Scarlatina

Skarlatiin (ladina keeles scarlatina) on äge antropoonne infektsioon, mille puhul patogeeni levib aerosoolmehhanismi kaudu ja mida iseloomustab äge algus, palavik, joove, tonsilliit ja väikeste täppidega lööve. Skarlatiin ei ole tänapäeval levinud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Nakkusallikaks ja -reservuaariks on tonsilliidi, sarlakite ja teiste respiratoorse streptokokkinfektsiooni kliiniliste vormidega patsiendid, samuti A-rühma streptokokkide terved kandjad. Patsient on teistele kõige ohtlikum kuni haigusnädalani. A-rühma streptokokkide kandlus on populatsioonis laialt levinud (15–20% tervest elanikkonnast); paljud kandjad eritavad patogeeni pika aja jooksul (kuude ja aastate jooksul).

Skarlatiini levib aerosooli (õhus levivate tilkade) ja kontakti (toit ja leibkonna kontakt) kaudu. Nakatumine toimub pikaajalise tiheda kontakti kaudu haige inimese või kandjaga.

Inimeste loomulik vastuvõtlikkus sarlakitele on kõrge. Skarlatiinid tekivad inimestel, kellel puudub antitoksiline immuunsus, kui nad on nakatunud streptokokkide toksiinitüvedega, mis toodavad A-, B- ja C-tüüpi erütrogeenseid toksiine. Infektsioonijärgne immuunsus on tüübispetsiifiline; teise serotüübi A-tüüpi streptokokkidega nakatumisel on võimalik teine infektsioon.

Skarlatiin on laialt levinud, kuid sagedamini parasvöötme ja külma kliimaga piirkondades. Aastatel 1994–2002 oli enamik juhtumeid lapsed (96,4%). Skarlatiinide levimus linnaelanike seas on oluliselt suurem kui maapiirkondade elanike seas. Skarlatiinide pikaajalise ja igakuise esinemissageduse üldist taset ja dünaamikat määrab peamiselt eelkooliealiste laste esinemissagedus organiseeritud rühmades. Igal aastal haigestuvad lasteasutustes käivad lapsed 3–4 korda sagedamini kui kodus kasvatatud lapsed. See erinevus on kõige ilmekam kahe esimese eluaasta laste rühmas (6–15 korda), samas kui 3–6-aastaste laste seas on see vähem märgatav. Nendes samades rühmades on täheldatud kõrgeimaid tervete haiguste kandjate määrasid. Skarlatiinide fookuste osakaal ühe haigusjuhuga eelkooliasutustes oli 85,6%.

Skarlatiini esinemissagedusel on väljendunud sügis-talv-kevad hooajalisus. Hooajaline esinemissagedus moodustab 50–80% aastas registreeritud juhtudest. Minimaalne esinemissagedus on juulist augustini; maksimaalne - novembrist detsembrini ja märtsist aprillini. Esinemissageduse hooajalise suurenemise ajastust mõjutab otsustavalt organiseeritud rühma moodustumine või uuenemine ja selle suurus. Sõltuvalt rühma suurusest, selle moodustumise ja toimimise iseärasustest (suured laste puhkekeskused, sõjaväeosad jne) suureneb streptokokknakkuse esinemissagedus 11–15 päeva pärast ja selle maksimaalne määr on täheldatud 30–35 päeva pärast rühma moodustumist. Eelkooliealistes lasteasutustes registreeritakse esinemissageduse suurenemine tavaliselt 4–5 nädala pärast ja maksimaalne esinemissagedus on 7.–8. nädalal alates rühma moodustamisest. Organiseeritud rühmades, mida uuendatakse kord aastas, täheldatakse sarlatiini ühekordset hooajalist suurenemist. Kahekordse uuenemise korral täheldatakse esinemissageduse kahekordset hooajalist suurenemist, mis on eriti iseloomulik sõjaväeorganisatsioonidele.

