolli. Kahefaasiline protokoll põhineb isotoopide erineval väljapesemiskiirusel kilpnäärmest ja kõrvalkilpnäärmetest. Staatilised pildid tehakse uuringu 10.–15., 60. ja 120. minutil pärast 740 MBq 99gaTc-M1B1 intravenoosset manustamist. Positiivseks tulemuseks loetakse isotoobi peetumist kõrvalkilpnäärme adenoomi võimaliku lokaliseerimise tsoonis viivitatud piltidel. Oluline on teha pildid nii 60. kui ka 120. minutil (Ukrainas kasutatakse peamiselt ainult 120-minutilist intervalli), kuna isotoopide väljapesemiskiirus võib oluliselt varieeruda (joonis 10.14).

Stsintigraafia lahutamisprotokoll põhineb 99mTc-MIBI-ga (akumuleerub nii kilpnäärmes kui ka kõrvalkilpnäärmes) saadud pildilt kilpnäärme pildi "lahutamisel", mis on saadud ainult selle kolmikisotoobiga - eelistatav on kasutada joodi-123 (Ukrainas kasutatakse viimase kõrge hinna tõttu tehneetsium-99m-naatriumpertehnetaati). Selleks määratakse esialgu 2 tundi enne uuringut 12 MBq joodi-123. Kaks tundi hiljem tehakse esimene skaneering, seejärel manustatakse 740 MBq 99mTc-MIBI-d ja skaneerimist korratakse. Kujutist hinnatakse pärast patsiendi asendi järgi normaliseeritud piltide "lahutamist". Pärast "lahutamist" saadud akumulatsioonifookust loetakse positiivseks.

SPECT (või OREST) uuringut saab teha mõlema stsintigraafiaprotokolli valikuga 45 minutit pärast 99mTc-MIBI süstimist. Skanneerimine hõlmab lisaks kaelapiirkonnale ka mediastiinumit ja rindkere piirkonda. Meetodi tohutuks eeliseks on võime hinnata kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärmete suhtelist asendit, samuti isotoobi ektoopilise akumuleerumise koldeid koos nende täpse seosega anatoomiliste struktuuridega.

Isotoopide akumulatsioonifookuse "tagumine" asukoht kilpnäärme frontaaltasandi suhtes stsintigrammil, mis vastab ülemisele kõrvalkilpnäärmele

Isotoobi lokaalse akumuleerumise kolded liigitatakse tagumisteks ja eesmisteks (kilpnäärme tagumise pinna suhtes), mis on informatiivsem. Kilpnäärme alumise pooluse tippu läbiv otsmikutasand eraldab tagumisi (peaaegu alati ülemiste kõrvalkilpnäärmetega seotud) isotoopide omastamise koldeid eesmistest (sagedamini alumiste kõrvalkilpnäärmetega seotud).

EFECT-uuringus tehtud seeriakujutised on oluliselt täpsemad kui tasapinnaline stsintigraafia.

Paratüreoidse stsintigraafia kasutamine muutub eriti oluliseks korduvate kaelaoperatsioonide korral, pärast ühte või mitut ebaõnnestunud primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilise ravi katset, viimase ägenemise korral või paratüreoidkartsinoomi metastaaside kahtluse korral.

Meetodi efektiivsus ulatub 80–95%-ni, kuid see väheneb oluliselt madala hormonaalse aktiivsuse ja adenoomi suuruse, kõrvalkilpnäärmete hüperplaasia või mitme näärme kahjustuse korral. Seega ulatub üksikute kõrvalkilpnäärme adenoomide tuvastamise tundlikkus 95–100%-ni, näärme hüperplaasia korral väheneb see 50–62%-ni ja mitmete adenoomide korral 37%-ni. Topeltadenomi korral tuleb meeles pidada vale-negatiivsete andmete võimalust, kui pildil domineerib suur ja aktiivsem kasvaja, mis jäljendab üksikut kahjustust, kuigi topeltadenomide õige tuvastamine pole haruldane.

