Sapipõie duodenaalne sondeerimine

Kuni viimase ajani oli sapijuhade uurimise kõige levinum meetod kaksteistsõrmiksoole intubatsioon, mis hõlmab sondi sisestamist kaksteistsõrmiksoolde selle sisu saamiseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Menetluse tähised

Seda uuringut kasutatakse sapipõie ja sapijuhade ning kaksteistsõrmiksoole haiguste diagnoosimisel. Praegu aga kasutatakse seda meetodit endoskoopia ja ultraheli laialdase kasutamise tõttu harvemini. Kaksteistsõrmiksoole sisu on sapi, pankrease ja kaksteistsõrmiksoole eritiste segu koos väikese koguse maomahlaga.

Mitmeastmeline fraktsionaalne kaksteistsõrmiksoole sondeerimine võimaldab saada sappi ühisest sapijuhast, sapipõiest ja intrahepaatilistest sapijuhadest koos järgneva biokeemilise ja mikroskoopilise uuringuga. Lisaks annab see meetod ülevaate sapipõie ja sapijuhade funktsionaalsest seisundist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ettevalmistus

Enne sondi sisestamist tuleb bakterioloogiliseks uuringuks võtta neeluproov, seejärel loputada suuõõnt desinfitseeriva lahusega, et vähendada suuõõnest mikrofloora sattumise võimalust sappi. Kaksteistsõrmiksoole sondi sisestatakse kaksteistsõrmiksoole hommikul tühja kõhuga. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole sisu eraldi ekstraheerimiseks on eelistatavam kasutada NA Skuya kahekanalilist sondi. Sondi üks kanal asub maos, teine kaksteistsõrmiksooles. Maomahla tuleks pidevalt ekstraheerida süstla või vaakumseadmega, kuna maomahla soolhappe sisenemisel kaksteistsõrmiksoole muutub sapp häguseks. Lisaks stimuleerib soolhape pankrease sekretsiooni ja sapi eritumist sekretiini ja koletsüstokiniin-pankreosüümiini hormoonide vabanemise tõttu.

Kui kahekanalilist sondi pole saadaval, tuleks kasutada ühekanalilist kaksteistsõrmiksoole sondi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Seade protseduuri läbiviimiseks

Uuringut on kõige parem teha kahekanalilise sondiga, mille otsas on augud metallist oliivist. Sondil on 3 märki: 45 cm kaugusel (kaugus lõikehammastest mao subkardiaalse osani) ja 80 cm kaugusel (kaugus suurest kaksteistsõrmiksoole papillast).

Fraktsionaalsel kaksteistsõrmiksoole intubatsioonil (FDS) on tavapärase kaksteistsõrmiksoole intubatsiooni ees järgmised eelised:

• võimaldab teil saada selgema ülevaate sapipõie ja sapijuhade funktsionaalsest seisundist;
• võimaldab diagnoosida sapipõie düskineesia tüüpi.

Tehnika kaksteistsõrmiksoole sondeerimine

Kaksteistsõrmiksoole sisust sapi kogumine toimub nummerdatud katseklaasides iga 5 minuti järel.

Kaksteistsõrmiksoole fraktsionaalsel kõlamisel on 5 faasi.

• 1 - choledochochuse faas - algab pärast seda, kui sondi oliiv asub kaksteistsõrmiksooles (laskuva ja alumise horisontaalse osa nurk). Selle aja jooksul on Oddi sulgurlihas lõdvestunud olekus ja sondi oliivi poolt kaksteistsõrmiksoole ärrituse tagajärjel vabaneb ühisest sapijuhast (d. choledochus) osa läbipaistvast helekollasest sapist.

Arvesse võetakse sapi eritumise aega ja selle mahtu.

1. faas peegeldab sapi basaalset sekretsiooni (väljaspool seedimist) ja Oddi sulgurlihase osaliselt funktsionaalset seisundit.

Tavaliselt eritub 10-15 minuti jooksul 15-20 ml sappi (mõnede andmete kohaselt - 20-40 minuti jooksul).

Pärast sapi sekretsiooni lõppu kaksteistsõrmiksoole süstitakse kaksteistsõrmiksoole sondi kaudu aeglaselt 5-7 minuti jooksul 30 ml või 5% magneesiumsulfaadi lahust, mis on kuumutatud temperatuurini 37°C.