Skarlatiinide epidemioloogia iseärasuste hulka kuulub esinemissageduse perioodiliste tõusude ja languste esinemine. Lisaks 2-4-aastastele intervallidele täheldatakse pikemaid ajavahemikke (40-45 aastat), millele järgneb juhtumite arvu märkimisväärne suurenemine. Reeglina registreeritakse saja-aastase intervalli jooksul kolm suurt esinemissageduse tõusu ja languse tsüklit. Viimastel aastatel on saavutatud interepideemilise perioodi minimaalne esinemissagedus (50-60 juhtu 100 000 elaniku kohta).

NI Nisevichi (2001) sõnul avaldas antibiootikumide avastamine ja nende laialdane kasutamine 20. sajandi keskel olulist mõju sarlakide kulgu ja tulemust.

Skarlatiini kulgu areng 20. sajandil sõltuvalt pakutavast ravist

Aasta	Tüsistused, %	Suremus, %	Ravi
1903. aastal	66	22.4	Sümptomaatiline
1910. aastal	60	13.5	-
1939. aasta	54	4.3	Sulfoonamiidid
1940. aastal	54	2,3	Sulfoonamiidid
1945. aastal	53	0,44	Penitsilliiniravi raskete vormide korral
1949. aastal	28.7	0	Penitsilliiniravi kõigile patsientidele
1953. aastal	4.4	0	Kohustuslik penitsilliinravi kõigile patsientidele ja samaaegne palatite broneerimine

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põhjused tulipunane palavik

Skarlatiini põhjustab A-rühma beeta-hemolüütiline streptokokk (S. pyogenes).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Patogeen siseneb inimkehasse neelu ja ninaneelu limaskesta kaudu; harvadel juhtudel on võimalik nakatuda ka suguelundite limaskesta või kahjustatud naha kaudu (ekstrabukaalsel sarlakid). Bakterite adhesioonikohas tekib põletikuline-nekrootiline fookus. Nakkus-toksilise sündroomi teket põhjustab erütrogeense toksiini (Dicki toksiini) sattumine vereringesse, samuti streptokoki rakuseina peptiidglükaani toime. Toksineemia tagajärjel tekib väikeste veresoonte üldine laienemine kõigis organites, sealhulgas nahas ja limaskestadel, ning ilmneb iseloomulik lööve. Nakkusprotsessi käigus tekkivate ja toksiinidega seonduvate antitoksiliste antikehade tekke ja kogunemise tagajärjel nõrgenevad joobeseisundi sümptomid ja lööve kaob järk-järgult. Samal ajal ilmnevad mõõdukad perivaskulaarse infiltratsiooni ja dermise turse tunnused. Epidermis küllastub eksudaadiga ja epidermise rakud keratiniseeruvad, mis viib naha koorumiseni pärast sarlakilööbe taandumist. Epidermise paksude kihtide koorimise suurplaadiline olemus peopesadel ja talladel on seletatav tugeva seose säilimisega nende piirkondade keratiniseeritud rakkude vahel.

Streptokoki rakuseina komponendid (A-rühma polüsahhariid, peptiidglükaan, M-valk) ja rakuvälised produktid (streptolüsiinid, hüaluronidaas, DNAaas jne) põhjustavad DTH-reaktsioonide teket. Autoimmuunreaktsioonid. Immuunkomplekside moodustumine ja kinnitumine, hemostaasi süsteemi häired. Paljudel juhtudel võib neid pidada müokardiidi, glomerulonefriidi, arteriidi, endokardiidi ja teiste immunopatoloogiliste tüsistuste põhjustajaks. Suuõõne limaskesta lümfiformatsioonidest sisenevad patogeenid lümfisoonte kaudu piirkondlikesse lümfisõlmedesse. Seal nad kogunevad, millega kaasnevad põletikulised reaktsioonid nekroosikollete ja leukotsüütide infiltratsiooniga. Järgnev bakteremieemia võib põhjustada mikroorganismide sisenemist erinevatesse organitesse ja süsteemidesse ning mädaste-nekrootiliste protsesside teket neis (mädane lümfadeniit, keskkõrvapõletik, oimusaba luukoe kahjustused, kõvakest, oimusaba siinused jne).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Sümptomid tulipunane palavik

