Mycosis fungoides

Seenhaiguslik mükoos on madala astme T-rakuline lümfoom.

Selle haiguse iseloomulikuks tunnuseks on primaarne nahakahjustus, mis kulgeb pikka aega, mõjutamata lümfisõlmi ja siseorganeid. Viimased on mõjutatud peamiselt haiguse viimases staadiumis.

[ 1 ], [ 2 ]

Seenhaiguste seenhaiguste patomorfoloogia

Seenhaiguse (erütematoosse) algstaadiumis sarnaneb histoloogiline pilt paljudel juhtudel subakuutse või kroonilise dermatiidi ja ekseemi omaga. Täheldatakse akantoosi, hüperkeratoosi koos koorumisega, väikest fokaalset parakeratoosi, fokaalset spongioosi ogakihis, mõnikord koos subkorneaalsete vesiikulite moodustumisega, lümfotsüütide eksotsütoosi, basaalkihi rakkude väikest fokaalset hüdropnilist düstroofiat. Dermis esineb väikeseid, peamiselt perivaskulaarseid lümfotsüütide infiltraate histiotsüütide, väikese arvu plasmarakkude ja eosinofiilide seguga. Lähemal uurimisel võib infiltraadist leida lümfotsüüte, millel on ajutuumad (Sezary või Lutzneri rakud), kuigi väikestes kogustes.

Naastu staadiumis on epidermis tavaliselt väljendunud akantoos ja sellele haigusele iseloomulikud Potrier' mikroabsessid, mis paiknevad selle erinevates kihtides. Mononukleaarsete rakkude eksotsütoosi täheldatakse nii epidermises kui ka karvanääpsude epiteelis, viimasesse koguneb mügarlikku ainet. Proliferaat paikneb enamasti triipudena, mõnikord hajusalt. Väljendunud epidermotropismiga kaasneb basaalkihi rakkude hüdroopiline düstroofia ja basaalmembraani tsooni läbipaistvuse kadu. Subepidermaalne dermis on paistes, postkapillaarsete veenulite proliferatsiooni tunnustega. Sageli ulatub proliferatsioon dermise sügavamatesse osadesse. See on polümorfse iseloomuga, koosneb peamiselt väikestest ja keskmistest lümfotsüütidest, osaliselt ajutuumadega, immunoblastidest ja histiotsüütidest, mille hulgas on lümfoplasmatsütoidsed ja plasmarakud eosinofiilsete granulotsüütide seguga. Võib täheldada ka üksikuid kahetuumalisi Hodgkini tüüpi suuri rakke. Iseloomulike ajutuumadega lümfotsüüdid paiknevad üksikult või rühmadena. Immunoblastid on suuremad rakud, millel on massiivne basofiilne tsütoplasma, ümarad tuumad ja tsentraalselt paiknev nukleool. Ensüümkeemiline analüüs näitas infiltraadis monotsütaarsete ja histiotsütaarsete omadustega mononukleaarseid fagotsüüte ning immunotsütokeemiline analüüs näitas märkimisväärsel hulgal rakke, millel olid T-lümfotsüütide markerid - CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD8-, CD45RO+, CD30-, T-raku retseptor alfa-beeta+, mis võimaldab meil pidada seenhaigust naha T-abistajarakkude lümfoomiks. Praktikas esineb aga aeg-ajalt ka T-supressor (CD4-, CD8+) või (CD4-, CD8-) variante.

Haiguse kasvaja staadiumis täheldatakse difuusset infiltraati kogu dermise paksuses, millesse on kaasatud nahaalune rasvkude. Proliferaat võib tungida läbi epidermise, põhjustades selle atroofiat, hävimist ja haavandumist. Proliferaadi koostis on otseselt seotud kasvaja progresseerumise astmega ja sellest tulenevalt seenhaiguse kulgu raskusastmega. Seega, pikema ja suhteliselt healoomulise kulgu korral sisaldab see suurt hulka fibroblaste, kuigi on palju atüüpilisi lümfotsüüte, mille hulgas on Berezovski-Sternbergi rakke meenutavaid hiiglaslikke rakke, mis põhjustavad sarnasust lümfogranulomatoosiga. Kiire ja raske kulgu korral tekib monomorfne infiltraat, mis koosneb peamiselt sellistest rakkudest nagu immunoblastid, lümfoblastid ja suured anaplastilised vormid.

Hallopeau-Besnier' erütrodermilisel vormil on üldise esfoliatiivse dermatiidi ilming. Histoloogiline pilt sarnaneb seenhaiguse klassikalise vormi erüteemilise staadiumiga, kuid on rohkem väljendunud. Täheldatakse märkimisväärset akantoosi, ulatuslikku ja tihedat proliferatsiooni, mis sisaldab suurt hulka lümfotsüüte koos ajutuumadega. Täheldatakse postkapillaarsete veenulite väljendunud proliferatsiooni.

