Stenoseeriv larüngotrahheiit (kruppi sündroom)

Stenoseeriv larüngotrakeiit on üks levinumaid erakorralisi seisundeid väikelastel (3 kuud kuni 3 aastat), millega kaasneb krupi sündroom. Krupp ehk laste krupi sündroom (vanamoodne krupp – kähisema) võib tekkida igas vanuses, kuid kõige sagedamini kahel esimesel eluaastal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab stenoosset larüngotrakeiiti?

Stenoosse larüngotrakeiidi ehk krupi puhul on viimastel aastatel domineerivaks teguriks ägedad respiratoorsed viirusinfektsioonid: gripp, paragripp, respiratoorne süntsütiaalnakkus (RS), adenoviirusinfektsioon jne. Suu-neelu difteeria krupi põhjustajana on tänapäeval väga haruldane. Krupp võib tekkida herpesinfektsiooni (aftoosse stomatiidi), leetrite ja tuulerõugete korral. Kuna väikelastel on ülemiste hingamisteede läbimõõt väike, põhjustab isegi kerge limaskesta turse nende valendiku märkimisväärset ahenemist koos õhuvoolu takistuse suurenemisega.

Haiguse patogeenid:

• A-tüüpi gripiviirus;
• paragripiviiruse tüübid I ja II;
• RS-nakkus;
• adenoviirusinfektsioon;
• difteeria;
• muud bakteriaalsed infektsioonid;
• mürgistusest tingitud keemiline põletus.

Stenoseeriva larüngotrakeiidi põhjustab põletikuline turse, mis tekib glottise all subglottises ruumis. Lisaks on oluline hingamisteede valendikus kogunev eritis ja kõrilihaste spasm, mis hüpoksia korral suureneb.

Muud krupi põhjused

Ägedat bakteriaalset trahheiiti (ABT) nimetatakse ka ägedaks mädaseks stenoosseks, obtureerivaks larüngotraheobronhiidiks, sekundaarseks või hiliseks krupiks. Selle etioloogias mängib peamist rolli Staphylococcus aureus, vähemal määral Pfeifferi batsill, pneumokokk. ABT tekib mädase infektsiooni kihistumise tagajärjel ägeda viiruskahjustuse korral kõri ja hingetoru limaskestal. Kodumaises kirjanduses kirjeldatakse seda sekundaarse krupina ägedate hingamisteede viirusnakkuste, gripi, leetrite jne korral.

Krupp esineb sagedamini üle 3-aastastel lastel. Seda iseloomustab kõrge kehatemperatuur, mis püsib pikka aega ja omandab sageli remiteeriva või hektilise iseloomu, krupi sümptomite järkjärguline suurenemine ja nende aeglane pöördareng; veres tuvastatakse leukotsütoos ja neutrofiilia, rögast eraldatakse stafülokokid.

Ravi seisneb hapniku manustamises, mukolüütikumide (trüpsiin, kümopsiin, DNAse jne) inhaleerimises, suurtes annustes intravenoossete antibiootikumide (kaitstud penitsilliinid, 2.-3. põlvkonna tsefalosporiinid) manustamises, sageli kombinatsioonis, stafülokokkidevastaste hüperimmuunravimitega ning IT-s vee tasakaalu säilitamiseks ja detoksifitseerimiseks. Sageli tekivad mädased tüsistused: kopsupõletik, pleuriit, abstsess, sepsis jne.

Krupi sündroomi või selle kliinilist imitatsiooni täheldatakse ka mitmete haiguste korral, mille õigeaegseks avastamiseks on vaja kiiresti läbi viia diferentsiaaldiagnostika ja seejärel spetsiifiline ravi.

Kõri difteeria on klassikaline näide põletikulisest larüngiidist ehk kõri stenoosist, mille mehhanism põhineb limaskesta tursel, kõrilihaste spasmil ja fibriinsete kilede olemasolul, mis vähendavad oluliselt hingamisteede valendikku. Lokaliseeritud või laialt levinud kõri difteeria esineb praegu täiskasvanud patsientidel või vaktsineerimata väikelastel. Kõri stenoos progresseerub järk-järgult ja pidevalt lämbumisstaadiumisse. Difteeria krupi peamine ravi on antitoksilise difteeriavastase seerumi sisseviimine koguannuses 30–60 tuhat ühikut, olenemata vanusest, 1–2 päeva jooksul.

Retrofarüngeaalne abstsess tekib imikutel ja väikelastel sageli ägedate respiratoorsete viirusinfektsioonide taustal, mis on tingitud Haemophilus influenzae põhjustatud bakteriaalse infektsiooni lisandumisest. Sellest tulenev neelu tagumise seina pundumine takistab õhu läbipääsu ja jäljendab sageli kõri stenoosi või EG kliinilisi ilminguid. Neelu uurimisel on võimalik tuvastada limaskesta hüpereemiat ja selle pundumist neelu. Radioloogiliselt on kaela külgprojektsioonis täheldatud retrofarüngeaalse või retrotrahheaalse ruumi suurenemist.

Haiguse alguses on efektiivsed suured penitsilliini annused, samuti poolsünteetilised penitsilliinid ja tsefalosporiinid. Vajadusel tehakse kirurgilist sekkumist.

