Sugunäärmete düsgenees

Kromosomaalsetest defektidest põhjustatud patoloogiat, millega kaasneb sugunäärmete ebanormaalne areng embrüo perioodil, nimetatakse sugunäärmete düsgeneesiks. Häire moodustub embrüo perioodil ja sellega võivad kaasneda teatud somaatilised häired.

Gonadaalne düsgenees on kromosomaalne häire, millega kaasneb ühe X-kromosoomi või selle fragmendi kadu, mis põhjustab sugunäärmete probleemide teket. Tüüpiline häire on munandite või munasarjade ebaõige moodustumine. [1]

Epidemioloogia

Kõige sagedasem munasarjade võimekuse häire on sugunäärmete düsgenees, mida võib täheldada algeliste munasarjadega naispatsientidel, eriti Turneri sündroomiga patsientidel. Seda patoloogiat diagnoositakse umbes 1-2 juhul kolme tuhande sündinud tüdruku seas, mis on seotud kromosoomirühmaga 45X. Seda sündroomi seostatakse sageli mosaiiktüüpidega – näiteks 45X/46XX või 45X/46XY, aga ka ebanormaalse X-kromosoomiga karüotüüpidega (Xdel[Xp-] või Xdel[Xq-] ühe käe osaline jagunemine või X-kromosoom).

Patsientidel, kellel on X-kromosoomi lühikese käe deletsioon, on fenotüübiline välimus, mis sarnaneb Turneri sündroomiga, kuid nad on viljakad. X-kromosoomi pika käe deletsiooniga kaasneb normaalne kehaehitus munasarjade düsfunktsiooni taustal.

Umbes 5% patsientidest, kellel on diagnoositud Turneri sündroom, on monosoomia X. Ülejäänud on mosaiikvormid. SRY geeni olemasolu suurendab virilismi ja sugunäärmete neoplasmide riski. Turneri sündroomiga patsientidel on sageli düsgerminoomid ja gonadoblastoomid.

Rohkem kui pooltel juhtudest diagnoositakse sugunäärmete düsgenees 12-aastaselt või hiljem ning 20% ​​patsientidest pärast 16-aastaseks saamist.

Kõige sagedamini diagnoositakse sugunäärmete düsgeneesi inimestel Ida-Euroopa ja Lääne-Euroopa riikidest. Teatava rassilise, geograafilise ja keskkonnaalase determinismi tõttu on esinemissagedus Aafrikas palju väiksem.

Põhjused sugunäärmete düsgenees

Sugunäärmete düsgeneesi arengu põhjused ei ole täielikult teada. Seda probleemi uurivad siiani geneetikud ja günekoloogid üle maailma. Juba teadaoleva teabe kohaselt võib haigus areneda järgmiste mehhanismide kaudu:

• Spontaanne geenihäire, mis tekib ebasoodsate väliste või sisemiste tegurite mõjul.
• Geneetiline kõrvalekalle ühe vanema defektsetest teguritest.

Vaatame ülaltoodud põhjuseid üksikasjalikumalt.

Geenihäirete uurimine viidi läbi vanemate biomaterjali abil, mis andis järgmised tulemused:

• Peaaegu 5% emasloomade munades on mutatsioonid. Sellistes olukordades toob viljastamine kaasa geneetiliselt määratud kõrvalekalde tulevase beebi suguelundite arengus, mis esineb 98% juhtudest.
• 7-8% meestest on kalduvus geneetiliste defektide tekkeks. Risk on suurem astenosoospermiat või teratozoospermiat põdevatel meestel: 20%-l neist patsientidest esineb geneetiline defekt sugurakkudes, samas kui viljakus on säilinud.

Sugunäärmete düsgeneesiga, mis on põhjustatud geneetilistest anomaaliatest, võib kaasneda intellektipuue ja seda raskel kujul.

Mis puudutab juhuslikke või põhjustatud arengudefekte, siis need esinevad kõige sagedamini ja võivad olla seotud järgmiste teguritega:

• Suitsetamise kuritarvitamine lapse kandmise ajal (peamist patoloogilist rolli mängivad süsinikmonooksiid, lämmastikoksiid ja nitrosoamiinid, mis põhjustavad tulevasel lapsel häireid umbes 13–14% juhtudest);
• alkoholi sisaldavate jookide kasutamine raseduse ajal;
• ebasoodsad keskkonnatingimused, kokkupuude ioniseerivate kiirte suurte annustega, mis viib vabade radikaalide moodustumiseni, mis kahjustavad kromosoomikohti ja rikuvad geneetilise materjali tasakaalu (see juhtub 2-10% juhtudest);
• Nitraate sisaldavate toitude, nii orgaaniliste kui ka anorgaaniliste toitude tarbimine (puu- ja köögiviljad, mida on saagikuse suurendamiseks töödeldud nitraatväetistega);
• Pikaajaline ja/või sügav stress, millega kaasneb liigne kortikosteroidide ja katehhoolamiinide sisaldus vereringes.

