Püsiva galaktorröa ja menorröa sündroomi põhjused ja patogenees

Patoloogilise hüperprolaktineemia teke on heterogeenne. Eeldatakse, et püsiva galaktorröa-amenorröa sündroom, mis on põhjustatud hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi primaarsest kahjustusest, põhineb prolaktiini sekretsiooni toonilise dopamiinergilise inhibeeriva kontrolli rikkumisel.

Primaarse hüpotalamuse tekke kontseptsioon viitab sellele, et hüpotalamuse prolaktiini sekretsiooni pärssiva toime vähenemine või puudumine viib esmalt prolaktotroofide hüperplaasiani ja seejärel hüpofüüsi prolaktinoomide moodustumiseni. On võimalik, et hüperplaasia või mikroprolaktinoomi püsimine ei muutu haiguse järgnevaks staadiumiks (st makroprolaktinoomiks - kasvajaks, mis ulatub väljapoole turjakesta). Praegu on domineerivaks hüpoteesiks primaarne hüpofüüsi orgaaniline kahjustus (adenoom), mida tavapäraste meetoditega varajases staadiumis ei avastata. See adenoom on monoklonaalne ja tekib spontaanse või indutseeritud mutatsiooni tulemusena; kasvaja kasvu soodustavateks teguriteks võivad olla vabastavad hormoonid, arvukad kasvufaktorid (transformeeriv kasvufaktor alfa, fibroblastide kasvufaktor jne) ja regulatiivsete mõjude tasakaalustamatus. Sellisel juhul viib prolaktiini liig tuberoinfundibulaarsüsteemi neuronite poolt liigse dopamiini tootmiseni.

Kuna püsiv galaktorröa-amenorröa sündroom tekib sageli kroonilise intrakraniaalse hüpertensiooni taustal ja paljudel patsientidel esinevad endokranioosi tunnused, ei saa välistada neuroinfektsiooni või koljutrauma, sealhulgas perinataalsel perioodil, rolli hüpotaalamuse struktuuride alaväärsusseisundi põhjusena.

Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi tekkes uuritakse emotsionaalsete tegurite rolli. On võimalik, et negatiivsed emotsioonid, eriti puberteedieas, võivad põhjustada stressist tingitud hüperprolaktineemiat ja anovulatsiooni.

Kuigi on kirjeldatud üksikuid galaktorröa juhtumeid õdedel, puuduvad veenvad tõendid päriliku eelsoodumuse olemasolu kohta,

Lisaks püsivale galaktorröa-amenorröa sündroomile kui iseseisvale haigusele võib hüperprolaktineemia sekundaarselt areneda mitmesuguste endokriinsete ja mitte-endokriinsete haiguste korral ning hüpogonadism on sel juhul segatüüpi ja selle põhjuseks pole mitte ainult hüperprolaktineemia, vaid ka kaasuv haigus. Hüpotalamuse orgaanilised kahjustused (ksantomatoos, sarkoidoos, histiotsütoos X, hormonaalselt inaktiivsed kasvajad jne) võivad olla dopamiini tuberoinfundibulaarsetest neuronitest sünteesi või vabanemise häire põhjuseks. Iga protsess, mis häirib dopamiini transporti mööda aksoneid portaalveresoontesse või katkestab selle transpordi mööda kapillaare, viib hüperprolaktineemiani. Hüpofüüsi varre kokkusurumine kasvaja poolt, põletikuline protsess selles piirkonnas, selle transektsioon jne on hüperprolaktineemia tekke etioloogilised tegurid.

Mõnedel patsientidel esineb tühja sella sündroom või selle piirkonnas tsüst. Tühja sella sündroomi ja hüpofüüsi mikroadeenoomi koosesinemine on võimalik.

