Sisekõrva vigastused: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Sisekõrva vigastused on labürindi traumaatilise sündroomi põhjuseks, mis on heli- ja vestibulaaranalüsaatorite funktsioonide häirete spetsiifiliste tunnuste kogum koos võimalike aju üldiste ja fokaalsete kahjustustega. Labürindi traumaatiline sündroom jaguneb ägedaks ja krooniliseks vormiks, mis tekivad erinevate traumaatiliste tegurite otsese ja kaudse mõju all kõrva labürindi retseptormoodustistele. Reeglina kaasnevad sisekõrva põrutused, haavad ja plahvatusvigastused sarnase ajukahjustusega ning neid võib õigustatult liigitada TBI-ks. Labürindi traumaatiline sündroom jaguneb ägedaks ja krooniliseks sündroomiks.

Äge labürindi traumaatiline sündroom. Äge labürindi traumaatiline sündroom on kuulmis- ja vestibulaarfunktsioonide kahjustuse tunnuste kogum, mis tekib siis, kui kõrva labürint puutub kokku mehaanilise või füüsilise iseloomuga traumaatiliste teguritega, mille energia viib vigastatud struktuuride terviklikkuse kohese häirimiseni anatoomilisel või rakulisel, subtsellulaarsel ja molekulaarsel tasandil.

Kõrva labürindi põrutused. Kõrva labürindi põrutuse all mõistetakse selle struktuuride kahjustuste kompleksi, mis on tingitud põrutusest, verevalumistest või sisekõrva anatoomiliste moodustiste sekundaarsest kokkusurumisest, mis põhjustab hüpoksilise turse või hemorraagia tekkimist neis.

Patogenees. Oimupiirkonna põrutuse korral kandub mehaaniline energia kõrvalabürinti otse luukoe ja labürindivedelike kaudu ning kaudselt ka ajukoe kaudu. Viimasel juhul on ülekandelüliks endolümfaatiline kotike, kuhu kandub hüdrodünaamiline laine, mis levib retrograadselt kõrvalabürindi endolümfaatilistesse ruumidesse. Kõigist koljusistest struktuuridest on mehaanilise trauma suhtes kõige tundlikumad sisekõrva membraansed ja retseptormoodustised, mille kahjustamine nõuab 100 korda vähem energiat kui kerge põrutuse korral. Tihti varjavad TBI tunnused ägedaid kohleovestibulaarseid sümptomeid, mis ilmnevad alles pärast kannatanu teadvuse taastumist.

Nagu teada, on TBI peamine patogeneetiline mehhanism ajuveresoonte patoloogiline reaktsioon, mis avaldub nende pareesis, suurenenud läbilaskvuses, hemorraagilistes nähtustes, venoosses staasis ja suurenenud venoosses rõhus, tserebrospinaalvedeliku hüperproduktsioonis, mis lõppkokkuvõttes viib ägeda hüdrotsefaaliani ja ajuödeemini. Kuna kõrvalabürindi veresooned on osa ühest aju veresoonte süsteemist, kogevad nad põhimõtteliselt samu patoloogilisi anatoomilisi ja funktsionaalseid häireid kui aju veresooned. Kõrvalabürindi mehaanilise trauma korral tekib esmalt vereringehäire, seejärel muutuvad peri- ja endolümfi tootmine ja keemiline koostis, häiritakse nende vereringet ja resorptsiooni. Need nähtused suurendavad hematolabürintiinbarjääri läbilaskvust, häirivad elektrolüütide tasakaalu ja viivad hüdrotsefaaliani.

Patoloogiline anatoomia. Kõrva labürindi kontusiooni iseloomustavad hemorraagiad kudedes ja selle vedelas keskkonnas, selle liikuvate elementide (SpO kattemembraan, otoliitiline ja kupuaparaat, membraansed kanalid) rebendid ja rebendid.

Sümptomid on äärmiselt iseloomulikud. Teadvushäirete puudumisel kurdab kannatanu tugevat pearinglust, iiveldust, müra ühes või mõlemas kõrvas ja peas, nägemisväljas olevate objektide liikumise illusiooni. Objektiivsete sümptomite hulka kuuluvad spontaanne nüstagm, koordinatsioonitestide, staatilise ja dünaamilise tasakaalu häired, kuulmislangus kuni selle täieliku seiskumiseni. Ägeda labürinditraumaatilise sündroomi tagajärjed puudutavad peamiselt kuulmisfunktsiooni, mis olenevalt kahjustuse raskusastmest võib püsida pikka aega või isegi progresseeruda.