Ebasoodsate tegurite negatiivse mõju spetsiifiline mehhanism sugunäärmete düsgeneesi ja muude embrüonaalsete patoloogiate arengule ei ole täielikult mõistetav.

Riskitegurid

Riskitegurid hõlmavad selliseid tegureid nagu:

• ebarahuldav sünnituslugu, pikaajaline toksikoos ja muud lapseootel ema terviseprobleemid;
• viiruslikud, mikroobsed, seennakkushaigused tiinusperioodil;
• raske mürgistus.

Need tegurid on peamiselt olulised esimesel trimestril. Tulevase lapse moodustumise ajal on düsgeneesi oht mõnevõrra vähenenud, kaob täielikult umbes 4-5 raseduskuuks. Selliste tegurite mõju tuvastamine - sünnitusabi-günekoloogi ülesanne. Ebasoodsate tüsistuste ennetamine peaks toimuma eostamise planeerimise perioodil, kaasates geneetiku.

Pathogenesis

Sugunäärmete düsgeneesi patoloogia kujunemine algab embrüogeneesi staadiumis ja peamised seksuaalomadused lõpetavad nende moodustumise 5-6 rasedusnädalaks. Kogu esimese trimestri jooksul on tulevase lapse fenotüübiliste kõrvalekallete oht.

Näärmete korralikuks moodustumiseks on vaja 2 kromosoomi: XX või XY, vastavalt munasarjale või munandile. Düsgeneesi ilmnemist tuvastatakse kõige sagedamini X-kromosoomi kõrvalekalletega. Näärmete diferentseerumine ei lõpe; võib tekkida mitmeid haiguse variatsioone.

Sugunäärmete düsgeneesi korral on sugunäärmed täielikult välja arenenud, sagedamini naissoost, mis erineb hermafroditismi tegelikust vormist. Täielikud sugunäärmed puuduvad umbes 20% juhtudest, mis on seotud viljatusega.

Umbes pooltel patsientidest on karüotüüp 45X, veerandil patsientidest on struktuursete muutusteta mosaiik (46XX/45X) ja veel neljandikul on X-kromosoomi struktuursed muutused, nii koos mosaiigiga kui ilma.

45-kordne variatsioon on tingitud kromosoomi kadumisest ema või isa gametogeneesi ajal või ekslikust mitoosist viljastatud diploidse raku varajase jagunemise ajal.

Lühike kasv ja muud somaatilised kõrvalekalded on X-kromosoomi lühikese õla geneetilise materjali kadumise tagajärg.

Sugunäärmete masside moodustumine toimub siis, kui X-kromosoomi pika või lühikese käe geneetiline materjal on kadunud. Patsientidel, kellel on mosaiikism või X-kromosoomi muutused, võivad fenotüübilised kõrvalekalded olla erineva raskusastmega.

Sugunäärmete düsgeneesiga kaasneva osteoporoosi patogenees ei ole täielikult teada. Arvatavasti on häire otsene tagajärg X-kromosoomi geneetilise materjali puudumisele, mille tulemuseks on ebaregulaarse maatriksi tootmine osteoblastide poolt. Sarnast põhjust kinnitab X-kromosoomi kaardistamine. Täiendavad tegurid muutuvad hormonaalseteks häireteks. Puberteedieaks vajalik östrogeeni tase ei saavutata, pärsitud on kortikaalse luukihi kasv, häiritud on trabekulaarse osa struktuur. Lisaks ei aktiveeru patsientidel puberteedieas kasvuhormooni – insuliinitaolise kasvufaktori süsteem.

Sümptomid sugunäärmete düsgenees

Haiguse sümptomatoloogial on oma erinevused, mis sõltuvad sugunäärmete düsgeneesi tüübist.

Tüüpilist vormi iseloomustavad sellised omadused nagu:

• väikest kasvu, enamikul juhtudel mitte üle 1,55 m;
• igakuise tsükli puudumine, puberteedi kui sellise puudumine, paljunemisvõime puudumine;
• Spontaanse igakuise verejooksu ilmnemine minimaalse munasarjareservi taustal;
• alahinnatud kõrvade paigutus;
• "Mongoolia silmalaud."
• värvide eristamatus (värvipimedus);
• küünte halb areng;
• aordi muutused, aordi ahenemine.

Düsgeneesi puhta variandi korral ilmseid patoloogilisi muutusi sageli ei leita, kuid suguelundite ja näärmete süsteem on vähearenenud. Patsientidel on suur oht suguelundite neoplastiliste patoloogiate tekkeks - eriti düsgerminoomi, gonadoblastoomi, mis moodustuvad embrüonaalse perioodi rakujääkstruktuuridest. Sellised neoplastilised protsessid on eriti agressiivsed, raskesti ravitavad, neil on raadiovastupidavus, seega on ravivõimalused väikesed. Tüsistuste esimene märk on virili sündroom (meeste juuste väljalangemine, hääle karedus jne).

