Gonaadide düsgeneesi

Kromosomaalsete defektide põhjustatud patoloogiat, millega kaasneb embrüonaalsel perioodil sugunäärmete ebanormaalne areng, nimetatakse sugunäärmete düsgeneesiks. Häire tekib embrüonaalsel perioodil ja sellega võivad kaasneda teatud somaatilised häired.

Gonadaalne düsgenees on kromosomaalne häire, mis hõlmab ühe X-kromosoomi või selle fragmendi kaotust, mis põhjustab sugunäärmete probleeme. Tüüpiline häire on munandite või munasarjade ebaõige moodustumine. [ 1 ]

Epidemioloogia

Munasarjade talitluse häire on kõige sagedasem tüvirakkude düsgenees, mida võib täheldada naistel, kellel on rudimentaarsed munasarjad, eriti Turneri sündroomiga patsientidel. Seda patoloogiat diagnoositakse umbes 1-2 juhul kolme tuhande sündinud tüdruku kohta ja see on seotud 45X kromosoomirühmaga. Sündroom on sageli seotud mosaiiksete tüüpidega - näiteks 45X/46XX või 45X/46XY, samuti karüotüüpidega, millel on ebanormaalne X-kromosoom (Xdel[Xp-] või Xdel[Xq-] või X-kromosoomi ühe haru osaline jagunemine).

X-kromosoomi lühikese haru deletsiooniga patsientidel on Turneri sündroomiga sarnane fenotüübiline välimus, kuid nad on viljakad. X-kromosoomi pika haru deletsiooniga kaasneb normaalne füüsis munasarjade düsfunktsiooni taustal.

Umbes 5%-l Turneri sündroomiga diagnoositud patsientidest esineb X-kromosoomi monosoomia. Ülejäänutel esinevad mosaiikvormid. SRY-geeni olemasolu suurendab virilismi ja gonadaalsete kasvajate riski. Turneri sündroomiga patsientidel esinevad sageli düsgerminoomid ja gonadoblastoomid.

Enam kui pooltel juhtudest diagnoositakse sugunäärmete düsgees 12-aastaselt või hiljem ning 20%-l patsientidest pärast 16. eluaastat.

Gonadaalse düsgeneesi diagnoositakse kõige sagedamini Ida-Euroopa ja Lääne-Euroopa riikide inimestel. Aafrikas on esinemissagedus palju madalam teatud rassilise, geograafilise ja keskkonnaalase determinismi tõttu.

Põhjused gonadide düsgeneesi

Sugunäärmete düsgeneesi tekke põhjused pole täielikult teada. Seda probleemi uurivad endiselt geneetikud ja günekoloogid üle maailma. Juba teadaoleva teabe kohaselt võib haigus areneda järgmiste mehhanismide abil:

• Spontaanne geenihäire, mis tekib ebasoodsate välis- või sisetegurite mõjul.
• Geneetiline anomaalia, mis on tingitud ühe vanema defektiivsetest teguritest.

Vaatleme ülaltoodud põhjuseid üksikasjalikumalt.

Geenianomaaliate uuring viidi läbi vanemliku biomaterjali abil, mille tulemused olid järgmised:

• Peaaegu 5%-l naissoost isenditest on munarakkudes mutatsioonid. Sellistel juhtudel põhjustab viljastumine geneetiliselt määratud kõrvalekaldeid tulevase lapse suguelundite arengus, mis esineb 98%-l juhtudest.
• 7–8%-l meestest on kalduvus geneetiliste defektide tekkeks. Risk on suurem meestel, kellel on astenozoospermia või teratozoospermia: 20%-l neist patsientidest esineb sugurakkudes geneetiline defekt, kuid viljakus on säilinud.

Geneetiliste anomaaliate põhjustatud sugunäärmete düsgenees võib kaasneda intellektipuudega ja raskel kujul.