Praegu viiakse läbi uuringuid teiste radiofarmatseutiliste preparaatidega, mis lubavad 99mTc-MIBI-ga võrreldes suuremat diagnostilist efektiivsust - need on tehneetsium-99m ühendid tetrofosmiini ja furifosmiiniga, kuid neid pole veel kliinilisse praktikasse kasutusele võetud.

Teistel pildistamismeetoditel on oluliselt madalam tundlikkus, oluliselt madalam spetsiifilisus ja neid kasutatakse peamiselt siis, kui ülaltoodud meetodid on ebaefektiivsed.

Seega spiraalne multidetektoriline kompuutertomograafia, kasutades 3 mm viile ja intravenoosset kontrastaine võimendamist (on vaja meeles pidada kilpnäärme järgneva radioisotoopuuringu raskust).

Magnetresonantstomograafial pole kompuutertomograafia ees olulisi eeliseid ja seda kasutatakse harvemini. Selle puudusteks, nagu ka kompuutertomograafial, on neelamise, hingamise ja muude patsiendi liigutustega seotud artefaktide ilmnemine, samuti tulemuste madal spetsiifilisus. Tavaliselt näitavad kõrvalkilpnäärme adenoomid T2-kaalutud signaali korral suurenenud signaali intensiivsust ja T1-kaalutud signaali korral isointensiivsust. Signaali võimendamine on võimalik gadoliiniumkontrastaine abil.

Kõrvalkilpnäärmeid toitvate veresoonte angiograafiat kasutatakse juhuslikult harva ja peamiselt korduva või püsiva kasvaja ebaõnnestunud lokaliseerimise korral (mõnikord koos vereproovidega, et määrata paratüreoidhormooni võrdlev kontsentratsioon paremast ja vasakust kägiveenist kahjustuse külje lokaliseerimiseks).

Positronemissioontomograafia (PET) meetod on viimastel aastatel näidanud üles erakordset populaarsust ja paljulubavust. Juba esimestes võrdlevates uuringutes 11T-fluorodeoksüglükoosiga (FDG) näitas see suuremat tundlikkust võrreldes stsintigraafiaga, samuti nO-metioniini kasutamisega. Uuringu kõrge hind on endiselt takistuseks PET-meetodi laialdasele kasutuselevõtule.

Viimastel aastatel on ilmunud teateid võimalusest kombineerida (arvutifusioon) pilte, mis on saadud mitmete visualiseerimismeetodite - stsintigraafia, kompuutertomograafia, PET, angiograafia, sonograafia - abil. Selline "virtuaalne" pilt on mitmete autorite sõnul võimaldanud oluliselt suurendada primaarse hüperparatüreoidismi ägenemiste ravi efektiivsust.

Lisaks eelnevalt mainitud patoloogiliselt muutunud kõrvalkilpnäärmete korrektse preoperatiivse lokaliseerimise eelistele tuleb mainida, et visualiseerimisuuringute positiivsed ja kokkulangevad (ultraheli + stsintigraafia) tulemused on hädavajalik tingimus minimaalselt invasiivsete kirurgiliste sekkumiste tegemiseks primaarse hüperparatüreoidismi korral, mis on viimase kümnendi jooksul muutunud nii populaarseks (spetsialiseeritud kliinikutes moodustavad need operatsioonid 45–80% kõigist sekkumistest).

Ravi primaarne hüperparatüreoidism

Primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilisele ravile efektiivse alternatiivi puudumine ja haiguse hävitav mõju paljudele kehasüsteemidele pika kulgemise ajal muudavad kirurgilise ravi ainsaks õigeks taktikaliseks valikuks patsientide ravimiseks pärast diagnoosi panemist. Seda soodustavad ka edusammud primaarse hüperparatüreoidismi kirurgilise ravi tehnika täiustamisel, kõrge ravimise määr (kuni 99%) ja madal tüsistuste risk.