Vidal-Broca demble'i vorm on üsna haruldane, kliiniliselt iseloomustab seda kasvajaliste sõlmede ilmumine muutumatule nahale ilma eelnevate erüteemiliste ja naastude staadiumiteta. Sellisel juhul diagnoos pannakse alles pärast histoloogilist uuringut. Muutused on sarnased mükoosi seenhaiguse kasvaja staadiumi pahaloomulise vormi muutustega.

Histogenees

Seenhaiguse proliferatsiooni moodustavad rakud on erineva diferentseerumisastmega T-lümfotsüüdid, alates tüvirakkudest kuni küpsete lümfotsüütideni, millel on T-abistaja fenotüüp. Seenhaiguse hilisemas staadiumis võivad mõned neist rakkudest kaotada oma T-abistaja iseloomu ja omandada ebaküpsema fenotüübi.

Lümfotsüütide proliferatiivne aktiivsus on otseselt seotud epidermise osalemisega selles protsessis. Naha epiteelkude on aktiivselt toimiv süsteem, mis täidab mitmeid sõltumatuid immunoloogilisi funktsioone ja on samal ajal tihedas ja immuunvastuse jaoks vajalikus interaktsioonis naha teiste immunokompetentsete struktuuridega, sealhulgas lümfotsüütidega. Keratinotsüüdid on võimelised tajuma antennisignaale, algatama immuunvastust, mõjutama T-lümfotsüütide aktiveerimise, proliferatsiooni ja diferentseerumise protsesse ning funktsionaalselt interakteeruma teiste naharakkudega. Lümfoepiteliaalne interaktsioon toimub keratinotsüütide ja lümfotsüütide otsese kontakti tulemusena, kasutades tsütoplasma pinnal asuvaid komplementaarseid immuunstruktuure ja tsütokiine, millest mõnda toodavad epidermise rakud. Oluline roll nendes protsessides on immuunassotsiatiivsete HLA-DR antigeenide, rakkudevaheliste adhesioonimolekulide - integriinide bE 7 - ekspressioonil, mis sõltub gamma-interferooni tootmisest. Leiti otsene seos gamma-interferooni taseme ja MLC kliiniliste ilmingute raskusastme vahel. Teine oluline lümfoepiteliaalset interaktsiooni reguleeriv tegur on tsütokiinide ja kasvufaktorite süsteem. Naha põletiku ja proliferatsiooni protsessides osalevate tsütokiinide kaskaadi sekretsiooni käivitav tegur on tuumorinekroosifaktor. Viimane stimuleerib eelkõige IL-1 tootmist, mis on oma omadustelt identne epidermaalse tümotsüütide aktiveeriva faktoriga, mis vastutab T-lümfotsüütide ekstratüümse diferentseerumise eest nahas ja omab lümfotsüütide suhtes kemotaksist, hõlbustades nende migratsiooni nahakahjustustesse, mis kajastub eksotsütoosi ja Potrieri mikroabstsesside morfoloogilistes nähtustes. Sarnase fookusega on ka IL-6.

IL-1 stimuleerib IL-2, T-rakkude proliferatsioonifaktori, tootmist. IL-2 intensiivne ekspressioon prolifereeruvate lümfotsüütide (CD25) membraanidel võib olla teatud indikaatoriks vähem pahaloomulise protsessi transformatsioonist pahaloomulisemaks. Lisaks IL-2-le on stimuleeriva toimega ka IL-4; selle tootjad on koos Th2 lümfotsüütidega pahaloomulised klonaalsed lümfotsüüdid ja selle tootmine on seotud gammopaatiate ja eosinofiilsete granulotsüütide sisalduse suurenemisega kahjustustes. Protsessi arenedes nahas tekib dünaamiline tasakaal klonaalsete lümfotsüütide ja kasvajavastase seiresüsteemi vastastikuse mõju vahel, mis lõppkokkuvõttes määrab patoloogilise protsessi kulgu. Immunoloogilisse seiresüsteemi kuuluvad tsütotoksilised lümfotsüüdid, looduslikud tapjad ja naha makrofaagid. Viimaste hulgas on oluline roll Langerhansi rakkudel, mis teostavad T-lümfotsüütide antigeenispetsiifilist aktiveerimist, nende diferentseerumist ja proliferatsiooni, samuti tsütotoksiliste lümfotsüütide stimuleerimist. Kasvajavastases seires osalevad ka CDla ja CD36 fenotüübiga makrofaagitaolised dendriitrakud, mis aktiveerivad reaktiivseid T-lümfotsüüte. Varases staadiumis määravad tsütokiiniprofiili reaktiivsed Thl-lümfotsüüdid, mis sünteesivad tuumorinekroosifaktorit, IL-2 ja gamma-interferooni. Kasvaja Th2-lümfotsüütide klooni suurenedes suureneb IL-4 ja IL-10 tootmine, millel on Thl-lümfotsüütidele ja loomulikele tapjarakkudele pärssiv toime ning mis aitab seeläbi kaasa kasvaja progresseerumisele. Seda võib soodustada ka kasvajarakkude tundlikkuse vähenemine transformeeriva kasvufaktori β suhtes, millel on pärssiv toime nende proliferatsioonile. Seenhaiguse kasvaja staadiumi iseloomustab IL-10 väljendunud ekspressioon klonaalsete rakkude poolt ja γ-interferooni madal ekspressioon.

