Subhepaatiline (mehaaniline) ikterus

Subhepaatilise (mehaanilise) kollatõve aluseks on sapi väljavoolu häire ekstrahepaatiliste sapijuhade kaudu nende läbitavuse rikkumise tõttu. Selle tagajärjel on häiritud seotud (konjugeeritud) bilirubiini vabanemine ekstrahepaatiliste sapijuhade kaudu ja selle regurgitatsioon (vastupidine sisenemine verre). Sapi regurgitatsioon toimub esialgu intrahepaatiliste sapijuhade tasandil sapiteede suurenenud rõhu tõttu ja seejärel hepatotsüütide tasandil.

Subhepaatilise kollatõve põhjused:

• maksa- ja sapijuhade obstruktsioon (kivid, kasvajad, parasiidid, sapijuha limaskesta põletik koos järgneva skleroosiga);
• (maksa- ja sapijuhade rõhk väljastpoolt (kõhunäärme pea kasvaja, sapipõis, suurenenud lümfisõlmed, kõhunäärme tsüstid, skleroseeriv krooniline pankreatiit);
• ühise sapijuha kokkusurumine postoperatiivsete armide ja adhesioonide poolt;
• sapiteede atresia (hüpoplaasia);
• suurte intrahepaatiliste sapijuhade obstruktsioon maksa ehhinokokoosis, primaarne ja metastaatiline maksavähk, kaasasündinud tsüstid.

Subhepaatilise (mehaanilise) kollatõve peamised tunnused:

• kõige sagedamini esineb üle 40-aastastel inimestel, reeglina on see kasvaja päritoluga kollatõbi (40%) ja sapikivitõve tagajärjel (30–40%);
• Kollatõve tekkele eelneb valu. Sapikivitõve korral on valu äge, paroksüsmaalne, lokaliseerub paremas hüpohondriumis, kiirgudes kaela paremasse poolde, õlga, kätt, abaluu piirkonda. Sageli esineb seda laadi valu korduvalt, mille järel ilmneb kollatõbi.

Kasvaja tekkega kollatõve korral tekib valu ammu enne kollatõbe, lokaliseerub peamiselt epigastriumis ja hüpohondriumis, võib olla vähem intensiivne ja üsna sageli püsiva iseloomuga. 20% patsientidest võib valu puududa;

• Iseloomulik on düspeptiliste häirete esinemine.

Healoomulise kollatõve korral on düspeptilised häired (iiveldus, oksendamine) lühiajalised, st tekivad vahetult enne kollatõve ilmnemist; pahaloomulise kasvaja põhjustatud kollatõve korral eksisteerivad need pikka aega preikteriaalses perioodis.

Healoomulise mehaanilise kollatõve korral ilmneb isutus vahetult enne kollatõbe, pahaloomulise kollatõve korral on isutus pikaajaline ja ilmneb ammu enne kollatõbe;

• kaalulangus on iseloomulikum pahaloomulisele subhepaatilisele ikterusele ja vähem iseloomulik healoomulisele ikterusele;
• kehatemperatuur on kõrgenenud; healoomulise kollatõve korral, mis on tingitud sapijuhade infektsioonist, pahaloomulise kollatõve korral - kasvajaprotsessi enda tõttu;
• tugev naha sügelus;
• esineb roheka varjundiga väljendunud kollatõbi;
• raske ja pikaajalise kolestaasiga täheldatakse maksa olulist suurenemist;
• põrn ei ole suurenenud;
• Pankreatoduodenaalse tsooni kasvajast põhjustatud subhepaatilise kollatõvega kaasneb sapipõie suurenemine (Courvoisieri sümptom), harvemini esineb see sümptom ka healoomulise kollatõve korral (kivi ductus choledochuses);
• hüperbilirubineemia on otsese (konjugeeritud) bilirubiini tõttu järsult väljendunud;
• urobiliin puudub uriinis;
• sterkobiliin väljaheites puudub (acholia väljaheide);
• bilirubiini tuvastatakse uriinis;
• tsütolüüsi sündroom (ALAT, maksaspetsiifiliste ensüümide, aldolaasi suurenenud sisaldus veres) võib kollatõve alguses puududa, kuid hiljem võib see ilmneda, kuid vähem väljendunud kujul kui maksakollatõve korral;
• registreeritakse kolestaasi laboratoorsed tunnused: aluselise fosfataasi, γ-GTP, kolesterooli, sapphapete, 5-nukleotidaasi, leutsiini aminopeptidaasi taseme tõus veres;
• Ultraheli abil avastatakse sapijuhades kivid või pankreatoduodenaalse tsooni kasvaja. Kolestaasiga ilmnevad sapiteede hüpertensiooni ehhograafilise sündroomi tunnused: ekstrahepaatilise kolestaasiga ühise sapijuha laienemine (üle 8 mm); intrahepaatiliste sapijuhade laienemine tähekujuliste "sapijärvede" kujul.