Kirurgi kogemus kõrvalkilpnäärmete operatsioonidel, nagu ka 80 aastat tagasi (kõrvalkilpnäärme kirurgia rajamise ajal), on endiselt peamine tegur, mis määrab kirurgilise sekkumise edu. Seda illustreerivad selgelt järgmised primaarse hüperparatüreoidismi uurimise juhtivate tegelaste avaldused.

"Paratüreoidoperatsiooni edu peab sõltuma kirurgi võimest ära tunda kõrvalkilpnääret, kui ta seda näeb, teada peidetud näärmete tõenäolisi asukohti ja omada delikaatset operatsioonitehnikat, mis võimaldab tal neid teadmisi rakendada."

"Paratüreoidade adenoomi avastamine kogenud paratüreoidkirurgi poolt on efektiivsem kui preoperatiivsete pildiuuringute kasutamine; paratüreoidektoomiat peaksid tegema ainult kõige kogenumad kirurgid, kes on oma ala eksperdid, ning neil on kohustus koolitada järgmise põlvkonna paratüreoidkirurgiai eksperte."

"Paratüreoidoperatsioon nõuab ainult selle valdkonna kõrgelt kvalifitseeritud spetsialisti osalemist, vastasel juhul on ebaõnnestunud operatsioonide sagedus ja tüsistuste tase lubamatult kõrge."

Kirurgilise sekkumise eesmärk on ühe või mitme patoloogiliselt suurenenud kõrvalkilpnäärme eemaldamine, tagades püsiva normokaltseemia taastamise. Operatsiooniga peaks kaasnema võimalikult minimaalne trauma ümbritsevatele kudedele ja normaalsetele kõrvalkilpnäärmetele.

Vaatamata primaarse hüperparatüreoidismi kiire ja efektiivse kirurgilise ravi ilmsetele eelistele on paljude patsientide jaoks endiselt aktuaalne kirurgiliste näidustuste tasakaalustatud määramise küsimus. Selle põhjuseks on mitmed asjaolud: vähese sümptomaatikaga või asümptomaatiliste haigusjuhtude arvu suurenemine, haiguse väga aeglane progresseerumine 2/3-l asümptomaatilise variandiga patsientidest, kirurgilise sekkumise ja anesteesia potentsiaalsed (ehkki madalad) riskid, mis võivad suureneda paralleelsete patoloogiliste seisundite korral. Probleemi selle aspekti olulisust kinnitavad kolm rahvusvahelist konsensusjuhist asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide raviks, mis on koostatud USA Riikliku Terviseinstituudi (NIH) egiidi all ja avaldatud aastatel 1991, 2002 ja 2009. Ukraina jaoks pole see küsimus tänapäeval muidugi nii terav, sest peamiselt avastatakse endiselt üsna väljendunud haigusjuhtumeid, sageli kaugelearenenud staadiumis, kui kirurgilisele ravile pole alternatiive. Primaarse hüperparatüreoidismi sõeluuringute laialdase kasutuselevõtuga seisame aga paratamatult silmitsi tõsiasjaga, et on suur hulk patsiente, kellel on haiguse „kerge“ vorm ja kelle puhul võib operatsiooni risk vanusega seotud või muude terviseprobleemide tõttu olla suurem kui kirurgilise ravi võimalik kasu.

Näidustused operatsiooniks

Operatsioon on näidustatud primaarse hüperparatüreoidismi kõigi kliiniliste sümptomaatiliste vormide korral, st laboratoorselt kinnitatud haiguse korral, millel on tüüpilised kliinilised ilmingud või pikaajalise hüperkaltseemia või kõrgenenud paratüreoidhormooni taseme tagajärjed.

Kliinilisi ilminguid oleme juba vastavas osas käsitlenud. Tuleb vaid meelde tuletada, et patsiendi põhjaliku küsitlemise ja uurimise ning psühhoneuroloogilise seisundi peente häirete registreerimise korral on haiguse tõelisi asümptomaatilisi variante väga vähe.