Vastuseks stiimuli sissetoomisele sulgub Oddi sulgurlihas refleksiivselt ja jääb suletuks kogu sondeerimise teise faasi vältel.

• 2. faas - Oddi sulgurlihase sulgurlihase sulgus (sapisekretsiooni latentse perioodi faas) - peegeldab aega koletsüstokineetilise lahuse manustamisest kuni sapiga värvunud sekreedi ilmumiseni. Sel ajal sappi ei sekreteerita. See faas iseloomustab kolestaatilist rõhku sapiteedes, sapipõie tühjenemisvalmidust ja selle toonust.

Tavaliselt kestab Oddi suletud sulgurlihase faas 3-6 minutit.

Kui sapp ilmub enne 3 minutit, näitab see Oddi sulgurlihase hüpotensiooni. Oddi sulgurlihase sulgumisaja pikenemine rohkem kui 6 minutiks viitab selle toonuse suurenemisele või sapi väljavoolu mehaanilisele takistusele. Muutuste olemuse küsimuse lahendamiseks võib sondi kaudu manustada 10 ml sooja (37 °C-ni kuumutatud) 1% novokaiini lahust. Helekollase sapi ilmumine pärast seda viitab Oddi sulgurlihase spasmile (novokaiin leevendab spasmi). Kui sappi ei eritu 15 minuti jooksul pärast novokaiini manustamist, võib patsiendile anda keele alla 1/2 nitroglütseriini tabletti ja kui efekti ei ole, võib kolekineetilist ainet (20 ml taimeõli või 50 ml 40% glükoosilahust, ksülitooli) sondi kaudu kaksteistsõrmiksoole uuesti manustada. Kui sappi pärast seda ei ilmu, tuleks sondi asukohta kaksteistsõrmiksooles radioloogiliselt kontrollida ja kui sond on õigesti paigutatud, võib eeldada d. choledochus'e piirkonnas stenoosi.

• 3. faas - A-sap (tsüstilise kanali faas) - algab Oddi sulgurlihase avanemisega ja heleda sapi A ilmumisega kuni tumeda kontsentreeritud sapi vabanemiseni sapipõiest.

Tavaliselt kestab see periood 3-6 minutit, mille jooksul eraldub tsüstilise ja tavalise sapijuha kaudu 3-5 ml kerget sappi.

See faas peegeldab nende sapijuhade seisundit. 3. faasi aja pikenemine üle 7 minuti näitab Lutkensi sulgurlihase (see asub sapipõie kaela üleminekul sapijuhale) toonuse tõusu või sapipõie hüpotensiooni.

Sapipõie hüpotensiooni saab arutada alles pärast III ja IV staadiumi andmete võrdlemist.

1., 2. ja 3. faasi sapp moodustab tavapärase (mittefraktsionaalse) kaksteistsõrmiksoole sondeerimise klassikalise A-osa.

• 4. faas - sapipõis (tsüstiline sapp, B-sapi faas) - iseloomustab Lutkeni sulgurlihase lõdvestumist ja sapipõie tühjenemist.

4. faas algab Lutkeni sulgurlihase avanemise ja tumeda oliivivärvi kontsentreeritud sapi ilmumisega ning lõpeb selle sapi sekretsiooni peatumisega.

Sapipõie sapi sekretsioon on esialgu väga intensiivne (4 ml minutis), seejärel väheneb järk-järgult.

Tavaliselt tühjeneb sapipõis 20–30 minutiga, mille jooksul vabaneb keskmiselt 30–60 ml tumedat oliivikarva sapipõie sappi (kromaatilise sondeerimise korral on sapp sinakasroheline).

Sapipõie sapi vahelduv sekretsioon viitab Lutkensi ja Oddi sulgurlihaste düsünergismile. Sapipõie sapi sekretsiooni aja pikenemine (rohkem kui 30 minutit) ja koguse suurenemine üle 60–85 ml viitab sapipõie hüpotensioonile. Kui 4. faasi kestus on alla 20 minuti ja sekreteeritakse vähem kui 30 ml sappi, viitab see sapipõie hüpertoonilisele düskineesiale.