Seega põhineb pahaloomuline proliferatsioon T-lümfotsüütide ekstratüümse diferentseerumise rikkumisel protoonkogeensete tegurite, eriti modifitseeritud retroviiruste HTLV-I mõjul, millel on teatud immuunrakkude interaktsioonide häired, mida vahendab spetsiifiliste retseptorite, adhesioonimolekulide ja tsütokiinide ekspressioon.

Seenhaiguste seenhaiguste sümptomid

Seenjas mükoos on haruldasem kui Hodgkini lümfoom ja muud mitte-Hodgkini lümfoomi tüübid. Seenjas mükoos algab salakavalalt, avaldudes sageli kroonilise sügeleva lööbena, mida on raske diagnoosida. Algab lokaalselt, võib see levida, haarates suurema osa nahast. Kahjustused sarnanevad naastudega, kuid võivad avalduda sõlmede või haavanditena. Seejärel tekib süsteemne kahjustus lümfisõlmedes, maksas, põrnas, kopsudes ning lisanduvad süsteemsed kliinilised ilmingud, mille hulka kuuluvad palavik, öine higistamine, seletamatu kaalulangus.

Granulomatoosne "lõtvunud" naha sündroom

EORTC klassifikatsioonis paigutatakse see seenhaiguste mükoosi variantide kategooriasse. See on väga haruldane T-rakulise lümfoomi vorm, mille puhul klonaalsete lümfotsüütide proliferatsioon on kombineeritud kollageenkiudude väljendunud degeneratsiooniga. Kliiniliselt moodustuvad suurtes voltides massiivsed infiltreerunud liigse naha moodustised, millel puudub elastsus.

Patomorfoloogiat iseloomustab väikeste ja suurte lümfotsüütide tihe difuusne proliferatsioon ajutuumadega ning hiiglaslike mitmetuumaliste rakkude olemasolu makrofaagide fenotüübiga (CD68 ja CD14). Elastsete kiudude värvimine näitab elastsete kiudude praktiliselt täielikku puudumist. Selle lümfoomi vormi prognoos on teadmata, kuid on kirjeldatud selle transformatsiooni lümfogranulomatoosiks.

Seente seenhaiguste vormid

Seenhaigusel on kolm vormi: Alibert-Bazini klassikaline vorm, Hallopeau-Besnieri erütrodermiline vorm, Vidal-Broca d'emble'i vorm ja leukeemiline variant, mida nimetatakse Sezary sündroomiks.

Aliber-Bazini klassikaline vorm jaguneb kliiniliselt ja histoloogiliselt kolmeks staadiumiks: erüteemiline, naastuline ja kasvajaline, kuigi ühele või teisele staadiumile iseloomulikud morfoloogilised elemendid võivad eksisteerida samaaegselt.

Erüteemilises staadiumis täheldatakse löövete polümorfismi, mis sarnaneb mitmesuguste dermatoosidega (ekseem, psoriaas, parapsoriaas, seborröadermatiit, neurodermatiit ja erineva päritoluga erütrodermia). Esineb hajusalt või ühinevaid erüteemilisi, samuti erüteemilis-lamerakkseid, punakas-sinakaid, intensiivselt sügelevaid koldeid.

Naastu staadiumi iseloomustab mitmete teravalt piiritletud infiltreerunud naastude olemasolu erineva suuruse ja tihedusega, millel on šagreenilaadne pind, tumepunane või sinakas värvus, sageli keskelt sisse vajunud, rõngakujuliste ja ühinemisel polütsükliliste kujundite moodustumisega. Regressiooniga tekivad poikilodermilised muutused.