Rasedus ei ole kirurgilise ravi vastunäidustus. Eelistatav on opereerida teisel trimestril, kuid raske hüperkaltseemia korral ei ole gestatsioonivanus oluline kõrge kaltsiumitaseme transplatsentaarse negatiivse mõju ja lootele tüsistuste riski (80%), emale nurisünnituse, sünnitusnõrkuse ja muude tüsistuste ohu (67%) tõttu. Operatsioon raseduse viimastel nädalatel on näidustatud kriitilise hüperkaltseemia korral, samal ajal kaaludes keisrilõike abil sünnituse küsimust.

Mida kõrgem on vere kaltsiumitase, seda kiireloomulisem peaks olema operatsioon, kuna hüperkaltseemilise kriisi, mis on potentsiaalselt surmaga lõppev tüsistus, teket on väga raske ennustada.

Raske neerukahjustusega patsiente tuleks opereerida tingimustes, kus hemodialüüs on võimalik neerufiltratsiooni ajutise halvenemise ohu tõttu.

Tõeliselt asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide ravistrateegiate valimisel tuleks tugineda rahvusvahelise töörühma soovitustele, mis kutsuti esmakordselt kokku USA Riiklike Tervishoiuinstituutide egiidi all 1990. aastal. Nende suuniste kolmas redaktsioon, mis toimus 2008. aasta kohtumisel, avaldati 2009. aastal. Huvitav on jälgida asümptomaatilise hüperparatüreoidismi ravi suundumusi viimase 20 aasta jooksul, võrreldes varasemaid ja praeguseid suuniseid.

Autorid rõhutavad nendes soovitustes korduvalt, et ainult kirurgiline ravi on ammendav ja lõplik, seetõttu on vaatlusravi taktika valimisel oluline mitte ainult rangelt järgida kavandatud kriteeriume, vaid arvestada ka vajadust regulaarselt jälgida peamisi näitajaid (kaltsiumitase, paratüreoidhormoon, glomerulaarfiltratsiooni kiirus või kreatiniini kliirens, samuti luu mineraalse tiheduse dünaamika) vähemalt kord aastas.

Lisaks tuleb rõhutada, et alla 50-aastaste patsientide puhul on operatsioon alati eelistatav, kuna selles vanuses patsientide puhul on olulisem luu mineraalse tiheduse pidev vähenemine koos suureneva luumurdude riskiga ja elukestva riskiga teiste pöördumatute süsteemsete muutuste tekkeks. Teine oluline kriteerium on hüperkaltseemia aste. Kaltsiumi tase, mis ületab normi ülempiiri rohkem kui 0,25 mmol/l (st > 2,8 mmol/l), on vastuolus asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi kontseptsiooniga ja muu ravistrateegia valikuga peale kirurgilise sekkumise.

Erilist tähelepanu pööratakse neerufunktsiooni iseärasustele. Kooskõlas K/DOQI soovitustega otsustati pidada hinnangulise glomerulaarfiltratsiooni kiiruse väärtust alla 60 ml/min (st 3. staadiumi krooniline neeruhaigus) tõsiseks argumendiks kirurgilise ravi kasuks, hoolimata asjaolust, et neerufunktsiooni mõjutavad põhjused võivad olla seotud mitte ainult hüperparatüreoidismiga.

Kõige põhjendatumad näivad olevat need, mis käsitlevad kirurgilise ravi vajalikkust osteoporoosi progresseerumise korral primaarse hüperparatüreoidismi korral. Need põhinevad mitmel randomiseeritud kontrollitud uuringul, mis kinnitavad arvamust, et luu mineraalse tiheduse progresseeruvat vähenemist täheldatakse ka kerge asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi korral ning teisalt, et ainult kirurgiline ravi saab peatada osteoporoosi arengu ja viia selle taandumiseni sellise haiguse nagu primaarne hüperparatüreoidismi korral.