Mis puutub juhuslikesse või esilekutsutud arenguhäiretesse, siis need esinevad kõige sagedamini ja võivad olla seotud selliste teguritega nagu:

• Suitsetamise kuritarvitamine sünnituse ajal (peamine patoloogiline roll on süsinikmonooksiidil, lämmastikoksiidil ja nitrosamiinidel, mis põhjustavad umbes 13-14% juhtudest tulevase lapse häirete ilmnemist);
• Alkohoolsete jookide tarvitamine raseduse ajal;
• Ebasoodsad keskkonnatingimused, kokkupuude ioniseerivate kiirte suurte annustega, mis viib vabade radikaalide moodustumiseni, mis kahjustavad kromosomaalseid saite ja häirivad geneetilise materjali tasakaalu (see esineb 2-10% juhtudest);
• Nitraate sisaldavate toitude, nii orgaaniliste kui ka anorgaaniliste, tarbimine (puu- ja köögiviljad, mida on saagikuse suurendamiseks töödeldud nitraatväetistega);
• Pikaajaline ja/või sügav stress, millega kaasneb kortikosteroidide ja katehhoolamiinide liigne sisaldus vereringes.

Ebasoodsate tegurite negatiivse mõju spetsiifiline mehhanism sugunäärmete düsgeneesi ja teiste embrüonaalsete patoloogiate arengule ei ole täielikult mõistetav.

Riskitegurid

Riskifaktorite hulka kuuluvad sellised tegurid nagu:

• Ebarahuldav sünnitusajalugu, pikaajaline toksikoos ja muud lapseootel ema terviseprobleemid;
• Viiruslikud, mikroobsed, seennakkushaigused tiinusperioodil;
• Raske joove.

Need tegurid on olulised peamiselt esimesel trimestril. Tulevase lapse kujunemise ajal väheneb düsgeneesi risk mõnevõrra, kaodes täielikult umbes 4-5 raseduskuuks. Selliste tegurite mõju tuvastamine on günekoloogi-günekoloogi ülesanne. Ebasoodsate tüsistuste ennetamine peaks toimuma juba rasestumise planeerimise perioodil, kaasates geneetikut.

Pathogenesis

Sugunäärmete düsgeneesi patoloogia teke algab embrüogeneesi staadiumis ja peamised sugutunnused kujunevad välja 5-6 rasedusnädalaks. Kogu esimese trimestri jooksul on tulevasel lapsel fenotüüpiliste kõrvalekallete oht.

Näärmete korrektseks moodustumiseks on vaja kahte kromosoomi: XX või XY, olenevalt munasarjast või munandist. Düsgeneesi ilmnemine on kõige sagedamini seotud X-kromosoomi kõrvalekaldega. Näärmete diferentseerumine ei lõpe; haigusel võib tekkida mitu variatsiooni.

Sugunäärmete düsgeneesi korral on sugunäärmed täielikult arenenud, sagedamini naissoost, mis erineb hermafroditismi tegelikust vormist. Umbes 20% juhtudest puuduvad täielikud sugunäärmed täielikult, mis on seotud viljatusega.

Umbes pooltel patsientidest on karüotüüp 45X, veerandil patsientidest esineb mosaiikism ilma struktuurimuutusteta (46XX/45X) ja teisel veerandil esinevad X-kromosoomi struktuurimuutused, nii mosaiikismiga kui ka ilma.

45X variatsioon on tingitud kromosoomi kadumisest ema või isa gametogeneesi ajal või viljastatud diploidse raku varajase jagunemise ajal ekslikust mitoosist.

Lühike kasv ja muud somaatilised kõrvalekalded on X-kromosoomi lühikese haru geneetilise materjali kadumisest tingitud.

Sugunäärmemasside moodustumine toimub siis, kui X-kromosoomi pikal või lühikesel harul olev geneetiline materjal kaob. Mosaiiksuse või X-kromosoomi muutustega patsientidel võivad fenotüübilised kõrvalekalded olla erineva raskusastmega.

Gonadaalse düsgeneesiga kaasneva osteoporoosi patogenees ei ole täielikult teada. Arvatavasti on see häire otsene tagajärg X-kromosoomi geneetilise materjali puudumisele, mille tulemuseks on osteoblastide poolt ebaregulaarse maatriksi tootmine. Sarnast algpõhjust kinnitab X-kromosoomi kaardistamine. Täiendavateks teguriteks muutuvad hormonaalsed häired. Puberteediks vajalikku östrogeeni taset ei saavutata, kortikaalse luukihi kasv on pärsitud, trabekulaarse osa struktuur on häiritud. Lisaks ei ole patsientidel puberteedieas aktiveeritud kasvuhormooni - insuliinilaadse kasvufaktori süsteem.

