Ramipriili mõju 2. tüüpi suhkurtõve ja arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel

Suhkurtõbi (DM) on tänapäeva maailmas üks levinumaid haigusi, mille struktuuris on domineeriv II tüüpi diabeet, millega nakatub umbes 250 miljonit patsienti. Arteriaalne hüpertensioon (AH) esineb umbes 80%-l II tüüpi diabeediga patsientidest. Nende kahe omavahel seotud haiguse kaasuvus suurendab oluliselt enneaegse puude ja suremuse esinemissagedust kardiovaskulaarsete tüsistuste tõttu. Seetõttu on vererõhu korrigeerimine diabeediga patsientide ravis prioriteet. Kaasaegsete antihüpertensiivsete ravimite hulgas on ehk enim uuritud ravimiklass angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid).

Tõepoolest, praegu omistatakse II tüüpi suhkurtõvega patsientide arteriaalse hüpertensiooni patogeneesis juhtivat rolli sümpaatilise-neerupealise ja reniini-angiotensiini süsteemide (RAS) aktiveerimisele. RAS-i peamine efektorhormoon on angiotensiin, millel on võimas vasokonstriktoorne toime, mis suurendab naatriumi ja vee reabsorptsiooni, sümpaatilist ja neerupealiste aktiivsust ning reguleerib mitte ainult funktsionaalseid, vaid ka struktuurilisi muutusi müokardi ja veresoonte kudedes.

AKE farmakoloogiline toime seisneb võimes pärssida angiotensiin I konverteeriva ensüümi (või kininaas II) aktiivsust ja seega mõjutada RAS-i ja kallikreiin-kiniini süsteemide funktsionaalset aktiivsust. Angiotensiin I konverteeriva ensüümi aktiivsust pärssides vähendavad AKE inhibiitorid angiotensiin II moodustumist ja nõrgendavad selle tulemusena RAS-i peamisi kardiovaskulaarseid toimeid, sealhulgas arteriaalset vasokonstriktsiooni ja aldosterooni sekretsiooni.

Üks AKE inhibiitoritest on ramipriil (Polapril, Polpharma Pharmaceutical Works SA; Actavis hf; Actavis Ltd., Poola/Island/Malta), mis erinevalt teistest selle rühma ravimitest vähendab oluliselt müokardiinfarkti, insuldi ja kardiovaskulaarse surma esinemissagedust patsientidel, kellel on suurenenud kardiovaskulaarne risk veresoonkonnahaiguste (südame isheemiatõbi, eelnev insult või perifeerse veresoonkonna haigus) või suhkurtõve tõttu ja kellel on vähemalt üks täiendav riskitegur (mikroalbuminuuria, arteriaalne hüpertensioon, kõrgenenud üldkolesterool, madal kõrge tihedusega lipoproteiin, suitsetamine); vähendab üldist suremust ja revaskularisatsiooniprotseduuride vajadust, aeglustab kroonilise südamepuudulikkuse teket ja progresseerumist. Nii suhkurtõvega kui ka ilma suhkurtõveta patsientidel vähendab ramipriil oluliselt olemasolevat mikroalbuminuuriat ja nefropaatia tekkeriski.

Uuringu eesmärk oli uurida ramipriili 12-nädalase kasutamise kliinilisi, hemodünaamilisi ja biokeemilisi toimeid II tüüpi diabeedi ja arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel.

Uuringusse kaasati 40 patsienti (25 naist ja 15 meest) – põhirühm – üle 50-aastased arteriaalse hüpertensiooni ja II tüüpi diabeediga. Väljajätmiskriteeriumid olid raske kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon (vererõhk > 200/110 mm Hg), raske maksahaigus, äge tserebrovaskulaarne atakk või äge müokardiinfarkt viimase 6 kuu jooksul, ebastabiilne stenokardia, südame paispuudulikkus ja diabeedi mikrovaskulaarsete tüsistuste lõppstaadium.

Kõik arteriaalse hüpertensiooni ja II tüüpi diabeediga patsiendid said raviks ramipriili. Ravi kestis 12 nädalat. Ramipriili algannus oli 2,5 mg. Ravimite annust tiitriti iga 2 nädala järel vastavalt standardsele skeemile. Kontrollgrupp koosnes 25 praktiliselt tervest isikust. Hüpertensiooni ja diabeedi diagnoos kinnitati vastavalt kehtivatele kriteeriumidele.

Indikaatorite uuring viidi läbi enne ja pärast ravi.

