Ewingi sarkoom

Ewingi sarkoom on lapsepõlves teine kõige levinum luukasvaja.

Esimesed teated sellest kasvajast kuuluvad Lucke'ile (1866) ja Hildebrandtile (1890), kuid Ewing tuvastas selle 1921. aastal iseseisva nosoloogilise vormina. Kuigi autor tegi ettepaneku nimetada seda "hajusaks endotelioomiks" ja hiljem "endoteliaalseks müeloomiks", sai nosoloogia nime autori järgi - Ewingi sarkoom.

Mis on Ewingi sarkoom?

Praegu on üldtunnustatud, et Ewingi sarkoom on pahaloomuline kasvaja, mis areneb luus ja pärineb luuüdi strooma rakkudest. Histoloogiliselt iseloomustavad selle kude väikesed ümarate tuumadega rakud, millel puuduvad märgatavad tsütoplasmaatilised piirid ja tuuma kumerus. WHO luukasvajate klassifikatsioon (1993) annab selle kasvaja järgmise definitsiooni: "Pahaloomuline kasvaja, millel on üsna monomorfne histoloogiline pilt, mida esindavad tihedalt paiknevad väikesed ümara tuumaga rakud, millel on tsütoplasma halvasti eristatavad kontuurid ja ebaselged nukleoolid. Tüüpilistes juhtudel jaguneb kasvajakude kiuliste kihtide abil ebakorrapärase kujuga triipudeks ja lobadeks. Kasvajal puudub pahaloomulisele lümfoomile nii iseloomulik tihe retikuliini raamistik. Mitoosid on haruldased. Tavaliselt täheldatakse hemorraagia ja nekroosi koldeid."

RHK-10 kood

• C40. Jäsemete luu ja liigesekõhre pahaloomuline kasvaja.
• C41. Muude ja täpsustamata lokalisatsioonide luu- ja liigesekõhre pahaloomuline kasvaja.

Epidemioloogia

Esinemissageduse tipphetk saabub elu teisel kümnendil. Alla 15-aastaste laste esinemissagedus on 3,4 juhtu 1 000 000 lapse kohta. Poisid haigestuvad veidi sagedamini. Keskmine aastane esinemissagedus kõigub umbes 0,6 juhtu 1 miljoni elaniku kohta. Seda kasvajat esineb harva alla 5-aastastel ja üle 30-aastastel inimestel, esinemissageduse tipphetk saabub 10–15-aastastel. Poiste ja tüdrukute esinemissagedus on seotud suhtega 1,5:1, samas kui poiste ja tüdrukute esinemissageduse erinevus on nooremas vanuserühmas minimaalne ja suureneb vanusega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ewingi sarkoomi põhjused

Patogeneetilist allikat ei määratud pikka aega, kuni see kasvaja liigitati tundmatu päritoluga kasvajaks. Pikka aega arvati, et Ewingi sarkoom on neuroblastoomi luumetastaas, mille peamine fookus on avastamata.

Ewingi sarkoom on tihedalt seotud primitiivsete neuroektodermaalsete kasvajatega. Nende haiguste korral tuvastatakse samad kromosomaalsed translokatsioonid t(ll;22) või t(21;22), samuti pinnavalk p30/32 mic2 (CD99). Diferentsiaalkriteeriumiks on neuronaalsete markerite (NSE, Leu7, PGP9.5, S100) ekspressioon. Ewingi sarkoomis ei ekspresseerita rohkem kui ühte markerit, primitiivsetes neuroektodermaalsetes kasvajates aga kahte või enamat.

Ülalmainitud kromosomaalsete translokatsioonide korral moodustuvad EWS/FL11 ja EWS/ERG geenid - jääkhaiguse markerid.

Histoloogiliselt esindavad Ewingi sarkoomi väikesed ümmargused anaplastilised rakud, millel on intraplasmaatilised glükogeeni ladestused. Immunohistokeemiliselt tuvastatakse mesenhümaalne marker (vimentin) ja mõnel juhul neuronaalsed markerid (NSE, S100 jne).

