Streptokokkinfektsioon

Streptokokkinfektsioon on rühm nakkushaigusi, mida põhjustavad erinevate seroloogiliste rühmade streptokokid, mille puhul patogeen levib õhu ja seedetrakti kaudu ning millega kaasneb palavik, joove, lokaalsed mädased protsessid ja streptokokijärgsete autoimmuunhaiguste (reuma, glomerulonefriit) teke.

RHK-10 koodid

• A38. Skarlatiinid.
• A40. Streptokokkseptitseemia.
  • A40.0. A-rühma streptokokist põhjustatud septitseemia.
  • A40.1. B-rühma streptokokist põhjustatud septitseemia.
  • A40.2. D-rühma streptokokist põhjustatud septitseemia.
  • A40.3. Streptococcus pneumoniae põhjustatud septitseemia.
  • A40.8. Muud streptokokkide põhjustatud septitseemiad.
  • A40.9. Täpsustamata streptokokkseptitseemia.
• A46. Punarohi.
• A49.1. Täpsustamata streptokokkinfektsioon.
• B95. Streptokokid ja stafülokokid mujal klassifitseeritud haiguste põhjustajatena.
  • B95.0. A-rühma streptokokid mujal klassifitseeritud haiguste põhjustajana.
  • B95.1. B-rühma streptokokid kui teistes peatükkides klassifitseeritud haiguste põhjustajad.
  • B95.2. D-rühma streptokokid mujal klassifitseeritud haiguste põhjustajana.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae kui teistes peatükkides klassifitseeritud haiguste põhjustaja.
  • B95.4. Muud streptokokid kui teistes peatükkides klassifitseeritud haiguste põhjustajad.
  • B95.5. Täpsustamata streptokokid kui teistes peatükkides klassifitseeritud haiguste põhjustajad.
• G00.2 Streptokokkmeningiit.
• M00.2. Muu streptokokiline artriit ja polüartriit.
• P23.3. B-rühma streptokokist põhjustatud kaasasündinud kopsupõletik.
• P23.6. Kaasasündinud kopsupõletik, mille on põhjustanud muud bakteriaalsed tekitajad (streptokokid, välja arvatud B-rühm).
• P36.0. B-rühma streptokokist põhjustatud vastsündinu sepsis.
• P36.1 Muude ja täpsustamata streptokokkide põhjustatud vastsündinu sepsis.
• Z22.3. Muude täpsustatud bakteriaalsete haiguste (streptokokkide) patogeenide kandlus.

Mis põhjustab streptokokkinfektsiooni?

Streptokokknakkust põhjustavad streptokokid. Kõige olulisem streptokokkpatogeen on S. Pyogenes, see on beetahemolüütiline ja Lancefieldi klassifikatsiooni järgi liigitatakse see A-rühma. Seega saame: beetahemolüütiline A-rühma streptokokk (GABGS).

Millised on streptokokk-infektsiooni sümptomid?

Kaks kõige levinumat A-rühma beetahemolüütiliste streptokokkide põhjustatud ägedat haigust on farüngiit ja nahainfektsioonid. Lisaks ilmnevad mõnikord 2 või enam nädalat pärast A-rühma beetahemolüütilise streptokoki infektsiooni hilinenud mittemädased tüsistused, nagu äge reumaatiline palavik ja äge glomerulonefriit. Teiste streptokokiliikide põhjustatud haigused on üldiselt vähem levinud ja hõlmavad pehmete kudede infektsioone või endokardiiti. Mõned mitte-GABHS-infektsioonid esinevad peamiselt teatud populatsioonides (nt B-rühma streptokokid vastsündinutel ja sünnitusjärgsetel naistel, enterokokid haiglapatsientidel).

Infektsioonid võivad levida mööda kahjustatud kudede ulatust ja lümfiteede kaudu piirkondlikesse lümfisõlmedesse. Võivad esineda ka lokaalsed mädased tüsistused, nagu peritonsillaarabstsess, keskkõrvapõletik ja sinusiit. Võib esineda ka bakteremiat. Mädanemise teke sõltub haiguse raskusastmest ja kahjustatud koe vastuvõtlikkusest.