Sümptomid gonadide düsgeneesi

Haiguse sümptomatoloogial on oma erinevused, olenevalt sugunäärmete düsgeneesi tüübist.

Tüüpilisele vormile on iseloomulikud sellised omadused nagu:

• Väike kasv, enamikul juhtudel mitte üle 1,55 m;
• Igakuise tsükli puudumine, puberteedi puudumine, reproduktiivse võime puudumine;
• Spontaanse igakuise verejooksu ilmnemine minimaalse munasarjareservi taustal;
• Alahinnatud kõrvade paigutus;
• "Mongoolia silmalaud."
• Värvide eristamatus (värvipimedus);
• Küünte kehv areng;
• Aordi muutused, aordi ahenemine.

Düsgeneesi puhta variandi korral ei esine sageli ilmseid patoloogilisi muutusi, kuid esineb suguelundite ja näärmete süsteemi vähearenenud areng. Patsientidel on suur risk suguelundite neoplastiliste patoloogiate tekkeks - eriti düsgerminoomiks ja gonadoblastoomiks, mis moodustuvad embrüonaalse perioodi jääkrakulistest struktuuridest. Seda tüüpi neoplastilised protsessid on eriti agressiivsed, raskesti ravitavad ja kiiritusresistentsed, seega on ravivõimalused väikesed. Tüsistuste esimene märk on viriilsündroom (meeste juuste väljalangemine, hääle karedus jne).

Gonadiaalse düsgeneesi segavorm avaldub selliste sümptomitega nagu:

• Kängumine;
• Imikute suguelundid;
• Igakuise tsükli puudumine;
• Kardiovaskulaarsüsteemi häired (sageli - südamerikked);
• Rindkere konfiguratsiooni häired (mitte kõigil patsientidel).

Segatud variant on suhteliselt haruldane ja sümptomatoloogia on mittespetsiifiline. [ 2 ]

Esimesed märgid

Gonadaalse düsgeneesi tavalisteks kliinilisteks tunnusteks peetakse:

• Vastsündinud beebide jalgade, käte, ülakeha ja kaela piirkonna lümfödeem;
• Kasvu puudumine;
• Jässakas kehaehitus;
• Suurenenud tünnikujulised rinnad, laialt asetsevad piimanäärmed (sageli sissetõmmatud nibudega);
• Teisese seksuaalomaduse hiline kujunemine ja menstruaaltsükli algus;
• Väliste suguelundite hüpoplaasia normaalse kliitori suurusega;
• Väljendunud emaka hüpoplaasia, tupe pikenemine ja kitsus;
• Lühikese kaelaga, madal karvakasvu piir;
• Iseloomulik näotüüp ("vanadus");
• Alalõua väärareng, suulae kumerus, hammaste deformatsioon;
• Silmalaugude hüperpigmentatsioon;
• Ülemiste silmalaugude allavajumine, strabismus, epikantus;
• Väljendatud põikisuunalised emakakaela voldid;
• Lihas-skeleti vaevused (selgroo kõverus, osteoporoos);
• Kardiovaskulaarsed, urogenitaalsed patoloogiad.

Etapid

Suguline diferentseerumine on kindel etappide ja protsesside järjekord. Kromosomaalne sugu, mis moodustub viljastumisel, määrab sugunäärmete soo, mis omakorda määrab fenotüübilise soo arengu, mille järgi moodustub mehe või naise kuseteede süsteem. Embrüogeneesi mis tahes etapi ebaõnnestumised toovad kaasa seksuaalse diferentseerumise häire.

Esimeses etapis toimub kromosomaalse soo moodustumine. Seejärel, kuni umbes 40. tiinuspäevani, arenevad embrüod sama stsenaariumi järgi, moodustades diferentseerumata suguelundeid.