Diagnoos pannakse anamneesi, iseloomulike subjektiivsete ja objektiivsete sümptomite olemasolu põhjal. Erilist tähelepanu pööratakse välise kuulmekäigu ja kuulmekile seisundile (verehüüvete, rebendite, kõrvalükorröa tunnuste olemasolu või puudumine). Kui kannatanu ja arsti vahel on piisav suhtlus (suuline või kirjalik), tehakse lisaks küsitlemisele ja läbivaatusele ka funktsionaalsed testid kuulmis- ja vestibulaaranalüsaatorite kahjustuse tunnuste ja ulatuse kindlakstegemiseks. Kõik meditsiinilise ja juriidilise tähtsusega uuringuandmed registreeritakse üksikasjalikult (protokolleeritakse). Kuulmiskahjustuse aste määratakse "elava" kõne uuringu, häälestuskahvli testide (Weberi ja Schwabachi testid) ja läve tonaalse audiomeetria abil. Vestibulaarfunktsiooni seisundit hinnatakse spontaansete patoloogiliste vestibulaarreaktsioonide testide ja liigutuste koordinatsiooni testide abil. Kõik kannatanu uuringud viiakse läbi leebe režiimiga, lamavas asendis. Labürinditraumaatilise sündroomi ägedas perioodis provokatiivseid vestibulaarteste ei tehta. Välise kuulmiskanali verejooksu korral on rangelt keelatud teha kalorilist testi ja kõrva loputamist.

Ägeda labürinditraumaatilise sündroomi ravi hõlmab suures osas samu meetmeid, mida neuroloog võtab TBI korral, eelkõige meetmeid, mille eesmärk on ennetada ajuödeemi ja elutähtsate funktsioonide häireid. Hemotympanumi esinemisel määratakse ninna vasokonstriktoreid, et kiirendada vere evakueerimist kuulmekileõõnest läbi kuulmetoru. Teisese infektsiooni vältimiseks määratakse per os sulfonamiide ja antibiootikume.

Labürindi häired kolju basaalmurdude korral. Seda tüüpi TBI tekib siis, kui inimene kukub pea peale või saab raske esemega löögi pea kukla- või külgpinnale, mõnikord tuharatele või põlvedele kukkudes.

Patoloogiline anatoomia. Koljupõhja luumurrud lokaliseeruvad kõige sagedamini keskmises koljulohus kraniaalnärvide väljundavasid ühendavatel joontel. Murdejoonel on sageli haaratud oimusluu püramiid ja siis tekivad labürintliku traumaatilise sündroomi tunnused. Oimusluu luumurrud jagunevad piki-, põiki- ja kaldluumurrudeks.

Pikisuunalised murrud moodustavad 80% kõigist püramiidi murdudest. Need tekivad otseste löökide korral temporoparietaalsesse piirkonda. Murdejoon kulgeb paralleelselt püramiidi peateljega ja hõlmab kuulmekileõõne mediaalset seina, mille piirkonnas asuvad kõrva labürindi külgmised osad ja näokanali horisontaalne osa.

Põikmurd tekib siis, kui löögid tabavad kolju kukla- ja kukla-parietaalpiirkonda. See kahjustab kõrvalabürinti ja välist kuulmekäiku, mõjutamata keskkõrva seinu.

Kaldus murd tekib siis, kui kuklaluu-mastoidluu piirkonda suunatakse löök, mis kahjustab sisekõrva, keskkõrva, näokanalit ja mastoidluuõõnt.

Harvemini esinevad atüüpilised luumurrud, mille jooned läbivad koljupõhja luude vähima takistuse tsoone, samuti labürindi luukapsli mikromurrud ja mikropraod. Oimuluu luukoe paranemine toimub uue luukoe moodustumise kaudu mööda murrujoont. Luulabürindis toimub luuümbrise puudumise tõttu murru paranemine teisiti, nimelt kiulise koe arengu kaudu mööda murrujoont, mis on immutatud kaltsiumisooladega ja moodustab dehissentse. See protsess on eriti iseloomulik neeme- ja labürindiakende piirkonnas asuvatele murdudele, mis sobivatel asjaoludel aitavad kaasa nakkuse tungimisele sisekõrva veel kaua pärast vigastust.

Sümptomid sõltuvad TBI raskusastmest, mis põhjustab üldiseid tserebraalseid ja fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid, ning oimusluu murru iseloomust. Püramiidmurru varajasteks tunnusteks on näo- ja abducensnärvi halvatus, mida võib märgata isegi kannatanu koomas olekus. Näonärvi halvatus, mis tekib vahetult pärast vigastust, on kõrva labürindi kapsli murru patognoomiline sümptom. Näonärvi parees, mis ilmneb mõni minut pärast vigastust ja hiljem, viitab enamasti hematoomi olemasolule kuskil näokanali ääres. Kui koljupõhja murrujoon katab ümmarguse või ovaalse akna, siis tekib vastavalt kolmiknärvi teise ja kolmanda haru parees, mis väljuvad koljuõõnest nende avade kaudu. Püramiidmurru tõendiks on ka siniste laikude ilmumine mastoidprotsessi piirkonda 4-6 päeva pärast, mis on põhjustatud hemolüüsitud vere tungimisest oimusluu sügavamatest osadest.