Streptokokk-farüngiiti põhjustavad tavaliselt A-rühma beetahemolüütilised streptokokid. Umbes 20%-l selle haigusega patsientidest esinevad streptokokk-infektsiooni sümptomid, nagu kurguvalu, palavik, neelu seinte punetus ja mädane naast mandlitel. Ülejäänud 80%-l on streptokokk-infektsiooni sümptomid vähem väljendunud ja uuringul ilmnevad samad tunnused nagu viirusliku neelupõletiku korral. Emakakaela ja alalõualuu lümfisõlmed võivad olla suurenenud ja valulikud. Streptokokk-farüngiit võib viia peritonsillaarse abstsessi tekkeni. Köha, larüngiit ja ninakinnisus ei ole streptokokk-farüngiitile iseloomulikud. Nende sümptomite esinemine viitab tavaliselt mõne muu etioloogiaga haigusele, enamasti viiruslikule või allergilisele. 20% inimestest on A-rühma beetahemolüütiliste streptokokkide asümptomaatilised kandjad. Nahainfektsioonide hulka kuuluvad impetiigo ja tselluliit. Tselluliit võib levida väga kiiresti. See on tingitud arvukatest lüütilistest ensüümidest, mida toodavad peamiselt A-rühma streptokokid. Erysipeloid on tselluliidi erijuhtum.

Nekrotiseeriv fastsiit, mille põhjustavad püogeensed streptokokid, on äge naha- või harva lihasinfektsioon, mis levib mööda fastsiaalvõrke. Nekrotiseeriva fastsiidi streptokokid pärinevad nahast või siseelunditest ning vigastus võib olla kirurgiline, triviaalne, haiguskohast kaugel või pime, nagu käärsoole divertiikuli ja pimesoole abstsessi korral. Haigus on sagedasem intravenoossete narkomaanide seas. Varem streptokokk-gangreenina ja rahvakeeli lihasööjabakterina tuntud sündroom võib olla ka polümikroobne, kusjuures põletikku soodustavad ka aeroobne ja anaeroobne saprofüütne floora, sealhulgas Clostridium Perfringens. Kui sündroom hõlmab kõhukelmet, nimetatakse seda Fournier' gangreeniks. Sagedased on kaasnevad haigused, nagu immuunpuudulikkus, diabeet ja alkoholism. Streptokokk-infektsiooni sümptomid algavad palaviku ja tugeva lokaalse valuga. Mikrotsirkulatsiooni tromboos põhjustab isheemilist nekroosi, mis viib infektsiooni kiire levikuni ja ebaproportsionaalselt suureneva joobeseisundini. 20–40% juhtudest on protsessi kaasatud külgnevad lihased. Sageli esineb šokk ja neerufunktsiooni häire. Isegi piisava ravi korral on suremus endiselt kõrge. Streptokoki etioloogiaga septitseemia, mädane sepsis, endokardiit ja kopsupõletik jäävad tõsisteks tüsistusteks, eriti kui etioloogiline mikroorganism on multiresistentne enterokokk.

Streptokokk-toksilise šoki sündroom sarnaneb Staphylococcus aureuse põhjustatud sündroomiga. Selle võivad põhjustada A-rühma beetahemolüütiliste streptokokkide toksiine tootvad tüved. Patsiendid on tavaliselt lapsed ja täiskasvanud, kellel on muidu terve naha või pehmete kudede infektsioonid.

Streptokokk-infektsiooni hilinenud tüsistused

Hilinenud tüsistuste tekkemehhanism on suures osas teadmata, kuid on teada, et tekivad ristimmuunreaktsioonid, mille käigus streptokoki antigeenide suhtes moodustunud antikehad reageerivad peremeesorganismi kudedega.

Äge reumaatiline palavik (ARF) on põletikuline haigus. See tekib vähem kui 3%-l patsientidest mõne nädala jooksul pärast ravimata ülemiste hingamisteede infektsiooni, mille on põhjustanud A-grupi beetahemolüütilised streptokokid. Tänapäeval on ARF palju haruldasem kui antibiootikumide eelse ajastu ajal. Diagnoos põhineb kardiidi, artriidi, korea, spetsiifiliste nahanähtude ja laboratoorsete testide kombinatsioonil. Streptokokk-farüngiidi ravi kõige olulisem aspekt on ARF-i ennetamine.