Skarlatiinuse inkubatsiooniperiood on 1-10 (tavaliselt 2-4) päeva. Skarlatiin liigitatakse tüübi ja raskusastme järgi. Tüüpiliseks peetakse sarlatiinust koos palaviku-mürgistussündroomi, kurguvalu ja lööbega. Atüüpiline sarlatiin - kustutatud, ekstrafarüngeaalne (põletus, haav, sünnitusjärgne) ja kõige raskemad vormid - hemorraagiline ja hüpertoksiline. Raskusastme järgi eristatakse kergeid, mõõdukaid ja raskeid vorme. Skarlatiinuse tüüpilised sümptomid on esiteks äge algus. Mõnel juhul tõuseb temperatuur juba haiguse esimestel tundidel kõrgeks, tekivad külmavärinad, nõrkus, halb enesetunne, peavalu, tahhükardia, mõnikord - kõhuvalu ja oksendamine. Kõrge palaviku korral haiguse esimestel päevadel on patsiendid erutunud, eufoorilised, liikuvad või vastupidi, loid, apaatsed, unised. Tuleb rõhutada, et sarlatiinuse tänapäevase kulgemise korral võib kehatemperatuur olla madal.

Juba algusest peale kurdavad patsiendid neelamisel kurguvalu sümptomeid. Uurimisel on mandlite, kaarte, uvula, pehme suulae ja neelu tagaseina ere difuusne hüpereemia ("leegitsev neel"). Hüpereemia on rohkem väljendunud kui tavalise katarraalse tonsilliidi korral ja on järsult piiratud kohas, kus limaskest läheb kõvale suulaele üle.

Võib tekkida follikulaarne või lakunaarne tonsilliit: suurenenud, järsult hüpereemilistele ja lõdvenenud mandlitele ilmuvad mukopurulentsed, fibriinsed või nekrootilised naastud eraldi väikeste või harvemini sügavate ja laialt levinud koldete kujul. Samal ajal tekib regionaalne lümfadeniit: eesmised kaelalümfisõlmed on tihedad ja palpeerimisel valulikud. Keel on kaetud hallikasvalge naastuga ja haiguse 4.-5. päevaks see selgineb, omandab erkpunase värvuse vaarika varjundiga ("vaarika" keel); keele papillid on hüpertrofeerunud. Skarlatika rasketel juhtudel on sarnane "vaarika" värvus ka huultel. Selleks ajaks hakkavad tonsilliidi sümptomid taanduma, kuid nekrootilised naastud kaovad palju aeglasemalt. Kardiovaskulaarsüsteemist määratakse tahhükardia mõõduka vererõhu tõusu taustal.

Skarlatiinlööve naha hüpereemia taustal tekib haiguse 1.-2. päeval. Lööve on haiguse oluline diagnostiline tunnus. Alguses ilmuvad näo, kaela ja ülakeha nahale väikesed täpilised elemendid, seejärel liigub lööve kiiresti jäsemete painutavatele pindadele, rindkere ja kõhu külgedele ning reite sisekülgedele. Paljudel juhtudel on selgelt väljendunud valge dermografism. Skarlatiinlööbe oluline tunnus on lööbe paksenemine tumepunaste triipude kujul looduslike voltide kohtades, näiteks küünarnukis, kubemes (Pastia sümptom) ja kaenlaalustes. Mõnikord leidub rohkelt kokkuvalguvaid väikeseid täpilisi elemente, mis loob pideva erüteemi pildi. Näol paikneb lööve heledatel hüpereemilistel põskedel, vähemal määral otsmikul ja meelekohtadel, samas kui nasolabiaalkolmnurk on lööbeelementideta ja kahvatu (Filatovi sümptom). Peopesa nahale vajutamisel kaob lööve selles piirkonnas ajutiselt (peopesa sümptom). Veresoonte suurenenud hapruse tõttu võib liigesvoltide piirkonnas, samuti kohtades, kus nahk on hõõrdumise või riietusega kokku surutud, leida väikeseid petehhiaid. Lisaks punktile ilmuvad üksikud miliaarsed elemendid väikeste, nõelapea suuruste mullide kujul, mis on täidetud läbipaistva või häguse vedelikuga. Endoteeli sümptomid (Rumpel-Leede žgutt, "kummipael", Konchalovsky sümptom) on positiivsed.