Sugunäärme düsgeneesi segavorm avaldub järgmiste sümptomitega:

• kängumine;
• infantiilsed suguelundid;
• igakuise tsükli puudumine;
• südame-veresoonkonna süsteemi häired (sageli - südamerikked);
• rindkere konfiguratsiooni häired (mitte kõigil patsientidel).

Segavariant on suhteliselt haruldane ja sümptomatoloogia on mittespetsiifiline. [2]

Esimesed märgid

Sugunäärme düsgeneesi tavalisteks kliinilisteks tunnusteks peetakse:

• Vastsündinud imikute jalgade, käte, ülakeha, kaelapiirkonna lümfödeem;
• kasvu puudumine;
• jässakas kehaehitus;
• suurenenud tünnikujulised rinnad, laia asetusega piimanäärmed (sageli sissetõmmatud nibudega);
• sekundaarsete seksuaalomaduste hiline moodustumine ja menstruaaltsükli algus;
• normaalse kliitori suurusega välissuguelundite hüpoplaasia;
• märgatav emaka hüpoplaasia, tupe pikenemine ja kitsus;
• lühikese kaelaga, madala karvakasvu piir;
• iseloomulik näotüüp ("vanadus");
• alalõua väärareng, suulae kumerus, hammaste deformatsioon;
• silmalaugude hüperpigmentatsioon;
• ülemise silmalau rippumine, strabismus, epicanthus;
• väljendunud põikisuunalised emakakaela voldid;
• Lihas-skeleti haigused (lülisamba kõverus, osteoporoos);
• kardiovaskulaarsed, urogenitaalsed patoloogiad.

Etapid

Seksuaalne diferentseerumine on etappide ja protsesside kindel järjekord. Viljastumisel tekkiv kromosomaalne sugu määrab sugunäärmete soo, mis määrab fenotüübilise soo kujunemise, mille järgi moodustub mehe või naise urogenitaalsüsteem. Ebaõnnestumine embrüogeneesi mis tahes etapis toob kaasa seksuaalse diferentseerumise häire.

Esimeses etapis toimub kromosomaalse soo moodustumine. Seejärel, kuni ligikaudu 40. raseduspäevani, arenevad embrüod sama stsenaariumi kohaselt diferentseerumata sugunäärmete moodustumisega.

Teises etapis muutuvad diferentseerumata sugunäärmed munasarjadeks või munanditeks. Edasine fenotüüpse soo areng viib meeste ja naiste urogenitaalsüsteemi moodustumiseni. Sisemiste suguelundite moodustumine toimub Mülleri ja Wolffi kanalitest, mis asuvad embrüonaalse arengu alguses lähestikku. Välissuguelundid ja kusiti eri soo puhul moodustuvad ühisest elemendist, urogenitaalsiinusest, suguelundite tuberkuloosist, voltidest ja tursetest.

Meeste fenotüübi moodustumine toimub hormoonide mõjul: Mülleri kanaleid pärssivad ained ja testosteroon, mis on embrüonaalse munandi sekretsiooni saadus. Munandite puudumisel areneb fenotüübiline sugu naisliini pidi.

Vormid

On teada neli sugunäärme düsgeneesi tüüpi:

• Tüüpiline düsgenees (Shereshevsky-Turneri sündroom) on selge defekt, täielik seksuaalne alaareng. Emaka organ ja munajuhad on vähearenenud. Sugunäärmed on õhukeste ühenduskiudude välimusega, mis näitab 45-kordset karüotüüpi. Patsientide kõrgus ei ületa 1,5 meetrit, esineb defekte hambumuse moodustumisel, strabismus, "Mongoolia voldik". Kehaehitus on jässakas, lühenenud kaelaga, mis on kaetud nahavoltidega. Iseloomulikud on alakaal, jäsemete tursed, kolju ja küünarnuki deformatsioon, kõrvade ja rindkere konfiguratsiooni rikkumised, nibude asümmeetria ja depressioon. Kehal võib täheldada hüperpigmentatsiooni, väljaulatuvaid abaluude. Sageli on patsientidel südame-veresoonkonna, lihas-skeleti, kuseteede häired. Sekundaarsed seksuaalomadused puuduvad. Tuvastatakse sugukromatiini vähenemine või puudumine. Väikelaste jaoks peetakse "vana mehe nägu" iseloomulikuks märgiks.
• Kerge düsgeneesi põhjustab 45X/46XX geneetiline mosaiikism. Kromosomaalse defekti suurus määrab sümptomatoloogia intensiivsuse ja selle läheduse Shereshevsky-Turneri sündroomi ilmingutele. Õige kromosoomikomplekti ülekaal hõlbustab kliinilist pilti. Patsientidel on sagedamini normaalne kasv, seksuaalomaduste areng on võimalik normaalse igakuise tsükli taustal. Suguelundite areng on aga poolik.
• Puhas sugunäärmete düsgenees on põhjustatud karüotüübist 46XX või 46XY (täielik düsgenees, Swyeri sündroom) ja seda iseloomustab eunuhide kehaehitusega naiste tunnuste domineerimine (laiad rinnad kitsenenud vaagna taustal). Kasv on keskmine või isegi kõrge, soolisi erinevusi ei tuvastata, kuid esineb seksuaalset infantiilsust ilma organite anatoomia märgatavate rikkumisteta. Reproduktiivnäärmed paistavad kiuliste kanalitena, kus on piisavad sugurakud. Sündroomiga kaasneb sageli suurenenud risk kasvajate tekkeks sugunäärmetes, mille tulemusena eemaldatakse näärmed. Patoloogia saab teada mitte varem kui puberteedieas: piimanäärmed on väikesed või väikeste tihendite välimusega. Märgitakse seksuaalset hüpoplaasiat, vähene juuste väljalangemine. Võib esineda vähest eritist nagu menstruatsioon.
• Segatud düsgenees on tüüpiline hermafroditismi ilming. On olemas karüotüüp 45X/46XY, mida esindab nii meeste kui ka naiste fenotüüp. Gonosoomides on defektsed muutused geneetilise suguraku fenotüübi mitmetasandilise moodustumisega. Y, X-kromosoomide täieliku puudumise või passiivsuse korral täheldatakse sugunäärmete tõukejõu diferentseerumata koe moodustumist. Patoloogiline sümptomatoloogia tuvastatakse kohe pärast lapse sündi. Välised suguelundid on segatud: hüpertrofeerunud kliitori taustal on munandikoti tüüpi suurenenud häbememokad ja puberteedieas on ülekaalus meessoost tunnused (verilnõi sündroom), nagu näokarvad, hääle karestumine. Rinnanäärmed on vähearenenud, esineb emaka ja munajuhade hüpoplaasia. Patoloogia võib sarnaneda tüüpilise düsgeneesiga, kuid siseorganite defekte täheldatakse harva.

Selline düsgeneesi vormide mitmekesisus on tingitud teatud tegurite negatiivsest mõjust geneetiliste fenotüüpsete struktuuride kujunemisel, mis määravad seksuaalse süsteemi seksuaalse identiteedi või näärmerühma arengu. Defektsed sugunäärmekoed surevad ja muunduvad sidekoeelementideks, mis ei suuda toota meessoorakke ega areneda. [3]

Tüsistused ja tagajärjed

Skeleti kasvuhäireid täheldatakse enam kui 95% sugunäärmete düsgeneesi juhtudest. Kasvupeetus algab emakasisesel perioodil, kuid on kõige märgatavam pärast 10-12 eluaastat.

Iseloomulik on puberteediea arengu puudumine, kuigi mosaiikkarüotüübi varieerumise korral täheldatakse mõnikord osalist puberteeti ja üksikutes olukordades on võimalik iseseisev rasedus.

Vastsündinutel vahetult esinev jäsemete lümfödeem kaob mõne päeva või kuu jooksul. Kuid isegi vanemas eas võib teatud koormustega (jooksmine, alajahtumine) uuesti tekkida turse. See on tingitud lümfisüsteemi ebaõigest arengust. Rasketel juhtudel võib osutuda vajalikuks kirurgi abi: patsientidele tehakse angioplastika.

30% -l sugunäärmete düsgeneesiga patsientidest diagnoositakse südamedefekte (sagedamini vasakpoolsed) lümfisüsteemi ebaõige moodustumise tõttu. Kõige sagedasemad patoloogiad on aordi koarktatsioon, kahekordne aordiklapp, juure laienemine. Õigeaegse diagnoosimise korral on sageli ette nähtud operatsioon, et vältida kohutavaid tüsistusi. Suhteliselt kergetel juhtudel täheldatakse südame talitlushäireid: vererõhu tõus, mitraalklapi prolaps.

Kuulmiskahjustust täheldatakse sageli kuulmisorganites. Neurosensoorne või juhtiv kuulmislangus areneb sageli lapsepõlves ja üle 35-aastastel täiskasvanutel. Lapsepõlves esinevad kuulmisprobleemid põhjustavad sageli psühhomotoorse arengu halba: kõneoskus ja intelligentsus on häiritud.

Neerukahjustust täheldatakse ligikaudu pooltel sugunäärmete düsgeneesiga patsientidest. Elundite ebakorrapärane kuju, nende sulandumine, hüpoplaasia, ebatüüpiline lokaliseerimine - kõik need vead võivad aja jooksul põhjustada kõrget vererõhku, soodustada kuseteede nakkushaigusi.