[ 4 ]

Stenoosse larüngotrakeiidi sümptomid

Stenoseeriv larüngotrakeiit tekib peamiselt 1-6-aastastel lastel hingamisteede infektsiooni 1-2. päeval. See tekib kõri turse tagajärjel glottise all, mis väljendub inspiratoorses stridoris. Häälepaelte turse avaldub düsfooniana (hääle kähedus).

Hingamisteede läbimõõdu vähenemise tagajärjel suureneb õhuvoolu takistus ja hingamistöö suureneb: tahhüpnoe, täiendavate lihasrühmade kaasamine hingamistöösse. Obstruktsiooni progresseerumisel võib gaasivahetus häiruda, millele järgneb hüpokseemia, tsüanoosi ja süsinikdioksiidi kogunemise teke. Need on krupi hilised tunnused - hingamisteede täieliku obstruktsiooni ja hingamisseiskuse eelkäijad.

Stenoosse larüngotrakeiidi sümptomid tekivad sageli öösel. Iseloomulikeks tunnusteks on sissehingatav düspnoe - pikaajaline, lärmakas sissehingamine, düsfoonia (kähe hääl ja kare, "haukuv" köha) või afoonia (häälekaotus ja vaikse köha teke). Ülemiste hingamisteede obstruktsiooni suurenemisega suureneb düspnoe ja abilihaste osalemine hingamisaktis, sissehingamisel tekib rindkere painduvate piirkondade tõmbumine, tsüanoos, arteriaalne hüpokseemia koos järgneva CO2 kogunemisega ja kooma tekkega, lämbumine.

V. F. Uchaikini tähelepanekute kohaselt on stenoosse larüngotrakeiidi tekkes lastel, kellel on stenoosne larüngotrakeiit, teatud tähtsusega kõri ja hingetoru limaskestade allergiline eelsoodumus ning nende suurenenud tundlikkus mis tahes ärritajate, isegi õhuvoolu suhtes.

Stenoosse larüngotrakeiidi raskusaste määratakse ülemiste hingamisteede ahenemise ehk kõri stenoosi astme järgi. Kõri stenoosil on neli astet. Esimese astme stenoosi korral tuvastatakse häälekas hingamine (sissehingamisel) ainult siis, kui laps on rahutu, tema motoorne aktiivsus suureneb; teise astme stenoosi korral tuvastatakse hingamispuudulikkus, sissehingatav õhupuudus ja abilihaste osalemine hingamisaktis isegi une ajal, mis muutub rahutuks. 8a02 ei vähene alla 90%, tuvastatakse metaboolne atsidoos ja mõõdukas hüpokapnia. Kolmanda astme stenoosi korral magab laps õhupuuduse ja lämbumise tunde tõttu harva. Õhupuudus muutub segatüüpi (sissehingamis-ekspiratoorne), ilmneb akrotsüanoos. Lapse pingutused hingamisel on maksimaalsed (juuksed saavad higist märjaks), kuid need ei taga gaasivahetuse tasakaalu. Täheldatakse PaO2 langust < 90%, metaboolne atsidoos suureneb, hüpokapnia hakkab asenduma hüperkapniaga. Lapse füüsilise jõu ammendumise ja lämbumise oht on reaalne.

Kõri stenoosi kliinilised ilmingud sõltuvalt selle raskusastmest

Kraad	Sümptomid
Mina	Kare, "haukuv" köha, kähedus, lärmakas hingamine sissehingatavas faasis. Abilihased ei osale hingamisaktis, hingamispuudulikkus avaldub lapse rahutuse korral.
II	Hingamine on lärmakas, kaugelt kuuldav, sissehingamisel tõmbuvad rindkere painduvad piirkonnad mõõdukalt tagasi. Sageli esinevad hingamisraskuste hood, puhkeolekus täheldatakse mõõdukalt väljendunud inspiratoorset düspnoed.
III	Hingamine on pidevalt raskendatud, õhupuudus on segatüüpi (sissehingamis-väljahingamis), rindkere ja rinnaku painduvad piirkonnad on sissehingamise hetkel märgatavalt sisse tõmbunud. Pidev ärevus, kahvatus akrotsüanoosiga, higistamine, tahhükardia, pulsilaine võimalik kadumine sissehingamisel. Raske ARF.
IV	Adünaamia, teadvusekaotus, difuusne tsüanoos, kehatemperatuuri langus, pindmine hingamine või apnoe, laienenud pupillid (hüpoksiline kooma)

[ 5 ], [ 6 ]

Stenoseeriva larüngotrakeiidi ravi

Stenoosse larüngotrakeiidi ravi eesmärk on eemaldada hingamisteedest eelnevalt veeldatud lima, vähendada anatoomiliselt kitsaste piirkondade turset ja vähendada lihasspasme. Ravi algoritm on järgmine:

1. anda niisutatud ja 30–35 °C-ni kuumutatud hapnikku kontsentratsioonis 30–40% maski kaudu või telgis. Kergete krupi vormide korral piisab aeroteraapiast; III astme stenoosi korral on lapsel soovitatav pidevalt viibida kuni 100% veeauruga küllastunud õhu atmosfääris, mis on rikastatud 30–40% hapnikuga (auru-hapniku telk);
2. Sedatiivset ravi diasepaamiga viiakse läbi annuses 0,2 mg/kg. Krupi kompenseeritud vormide korral võib kasutada: palderjani ekstrakti, broomisoolade lahuseid; kõri koe väljendunud turse korral kasutatakse 0,1% adrenaliinilahuse (või 0,05–0,1% naftüsiini) inhalatsioone annuses 0,3–1,0 ml, lahjendatuna 3–5 ml füsioloogilises lahuses; bronhide lihasspasmide korral võib kasutada bronhodilataatorite (salbutamool, atrovent, berodual) inhalatsioone.
3. Vee tasakaalu säilitamine IT-ga hõlbustab mõnel juhul rögaeritust. Glükokortikoide (nt deksametasooni) kasutatakse välise hingamisfunktsiooni sub- ja dekompensatsiooni staadiumis annuses 2-10 mg/kg. Prednisolooni või deksasooni manustatakse tavaliselt boolusena intravenoosselt või intramuskulaarselt.

Trahhea intubatsioon (pikendatud nasotraheaalne) viiakse läbi termoplasttorude abil (nende läbimõõt peaks olema 0,5-1 mm väiksem kui vanuse suurus).

Trahhea intubatsiooni näidustused on paO2 langus > 60 mm Hg ja paCO2 tõus > 60 mm Hg. Trahhea ekstubatsioon viiakse tavaliselt läbi 2-5 päeva pärast. Selle näidustused on temperatuuri normaliseerimine, hüpokseemia kõrvaldamine atmosfääriõhu hingamisel. Krupi retsidiiv on võimalik reaktiivse kõri turse tõttu, mis vajab reintubatsiooni. Sellisel juhul kasutatakse väiksema läbimõõduga torusid (0,5 mm või 1 suurus).

Trahheostoomia näidustused on hüpokseemia püsimine või progresseerumine intubatsiooni taustal. Nasotrahheaalse intubatsiooniga patsientide ravi ilma tüsistusteta 3-4 nädala jooksul.

Krupi ravi

Ägeda kõri stenoosi ravi efektiivsus sõltub selle kasutamise õigeaegsusest. Ägeda hingamispuudulikkuse intensiivravi tuleks alustada jämedate aerosoolide inhaleerimisega, millel on kõrge settimine. I astme kõri stenoosi ravi on sümptomaatiline: rahustite manustamine (diasepaam 4-5 mg/kg), aluselise auru inhalatsioonid, hapnikravi niisutatud 40% O2-ga _, deksametasoon 0,3 mg/kg intramuskulaarselt, laia spektriga antibiootikumid. Süveneva stenoosi korral (II-III aste) alustatakse ravi deksametasooni 0,3-0,5 mg/kg või prednisolooni 2-5 mg/kg intramuskulaarse või intravenoosse manustamisega; Näidustatud on inhaleeritavad kortikosteroidid (budesoniid 1-2 mg või flutikasoon 50-100 mcg) nebulisaatori abil, hapnikravi niisutatud 40-100% O2-ga _ja laia spektriga antibiootikumid. Antihistamiine kasutatakse ainult kaasuvate allergiliste seisundite korral. IV staadiumi stenoosi korral ravitakse stenoosset larüngotrahheiiti adrenaliini inhaleerimisega annuses 0,1%-0,01 mg/kg (või viimase abinõuna tilgutamisega ninasõõrmetesse lahjenduses 1:7-10), seejärel manustatakse intravenoosselt deksametasooni 0,6 mg/kg. Hüpoksia suurenemise korral kasutatakse kardiopulmonaalset elustamist, trahhea intubatsiooni, kunstlikku ventilatsiooni, hapnikravi niisutatud 100% O2-ga _. Konikotoomia subglottilise stenootilise larüngotrahheiidi korral on tavaliselt ebaefektiivne, kuna stenoos ulatub subglottisest ruumist allapoole. Kui trahhea intubatsioon pole teostatav, tehakse trahheotoomia.

Kõri difteeria järk-järgult progresseeruva kõri stenoosi taustal on iseloomulik kilejate valkjas-kollakate või hallikate naastude teke, mis ilmuvad esmalt kõri eeskojas, seejärel häälepilu piirkonnas, mis viib stenoosi tekkeni. Submandibulaarsed ja tagumised kaelalümfisõlmed on järsult suurenenud, valulikud, ümbritsevad koed on paistes.

Haiglaravi on kohustuslik igasuguse krupi korral; transport toimub ülakeha tõstetud asendis.

Kõri difteeria korral on ägeda hingamispuudulikkuse ravi taustal, olenevalt stenoosi astmest, alati vajalik erakorraline hospitaliseerimine nakkushaiguste osakonnas. Olenemata haiguse staadiumist manustatakse kohe difteeriavastast seerumit. Seerumi annus (15 000 kuni 40 000 AE) määratakse protsessi levimuse ja haiguse staadiumi järgi.

[ 7 ], [ 8 ]