Lisaks tüüpilisele sarlakitele avalduvale lööbele võivad esineda väikesed vesiikulid ja makulopapulaarsed elemendid. Lööve võib ilmneda hilja, alles haiguse 3.-4. päeval või üldse mitte. 3.-5. päevaks patsiendi tervis paraneb, temperatuur hakkab järk-järgult langema, lööve muutub kahvatuks, kaob järk-järgult ja 1.-2. nädala lõpuks asendub see peenelt ketendava (peopesadel ja jalataldadel - suureplaadilise) nahakoorumisega.

Lööbe intensiivsus ja selle kadumiseks kuluv aeg on erinevad. Mõnikord, kerge sarlakite puhul, kaob vähene lööve mõne tunni jooksul pärast selle ilmumist. Naha koorumise raskusaste ja kestus on otseselt proportsionaalsed eelneva lööbe rohkusega.

Toksilis-septilist vormi peetakse sarlakite tüüpiliseks vormiks. Täiskasvanutel esinevad sarlakite sümptomid harva. Iseloomulikud on kiire algus koos hüpertermiaga, veresoonte puudulikkuse kiire areng (summutavad südamehelid, vererõhu langus, niitjas pulss, külmad jäsemed) ja nahaverejooksud. Järgnevatel päevadel tekivad nakkus-allergilised (südame-, liigeste-, neerukahjustus) või septilised (lümfadeniit, nekrootiline tonsilliit, keskkõrvapõletik jne) tüsistused.

Ekstrafarüngeaalne (ekstrabukaalne) sarlakite palavik

Nakkusvärav on nahakahjustuste (põletused, haavad, sünnitustee, streptodermia kolded jne) koht. Lööve kipub levima patogeeni sissetoomise kohast. Selle haruldase haigusvormi korral ei esine orofarünksis ja emakakaela lümfisõlmedes põletikulisi muutusi. Lümfadeniit tekib infektsiooni sisenemisvärava lähedal.

Skarlatiinide latentsed vormid. Esineb sageli täiskasvanutel. Iseloomulik on kerge joove, katarraalne põletik orofarünksis, vähene, kahvatu, kiiresti kaduv lööve. Täiskasvanutel on võimalik haiguse raske kulg - toksilis-septiline vorm.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Tüsistuste patogenees põhineb kolmel teguril: allergia, reinfektsioon ja superinfektsioon. Kõige sagedasemate tüsistuste hulka kuuluvad mädane ja nekrootiline lümfadeniit, mädane keskkõrvapõletik, sinusiit, mädane artriit, samuti nakkus-allergilise tekkega tüsistused, mis esinevad sagedamini täiskasvanutel - difuusne glomerulonefriit, müokardiit, sünoviit.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Kõrva-nina-kurguarst (kõrvapõletik, sinusiit).
• Kirurg (mädane lümfadeniit).
• Reumatoloog (mädane lümfadeniit).

Diagnostika tulipunane palavik

Skarlatiini kliiniline diagnoos põhineb järgmistel andmetel:

• haiguse äge algus, palavik, joove;
• äge katarraalne, katarraalne-mädane või nekrootiline tonsilliit;
• rikkalik, täpiline lööve naha loomulikes voltides.

Skarlatiini laboratoorne diagnostika registreerib järgmised muutused:

• neutrofiilne leukotsütoos koos vasakule nihkega, suurenenud ESR;
• beeta-hemolüütiliste streptokokkide rohke kasv nakkuskohalt vereagarile külvamisel;
• streptokoki antigeenide antikehade tiitrite suurenemine: M-valk, A-polüsahhariid, streptolüsiin O jne.