Teises etapis muutuvad diferentseerumata sugunäärmed munasarjadeks või munanditeks. Edasine fenotüübiline suguline areng viib mehe ja naise urogenitaalsüsteemi moodustumiseni. Sisemiste suguelundite moodustumine toimub Mülleri ja Wolffi kanalitest, mis asuvad embrüonaalse arengu alguses lähestikku. Erinevate sugupoolte välised suguelundid ja kusiti moodustuvad ühisest elemendist: urogenitaalsiinusest, suguelundi kühmust, voltidest ja tursetest.

Isase fenotüübi moodustumine toimub hormoonide mõjul: ained, mis pärsivad Mülleri kanaleid, ja testosteroon, mis on embrüonaalse munandisekretsiooni produkt. Munandite puudumisel areneb fenotüübiline sugu emase liini pidi.

Vormid

On teada neli sugunäärmete düsgeneesi tüüpi:

• Tüüpiline düsgenees (Šereševski-Turneri sündroom) on selge defekt, täielik seksuaalne alaareng. Emaka ja munajuhad on vähearenenud. Sugunäärmetel on õhukeste ühendusnööride välimus, mis viitab 45X karüotüübile. Patsientide pikkus ei ületa 1,5 meetrit, esineb hambakivi moodustumise defekte, strabismust, "mongoli volti". Keha on jässakas, lühenenud kaelaga, mis on kaetud nahavoltidega. Iseloomulikud on alakaalulisus, jäsemete tursed, kolju- ja küünarliigese deformatsioonid, kõrvade ja rindkere konfiguratsiooni häired, nibude asümmeetria ja depressioon. Kehal võib esineda hüperpigmentatsiooni, väljaulatuvaid abaluusid. Sageli on patsientidel südame-veresoonkonna, lihasluukonna ja kuseteede häired. Teisesed sugutunnused puuduvad. Tuvastatakse sugukromatiini vähenemine või puudumine. Imikute puhul peetakse iseloomulikuks tunnuseks "vanamehe nägu".
• Kerge düsgenees on põhjustatud 45X/46XX geneetilisest mosaiikismist. Kromosomaalse defekti suurus määrab sümptomite intensiivsuse ja selle läheduse Šereševski-Turneri sündroomi ilmingutele. Õige kromosoomikomplekti ülekaal soodustab kliinilist pilti. Patsientidel on sagedamini normaalne kasv, sugutunnuste areng on võimalik normaalse kuutsükli taustal. Suguelundite areng on aga puudulik.
• Puhas sugunäärmete düsgenees on põhjustatud karüotüübist 46XX või 46XY (täielik düsgenees, Swyeri sündroom) ja seda iseloomustab eunuhoidse kehaehitusega naiselike tunnuste domineerimine (laiad rinnad ahenenud vaagna taustal). Kasv on keskmine või isegi kõrge, soolisi erinevusi ei tuvastata, kuid esineb seksuaalne infantiilsus ilma organite anatoomia märgatavate häireteta. Sugunäärmed ilmuvad kiuliste traktidena, piisava hulga sugurakkude olemasolul. Sündroomiga kaasneb sageli suurenenud risk kasvajate tekkeks sugunäärmetes, mille tagajärjel näärmed eemaldatakse. Patoloogia ilmneb alles puberteedieas: piimanäärmed on väikesed või näevad välja nagu väikesed tihendid. Täheldatakse suguelundite hüpoplaasiat, vähest juuste väljalangemist. Võib esineda nappi menstruatsioonilaadset voolust.
• Segatüüpi düsgenees on hermafroditismi tüüpiline ilming. Esineb karüotüüp 45X/46XY, mida esindavad nii mees- kui ka naissoost fenotüübid. Gonosoomide defektne muutumine koos geneetilise sugurakkude fenotüübi mitmetasandilise moodustumisega. Y- ja X-kromosoomide täieliku puudumise või inaktiivsuse korral täheldatakse diferentseerumata sugunäärmekoe moodustumist. Patoloogiline sümptomaatika avastatakse vahetult pärast lapse sündi. Välised suguelundid on segatüüpi: hüpertrofeerunud kliitori taustal on suurenenud munandikoti tüüpi häbememokad ja puberteedi käigus domineerivad meessoost tunnused (verisussündroom), näiteks näokarvad, hääle jämedus. Rinnanäärmed on vähearenenud, esineb emaka ja munajuhade hüpoplaasia. Patoloogia võib sarnaneda tüüpilisele düsgeneesile, kuid siseorganite defekte täheldatakse harva.