Müokardi struktuuri ja funktsionaalse seisundi uuring ehhokardiograafia ja Doppler-ehhokardiograafia abil viidi läbi Ultima pro 30 aparaadiga (Holland) M-modaalses ja kahemõõtmelises režiimis, standardsetes ehhokardiograafilistes asendites. Vasaku vatsakese (LV) õõnsuse seina paksus ja mõõtmed määrati LV-telje parasternaalsest asendist M-režiimis ultrahelikiirega, mis oli paralleelne LV lühikese teljega. Määrati järgmised parameetrid: väljutusfraktsioon (EF, %), LV lõppdiastoolne ja lõppsüstoolne suurus (EDS ja EDS) cm-des, LV lõppdiastoolne ja lõppsüstoolne maht (EDV ja ESV). LV müokardi mass arvutati järgmise valemi abil:

LVMM = 1,04 [(LVS + LVSD + EDR)³ -- (EDR)³] - 13,6,

Kus 1,04 on müokardi tihedus (g/cm2) ja 13,6 on parandustegur grammides.

Kõikidel patsientidel tehti 24-tunnine vererõhu jälgimine (ABPM) (Meditech, CardioTens). Sõltuvalt 24-tunnise indeksi väärtusest eristati järgmised patsientide rühmad: "langev" - 10-22%, "mittelangev" - < 10%, "ülelangev" -> 22%, "öine tipp" - 24-tunnise indeksi negatiivne väärtus. Päevase ja öise süstoolse vererõhu varieeruvuse normi ülempiirideks loeti vastavalt 15,7 ja 15,0 mm Hg, diastoolseks - 13,1 ja 12,7 mm Hg.

Glükosüülitud hemoglobiini (HbAlc) sisalduse määramine täisveres viidi läbi fotomeetrilisel meetodil, kasutades reaktsiooni tiobarbituurhappega, kasutades Reagent Company (Ukraina) kaubanduslikku testimissüsteemi vastavalt lisatud juhistele.

Glükoosi tase määrati glükoosi oksüdatiivse meetodi abil kapillaarverest, mis võeti tühja kõhuga. Normaalseks glükoositasemeks loeti 3,3–5,5 mmol/l.

Insuliini tase vereseerumis määrati ensüümimmunoanalüüsi abil, kasutades ELISA komplekti (USA). Insuliini väärtuste eeldatav vahemik on tavaliselt 2,0–25,0 μU/ml.

Üldkolesterooli (TC), triglütseriidide (TG), kõrge tihedusega lipoproteiini kolesterooli (HDL-C), madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli (LDL-C), väga madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli (VLDL-C) ja aterogeensuse indeksi (AI) taseme määramine vereseerumis viidi läbi ensümaatilise fotokolorimeetrilise meetodi abil, kasutades ettevõtte "Human" (Saksamaa) komplekte.

Resistiini ja adiponektiini sisaldust patsientide vereseerumis määrati ensüümimmunoanalüüsi meetodil ensüümimmunoanalüüsi analüsaatoril "Labline-90" (Austria). Resistiini tase määrati "BioVendor" (Saksamaa) toodetud kaubandusliku testimissüsteemi abil; adiponektiini tase - "ELISA" (USA) toodetud kaubandusliku testimissüsteemi abil.

Saadud andmete statistiliseks töötlemiseks kasutati arvutiprogrammi „Statistics 8.0” (Stat Soft, USA) ja variatsioonstatistika meetodit (Studenti kriteerium); tunnuste vahelist seost hinnati korrelatsioonanalüüsi abil.

Esialgses analüüsis ei erinenud grupi süsivesikute ainevahetuse antropomeetrilised (kehakaal, KMI, vöö- ja puusaümbermõõt), hemodünaamilised (süstoolne ja diastoolne vererõhk, pulss, pulss) ja biokeemilised näitajad enne ja pärast ravi oluliselt (p> 0,05). Selle põhjal võib väita, et uuritud ravimteraapia meetodi mõju ilmnes identsel taustal.

HDL-kolesterooli tase tõusis oluliselt 4,1% (p < 0,05), mis on tõenäoliselt tingitud nende lipoproteiinide katabolismi vähenemisest. Täheldati TG sisalduse vähenemist 15,7% (p < 0,05) ja LDL sisalduse vähenemist 17% (p < 0,05), mis võib olla tingitud kudede insuliinitundlikkuse suurenemisest ja hüperinsulineemia vähenemisest, mis suuresti määravad nende lipiidide moodustumise ja metabolismi kiiruse organismis. Muud lipiidide metabolismi näitajad oluliselt ei muutunud.

Adipotsütokoonide metabolismi dünaamika uurimisel ramipriilravi taustal leiti resistiini taseme usaldusväärne langus 10% ja adiponektiini taseme tõus 15% (p < 0,05). Seda saab seletada asjaoluga, et resistiini peetakse insuliiniresistentsuse mediaatoriks ja selle langus on võimalik, et seotud koe tundlikkuse suurenemisega insuliini suhtes.

