Retrofaryngeaalne adenoflegmon: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Eristatakse retrofarüngeaalseid abstsesse ja adenoflegmoone, perifarüngeaalse ruumi lateraalseid abstsesse ja adenoflegmoone, intrafarüngeaalset (vistseraalset) flegmooni, flegmonaalset keelelist periamügdaliiti, Ludwigi stenokardiat, kõripealise abstsessi, külgmiste neeluvoltide abstsessi, kilpnäärme kahjustust ja emakakaela mediastiniiti.

A. Kh. Minkovsky (1950) sõnul esinevad ülaltoodud flegmonaalse stenokardia tüsistuste patogeneesis järgmised mehhanismid:

1. peritonsillaarsest abstsessist pärineva mäda spontaanse rebenemise tagajärjel otse perifarüngeaalsesse ruumi;
2. neelu külgseina vigastuse korral abstsessi avamisel;
3. abstsessi tonsillektoomia tüsistusena;
4. mandlite veenide tromboosi ja mädaste emboolide metastaaside korral perifarüngeaalsesse ruumi;
5. perifarüngeaalse ruumi lümfisõlmede suppuratsiooni korral.

Oluline tegur, mis mängib olulist rolli parafarüngeaalse ruumi flegmoni tekkimisel, on seda täitv sidekude ja lahtine tselluloos, mis on soodne keskkond patogeensete mikroorganismide arenguks. Emakakaelajätkest neelu poole kaldu allapoole ja sissepoole liikuva styloglossus-lihase abil saab parafarüngeaalse ruumi tinglikult jagada eesmiseks ja tagumiseks osaks. Kõige sagedamini toimub paratonsillaarsest abstsessist mädase väljavool eesmises osas. Parafarüngeaalset ruumi läbivad suured veresooned ja närvid, mille kaudu nakkus võib levida nii pea- kui ka rindkere suunas, põhjustades vastava lokaliseerimise mädaseid tüsistusi (abstsesse). Neid tüsistusi soodustab ka asjaolu, et parafarüngeaalne ruum on ühendatud neelu- ja prevertebraalse fastsia vahelisest tühimikust moodustunud retrofarüngeaalse ruumiga, millesse nakkuse tungimine põhjustab sügavaid retrofarüngeaalseid abstsesse, mis levivad mööda selgroogu. Alumisel pool läbib parafarüngeaalne ruum kaela mediaanlõhe, mis asub PC keha all ühelt poolt kaela keskmise ja pindmise fastsia ning teiselt poolt kaela sügava fastsia vahel. Selle lõhe olemasolu on nakkuse leviku põhjuseks mediastiinumi, kuna see (lõhe) rinnaku ülemise sälgu juures läbib eesmist mediastiinumi. Sisemise ja välise pterygoideuslihase vahel asub pterygoideus venoosne põimik, mis saab harusid suulae mandlitest ja parafarüngeaalsetest moodustistest ning on ühenduses alumise silmaveeniga ja keskmise ajuveeni kaudu dura mater'iga. Ülaltoodud tonsillogeensete veenide tromboflebiit võib põhjustada silmakoopa ja koljusiseseid mädaseid tüsistusi.

Retrofarüngeaalse adenoflegmoni eelsoodumuseks on retrofarüngeaalsete lümfisõlmede olemasolu, mis on tihedalt seotud epifarüngeaalsete lümfisõlmede ja pehme suulae tagumisel pinnal asuvate lümfisõlmedega, reageerides peamiselt paratonsillaarsetele mädasetele protsessidele. Need retrofarüngeaalsed lümfisõlmed, mis asuvad retrofarüngeaalse ruumi mediaalse tasapinna mõlemal küljel, vähenevad 3-4-aastaseks saades, kuid enne seda mängivad nad olulist patogeneetilist rolli retrofarüngeaalse flegmoni esinemisel varases lapsepõlves. Samad lümfisõlmed esinevad retrofarüngeaalse ruumi lahtises sidekoes ja kius, mis seda kihistavad, paiknedes kihtidena limaskesta, sidekoe, neelu ahendajate lihaskihi, prevertebraalse fastsia ja lihaste vahel ning otse kaelalülide kehade ees. Seega võib retrofarüngeaalset adenoflegmoni defineerida kui retrofarüngeaalsete lümfisõlmede ja retrofarüngeaalse ruumi lahtise sidekoe mädast põletikku, mis on külgmiselt piiratud veresoonte-närvi kimbuga ja areneb vastava poole neelu-alalõua ruumis. Mõnikord tungib mäda perivaskulaarsetesse kudedesse, mille tulemuseks on külgne neeluabstsessi moodustumine. Alumisel küljel on retrofarüngeaalne ruum ühenduses tagumise mediastinumiga.

Parafarüngeaalse ruumi abstsesside peamine nakkusallikas on patoloogiliselt muutunud suulaemandlid ehk paratonsillaarabstsess. Siiski tuleb meeles pidada, et parafarüngeaalsed abstsessid võivad olla odontogeenset või kõrva päritolu. Hambapäritoluga abstsesside korral paiknevad neelukudede suurimad muutused haige hamba (selle parodontiit, pulbi gangreen või sügav kaaries) kõrval, vähenedes suulaemandlite suunas. Mandlipäritoluga abstsesside korral toimuvad suurimad muutused "põhjuslikus" mandlis ja seda ümbritsevates kudedes.

Sõltuvalt patsiendi vanusest esineb retrofarüngeaalne adenoflegmon kahel kujul: varases lapsepõlves ja täiskasvanute retrofarüngeaalne adenoflegmon.

Varase lapsepõlve retrofarüngeaalne adenoflegmon esineb lümfisõlmede abstsesside moodustumise kujul, kõige sagedamini 2-7 kuu vanustel imikutel. Selle põhjuseks võib olla adenoviiruse etioloogiaga äge riniit või tonsilliit, kuid enamasti provotseerib seda äge adenoidiit.