Sugunäärmete düsgeneesi teine ​​​​oluline tagajärg on psühholoogilised ja käitumishäired, mis on põhjustatud patsientide välistest ja muudest tunnustest. Sageli on haige isoleeritud eakaaslastest juba noores eas, mistõttu on tal sotsialiseerumisraskusi. [4]

Mõju sugunäärmete XX-düsgeneesiga patsientidele:

• östrogeenitootmise halvenemise tõttu ei arene rinnanäärmed, emakas ei tööta ja igakuine tsükkel puudub enne östrogeenravi;
• progesterooni ei toodeta, igakuine tsükkel on ebastabiilne kuni progestiiniravini;
• taustal, et sugunäärmed ei suuda mune toota, ei saa naine iseseisvalt rasestuda.

Diagnostika sugunäärmete düsgenees

Diagnostilisi meetmeid viib läbi günekoloog koostöös meditsiinigeneetikuga: diagnostikaprotsess ei ole enamasti kuigi keeruline. Spetsialistid hindavad visuaalselt luu-lihaskonna, välissuguelundite, näärmesüsteemi arengut ja täiendavalt viivad läbi geneetilisi teste. Teha vaagnaelundite ja neerude ultraheliuuring, hinnata südame tööd elektrokardiograafiaga. Sugunäärmete laparoskoopiline uuring, biopsia, kromatiini taseme ja hormonaalse tausta kvaliteedi mõõtmine.

Varases lapsepõlves tuntakse sugunäärmete düsgeneesi ära käte ja jalgade lümfödeemi, emakakaela voldikute, madala juuksepiiri, liigsete kuklakujuliste nahavoltide, laialdaselt eraldatud nibudega kilpnäärme rindade ja sünnijärgse alakaalu järgi. Lisaks on patsientidel tüüpilise kujuga nägu, millel on vähenenud lõualuu, epikant, alamõõdulised või ebakorrapärase kujuga kõrvad, rippuvad silmalaud ja nn kalasuu. Igal kahel patsiendil on IV kämblaluu ​​lühenemine ja igal 4-5 patsiendil aordi koarktatsioon.

Seotud häired hõlmavad neerude väärarenguid, hüperpigmentatsiooni, küünte hüpoplaasiat, kuulmiskahjustust, autoimmuunpatoloogiaid ja hüpotüreoidismi.

Veel paar aastat tagasi tehti sugukromatiini teste, et hinnata X-kromosoomi häireid. Need on spetsiifilised Bara rakud, mis on ühe X-kromosoomi inaktiveerimise saadus. Patsiendid, kelle kromosoomikomplekt oli 45X, suunati kromatiinnegatiivsetesse sarjadesse. Kuid ainult pooled sugunäärmete düsgeneesiga patsientidest (isikud, kellel on karüotüüp 45X, märgatav mosaiikism ja struktuurihäired) saab suunata samasse seeriasse. Seetõttu tuleb diagnostilise täpsuse huvides sellist analüüsi tingimata täiendada karüotüübi uuringuga.

Folliikuleid stimuleeriva hormooni tase seerumis, mis on varases lapsepõlves kõrgenenud, langeb seejärel normaalsele tasemele ja pärast 9. eluaastat tõuseb kastraatidele iseloomulike väärtusteni. Samal ajal tõuseb ka seerumi luteiniseeriva hormooni tase ja väheneb östradiooli tase. Umbes 2%-l 45-kordse variatsiooniga ja 12%-l mosaiikismiga patsientidest on munasarjades piisavalt folliikuleid perioodilise menstruaalverejooksu tekitamiseks. Ja minimaalsete kahjustuste korral rasestuvad patsiendid mõnikord, kuigi nende reproduktiivperiood on tavaliselt lühike.

Instrumentaalset diagnostikat esindavad kõige sagedamini radiograafia, ultraheli, elektrokardiograafia.

Lülisamba külje muutusi saab jälgida radiograafiliselt:

• alamõõduline esimene kaelalüli;
• selgroolülide keha kõrvalekalded;
• skolioos.

Mõnedel sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel on ka kaasasündinud puusa düsplaasia. Mõnel juhul esineb hammaste kasvuhäireid, mis nõuavad ortodondi abi.

Osteopeenia või osteoporoosi tekke kohta sugunäärmete düsgeneesiga inimestel on üsna palju teavet. Patsientidel on suurenenud luumurdude esinemissagedus, eriti randmel, lülisambal ja reieluukaelal. Muutused luuaparaadis toimuvad varases lapsepõlves: enamasti on mõjutatud kortikaalne kiht, mis toimub aeglaste luusiseste ainevahetusprotsesside taustal. Täiskasvanueas suureneb intraosseosne ainevahetus oluliselt.