Kolmandas etapis ilmuvad koos ülaltoodud elementidega sügavpunase värvusega sinaka varjundiga sõlmed, mis lagunevad kiiresti sügavate haavandiliste kahjustuste tekkega.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Seenhaiguste mükoosi diagnoosimine

Diagnoos põhineb nahabiopsial, kuid histoloogia võib varases staadiumis olla küsitav lümfoomirakkude puudumise tõttu. Pahaloomulised rakud on küpsed T-rakud (T4, T11, T12). Iseloomulikud on mikroabstsessid, mis võivad ilmneda epidermises. Mõnel juhul avastatakse leukeemiline faas, mida nimetatakse Sezary sündroomiks ja mida iseloomustab pahaloomuliste T-rakkude ilmumine keerdunud tuumadega perifeerses veres.

Seenhaiguse staadiumi määramiseks kasutatakse kompuutertomograafiat ja luuüdi biopsiat, et hinnata kahjustuse ulatust. Kui kahtlustatakse siseorganite haaratust, võib teha PET-uuringu.

Seenhaiguse diferentsiaaldiagnoos varases staadiumis on väga keeruline, puuduvad ühesed kriteeriumid. Siin domineerib lai valik mittespetsiifilisi muutusi, mida leidub kontaktdermatiidi, noirodermatiidi, parapsoriaasi, psoriaasi ja erütrodermia korral. Potrieri mikroabstsessid, mida võib täheldada ka kontaktdermatiidi, kroonilise lihhene ja mitmesuguste teiste nahalümfoomide vormide korral, ei ole alati patognomoonilised. Kasvaja staadiumis proliferatsiooni polümorfismi korral on vaja seda eristada lümfogranulomatoosist ja monomorfse proliferatsiooni korral teist tüüpi lümfoomidest. Nendel juhtudel on vaja arvestada kliiniliste andmetega.

Lümfisõlmede muutused seenhaiguse korral on üsna tavalised. Nende suurenemine on seenhaiguse varajane märk. LL Kalamkaryani (1967) andmetel on lümfisõlmede suurenemist haiguse I staadiumis täheldatud 78% juhtudest, kuid II staadiumis - 84%, III staadiumis - 97% ja erütrodermilise vormi korral - 100%. I staadiumis tekib neis mittespetsiifiliste reaktiivsete muutuste pilt - nn dermatopaatiline lümfadeniit, mida iseloomustab parakortikaalse tsooni laienemine, kus lümfotsüütide vahel paiknevad makrofaagid, mis sisaldavad melaniini ja lipiide oma tsütoplasmas. Haiguse II staadiumis määratakse parakortikaalses tsoonis fokaalsed infiltraadid, suurenenud lümfotsüütide arv, sealhulgas need, millel on aju tuumad. Esineb palju retikulaarseid rakke, plasma- ja koebasofiile, samuti eosinofiilseid granulotsüüte. Esineb patoloogilisi mitoose. Kasvaja staadiumis on säilinud vaid väikesed lümfisõlmede struktuuriga alad (B-tsoon), samas kui parakortikaalne tsoon on täielikult täidetud atüüpiliste lümfotsüütidega, millel on ajutuumad ja histiotsüüdid. Mõnikord leidub ka mitmetuumalisi Sternberg-Reedi rakke.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Seenhaiguste seenhaiguste ravi

Väga efektiivsed on kiirendatud elektronkiire kiiritusravi, mis neelab energiat koe välimises 5–10 mm kihis, ja lokaalne lämmastiksinepiravi. Naastude sihtimiseks võib kasutada fototeraapiat ja lokaalseid glükokortikoide. Süsteemne ravi alküleerivate ainete ja folaadi antagonistidega põhjustab ajutist kasvaja taandarengut, kuid neid meetodeid kasutatakse siis, kui muud ravimeetodid on ebaõnnestunud, pärast retsidiivi või patsientidel, kellel on dokumenteeritud ekstranodaalsed ja/või ekstrakutaansed kahjustused.

Ekstrakorporaalne fototeraapia kombinatsioonis kemosensibilisaatoritega näitab mõõdukat efektiivsust. Efektiivsuse osas on paljulubavad adenosiindeaminaasi inhibiitorid fludarabiin ja 2-klorodeoksüadenosiin.

Seenhaiguste mükoosi prognoos

Enamikul patsientidest diagnoositakse haigus pärast 50. eluaastat. Keskmine oodatav eluiga pärast diagnoosi on umbes 7–10 aastat, isegi ilma ravita. Patsientide elulemus sõltub haiguse avastamise staadiumist. Patsientidel, kes said ravi haiguse IA staadiumis, on oodatav eluiga sarnane samaealiste, soo ja rassi esindajate elueaga, kellel seenhaigust ei ole. Patsientidel, kes said ravi haiguse IIB staadiumis, on elulemus umbes 3 aastat. Seenhaigusega patsientidel, keda ravitakse haiguse III staadiumis, on keskmine elulemus 4–6 aastat ja IVA või IVB staadiumis (ekstranodaalsed kahjustused) ei ületa elulemus 1,5 aastat.