Retrofarüngeaalse adenoflegmoni sümptomid ja kliiniline kulg. Lisaks kõrgenenud kehatemperatuurile ja nohule on lapsel probleeme imemise ja neelamisega ning probleeme nina või kõri kaudu neelamisega. Nende probleemide tõttu laps "ei võta rinda" ega pudelit, kuna ta ei saa suust või ninast voolavat piima alla neelata. Lapse uni on rahutu ning sellega kaasneb karjumine, norskamine ja vilistav hingamine. Abstsess võib lokaliseeruda ninaneelus ning seejärel tulevad esile probleemid ninahingamise ja kinnise ninakõnega. Kui abstsess lokaliseerub neelu alumistes osades, tekivad lämbumishood larüngofarünksi turse, kõri kokkusurumise ja neelamisprobleemide tõttu söögitoru sissepääsu kokkusurumise tõttu.

Farüngoskoopia abil ilmneb neelu tagaseinal kõikuv turse, mis on kaetud hüpereemilise limaskestaga ja paikneb mõnevõrra külgsuunas. Nina-neelu abstsess, mis lastel määratakse palpatsiooni teel, paikneb samuti mõnevõrra külgsuunas, kuna nina-neelu ja neelu tasandil asuv retrofarüngeaalne ruum on jagatud mediaalselt paikneva kiulise vaheseinaga kaheks pooleks.

Abstsess areneb 8–10 päeva jooksul ja võib iseenesest avaneda, kusjuures mäda voolab kõri ja hingetorusse ning sealt edasi alumistesse hingamisteedesse. Seejärel sureb laps lämbumisse, mis tekib kõrispasmi ja väikeste bronhide täitumise tagajärjel mädaste massidega.

Diagnoos pannakse kliinilise pildi ja abstsessi punkteerimise või avamise tulemuse põhjal. Kui retrofarüngeaalne abstsess tekib neelu difteeria või sarlakite ajal, on otsene diagnoosimine väga keeruline, kuna abstsessi tunnused on nende nakkushaiguste sümptomite poolt varjatud. Retrofaryngeaalset adenoflegmiat tuleks eristada neelu tagumise seina lipoomi mädanemisest.

Retrofarüngeaalse adenoflegmoni ravi on kohene kirurgiline, avades abstsessi ilma anesteesiata. Massiivsete abstsesside ja hingamispuudulikkuse korral asetatakse laps linasse mähituna Rose'i asendisse (selili lamades, abaluud laua serval, pea tahapoole rippumas) ja assistent hoiab teda. Suu avatakse suukorviga ja abstsess avatakse suurima eendi kohast nüri abivahendiga sobiva instrumendiga, harusid kiiresti laiali ajades. Vahetult pärast abstsessi avamist pöörab assistent kirurgi käsul lapse koheselt näoli allapoole ja jalad ülespoole, nii et mäda voolab suuõõnde. Hingamise seiskumise korral, mis on haruldane, tehakse keele rütmilist tõmblemist või kunstlikku ventilatsiooni, hingetoru intubeeritakse. Selleks peab ruum, kus operatsiooni tehakse, olema varustatud sobiva elustamisvarustusega.

Väikeste abstsesside puhul istutatakse linasse mähitud laps abilise reitele nagu adenotoomia puhul, pea ettepoole kallutades, keel surutakse spaatliga allapoole ja abstsess avatakse kiire sisselõikega alt üles mähitud skalpelliga, sisselõike pikkus on 1 cm. Pärast avamist kallutab abiline kohe lapse pead ette ja alla, et vältida mäda sattumist hingamisteedesse.

Järgmisel ja järgnevatel päevadel pärast abstsessi avamist laienevad haava servad. Taastumine toimub mõne päeva jooksul, kuid kui kehatemperatuur ei lange, lapse üldine seisund on ebarahuldav ja haiguse positiivset dünaamikat ei ole märgata, tuleks kahtlustada uue abstsessi, kopsupõletiku või mäda tungimise külgnevatesse kudedesse või mediastiinumi. Viimasel juhul on prognoos kriitiline.

Retrofarüngeaalne adenoflegmon täiskasvanutel on haruldane nähtus, mille põhjuseks koos paratonsillaarse abstsessiga võivad olla üldised nakkushaigused (näiteks gripp), võõrkehad neelus või selle termiline või keemiline põletus, mitmesugused haavandilised protsessid (vulgaarsest aftist spetsiifiliseni), neelutrauma. Need tüsistused täiskasvanutel on rasked ja sageli keerulisemaks muutuvad mediastiiniidiks.

Haruldane nähtus on ka sekundaarsed retrofarüngeaalsed adenoflegmonid, mis on külgnevate anatoomiliste struktuuride mädaste protsesside tüsistus, sarnaselt koljupõhja, atlase eesmise kaare ja rinogeense etioloogiaga neeluabstsessidega.

Vanemate laste ja täiskasvanute kirurgiline ravi viiakse läbi abstsessi transoraalse avamise teel, eelnevalt manustades aplikatsioonianesteesiat 5% kokaiinilahuse või 3% dikaiinilahusega või pärast limaskesta infiltratsioonianesteesiat 1% novokaiinilahusega. Välist juurdepääsu parafarüngeaalsele abstsessile kasutatakse äärmiselt harva kaela ulatuslike lateraalsete flegmonide korral, kui on vaja abstsessiõõnsuse laialdast drenaaži koos järgneva avatud haava raviga. Välist meetodit kasutatakse emakakaela mediastinotoomia korral, kui diagnoositakse emakakaela mediastiniit.

[ 1 ]