Patogeeni puhaskultuur ei ole praktiliselt isoleeritud haiguse iseloomuliku kliinilise pildi ja bakterite laialdase leviku tõttu nii tervetel inimestel kui ka teiste streptokokknakkuse vormidega patsientidel. Ekspressdiagnostikaks kasutatakse RCA-d, mis määrab streptokoki antigeeni.

[ 23 ], [ 24 ]

Diferentseeritud diagnoos

Skarlatiini tuleb eristada leetritest, punetistest, pseudotuberkuloosist ja ravimdermatiidist.

Leetrite iseloomulikuks tunnuseks on katarraalne periood (konjunktiviit, valguskartus, kuiv köha), Belsky-Filatovi-Kopliku laigud, löövete staadiumiline ilmumine, suur makulopapuloosne lööve kahvatu naha taustal.

Punetiste puhul on joove nõrgalt väljendunud või puudub üldse; iseloomulik on tagumiste emakakaela lümfisõlmede suurenemine; kahvatu naha taustal on väikeste täppidega lööve, mida on rohkem jäsemete selja- ja sirutamispindadel.

Ravimitest põhjustatud haiguse korral on lööve rikkalikum liigeste lähedal, kõhul, tuharatel. Lööbe polümorfism on iseloomulik: koos punktlööbega ilmuvad papulaarsed, urtikaarsed elemendid. Puuduvad muud sarlaki palaviku kliinilised tunnused: tonsilliit, lümfadeniit, joove, keele iseloomulik välimus jne. Sageli esineb stomatiiti.

Pseudotuberkuloosi korral on sageli täheldatud soolefunktsiooni häireid, kõhuvalu ja liigesevalu. Lööbe elemendid on karedamad, paiknedes kahvatul taustal. Võib märkida lööbe paksenemist kätel ja jalgadel ("kindad", "sokid"), näol, sealhulgas nasolabiaalsel kolmnurgal. Maks ja põrn on sageli suurenenud.

Kui avastatakse fibriinseid ladestusi ja eriti kui need ulatuvad mandlitest kaugemale, tuleks difteeriaga läbi viia sarlakide diferentsiaaldiagnostika.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ravi tulipunane palavik

Skarlatiinravi tehakse kodus, välja arvatud rasketel ja keerulistel juhtudel. Patsient peab jääma voodisse 7 päevaks. Valitud ravimiks on bensüülpenitsilliin annuses 15-20 tuhat Ü/kg päevas (5-7 päeva). Alternatiivseteks ravimiteks on makroliidid (erütromütsiin 250 mg neli korda päevas või 500 mg kaks korda päevas) ja esimese põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin 50 mg/kg päevas). Ravikuur on 5-7 päeva. Kui nendele ravimitele on vastunäidustusi, kasutatakse poolsünteetilisi penitsilliine ja linkosamiide. Kodus tuleks eelistada tablettravimeid (fenoksümetüülpenitsilliin, erütromütsiin). Kurgu loputamine toimub furatsiliini lahusega 1:5000, kummeli, saialille ja eukalüpti infusiooniga. Vitamiinid ja antihistamiinikumid on näidustatud tavalistes terapeutilistes annustes. Skarlatiinravi sümptomaatilist ravi kasutatakse vastavalt näidustustele.

Superinfektsiooni ja taasnakatumise ennetamine tagatakse osakonnas sobiva epideemiavastase režiimi järgimisega: patsiendid hospitaliseeritakse väikestes palatites või kastides, tüsistuste tekkimisel isoleeritakse; soovitav on palatid samaaegselt täita.