Düsgeneesi vormide nii lai mitmekesisus tuleneb teatud tegurite negatiivsest mõjust geneetiliste fenotüüpiliste struktuuride moodustumisel, mis määravad seksuaalse identiteedi või suguelundite näärmerühma arengu. Defektsed sugunäärmekuded surevad ja muutuvad sidekoe elementideks, mis ei ole võimelised tootma ja arenema meessugurakke. [ 3 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Skeleti kasvuhäireid täheldatakse enam kui 95% sugunäärmete düsgeneesi juhtudest. Kasvupeetus algab emakasisese perioodi jooksul, kuid muutub kõige märgatavamaks pärast 10-12 eluaastat.

Iseloomulik on puberteedi arengu puudumine, kuigi mosaiikse karüotüübi variatsiooni korral on mõnikord täheldatud osalist puberteeti ja üksikjuhtudel on võimalik iseseisev rasedus.

Jäsemete lümfödeem, mis tekib otse vastsündinutel, kaob mõne päeva või kuu jooksul. Kuid isegi vanemas eas võib turse teatud koormuste korral (jooksmine, hüpotermia) uuesti ilmneda. See on tingitud lümfisüsteemi ebaõigest arengust. Rasketel juhtudel võib vaja minna kirurgi abi: patsientidele tehakse angioplastiat.

30%-l sugunäärmete düsgeneesiga patsientidest diagnoositakse südamerikke (sagedamini vasakpoolseid), mis on tingitud lümfisüsteemi ebaõigest moodustumisest. Kõige levinumad patoloogiad on aordi koarktatsioon, bikuspidaalne aordiklapp ja juure laienemine. Õigeaegse diagnoosi korral määratakse sageli operatsioon, et vältida tõsiseid tüsistusi. Suhteliselt kergetel juhtudel täheldatakse südamefunktsiooni häireid: kõrgenenud vererõhku, mitraalklapi prolapsi.

Kuulmislangust täheldatakse sageli kuulmisorganites. Neurosensorne ehk juhtiv kuulmislangus tekib sageli lapsepõlves ja üle 35-aastastel täiskasvanutel. Lapsepõlves esinevad kuulmisprobleemid põhjustavad sageli kehva psühhomotoorse arengu: kõneoskus ja intelligentsus on häiritud.

Neerukahjustusi täheldatakse umbes pooltel sugunäärmete düsgeneesiga patsientidest. Elundite ebakorrapärane kuju, nende sulandumine, hüpoplaasia, atüüpiline lokaliseerumine - kõik need defektid võivad aja jooksul põhjustada kõrget vererõhku ja soodustada nakkuslike kuseteede haiguste teket.

Teine oluline sugunäärmete düsgeneesi tagajärg on psühholoogilised ja käitumuslikud häired, mida provotseerivad patsientide välised ja muud iseärasused. Sageli isoleeritakse haige inimene eakaaslastest isegi noores eas, mille tõttu tal on raskusi sotsialiseerumisega. [ 4 ]

Mõju XX-düsgeneesiga sugunäärmetele:

• Östrogeeni tootmise häire tõttu ei arene rinnanäärmed, emakas ei tööta ja igakuine tsükkel enne östrogeenravi puudub;
• Progesterooni ei toodeta, igakuine tsükkel on ebastabiilne kuni progestiinravi alustamiseni;
• Kuna suguelundid ei suuda mune toota, ei saa naine iseseisvalt rasestuda.

Diagnostika gonadide düsgeneesi

Diagnostilisi meetmeid viib läbi günekoloog koostöös meditsiinigeneetikuga: diagnostiline protsess ei ole tavaliselt väga keeruline. Spetsialistid hindavad visuaalselt lihasluukonna, väliste suguelundite ja näärmete arengut ning teevad lisaks geneetilisi teste. Tehakse vaagnaelundite ja neerude ultraheliuuring, hinnatakse südame tööd elektrokardiograafia abil. Sugunäärmete laparoskoopiline uuring, biopsia, kromatiini taseme ja hormonaalse tausta kvaliteedi mõõtmine.