• 5. faas - maksa sapi-C faas - tekib pärast B-sapi sekretsiooni lõppu. 5. faas algab kuldse sapi (maksa sapi) sekretsiooniga. See faas iseloomustab maksa eksokriinset funktsiooni. Esimese 15 minuti jooksul sekreteeritakse maksa sappi intensiivselt (1 ml või rohkem 1 minuti kohta), seejärel muutub selle sekretsioon monotoonseks (0,5-1 ml 1 minuti kohta). Maksa sapi märkimisväärne sekretsioon 5. faasis, eriti esimese 5-10 minuti jooksul (>7,5 ml/5 min), näitab Mirizzi sulgurlihase aktiivsust, mis asub maksajuha distaalses osas ja takistab sapi retrograadset liikumist sapipõie kokkutõmbumise ajal.

Sapp - Soovitav on seda koguda 1 tund või kauem, uurides selle sekretsiooni dünaamikat ja püüda saada sapipõie jääksappi ilma sapipõie ärritajat uuesti sisse toomata.

Sapipõie korduv kokkutõmbumine toimub tavaliselt 2-3 tundi pärast ärritaja sissetoomist. Kahjuks praktikas lõpetatakse kaksteistsõrmiksoole intubatsioon 10-15 minutit pärast maksa sapi ilmumist.

• Paljud soovitavad eristada 6. faasi - sapipõie jääksapi faasi. Nagu eespool märgitud, 2-3 tundi pärast ärritaja sissetoomist sapipõis uuesti kokku tõmbub.

Tavaliselt on 6. faasi kestus 5-12 minutit, mille jooksul eritub 10-15 ml tumeda oliivikarva sapipõie sappi.

Mõned teadlased soovitavad mitte oodata 2-3 tundi, vaid ärritaja sisse viia varsti pärast maksa sapi saamist (15-20 minuti pärast), et olla kindel sapipõie täielikus tühjenemises. Täiendava koguse sapipõie (jääk) sapi saamine selle aja jooksul viitab sapipõie mittetäielikule tühjenemisele selle esimese kokkutõmbumise ajal ja sellest tulenevalt selle hüpotensioonile.

Tavaline jõudlus

Sapiteede sulgurlihase aparaadi funktsiooni üksikasjalikumaks uurimiseks on soovitatav uurida sapi sekretsiooni graafiliselt, kusjuures saadud sapi maht on väljendatud milliliitrites ja sapi sekretsiooni aeg minutites.

Tehakse ettepanek määrata kindlaks mitmed sapi sekretsiooni näitajad:

• Sapipõie sekretsiooni kiirus põiest (peegeldab sapipõie eritumise efektiivsust) arvutatakse järgmise valemi abil:

H=Y/T, kus H on sapipõie sapi eritumise kiirus; V on sapipõie sapi (B-osa) maht milliliitrites; T on sapi eritumise aeg minutites. Tavaliselt on sapi eritumise kiirus umbes 2,5 ml/min;

• Evakueerimisindeks on sapipõie motoorse funktsiooni näitaja ja see määratakse järgmise valemi abil:

IE = H/Vостат*100%. IE on evakuatsiooniindeks; H on sapipõie sapi sekretsiooni kiirus; Vостат on sapipõie sapi jääkmaht milliliitrites. Tavaliselt on evakuatsiooniindeks umbes 30%;

• Maksa efektiivne sapieritus määratakse järgmise valemi abil:

EVL = sapi C V portsjon 1 tunnis milliliitrites / 60 minutis, kus EVL on maksa sapi efektiivne vabanemine. Tavaliselt on EVL umbes 1–1,5 ml/min;

• Maksa sekretoorse rõhu indeks arvutatakse järgmise valemi abil:

Maksa sekretoorse rõhu indeks = EEJ/H * 100%, kus EEJ on maksa sapi efektiivne vabanemine; H on maksa sapi sekretsiooni kiirus põiest (sapi efektiivne vabanemine põiest). Tavaliselt on maksa sekretoorse rõhu indeks ligikaudu 59–60%.