Diferentseeritud diagnoos

Tuleb eristada tüüpilist sugunäärmete düsgeneesi:

• patoloogia segavariandist, kui ühel küljel on munandik ja teisel pool sugunäärmete mass;
• düsgeneesi puhtast variandist, kui normaalse karüotüübi, piisava kasvu ja primaarse amenorröa taustal leitakse mõlemapoolsed sugunäärmete traktid;
• Noonani sündroomist, autosoomne dominantne patoloogia, millega kaasneb naha voltimine kaelas, lühike kasv, kaasasündinud südamedefektid, küünarvarte valguskõverus ja muud kaasasündinud anomaaliad normaalsete sugunäärmete ja kariotüübi taustal.

Diagnoos tehakse kohe pärast sündi või puberteedieas, kui amenorröa avastatakse kaasasündinud arengudefektide taustal.

Noonani sündroom on sugunäärmete düsgeneesi ja normaalse kromosomaalse tüpiseerimise fenotüübiliste tunnustega patoloogia. Sündroom pärineb autosoomselt domineeriva mustriga või tekib kaheteistkümnenda kromosoomi pikal käel paikneva ebanormaalse geeni ekspressiooni tõttu.

Puhta sugunäärmete düsgeneesi ja Noonani sündroomi diferentseerumise ja diagnoosimise tunnused on kokku võetud järgmises tabelis:

Sümptom	Sugunäärmete düsgenees	Noonani sündroom
Välimus	Tüüpiline sugunäärmete düsgeneesile.	Meenutab sugunäärmete düsgeneesi ilmnemist
Südame defektid	Valdavalt vasakpoolsed südamerikked, aordistenoos	Parempoolsed südamedefektid, kopsuarteri stenoos
Intellektuaalne areng	Sagedamini normaalne	Häiritud peaaegu igal teisel patsiendil
Sünnikõrgus	Alla normaalse	Norma
Lõplik kasv	Alla normaalse	Alla normi igal teisel patsiendil
Sugunäärmed	Sugunäärmete düsgenees	Norma
Sugu	Naine	Mees-ja naissoost
Karüotüüp	Muutus on toimunud	Norma

Ravi sugunäärmete düsgenees

Oodataval puberteediperioodil alustage asendus-östrogeenravi, mis on vajalik piimanäärmete, välis- ja sisesuguelundite arengu stimuleerimiseks. Esimesel östradiooli manustamisaastal on luu- ja lihaskonna areng ligikaudu kahekordistunud, kuid kasv enamikul juhtudel ei saavuta absoluutset normi.

45-kordse variatsiooniga patsientidel esineb sugunäärmete kasvajaid harva, erinevalt Y-kromosoomi mosaiikismiga patsientidel. Seda arvestades on sugunäärmete masside eemaldamine soovitatav kõigil viriilse sündroomi juhtudel.

Peamised ravieesmärgid:

• kasvu jõudluse suurenemine;
• regulaarse menstruatsiooni paigaldamine, sekundaarsete seksuaalomaduste moodustumine;
• kaasuvate patoloogiate ravi, arengudefektide korrigeerimine;
• luusüsteemi häirete (eriti osteoporoosi) ennetamine.

Praegu kasutatakse kasvu normaliseerimiseks rDNA tehnoloogia abil saadud rekombinantset kasvuhormooni. Meie riigis kasutatakse sageli selliseid ravimeid nagu Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. Kaasaegne kasvu korrigeerimise raviskeem on järgmine: iga päev õhtul süstige subkutaanselt ravimit annuses 0,05 mg kilogrammi kohta päevas. Ravi lõpetatakse, kui patsiendi luu vanus on võrdne 15 aastaga, taustal kasvu langus kuni 2 cm aastas. Pikaajaline kasvu stimuleeriv ravi puberteedieas parandab lõplikku kasvu. Ravi jälgib laste endokrinoloog, korduv jälgimine iga kuue kuu järel.

Östrogeeniasendusravi on ette nähtud selleks, et võimalikult palju imiteerida piisavat seksuaalset arengut. Tavaliselt algab piimanäärmete areng umbes 10-aastaselt, pärast mida algab esimene igakuine reaktsioon. Enne östrogeenravi määramist hinnatakse gonadotroopseid hormoone tagamaks, et spontaanne puberteet pole võimalik. Kui gonadotropiinid on tõusnud, alustatakse östrogeenravi.

Normaalsete LH ja FSH väärtustega teostage emaka ja lisandite ultraheli. Ravi viiakse läbi, võttes arvesse östrogeeni annusest sõltuvat mõju skeleti küpsemisele: väikesed annused stimuleerivad skeleti kasvu ja suured annused pärsivad seda. On leitud, et östradiooli asendustarbimine alates 12. eluaastast ei avalda kasvuhormoonravi taustal negatiivset mõju patsientide lõplikule kasvule. Lubatud on kasutada suukaudseid preparaate, transdermaalseid vahendeid (plaastrid, geelid jne). Algannus võib olla kümnendik või kaheksandik täiskasvanud östradiooli kogusest, mis suureneb 24 kuu jooksul.