Varases lapsepõlves on sugunäärmete düsgenees äratuntav käte ja jalgade lümfödeemi, kaelavoltide, madala juuksepiiri, liigsete kuklakarva nahavoltide, kilpnäärme rindade laiaulatuslike nibudega ja sünnijärgse alakaalu järgi. Lisaks on patsientidel tüüpilise kujuga nägu vähenenud lõualuu, epikantus, alasuurused või ebakorrapärase kujuga kõrvad, rippuvad silmalaud ja nn "kalasuu". Igal kahel patsiendil esineb IV kämblaluude lühenemine ja igal neljandal-viiendal patsiendil aordi koarktatsioon.

Seotud häirete hulka kuuluvad neerude väärarengud, hüperpigmentatsioon, küünte hüpoplaasia, kuulmislangus, autoimmuunsed patoloogiad ja hüpotüreoidism.

Veel mõned aastad tagasi tehti X-kromosoomi häirete hindamiseks sugukromatiini teste. Need on spetsiifilised Bara rakud, mis tekivad ühe X-kromosoomi inaktiveerimise tulemusena. Patsiendid, kellel oli 45X kromosoomikomplekt, suunati kromatiinnegatiivsesse seeriasse. Kuid ainult pooled gonadaalse düsgeneesiga patsientidest (isikud, kellel on karüotüüp 45X, väljendunud mosaiik ja struktuurihäired) saab suunata samasse seeriasse. Seetõttu tuleb diagnostilise täpsuse tagamiseks sellist analüüsi tingimata täiendada karüotüübi uuringuga.

Seerumi folliikuleid stimuleeriva hormooni tase, mis on varases lapsepõlves kõrgenenud, langeb seejärel normaalsele tasemele ja pärast 9. eluaastat tõuseb kastraatide iseloomulikele väärtustele. Samal ajal suureneb ka seerumi luteiniseeriva hormooni tase ja langeb östradiooli tase. Umbes 2%-l 45-kordse variatsiooniga patsientidest ja 12%-l mosaiikismiga patsientidest on munasarjades piisavalt folliikuleid, et tekitada perioodilist menstruaalverejooksu. Ja minimaalsete kahjustustega jäävad patsiendid mõnikord rasedaks, kuigi nende reproduktiivne periood on tavaliselt lühike.

Instrumentaalset diagnostikat esindab kõige sagedamini radiograafia, ultraheli, elektrokardiograafia.

Lülisamba külje muutusi saab jälgida radiograafiliselt:

• Alamõõduline esimene kaelalüli;
• Selgroolülide keha anomaaliad;
• Skolioos.

Mõnedel sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel on ka kaasasündinud puusaliigese düsplaasia. Mõnel juhul esineb hammaste kasvuhäireid, mis vajavad ortodondi abi.

Gonadaalse düsgeneesiga inimestel on osteopeenia ehk osteoporoosi tekke kohta üsna palju teavet. Patsientidel on suurenenud luumurdude esinemissagedus, eriti randmes, selgroolülis ja reieluukaelas. Luuaparaadi muutused toimuvad varases lapsepõlves: enamasti mõjutab see kortikaalset kihti, mis toimub aeglase luusisese ainevahetusprotsessi taustal. Täiskasvanueas suureneb luusisene ainevahetus märkimisväärselt.

Diferentseeritud diagnoos

Tüüpiline sugunäärmete düsgenees tuleb eristada:

• Patoloogia segavariandist, kui ühel küljel on munand ja teisel pool gonaadimass;
• Düsgeneesi puhtast variandist, kui normaalse karüotüübi, piisava kasvu ja primaarse amenorröa taustal leitakse mõlema poole sugunäärmetraktid;
• Noonani sündroomist, autosomaalselt dominantsest patoloogiast, millega kaasnevad nahavoldid kaelas, lühike kasv, kaasasündinud südamerikked, käsivarte valguskõverus ja muud kaasasündinud anomaaliad normaalsete sugunäärmete ja karüotüübi taustal.