Hüperprolaktineemia sekundaarseid sümptomaatilisi vorme täheldatakse seisundites, millega kaasneb suguhormoonide liigne tootmine (Stein-Leventhali sündroom, neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon), primaarne hüpotüreoos, erinevate ravimite võtmine, refleksmõjud (emakasisese rasestumisvastase vahendi olemasolu, põletused ja rindkerevigastused), krooniline neeru- ja maksapuudulikkus. Kuni viimase ajani eeldati, et prolaktiini sünteesib ainult hüpofüüsis. Immunohistokeemilised uurimismeetodid on aga näidanud prolaktiini esinemist pahaloomuliste kasvajate kudedes, soole limaskestas, endomeetriumis, detsiduas, granuloosrakkudes, proksimaalsetes neerutuubulites, eesnäärmes ja neerupealistes. Arvatavasti võib ekstrahüpofüüsi prolaktiin toimida tsütokiinina ning selle parakriinsed ja autokriinsed toimed on organismi elutähtsate funktsioonide tagamiseks sama olulised kui hästi uuritud endokriinsed toimed.

On kindlaks tehtud, et endomeetriumi detsiduaalrakud toodavad prolaktiini, mis on oma keemiliste, immunoloogiliste ja bioloogiliste omaduste poolest identne hüpofüüsiga. Selline prolaktiini lokaalne süntees määratakse detsidualiseerumisprotsessi algusest, suureneb pärast viljastatud munaraku implanteerimist, saavutab haripunkti 20-25 rasedusnädalaks ja väheneb vahetult enne sünnitust. Detsiduaalse sekretsiooni peamine stimuleeriv faktor on progesteroon, hüpofüüsi prolaktiini klassikalistel regulaatoritel - dopamiinil, VIP-il, türoliberiinil - pole sel juhul reaalset mõju.

Peaaegu kõik prolaktiini molekulaarsed vormid esinevad lootevees, selle sünteesi allikaks on detsiduaalkude. Hüpoteetiliselt takistab detsiduaalprolaktiin blastotsüsti hülgamist implantatsiooni ajal, pärsib emaka kokkutõmbumist raseduse ajal, soodustab immuunsüsteemi arengut ja surfaktandi moodustumist lootel ning osaleb osmoregulatsioonis.

Müomeetriumi rakkude prolaktiini tootmise tähtsus on endiselt ebaselge. Eriti huvitav on asjaolu, et progesteroonil on lihaskihi rakkude prolaktiini sekretsiooni pärssiv toime.

Prolaktiini leidub inimeste ja paljude imetajate rinnapiimas. Hormooni akumuleerumine piimanäärmete sekreedis on tingitud nii selle transpordist alveolaarseid rakke ümbritsevatest kapillaaridest kui ka lokaalsest sünteesist. Praegu ei ole leitud veenvat seost ringleva prolaktiini taseme ja rinnavähi esinemissageduse vahel, kuid hormooni lokaalse tootmise olemasolu ei võimalda meil täielikult välistada selle rolli nende kasvajate tekkes või vastupidi, nende arengu pärssimises.

Prolaktiini olemasolu tserebrospinaalvedelikus määratakse isegi pärast hüpofüsektoomiat, mis viitab prolaktiini tootmise võimalusele aju neuronite poolt. Eeldatakse, et ajus võib hormoon täita paljusid funktsioone, sealhulgas tagada tserebrospinaalvedeliku koostise püsivuse, avaldada mitogeenset toimet astrotsüütidele, kontrollida erinevate vabastavate ja pärssivate faktorite tootmist, reguleerida une- ja ärkveloleku tsüklite muutust ning muuta toitumiskäitumist.

Prolaktiini toodavad nahk ja sellega seotud eksokriinsed näärmed; sidekoe fibroblastid on potentsiaalne lokaalse sünteesi allikas. Sel juhul usuvad teadlased, et prolaktiin suudab reguleerida higi ja pisarate soolasisaldust, stimuleerida epiteelirakkude proliferatsiooni ja soodustada juuste kasvu.

On kindlaks tehtud, et inimese tümotsüüdid ja lümfotsüüdid sünteesivad ja sekreteerivad prolaktiini. Peaaegu kõik immunokompetentsed rakud ekspresseerivad prolaktiini retseptoreid. Hüperprolaktineemia kaasneb sageli selliste autoimmuunhaigustega nagu süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, autoimmuunne türeoidiit, difuusne toksiline struuma, sclerosis multiplex. Hormooni tase ületab normi ka enamikul ägeda müeloleukeemiaga patsientidest. Need andmed viitavad sellele, et prolaktiinil on immunomodulaatori roll.