Poststreptokokiline äge glomerulonefriit on äge nefriitiline sündroom, mis järgneb farüngiidile või nahainfektsioonile, mille on põhjustanud teatud A-rühma beetahemolüütiliste streptokokkide nefritogeensed tüved. Ainult teatud arv A-rühma streptokokkide serotüüpe võib seda tagajärge põhjustada. Farüngiidi või nahainfektsiooni järgsete hoogude üldine esinemissagedus on ligikaudu 10–15%. See esineb kõige sagedamini lastel 1–3 nädalat pärast haigust. Peaaegu kõik lapsed paranevad ilma püsiva neerukahjustuseta, kuid mõnedel täiskasvanutel võib see tekkida. Streptokokk-infektsiooni antibiootikumravi ei mõjuta oluliselt poststreptokokilise glomerulonefriidi teket.

Kuidas diagnoositakse streptokokk-infektsiooni?

Streptokokke tuvastatakse lambavere agarkultuuri abil harva. Nüüd on saadaval kiirantigeeni testid, mis suudavad tuvastada A-grupi beeta-hemolüütilisi streptokokke otse kurguproovist. Paljud neist testidest põhinevad immunoloogilisel meetodil. Hiljuti on optilised immunoloogilised testid muutunud laiemalt kättesaadavaks. Neil on kõrge tundlikkus (>95%), kuid spetsiifilisus varieerub (50–80% ja 80–90% uusimate optiliste immunoloogiliste testide puhul). Negatiivsed tulemused tuleks kinnitada kultuuri abil (eriti kui on tegemist makroliidide kasutamisega võimaliku resistentsuse tõttu). Paranemise ajaks võib infektsiooni tõendeid saada kaudselt, mõõtes seerumis streptokokivastaste antikehade tiitreid. Antikehade tuvastamine on väga oluline streptokokijärgsete haiguste, näiteks ägeda reumaatilise palaviku ja glomerulonefriidi diagnoosimisel. Kinnitamiseks on vaja antikehade tiitrite järjepidevat suurenemist proovides, kuna ühekordne antikehade tiitrite suurenemine võib olla tingitud varasemast pikaajalisest infektsioonist. Seerumiproove ei tohiks võtta sagedamini kui iga 2 nädala tagant ja neid võib võtta ka iga 2 kuu tagant. Antistreptolüsiin-O (ASL-O) tiiter suureneb vaid 75–80% infektsioonijuhtudest. Raskete juhtumite täielikuks diagnoosimiseks võib kasutada järgmisi teste: antihüaluronidaas, antideoksüribonukleaas B, antinikotiinamiidadeniini dinukleotidaas või antistreptokinaas. Penitsilliini manustamine haiguse esimese 5 päeva jooksul streptokokk-farüngiidi sümptomaatiliseks raviks võib ASL-O vastuse teket edasi lükata ja seda vähendada. Streptokokk-püodermaga patsientidel ei teki tavaliselt olulist ASL-O vastust, kuid see võib tekkida vastusena teistele antigeenidele (eriti anti-DNAaasile või antihüaluronidaasile).

Kuidas ravitakse streptokokkinfektsiooni?

Streptokokk-farüngiit

Neelu beetahemolüütilise A-grupi streptokoki infektsioonid on tavaliselt iseenesest piiratud. Antibiootikumid võivad lastel, eriti sarlakite puhul, haiguse kestust lühendada, kuid täiskasvanutel on sümptomite arengule vähe mõju. Siiski võivad antibiootikumid ennetada lokaalseid mädaseid tüsistusi ja ägedat reumaatilist palavikku.