Ewingi sarkoomi kahjustus lokaliseerub kõige sagedamini pikkade toruluude diafüüsi piirkonnas. Reieluu on kahjustatud 20–25% juhtudest, alajäsemete luud tervikuna – pooltel haigusjuhtudest. Vaagna luud moodustavad 20% kõigist kasvaja juhtudest, ülajäsemete luud – 15%. Harvemini esinevad selgroog, ribid ja kolju luud.

Ewingi sarkoomile on iseloomulik varajane metastaas kopsudesse, luudesse ja luuüdisse.

Metastaatilisi kahjustusi täheldatakse 20-30% primaarsete kasvajate juhtudest ja mikrometastaase 90% juhtudest. Lümfisõlmede metastaatilised kahjustused esinevad harva, mis annab alust pidada Ewingi sarkoomi peamiselt süsteemseks haiguseks.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kuidas Ewingi sarkoom avaldub?

Kõige sagedamini paikneb primaarne kahjustus vaagna luudes (20%) ja reieluus (20%), harvemini sääreluus (10%), pindluus (10%), ribides (10%), abaluus (5%), selgroolülides (8%) ja õlavarreluudes (7%). Sagedamini on mõjutatud skeleti lamedad luud ja pikkade toruluude diafüüsid. Samal ajal ei ületa pikkade toruluude diafüüsi kahjustuse sagedus 20-30%, mis ei võimalda meil pidada seda kasvaja lokaliseerimist sellele kasvajale iseloomulikuks. Diafüüsi kahjustuse korral saab eristada kahte tüüpi radiograafilist pilti: kihilise periostiidi tekkega (patomorfoloogilisest vaatepunktist on õigem seda nimetada periostiks) ja spikulite moodustumisega.

• Esimesel juhul tekivad kasvajakoe poolt periosteumi korduvad "läbimurded", mis viib kihilise ("sibula") periostiidi röntgenpildi ilmnemiseni.
• Teisel juhul toimub reaktiivne luu moodustumine luu teljega risti olevas suunas.

Ühe või teise tüüpi röntgenpildi olemasolu ei mõjuta haiguse prognoosi.

70–80% pikkade torukujuliste luude kahjustuste juhtudest areneb Ewingi sarkoom metadiafüüsi tsoonides. Sellisel juhul on kliiniline ja radioloogiline pilt sarnane osteogeense kondrosarkoomi ja luu MFG-ga.

Ewingi sarkoomi sümptomid on mittespetsiifilised. Domineerivad lokaalsed sümptomid turse ja koe tihenemise näol. Kasvaja arengukohas tekkiv valu on sageli esimene sümptom, mis ajendab arsti külastama. Aja jooksul muutub valu iseloom vahelduvast pidevaks, selle intensiivsus suureneb. Need sümptomid nõuavad diferentsiaaldiagnostikat osteomüeliidiga. Alajäsemete kahjustuse korral võib tekkida lonkamine ja selgroo kahjustuse korral neuroloogilised sümptomid jäsemete pareesi ja halvatuse näol. Süsteemseid ilminguid (üldise seisundi halvenemine, palavik) täheldatakse haiguse edasijõudnud staadiumis.

Klassifikatsioon

Mitmed juhtivad teadlased (Soloviev Yu.N., 2002) liigitavad Ewingi sarkoomi praegu pahaloomuliste väikeste ümarate sinirakkude kasvajate rühmaks. See hõlmab ka neuroblastoomi, perifeerset neuroepitelioomi, ekstraosseaalset Ewingi sarkoomi, laste rindkere-kopsu piirkonna pahaloomulist väikerakulist neuroektodermaalset kasvajat (Askini kasvaja) ning pehmete kudede ja luude primitiivseid neuroektodermaalseid kasvajaid.

Kahe astme olemasolu võib pidada õigustatuks:

• Ewingi sarkoom (mõjutab ainult luid);
• Perifeerne primitiivne neuroektodermaalne kasvaja (pPNET) ei hõlma luud.