Diagnoos tehakse kohe pärast sündi või puberteedieas, kui amenorröa avastatakse kaasasündinud arenguhäirete taustal.

Noonani sündroom on patoloogia, millel on gonadaalse düsgeneesi fenotüübilised tunnused ja normaalne kromosoomtüüpimine. Sündroom pärandub autosomaalselt dominantsel viisil või tekib kaheteistkümnenda kromosoomi pikal harul asuva ebanormaalse geeni ekspressiooni tõttu.

Puhta gonaadi düsgeneesi ja Noonani sündroomi diferentseerumise ja diagnoosimise tunnused on kokku võetud järgmises tabelis:

Sümptom	Gonadiaalne düsgenees	Noonani sündroom
Välimus	Tüüpiline sugunäärmete düsgeneesile.	Meenutab esinemist sugunäärmete düsgeneesis
Südamerikked	Valdavalt vasakpoolsed südamerikked, aordistenoos	Parempoolsed südamerikked, kopsuarteri stenoos
Intellektuaalne areng	Sagedamini normaalne	Häiritud peaaegu igal teisel patsiendil
Sünnipikkus	Alla normi	Norma
Lõplik kasv	Alla normi	Alla normi ühel kahest patsiendist
Sugunäärmed	Gonadiaalne düsgenees	Norma
Sugu	Naine	Mees ja naine
Karüotüüp	On toimunud muutus	Norma

Ravi gonadide düsgeneesi

Eeldataval puberteediperioodil alustatakse östrogeenasendusraviga, mis on vajalik piimanäärmete, väliste ja sisemiste suguelundite arengu stimuleerimiseks. Östradiooli manustamise esimesel aastal on lihasluukonna areng ligikaudu kahekordistunud, kuid enamasti ei saavutata kasv absoluutset normi.

Erinevalt Y-kromosoomi mosaiikismist on 45X variatsiooniga patsientidel sugunäärmete kasvajad haruldased. Seetõttu on kõigil viriilsündroomi juhtudel soovitatav sugunäärmemasside eemaldamine.

Peamised ravi eesmärgid:

• Kasvutulemuste suurenemine;
• Regulaarse menstruatsiooni paigaldamine, sekundaarsete seksuaalsete tunnuste teke;
• Samaaegsete patoloogiate ravi, arenguhäirete korrigeerimine;
• Luusüsteemi häirete (eriti osteoporoosi) ennetamine.

Praegu kasutatakse kasvu normaliseerimiseks rDNA tehnoloogia abil saadud rekombinantset kasvuhormooni. Meie riigis kasutatakse sageli selliseid ravimeid nagu Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. Kaasaegne kasvu korrigeerimise raviskeem on järgmine: iga päev õhtul süstitakse ravimit naha alla annuses 0,05 mg kilogrammi kohta päevas. Ravi lõpetatakse, kui patsiendi luude vanus on võrdne 15 aastaga, kusjuures kasvu langus on kuni 2 cm aastas. Pikaajaline kasvu stimuleeriv ravi puberteedieas viib lõpliku kasvu paranemiseni. Ravi jälgib laste endokrinoloog, korduvat jälgimist tehakse iga kuue kuu tagant.

Östrogeeniasendusravi määratakse selleks, et võimalikult palju jäljendada piisavat seksuaalset arengut. Tavaliselt algab piimanäärmete areng umbes 10. eluaastal, pärast mida algab esimene igakuine reaktsioon. Enne östrogeenravi määramist hinnatakse gonadotroopseid hormoone, et veenduda spontaanse puberteedi võimatuses. Kui gonadotropiinide tase on kõrgenenud, alustatakse östrogeenravi.

Normaalsete LH ja FSH väärtuste korral tehakse emaka ja manusteede ultraheliuuring. Ravi viiakse läbi, võttes arvesse östrogeeni annusest sõltuvat mõju luustiku küpsemisele: väikesed annused stimuleerivad luustiku kasvu ja suured annused pärsivad seda. On leitud, et östradiooli asendav kasutamine alates 12. eluaastast ei avalda kasvuhormoonravi taustal patsientide lõplikule kasvule kahjulikku mõju. Lubatud on kasutada suukaudseid preparaate, transdermaalseid vahendeid (plaastrid, geelid jne). Algannus võib olla kümnendik või kaheksandik täiskasvanu östradiooli kogusest, mida saab 24 kuu jooksul veelgi suurendada.