Kahe aasta pärast minge üle tüdrukutele samaväärsetele annustele: 2 mg/päevas östradiool, 0,1 mg transdermaalses versioonis, 2,5 mg/kuus östradiooldipropionaat v/m süstidena. Progesteroon ühendatakse 2 aastat pärast östrogeeni tarbimise algust, enne menstruatsiooni algust.

Sünteetiliste rasestumisvastaste vahendite kasutamine on ebasoovitav.

Täiskasvanueas teostatakse munasarjade adekvaatse funktsiooni jäljendamine östrogeeni ja progesterooni asenduspreparaatide määramisega. Soovitatav on kasutada konjugeeritud või looduslikke östrogeene:

• Premarin annuses 0,625–1,25 mg päevas;
• Östrofeen annuses 2 mg päevas.

Progesterooni sisaldavaid ravimeid kasutatakse täiendava ravina tsüklilise ravi 15. kuni 25. päeval:

• Medroksüprogesteroonatsetaat 5–10 mg päevas;
• Noretindroon 1-2 mg päevas.

Vastavalt tsüklilisele skeemile on lubatud välja kirjutada kombineeritud vahendid, mis sisaldavad looduslikke östrogeene ja gestageene (Divina, Cycloprogynova).

Sünteetiliste östrogeeni sisaldavate ravimite või etünüülöstradiooli sisaldavate rasestumisvastaste vahendite kasutamine ei ole soovitatav. Osteoporoosi ennetamiseks lõpetage östrogeenid ja progestiinid eeldatava menopausi normi vanuses (alates 50 eluaastast) või jätkake ainult östrogeenide võtmist. Kaltsiumit (1000-1200 mg päevas) võetakse samal eesmärgil profülaktiliselt.

Hormoonasendusraviga sugunäärmete düsgeneesi korral kaasnevad sageli soovimatud kõrvaltoimed, näiteks:

• valu rinna piirkonnas;
• iiveldus, söögiisu suurenemine, kõhuvalu;
• muutused emakakaela lima koguses;
• väsimustunne, üldine nõrkus;
• lihasspasmid jäsemetes;
• kaalutõus, tursed;
• suurenenud tromboosirisk.

Hoolimata võimalikest kõrvalmõjudest on sugunäärmete düsgeneesi puhul asendusravimite kasutamine siiski terapeutiline vajadus, mille on heaks kiitnud rahvusvahelised meditsiinieksperdid. [5]

Füsioteraapia ravi

Füüsiline teraapia ei ole sugunäärmete düsgeneesi lõplik ravi. See täiendav ravi aitab aga parandada patsientide heaolu ja tõstab teiste ravimeetodite efektiivsust.

• Nõelravi punktid nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroteraapia - õhuvannide võtmine õhutemperatuuriga vähemalt 18°C.
• Hüdroteraapia (loputus-, hõõrumis-, vihmadušš, okaspuu-, kontrast-, salveivannid).
• Balneoteraapia (süsinikdioksiid, pärl, hapnik, radoon, jodobroomivannid).
• Magneesiumi, liitiumi, broomi endonasaalne elektroforees.

Kaelarihma tsooni magnetoteraapia on ette nähtud vereringe kiirendamiseks, veresoonte rõhu normaliseerimiseks, hüpofüüsi-hüpotalamuse süsteemi töö parandamiseks. Protseduure korratakse iga päev 12-15 päeva jooksul.

Lisaks on ette nähtud füsioteraapia ja massaaž, et parandada troofikat ja närvijuhtivust, tugevdades luu- ja lihaskonna süsteemi. Harjutatakse üldmassaaži, jäsemete ja kasvutsoonide sõtkumist, krae tsooni ja seljalihaste massaaži.

Taimne ravi

Fütoöstrogeenid on looduslikud ained, mis sisalduvad erinevates ravimtaimedes ja millel on östrogeensed omadused. Selliste looduslike östrogeenide peamised allikad on soja ja sojapõhised tooted. Fütoöstrogeenidel on struktuurne sarnasus östradiooliga ja nad seonduvad östrogeeni retseptoritega.

Teine sugunäärmete düsgeneesi jaoks kasulike ainete rühm on fütohormoonid. Need on ravimtaimede komponendid, millel ei ole östrogeenset võimet, kuid millel on soodne mõju igakuise tsükli kvaliteedile. Fütohormoone leidub sellistes ravimtaimedes nagu tsimicifuga, malbrosia, raconticin jne. On mitmeid apteegipreparaate, mille koostist esindavad eranditult taimekomponendid:

• Climadinon (sisaldab 20 mg tsimicifuga ekstrakti, võetakse 1 tablett kaks korda päevas);
• Remens (esindatud viie taimekomponendiga, võetakse 30 tilka kaks korda päevas);
• Mastodinon (esindatud tsimitsifuga, varrelehe basilistnikovidnyi, alpikanni, groudannik bitter, kasatnik kirju, tiigerliilia ekstraktidest ja seda võetakse 30 tilka kaks korda päevas).