Fraktsionaalset kaksteistsõrmiksoole sondeerimist saab teha kromaatiliseks. Selleks võtab patsient päev enne kaksteistsõrmiksoole sondeerimist kell 21.00, 2 tundi pärast viimast söögikorda, suu kaudu 0,2 g metüleensinist želatiinkapslis. Järgmisel hommikul kell 9.00 (st 12 tundi pärast värvaine võtmist) tehakse fraktsionaalne sondeerimine. Pärast soolestikus imendumist siseneb metüleensinine vereringega maksa ja redutseerub seal, muutudes värvituks leukotsüaniidiks. Seejärel, sapipõide sisenedes, oksüdeerub värvunud metüleensinine, muutub kromogeeniks ja värvib sapipõie sapi sinakasroheliseks. See võimaldab kindlalt eristada sapipõie sappi teistest sapi faasidest, mis säilitavad oma normaalse värvuse.

Kaksteistsõrmiksoole intubatsiooni käigus saadud sappi uuritakse biokeemiliselt, mikroskoopiliselt ja bakterioskoopiliselt; määratakse selle füüsikalised omadused ja floora tundlikkus antibiootikumide suhtes.

Sappi tuleks uurida kohe pärast kogumist, kuna selles sisalduvad sapphapped lagundavad kiiresti moodustunud elemente. Sapp tuleks laborisse toimetada soojalt (sappi sisaldavad katseklaasid asetatakse sooja veega purki), et lambliaid oleks mikroskoobi all kergem tuvastada (külmas sapis kaotavad nad oma motoorse aktiivsuse).

Kroonilise koletsüstiidi iseloomulikud kaksteistsõrmiksoole kõlaparameetrite muutused (osa "B")

1. Suure hulga leukotsüütide olemasolu, eriti nende klastrite avastamine. Küsimus leukotsüütide sapis avastamise diagnostilisest väärtusest põletikulise protsessi märgina pole lõplikult lahendatud. Leukotsüüdid võivad siseneda kaksteistsõrmiksoole sisu mis tahes ossa suuõõne, mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestalt. Leukotsütoide, kaksteistsõrmiksoole silindrilise epiteeli rakke, mis on magneesiumsulfaadi mõjul muutunud suurteks ümarateks rakkudeks, mis meenutavad leukotsüüte, aetakse sageli leukotsüütidega segi. Lisaks tuleb arvestada, et leukotsüüdid seeduvad sapiga kiiresti, mis muidugi vähendab nende diagnostilist väärtust.

Sellega seoses arvatakse praegu, et leukotsüütide tuvastamine B-osas on põletikulise protsessi märk ainult siis, kui esinevad järgmised tingimused:

• kui leukotsüütide arv on tõesti suur. Leukotsüütide tuvastamiseks tuleks kasutada Romanovsky-Giemsa värvimist ja teha ka rakkude peroksidaasi sisalduse tsütokeemiline uuring. Leukotsüüdid reageerivad müeloperoksidaasile positiivselt, leukotsütoidid mitte;
• kui limahelvestes leitakse leukotsüütide ja sammasepiteelirakkude kogunemisi (lima kaitseb leukotsüüte sapi seedimise eest);
• kui leukotsüütide tuvastamisega sapis kaasnevad muud kroonilise koletsüstiidi kliinilised ja laboratoorsed tunnused.

Leukotsütoidide tuvastamisel ei ole diagnostilist väärtust. Leukotsüütide ja teiste rakkude tuvastamiseks sapis tuleks mikroskoobi all uurida vähemalt 15-20 preparaati.

2. Sapi visuaalsel uurimisel ilmneb selle väljendunud hägusus, helbed ja lima. Terve inimese puhul on kõik sapi portsjonid läbipaistvad ega sisalda patoloogilisi lisandeid.
3. Suure hulga sammasepiteelirakkude tuvastamine sapis. On teada, et sapis on võimalik tuvastada kolme tüüpi sammasepiteeli: intrahepaatiliste sapijuhade väike epiteel - kolangiidi korral (osas "C"); ühise sapijuha piklik epiteel, kui see on põletikuline (osa "A"); sapipõie lai epiteel koletsüstiidi korral.