Ramipriilravi aitas kaasa LV seina paksuse, massi ja suuruse olulisele vähenemisele (p < 0,05) ning müokardi kontraktiilsuse suurenemisele 2,3% võrra (p < 0,05).

ABPM-i andmete kohaselt vastas esialgne keskmine vererõhutase II staadiumi hüpertensioonile. Täheldati pulsivererõhu tõusu ja süstoolse vererõhu varieeruvust päevasel ajal, mis on kardiovaskulaarsete tüsistuste sõltumatud riskifaktorid. Uuritud patsientide seas oli 16 aeglast vererõhku omavat, 14 mitteaeglast vererõhku omavat, 6 ülemäärast vererõhku omavat ja 4 öist tippvererõhu näitajaid omavat patsienti. Tuleb märkida, et ebapiisav vererõhu langus öisel ajal on kinnitatud riskitegur kardiovaskulaarsete ja tserebrovaskulaarsete tüsistuste tekkeks.

ABPM-i ajal normaliseerus keskmine päevane süstoolne ja diastoolne vererõhk. Sihtvererõhu tase saavutati 24-l (60%) patsiendil. Lisaks vähenes ravi tulemusel rõhukoormuse aste ja süstoolse vererõhu varieeruvus päevasel ajal normaliseerus. Päevasel ajal mõõdetud pulsvererõhu väärtus, mis peegeldab peamiste arterite jäikust ja on sõltumatu kardiovaskulaarne riskitegur, normaliseerus 12 nädala pärast.

Ramipriilravil oli ka soodne mõju vererõhu ööpäevasele rütmile. Normaalse ööpäevase indeksiga (dipperid) patsientide arv suurenes 23-ni ja valdavalt öise vererõhu tõusuga (öised tipptasemel vererõhu tõusud) patsientide arv vähenes 2-ni. Öiseid liigse vererõhu languse (üle-dipperi) juhtumeid ei registreeritud.

Saadud tulemused kinnitavad ramipriili efektiivsust annuses 10 mg/päevas kerge ja mõõduka arteriaalse hüpertensiooni ravis II tüüpi diabeediga patsientidel. Ravi oli efektiivne, sihtväärtused vererõhus saavutati 24-l (60%). Lisaks avaldas ramipriil soodsat mõju 24-tunnise vererõhu parameetritele, mida peetakse kardiovaskulaarseteks riskiteguriteks, eelkõige põhjustas see rõhukoormusindeksi langust ja süstoolse vererõhu varieeruvuse normaliseerumist päevasel ajal. Viimane parameeter suurendab sihtorgani kahjustuse riski ja korreleerub positiivselt müokardi massi ja LV geomeetria kõrvalekalletega ning resistiini tasemega. Ööpäevase vererõhu rütmi parameetrid, mille häirimine II tüüpi diabeediga patsientidel on seotud kardiovaskulaarse surma riski enam kui 20-kordse suurenemisega, paranesid oluliselt. Pulsirõhu normaliseerumine päevasel ajal ravi taustal näitab suurte veresoonte seinte elastsete omaduste paranemist ja peegeldab ravimi positiivset mõju veresoonte remodelleerumisprotsessidele.

12 nädala pärast ilmnes süsivesikute ja lipiidide ainevahetuse märkimisväärne paranemine, mis muidugi aitab kaasa kardiovaskulaarse riski vähendamisele.

Seega vastab ramipriil kõigile antihüpertensiivsete ravimite nõuetele ja tagab mitte ainult piisava igapäevase vererõhu kontrolli, vaid omab ka positiivset metaboolset toimet, mis viib kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke ja progresseerumise riski olulise vähenemiseni.

Seetõttu saab teha järgmised järeldused.

Ramipriili lisamisega ravi taustal täheldati süsivesikute, lipiidide ja adipotsütokiinide metabolismi parameetrite usaldusväärset paranemist.
Arteriaalse hüpertensiooni ja II tüüpi suhkurtõvega patsientidel saavutati ramipriilravi abil usaldusväärne vererõhu langus päevasel ajal, päeva ja öö rõhukoormusindeksi ning häiritud kahefaasilise vererõhuprofiili normaliseerumine ning süstoolse vererõhu varieeruvuse usaldusväärne vähenemine päevasel ajal. Ramipriili kasutamisega kaasneb madal kõrvaltoimete esinemissagedus, mis suurendab ravikuuri järgimist ja selle efektiivsust.

Prof. PG Kravchun, OI Kadykova. Ramipriili mõju II tüüpi diabeedi ja arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele // International Medical Journal - nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]