Eelistatud ravim on penitsilliin. Sageli piisab ühest bensatiinpenitsilliin G süstist 600 000 ühikut intramuskulaarselt väikelastele (alla 27,3 kg) ja 1,2 miljonist ühikust intravenoosselt noorukitele ja täiskasvanutele. Suukaudset penitsilliin V-d võib kasutada, kui patsient on kindel, et ta läbib nõutava 10-päevase kuuri ja järgib juhiseid. Annus on 500 mg penitsilliin V-d (250 mg alla 27 kg kaaluvatele lastele). Suukaudsed tsefalosporiinid on samuti efektiivsed. Tsefdiniiri, tsefpodoksiimi ja asitromütsiini võib kasutada 5-päevase ravikuuri jooksul. Ravi edasilükkamine 1-2 päeva võrra kuni laboratoorse kinnituseni ei pikenda haiguse kestust ega tüsistuste esinemissagedust.

Juhtudel, kus penitsilliin ja beetalaktaam on vastunäidustatud, määratakse erütromütsiin 250 mg suu kaudu või klindamütsiin 300 mg suu kaudu 10 päeva jooksul, kuid on täheldatud A-rühma beetahemolüütiliste streptokokkide resistentsust makroliidide suhtes (mõned autorid soovitavad in vitro tundlikkust kinnitada juhtudel, kui makroliidi on vaja välja kirjutada ja kogukonnas on makroliidresistentsuse võimalus). Trimetoprim-sulfametoksasool, mõned fluorokinoloonid ja tetratsükliinid ei ole streptokokkinfektsioonide ravis usaldusväärsed. Klindamütsiin (5 mg/kg suu kaudu) on eelistatum ravim lastel, kellel esineb kroonilise tonsilliidi sagedasi ägenemisi. See võib olla tingitud asjaolust, et krooniline tonsilliit põhjustab mandlikrüptides koinfektsiooni penitsillinaasi tootvate stafülokokkide või anaeroobidega, mis inaktiveerivad penitsilliin G-d, ja klindamütsiinil on nende ainete vastu hea toime. Samuti on teada, et klindamütsiin pärsib eksotoksiinide tootmist kiiremini kui teised ravimid.

Kurguvalu, palavikku ja peavalu saab ravida valuvaigistite ja palavikualandajatega. Voodirežiim ja isolatsioon ei ole vajalikud. Streptokokkide esinemise suhtes tuleks uurida lähikontaktseid inimestega, kellel on streptokokknakkuse sümptomid või kellel on esinenud streptokokkinfektsiooni järgseid tüsistusi.

Naha streptokokk-infektsioonid

Tselluliiti ravitakse sageli ilma külvi tegemata. Selle põhjuseks on asjaolu, et kultuuri on väga raske isoleerida. Seetõttu kasutatakse raviks aineid, mis on tõhusad mitte ainult streptokokkide, vaid ka stafülokokkide vastu. Nekrotiseerivat fastsiiti tuleks ravida intensiivravi osakonnas. Vajalik on ulatuslik (võimalik, et korduv) kirurgiline debridement. Soovitatav esialgne antibiootikum on beetalaktaam (sageli laia toimespektriga aine, kuni etioloogia on külviga kinnitatud) koos klindamütsiiniga.

Kuigi stafülokokid on laktaamantibiootikumide suhtes tundlikud, on loomkatsed näidanud, et penitsilliin ei ole alati efektiivne suurte bakteriaalsete inokulumide vastu, kuna streptokokid kasvavad aeglaselt.

Muud streptokokknakkused

B-, C- ja G-rühma põhjustatud infektsioonide raviks on eelistatud ravimid penitsilliin, ampitsilliin ja vankomütsiin. Tsefalosporiinid ja makroliidid on üldiselt efektiivsed, kuid nende määramisel tuleb arvestada mikroorganismide tundlikkust, eriti raskelt haigetel, immuunpuudulikkusega või nõrgenenud patsientidel ja inimestel, kellel on infektsioonis võõrkehad. Kirurgiline drenaaž ja haava puhastamine antimikroobse ravi lisandina võivad olla elupäästvad.

S. bovis on antibiootikumide suhtes suhteliselt tundlik. Kuigi hiljuti on teatatud vankomütsiiniresistentsetest S. bovis isolaatide juhtudest, on organism endiselt tundlik penitsilliini ja aminoglükosiidide suhtes.

Enamik viridans streptokokke on tundlikud penitsilliin G suhtes ja ülejäänud on tundlikud laktaamide suhtes. Resistentsus suureneb ja nende tüvede ravi peaks juhinduma in vitro tundlikkustestidest.