Kroonilist koletsüstiiti iseloomustab suure hulga sammasepiteelirakkude (enamasti laiade) tuvastamine sapipõie sapis. Sammasepiteelirakke leidub mitte ainult üksikute rakkudena, vaid ka 25-35 rakust koosnevate klastrite (kihtidena).

4. Sapipõie sapi pH langus. Sapipõie sapi pH on tavaliselt 6,5–7,5. Sapiteede põletikuliste haiguste korral muutub reaktsioon happeliseks. Teadlaste sõnul võib kroonilise koletsüstiidi ägenemise korral sapipõie sapi pH olla 4,0–5,5.
5. Kolesterooli ja kaltsiumi bilirubinaadi kristallide ilmumine. Kroonilist koletsüstiiti iseloomustab kolesterooli ja kaltsiumi bilirubinaadi kristallide ilmumine. Nende suure hulga tuvastamine viitab sapi kolloidse struktuuri destabiliseerumisele (düskriinia). Kui ilmuvad nende kristallide ja lima konglomeraadid, võime rääkida sapi litogeensetest omadustest, mikrokildude moodustumisest ja mittekalkulaarse koletsüstiidi omapärasest muundumisest kalkulaarseks. Koos mikrokildudega leidub sageli ka "liiva" - erineva suuruse ja värviga (värvitu, valgust murdev, pruun) väikesed terad, mis on äratuntavad ainult mikroskoobi all ja mis asuvad limahelvestes.
6. Sapipõie sapi suhtelise tiheduse vähenemine. Tavaliselt on sapipõie sapi suhteline tihedus 0,016–1,035 kg/l. Kroonilise koletsüstiidi raske ägenemise korral täheldatakse sapipõie sapi suhtelise tiheduse vähenemist selle lahjendamise tõttu põletikulise eritisega.
7. Muutused sapi biokeemilises koostises. Sapp on keeruline kolloidne lahus, mis sisaldab kolesterooli, bilirubiini, fosfolipiide, sapphappeid ja nende sooli, mineraale, valke, limaseid aineid ja ensüüme.

Kroonilise koletsüstiidi ägenemise ajal muutub sapi biokeemiline koostis:

• DPA reagendiga reageerivate mutsiini ainete hulk suureneb, mis suurendab oluliselt DPA reaktsiooni aktiivsust;
• glükoproteiinide (heksosamiinide, siaalhapete, fukooside) sisaldus sapis suureneb 2-3 korda;
• sapphapete sisaldus väheneb;
• kolaadi-kolesterooli suhe (sapphapete sisalduse ja kolesterooli taseme suhe sapis) väheneb;
• Lipoproteiinide (lipiidide) kompleksi sisaldus väheneb.

Lipoproteiinide makromolekulaarne kompleks on maksas moodustunud kompleksühend, mis hõlmab sapi peamisi komponente: sapphappeid, fosfolipiide, kolesterooli, bilirubiini, valku, mis on rühmitatud lipoproteiinide tuumade ümber, moodustades makromolekulaarse kompleksi. Lipoproteiinide kompleks tagab sapi kolloidse stabiilsuse ja selle voolu maksast soolde. Sappfosfolipiidid moodustavad kolesterooliga mitselle ning sapphapped stabiliseerivad neid ja muudavad kolesterooli lahustuvaks vormiks;

• fibrinogeeni ja selle ainevahetusproduktide sisaldus sapipõie sapis suureneb järsult;
• täheldatakse proteinokooliat - seerumi valkude (peamiselt albumiinide) suurenenud sekretsioon sappi koos sekretoorse immunoglobuliin A sisalduse samaaegse vähenemisega.

8. Lipiidperoksiidide sisalduse suurenemine sapipõie sapis.

Lipiidperoksiidide hulga suurenemine sapis on lipiidide vabade radikaalide oksüdatsiooni järsu aktiveerumise tagajärg. Lipiidperoksiidide tase on selgelt korrelatsioonis sapipõie põletikulise protsessi raskusastmega.

9. Sapi bakterioloogiline uuring. Sapi bakterioloogilise uuringu eesmärk on avastada bakteriaalset floorat ja määrata selle tundlikkust antibakteriaalsete ainete suhtes. Uuringul on diagnostiline väärtus, kui bakterite arv ületab 100 000 1 ml sapis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]