Püramiidi pikisuunaliste murdude korral täheldatakse kuulmekile rebendeid; viimase rebendi puudumisel võib kuulmekile kaudu koguneda verd, mis paistab läbi kuulmekile sinakaspunase värvusega. Kuulmekile rebendite ja dura mater'i terviklikkuse kahjustumise korral täheldatakse kõrvavedelikku. Pikisuunaliste murdude korral ei lange kõrvalabürint reeglina murrujoonele. Põiki- ja kaldmurdude korral hävivad nii vestibulaaraparaadi sisekõrv kui ka luuline labürint, mis põhjustab nende organite funktsiooni täieliku seiskumise.

Ajalise luupüramiidi murru korral kirjeldatakse kliinilise kulgu mitmeid variante:

1. spontaanne taastumine koos mõningate kohleaarsete ja vestibulaarsete häirete jääknähtudega;
2. kuulmis-näo kimbu närvide kahjustuse varajaste neuroloogiliste tunnuste esinemine;
3. sekundaarsete nakkuslike tüsistuste esinemine, mis on põhjustatud nakkuse tungimisest meningesse;
4. hilinenud neuroloogiliste tüsistuste esinemine, mis on põhjustatud ajukelmete ja ajukoe orgaaniliste kahjustuste tagajärgedest.

Surm saabub kõige sagedamini varajaste tüsistuste tagajärjel, nagu kooma, hüpertermia, ajuturse ning hingamis- ja vasomotoorsete keskuste halvatus. Peavigastuste tagajärjel tekivad sageli ekstraduraalsed hematoomid, mis on põhjustatud meningeaalarterite rebenditest. Sellise hematoomi esinemist näitab Gerard-Marchandi sümptom - valulik turse temporoparietaalses piirkonnas, mis on põhjustatud keskmise meningeaalarteri rebendist. Kraniotoomia näidustused selles staadiumis on koljusisese rõhu suurenemise tunnused: bradükardia, bradüpnoe, arteriaalse rõhu tõus, müdriaas ja refleksaktiivsuse progresseeruv hääbumine.

Oimuluu püramiidi murru hiliste tüsistuste hulgas tuleb märkida Eagletoni sündroomi, mis tekib tagumise koljulõhe (hematoom) rõhu isoleeritud suurenemisega: külgmise poolringikujulise kanali normaalse reaktsiooni korral kalorilisele stiimulile puuduvad või on teiste poolringikujuliste kanalite reaktsioonid sellele stiimulile järsult vähenenud (J. Portmanni (1956) andmetel saab iga poolringikujulise kanali kalorilist nüstagmust eraldi saada pea paigutamisega nii, et uuritava kanali tasapind langeb kokku gravitatsiooni mõju suunaga).

Patsiendi elu ja sekundaarsete jääk-noetraumaatiliste häirete prognoos sõltub TBI raskusastmest. Kuulmisfunktsiooni prognoos on esimestel tundidel ja päevadel pärast vigastust küsitav ning hiljem ettevaatlik, kuna isegi juhtudel, kui labürint ja kuulmisnärv ei asu murrujoonel, võib põrutusvigastus viia kuulmisfunktsiooni väga kiire seiskumiseni. Hiljem, kuude ja aastate pärast, võib allesjäänud kuulmine järk-järgult hääbuda kuulmisnärvi ja SpO karvarakkude atroofia tõttu. Vestibulaarne funktsioon koos vestibulaarse osa terviklikkuse ja vastavate retseptorstruktuuridega taastub osaliselt 2-3 nädala jooksul ja kui need on kahjustatud - 1-2 kuu jooksul kontralateraalse labürindi tõttu, kuid vestibulaaranalüsaatori spetsiifiliste funktsioonide puudulikkus püsib aastaid.

Ravi. Patsiendid, kellel on eelkõige koljupõhja ja oimusluu murd, paigutatakse neurokirurgilisse või neuroloogilisse haiglasse, kuid teatud tingimustel võivad nad sattuda ka kõrva-nina-kurguarsti osakonda, kus nad peavad läbima sobiva ravi. Range voodirežiim vähemalt 3 nädalat. Traumaatilise šoki ja hingamisteede ning südamehaiguste tekkimisel on ette nähtud kofeiin, strofantiin, kordiamiin, adrenaliin, mesaton, lobelia, tsütütoon, karbogeen jne. Ajuödeemi vastu võitlemiseks kasutatakse dehüdreerivaid aineid (magneesiumsulfaat, naatriumkloriid, glükoos, merkuusal, fonurit, hüpotiasiid jne).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]