Kliiniline läbivaatus

Paranenute ambulatoorne jälgimine toimub kuu aega pärast haiglast väljakirjutamist. 7-10 päeva pärast tehakse kliiniline läbivaatus ning kontroll-uriini- ja vereanalüüsid ning vajadusel tehakse EKG. Patoloogia avastamisel on vaja 3 nädala pärast korrata läbivaatust, mille järel patsient eemaldatakse ambulatoorsest registrist. Patoloogia avastamisel suunatakse paranenud patsient reumatoloogi või nefroloogi vaatlusele.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ärahoidmine

Skarlatiini korral on järgmised patsiendid kohustuslikus haiglaravis:

• raskete ja mõõdukate infektsioonivormidega;
• lasteasutustest, kus lapsed viibivad ööpäevaringselt (lastekodud, lastekodud, internaatkoolid, sanatooriumid jne);
• alla 10-aastaste lastega peredest, kellel pole olnud sarlakeid;
• peredest, kus töötavad inimesed lasteaiates, kirurgia- ja sünnitusosakondades, lastehaiglates ja -kliinikutes, piimaköökides, kui neid on võimatu haigest inimesest isoleerida;
• kui kodus pole võimalik korralikku hooldust pakkuda.

Skarlatiiniga patsient lastakse haiglast välja pärast kliinilist taastumist, kuid mitte varem kui 10 päeva pärast haiguse algust.

Skarlatiin- ja tonsilliithaigust põdenud isikute lasteasutustesse vastuvõtmise kord

• Eelkoolides ja koolides käivate laste hulgast taastuvatel lastel ja kooli kahel esimesel klassil lubatakse neisse siseneda 12 päeva pärast kliinilist taastumist.
• Suletud lasteasutustest pärit sarlakihaigete laste täiendav 12-päevane isolatsioon pärast haiglast väljakirjutamist samas asutuses on lubatud, kui seal on tingimused tervenevate usaldusväärseks isoleerimiseks.
• Määratud elukutsete rühmast taastuvad isikud viiakse kliinilise paranemise hetkest 12 päevaks teisele tööle, kus nad ei ole epideemiaohtlikud.
• Skarlatõve puhangust tingitud tonsilliidiga patsiente, kes on diagnoositud seitsme päeva jooksul alates viimase sarlatõve juhtumi registreerimise kuupäevast, ei lubata ülalmainitud asutustesse 22 päeva jooksul alates haigestumise kuupäevast (nagu ka sarlatõvega patsiente).

Kui lasteaias registreeritakse sarlakite juhtumeid, pannakse rühm, kus patsient leitakse, 7 päevaks karantiini alates viimase sarlakitega patsiendi isoleerimise hetkest. Rühmas on kohustuslik termomeetria, laste ja personali neelu ja naha uurimine. Kui mõnel lapsel avastatakse kõrge palavik või ägeda ülemiste hingamisteede haiguse sümptomid, on soovitatav ta teistest koheselt isoleerida. Kõikidele isikutele, kes on olnud kontaktis patsientidega ja kellel on ninaneelu kroonilised põletikulised haigused, tehakse 5 päeva jooksul tomitsiidiga desinfitseerimine (neelu loputamine või niisutamine neli korda päevas enne sööki). Ruumis, kus patsient viibib, viiakse läbi regulaarne praegune desinfitseerimine 0,5% kloramiinilahusega; nõusid ja voodipesu keedetakse regulaarselt. Lõplikku desinfitseerimist ei tehta.

Eelkoolirühmadesse ja kooli esimesse kahte klassi käivad lapsed, kellel pole olnud sarlakit ja kes on kodus haige inimesega kokku puutunud, ei tohi lastehoiuasutusse tulla 7 päeva jooksul alates viimasest kontaktist haige inimesega. Ägedate hingamisteede infektsioonide (tonsilliit, farüngiit jne) avastamisel uuritakse lapsi lööbe suhtes ja nad eemaldatakse tundidest (kohaliku arsti teavitamisega). Nad lubatakse lastehoiuasutustesse pärast paranemist ja antibiootikumravi tõendi esitamist. Haige inimesega kokku puutunud ametikohtade esindajad võivad töötada, kuid nad paigutatakse 7 päevaks arstliku järelevalve alla sarlakite või tonsilliidi õigeaegseks avastamiseks.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoos

Scarlet palavikul on tavaliselt soodne prognoos, kui ravi alustatakse õigeaegselt.

[ 39 ], [ 40 ]