Histoloogiliselt moodustavad need kasvajad ühe rühma ja erinevad primaarse kahjustuse lokaliseerimise poolest ühes või teises koetüübis. Seetõttu tuleks sageli kasutatav termin "luu PNET" asendada terminiga "Ewingi luusarkoom". Omakorda on ka termin "Ewingi pehmete kudede sarkoom" vastuvõetamatu. Termin "Askini kasvaja" tähendab PNET histostruktuuriga kasvajat, mis on arenenud rindkere-kopsu piirkonnas, ilma et oleks näidatud kasvuallikat luus või pehmetes kudedes.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika

Lisaks hoolikale anamneesile ja füüsilisele läbivaatusele mängivad Ewingi sarkoomi diagnoosimisel olulist rolli pildiuuringud.

Radioloogiline hindamine viiakse läbi samade kriteeriumide alusel nagu osteosarkoomi puhul. Ewingi sarkoomi iseloomulik radioloogiline tunnus on periostaalne reaktsioon lamellaarsete kihtide ("sibulakoor") kujul. Võivad tuvastada luukärbseid. Kahjustuse ulatuse ja ümbritsevate kudede haaratuse selgitamiseks on soovitatav teha kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia.

Luu stsintigraafia on oluline luumetastaaside diagnoosimisel.

Ligikaudu 20%-l patsientidest avastatakse esmase uuringu käigus metastaase. Umbes pooled neist on kopsude metastaatilised kahjustused. Ligikaudu 40% on luude mitmed metastaatilised kahjustused ja luuüdi difuussed metastaatilised kahjustused. Lümfogeenseid metastaase täheldatakse ligikaudu 10%-l juhtudest. Kesknärvisüsteemi kahjustused ei ole esmase ravi puhul tüüpilised, kuid kaugelearenenud juhtudel on need võimalikud.

Ewingi sarkoomi diagnoositakse samamoodi nagu luukasvajaid. Erilist tähelepanu tuleks pöörata müelogrammile: selle abil saab selle kasvajaga diagnoosida metastaatilisi luuüdi kahjustusi. Vereseerumis on võimalik suurenenud LDH aktiivsus, kuigi see pole vajalik. Mõnedel patsientidel tuvastatakse seerumi neuronspetsiifilise enolaasi (NSE) suurenenud aktiivsus.

Kasvaja biopsia morfoloogiline uuring hõlmab lisaks tavapärasele valgusmikroskoopiale täiendavaid diagnostilisi protseduure, eelkõige immunohistokeemiat. See on hindamatu väärtusega haiguse eristamiseks teistest väikestest ümaratest sinirakkudest kasvajatest. Tsütogeneetiline uuring näitab enamikus rakuliinides püsivat kromosomaalset translokatsiooni t(ll;22)(q24:ql2). See eristab kasvajat enamikust teistest kasvajatest, mille puhul sellist tsütogeneetiliste muutuste püsivust ei tuvastata.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ravi

Ewingi sarkoomi ravi on keeruline: see hõlmab keemiaravi, kiiritusravi ja kirurgiat. Kaasaegsetes raviprotokollides kasutatakse vinkristiini, alküülivaid aineid (tsüklofosfamiid, ifosfamiid), topoisomeraasi inhibiitoreid (ztoposiid), antratsükliinantibiootikume (doksorubitsiin), aktinomütsiin-D-d. Kiiritusravi efektiivne annus on 60 Gy. Elundi säilitava operatsiooni planeerimisel - 451 rubla.

Kõrge riskiga patsientidele - kellel on kasvajad opereerimatutes kohtades (selgroog, vaagna luud, kolju luud), esialgu generaliseerunud neoplasmad, Ewingi sarkoomi korral resistents standardsete keemiaravi režiimide suhtes - määratakse suurtes annustes keemiaravi koos luuüdi siirdamisega.

Kopsumetastaaside korral on näidustatud nende kirurgiline eemaldamine.

Milline on Ewingi sarkoomi prognoos?

Ewingi sarkoomi üldine 5-aastane elulemus programmilise ravi korral on 50–60%. See näitaja kõrge riskiga rühmas, suure annuse keemiaravi ja luuüdi siirdamise korral, on 15–30%. Prognoos halveneb, kui Ewingi sarkoom on suur, jäsemesse proksimaalselt lokaliseeritud (võrreldes distaalsega), sellel on kõrge LDH tase (üle 200 RÜ), see on meessoost ja alla 17-aastane. Prognoos on surmav opereerimatute kopsumetastaaside, luude ja lümfisõlmede metastaaside korral.