Rahvapäraste abinõude hulgas on eriti populaarsed järgmised:

• Valge puuvõõriku infusioon valmistatakse 2 tl. purustatud tooraine ja 250 ml keeva veega. Nõuda kaane all kakskümmend neli tundi. Võtke saadud ravim päeva jooksul pärast sööki, jagatuna kolmeks osaks.
• Karjase rahakoti tinktuur valmistatakse 1 osa taimest 10 osa viina suhtes. Ravimit nõutakse 14 päeva jooksul, võtke 35 tilka kolm korda päevas.
• Aralia Manchurian infusioon valmistatakse 1 tl. taime purustatud tooraine ja 1 liiter keeva vett. Infusiooni infundeeritakse kümme minutit, võtke 1 spl. l. kuni viis korda päevas.

Kirurgiline ravi

Laparoskoopia tehakse sugunäärmete visualiseerimiseks ja gonadektoomia vajaduse otsustamiseks.

Gonadektoomia tehakse, kui sugunäärmetes leitakse ebaküpset kude. Kui lobulaarses ovotestikulaarses sugunäärmes on küps munasarjakude, tehakse eraldamine koos munasarjakomponendi säilitamisega. Kirurgilise sekkumise tehnilise poole määrab sugunäärme struktuur. Vajadusel tehakse feminiseeriv plastik.

Siiski ei pea kirurgid alati valima munaraku osalist resektsiooni operatsioonisisese histoloogilise diagnoosi, soospetsiifiliste näärmete säilitamise ja sugunäärmete diferentseerumata piirkondade eemaldamise alusel. Gonadektoomiat kasutatakse palju sagedamini ovotestikulaarse sugunäärme pahaloomulise kasvaja suurenenud riski tõttu. Statistika kohaselt diagnoositakse pahaloomulisi protsesse düsgerminoomide, seminoomide, gonadoblastoomide kujul peaaegu 3% patsientidest.

Ärahoidmine

Kuna sugunäärmete düsgeneesi algpõhjused pole täielikult välja selgitatud, ei ole eksperdid veel välja töötanud selget skeemi haiguse ennetamiseks. Spetsiifilist ennetamist pole siiani olemas. Arstid soovitavad järgida järgmisi üldreegleid:

• Tulevased vanemad peaksid hoiduma alkoholi joomisest, suitsetamisest ja veelgi enam narkootikumide tarvitamisest.
• Tulevane ema peaks pöörama tähelepanu toitumisele. On vaja eelistada looduslikku, värsket, toitvat, ilma keemiliste lisanditeta toitu. Optimaalselt, kui menüüd kohandab toitumisspetsialist.
• Füüsilisele tegevusele on vaja pühendada piisavalt aega (1-2 tundi päevas, kaasates kõik lihasrühmad).
• Raseduse ajal on naistel oluline vältida kokkupuudet kemikaalide ja kiirgusega. Kui erialane tegevus on seotud riskiteguritega, on vaja töökohta vahetada juba enne raseduse planeerimist.
• Rase naine peaks vältima viirus-, mikroob- ja seeninfektsioone.
• Võimalusel tuleks vältida stressirohkeid ja psühho-emotsionaalseid olukordi.
• Isegi raseduse planeerimise etapis peaksite külastama geneetikut, et hinnata loote kõrvalekallete tõenäosust.

Prognoos

Õigeaegne diagnoosimine, täielik uurimistöö koos järgneva meditsiinilise järelevalvega, terviklik ravi kõigi olemasolevate ja soovitatud ravimitega võimaldavad sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel elada peaaegu täisväärtuslikku ja aktiivset elu ilma koduste, psühholoogiliste ja sotsiaalsete probleemideta.

Üldist eluea prognoosi peetakse rahuldavaks, kui patsiendil ei esine raskeid kardiovaskulaarseid väärarenguid.

Patsientide kasv on isegi kasvuhormoonravi korral sageli lühem kui rahvastiku keskmine. Oodatav eluiga võib olla ka lühem, kuid regulaarse meditsiinilise järelevalve ja ennetusmeetmetega pikeneb eluiga oluliselt.

Prognoosi kvaliteeti mõjutavad otseselt:

• ravi alustamise ajastus;
• Hormoonasendusravi annuste piisavus;
• ravimite õige valik;
• Patsientide järgimine arstide soovitustele.

Varase taastusravi korral võib sugunäärmete düsgeneesiga patsiendil olla normaalselt moodustunud emakas, rinnanäärmed ja menstruatsioon. Loomulik iseseisev rasedus on haruldane: soovitatav on kunstliku viljastamise tehnoloogia.

Kasutatud kirjandus

Reproduktiivne endokrinoloogia. Juhend arstidele. A.V. Dreval, 2014

Algseisund ja kliiniline endokrinoloogia. 2. raamat – David Gardner, Dolores Schobeck