Subhepaatilise ikteruse põhjustavate pahaloomuliste kasvajate peamised kliinilised ilmingud

Kõhunäärme pea vähk

Selle lokaliseerimisega vähi korral täheldatakse kollatõbe 80–90% juhtudest. Kõhunäärme pea vähi iseloomulikud kliinilised tunnused on järgmised:

• haigus on sagedasem üle 40-aastastel meestel;
• Enne kollatõve tekkimist häirib patsiente isu vähenemine, valu ülakõhus (see muutub järk-järgult püsivaks), kaalulangus ja naha sügelus;
• 10% patsientidest ilmneb kollatõbi ilma muude eelnevate subjektiivsete või objektiivsete sümptomiteta;
• kollatõbi on intensiivne, sellel on kõik subhepaatilisele kollatõvele iseloomulikud tunnused; kui see ilmneb, süveneb see kiiresti ja omandab rohekashalli või tumeda oliivivärvi;
• 30–40% patsientidest on Courvoisieri sümptom positiivne – palpeeritakse suurt ja valutut sapipõit, mis on põhjustatud ühise sapijuha täielikust sulgumisest ja sapi kogunemisest põiesse;
• maksa suurenemine määratakse sapi staasi tõttu; kui kasvaja metastaseerub maksa, muutub viimane tükiliseks;
• kaugelearenenud juhtudel võib kasvajat tunda epigastimaalses piirkonnas;
• mida iseloomustab aneemia, leukotsütoos, suurenenud ESR ja kehatemperatuuri tõus;
• mao ja kaksteistsõrmiksoole mitmepositsioonilise röntgenülesvõtte käigus selguvad nende organite nihked, süvendid ja deformatsioonid, kaksteistsõrmiksoole silmuse laienemine, seina infiltratsioon ja haavandumine;
• duodenograafia kunstliku hüpotensiooni tingimustes (kaksteistsõrmiksoole täitmine kaksteistsõrmiksoole sondi kaudu pärast 2 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahuse esialgset intravenoosset manustamist) näitab kaksteistsõrmiksoole siseseinal taanet (kõhunäärme pea suurenemise tõttu), kahekordse kontuuriga mediaalset seina;
• Ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia abil avastatakse kasvaja kõhunäärme pea piirkonnas;
• kõhunäärme skaneerimine radioaktiivse 75S-metioniiniga näitab fokaalset defekti isotoobi akumuleerumisel pea piirkonnas;
• Retrograadne kolangiopankreatograafia on suhteliselt täpne meetod kõhunäärmevähi diagnoosimiseks. Paindliku duodenofibroskoobi abil süstitakse spetsiaalse kateetri kaudu kontrastainet kõhunäärme peajuhasse ja selle harudesse, seejärel tehakse röntgenpildid, mis näitavad juhade "katkestusi" (mittetäitumist) ja kasvaja infiltratsiooni koldeid, kõhunäärme peajuha peamiste käikude hävimist.