Hüperprolaktineemia, mis on tõenäoliselt ekstrahüpofüüsi päritolu, esineb sageli mitmete onkoloogiliste haiguste, sealhulgas pärasoole-, keele-, emakakaela- ja kopsuvähi korral.

Krooniline hüperprolaktineemia häirib gonadotropiinide tsüklilist vabanemist, vähendab LH sekretsiooni "tippude" sagedust ja amplituudi, pärsib gonadotropiinide toimet suguelunditele, mis viib hüpogonadismi sündroomi tekkeni. Galaktorröa on sagedane, kuid mitte kohustuslik sümptom.

Patoloogiline anatoomia. Vaatamata arvukatele andmetele, mis viitavad mikroadenoomide laialdasele esinemisele radioloogiliselt tervete või minimaalsete, mitmetähenduslikult tõlgendatavate muutuste korral turjakelmes, tunnistavad mitmed teadlased nn idiopaatiliste, funktsionaalsete hüperprolaktineemia vormide olemasolu võimalust, mis on põhjustatud hüpotalamuse stimulatsioonist tingitud prolaktotroofse hüperplaasiast. Püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomiga patsientidel täheldati sageli eemaldatud adenohüpofüüsi korral prolaktotroofse hüperplaasiat ilma mikroadenoomide moodustumiseta. On teada juhtumeid, kus adenohüpofüüsi infiltratsioon pärast sünnitust toimus, mis viis püsiva galaktorröa-amenorröa sündroomi tekkeni. Tõenäoliselt on selle sündroomi arengu mehhanismi osas võimalikud mitmesugused variandid.

Valgusmikroskoopia kohaselt koosneb enamik prolaktinoomidest ühtlastest ovaalsetest või hulknurksetest rakkudest, millel on suur ovaalne tuum ja kumer tuumake. Tavapäraste värvimismeetoditega, sealhulgas hematoksüliini ja eosiiniga, on prolaktinoomid sageli kromofoobsed. Immunohistokeemiline uuring näitab positiivset reaktsiooni prolaktiini olemasolu suhtes. Mõnel juhul on kasvajarakud positiivsed STH, AKTH ja LH antiseerumite suhtes (nende hormoonide normaalne tase vereseerumis). Elektronmikroskoopiliste uuringute põhjal eristatakse kahte prolaktinoomi alatüüpi: kõige iseloomulikumad on harvaesinevalt granuleeritud, graanulite läbimõõduga 100–300 nm, ja tihedalt granuleeritud, sisaldades kuni 600 nm suuruseid graanuleid. Endoplasmaatiline retiikulum ja Golgi kompleks on hästi arenenud. Kaltsiumiinklusioonide - mikrokaltsiferiitide - olemasolu aitab sageli diagnoosi selgitada, kuna need komponendid on teist tüüpi adenoomides äärmiselt haruldased.

Tõeliste kromofoobsete adenoomidega (hormonaalselt inaktiivsete hüpofüüsi kasvajatega) võib kaasneda püsiv galaktorröa-amenorröa sündroom, mis on tingitud prolaktiini hüpersekretsioonist adenoomi ümbritsevate prolaktotroofide poolt. Mõnikord täheldatakse hüperprolaktineemiat hüpotaalamuse ja hüpofüüsi haiguste, eriti akromegaalia ja Itsenko-Cushingi tõve korral. Sellisel juhul tuvastatakse kas kahest rakutüübist koosnevad adenoomid või pluripotentsed adenoomid, mis on võimelised eritama mitut hormooni. Harvemini tuvastatakse kahe või enama erinevat tüüpi rakutüübist pärineva adenoomi koosesinemine või on prolaktiini liigse sekretsiooni allikaks adenohüpofüüsi ümbritsev kude.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]