Vateri ampulla vähk

Suure kaksteistsõrmiksoole (Vateri) ampulla vähile on iseloomulikud järgmised tunnused:

• haigus on sagedasem 50–69-aastastel meestel;
• kollatõve ilmnemisele eelneb patsientide kaalulangus;
• Kollatõbi areneb järk-järgult, ilma valu ja üldise seisundi järsu halvenemiseta. Haiguse edasise progresseerumisega ilmneb valu ülakõhus;
• kollatõvel on kõik posthepaatilise (mehaanilise) tunnused, kuid esialgsel perioodil võib see olla mittetäielik ja urobiliin määratakse uriinis koos bilirubiiniga;
• Kollatõbe iseloomustab sageli korduv (lainelaadne) kulg, suurenenud kollatõve perioodidele järgnevad selle vähenemise perioodid. Kollatõve intensiivsuse vähenemist seletatakse turse ja põletiku vähenemisega kasvaja piirkonnas või selle lagunemisega;
• maks suureneb;
• Ilmneb Courvoisieri sümptom;
• haavandunud kasvaja võib olla keeruline soolestiku verejooksu tõttu;
• Kaksteistsõrmiksoole röntgenülesvõttel ilmnevad Vateri ampulla kasvajale iseloomulikud muutused: täidisdefekt või kaksteistsõrmiksoole seina püsiv, ulatuslik deformatsioon;
• Kaksteistsõrmiksoole suure papilla kartsinoom avastatakse duodenoskoopia abil. Endoskoopia käigus tehakse diagnoosi selgitamiseks limaskesta biopsia.

Diagnoosi kinnitamiseks saab kasutada ultraheli, kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat.

Sapipõie vähk

Sapipõievähk viib subhepaatilise kollatõve tekkeni, kui kasvajaprotsess levib maksa ja sapijuhadesse (ühismaksajuha, ühissapijuha). Reeglina tekib sapipõievähk varasema kroonilise kalkuloosse või mittekalkulaarse koletsüstiidi taustal. Enamikul patsientidest on haigus algstaadiumis asümptomaatiline. Mõnedel patsientidel võivad varajasteks nähtudeks olla valu sapipõies, kibe röhitsus ja kibedus suus. Neid sümptomeid on raske eristada kalkulaarse koletsüstiidi banaalsetest ilmingutest. Anoreksia, kaalulangus, subhepaatiline (obstruktiivne) kollatõbi, palpeeritav tihe kasvaja sapipõies on kaugelearenenud kasvajaprotsessi tunnused.

Ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia mängivad sapipõievähi diagnoosimisel olulist rolli.

Primaarne maksavähk

Primaarset maksavähki iseloomustavad järgmised kliinilised ja laboratoorsed-instrumentaalsed sümptomid:

• haigus areneb kõige sagedamini meestel, peamiselt 40-50-aastaselt;
• vähi tekkele eelneb tavaliselt maksatsirroos;
• patsiendid on mures üldise nõrkuse, kaalulanguse, isukaotuse, pideva valu pärast paremas hüpohondriumis; kõrge kehatemperatuur koos külmavärinatega;
• tekib püsiv intensiivne kollatõbi; see on enamasti subhepaatilise (mehaanilise) iseloomuga, mis on tingitud intrahepaatiliste sapijuhade kokkusurumisest, millega kaasneb naha sügelus;
• hepatomegaalia on selgelt väljendunud, maks suureneb väga kiiresti, selle pind on tükiline, konsistents on väga tihe ("kivine maks");
• püsiv astsiit, mis ei allu ravile, paljudel patsientidel areneb see samaaegselt kollatõve ilmnemisega;
• spontaanse hüpoglükeemia episoodid on võimalikud, see kordub sageli korduvalt, võib olla raske ja võib tekkida hüpoglükeemiline kooma;
• laboratoorsed andmed: aneemia (siiski on võimalik ka erütrotsütoos, kuna kasvaja võib toota erütropoetiini), leukotsütoos, suurenenud ESR; hüperbilirubineemia, mille puhul on veres domineerivalt suurenenud konjugeeritud bilirubiini sisaldus; normo- või hüpoglükeemia; alaniini aminotransferaasi, aluselise fosfataasi ja sapphapete sisalduse suurenemine veres, tüüpiline on alfa-fetoproteiini tuvastamine veres;
• Maksa ultraheli, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja radioisotoop-skaneerimine näitavad fokaalset maksakahjustust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]