Kahe aasta pärast minnakse üle tüdrukutele samaväärsetele annustele: 2 mg östradiooli päevas, 0,1 mg transdermaalses vormis, 2,5 mg östradioolidipropionaati kuus intramuskulaarsete süstide kujul. Progesterooni manustatakse 2 aastat pärast östrogeeni võtmise algust, enne menstruatsiooni algust.

Sünteetiliste rasestumisvastaste vahendite kasutamine on ebasoovitav.

Täiskasvanueas imiteeritakse munasarjade piisavat funktsiooni östrogeensete ja progesterooni asenduspreparaatide määramisega. Soovitatav on kasutada konjugeeritud või looduslikke östrogeene:

• Premariin annuses 0,625–1,25 mg päevas;
• Estrofeen annuses 2 mg päevas.

Progesterooni sisaldavaid ravimeid kasutatakse abiainena tsüklilise ravi 15. kuni 25. päeval:

• Medroksüprogesteroonatsetaat 5–10 mg päevas;
• Noretisterooni 1-2 mg päevas.

Tsüklilise skeemi kohaselt on lubatud välja kirjutada kombineeritud vahendeid, mis sisaldavad looduslikke östrogeene ja gestageene (Divina, Cycloprogynova).

Sünteetiliste östrogeeni sisaldavate ravimite või etünüülöstradiooli sisaldavate rasestumisvastaste vahendite kasutamist ei soovitata. Osteoporoosi ennetamiseks lõpetage östrogeenide ja progestiinide võtmine eeldatava menopausi normi saavutamise vanuses (alates 50. eluaastast) või jätkake ainult östrogeenide võtmist. Samal eesmärgil võetakse profülaktiliselt kaltsiumi (1000–1200 mg päevas).

Sugunäärmete düsgeneesi hormoonasendusraviga kaasnevad sageli soovimatud kõrvaltoimed, näiteks:

• Valu rinna piirkonnas;
• Iiveldus, suurenenud isu, kõhuvalu;
• Emakakaela lima hulga muutused;
• Väsimuse tunne, üldine nõrkus;
• Jäsemete lihasspasmid;
• Kaalutõus, tursed;
• Suurenenud tromboosi risk.

Vaatamata võimalikele kõrvaltoimetele on gonaadide düsgeneesi korral asendusravimite kasutamine terapeutiline vajadus, mida toetavad rahvusvahelised meditsiinieksperdid. [ 5 ]

Füsioteraapia

Füsioteraapia ei ole sugunäärmete düsgeneesi lõplik ravi. See täiendav ravi aitab aga parandada patsientide heaolu ja suurendab teiste ravimeetodite efektiivsust.

• Nõelravi punktid nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroteraapia - õhuvannide võtmine õhutemperatuuril vähemalt 18 °C.
• Hüdroteraapia (vannid veega, hõõrumine, vihmadušš, okaspuu-, kontrast- ja salveivannid).
• Balneoteraapia (süsinikdioksiid, pärl, hapnik, radoon, jodobroomvannid).
• Magneesiumi, liitiumi ja broomi endonasaalne elektroforees.

Magnetoteraapia krae tsoonis on ette nähtud vereringe kiirendamiseks, rõhu normaliseerimiseks veresoontes, hüpofüüsi-hüpotalamuse süsteemi toimimise parandamiseks. Protseduure korratakse iga päev 12-15 päeva jooksul.

Lisaks on ette nähtud füsioteraapia ja massaaž troofika ja närvijuhtivuse parandamiseks, lihasluukonna tugevdamiseks. Harjutatakse üldist massaaži, jäsemete ja kasvutsoonide sõtkumist, krae tsooni ja seljalihaste massaaži.

Taimne ravi

Fütoöstrogeenid on looduslikud ained, mida leidub erinevates ürtides ja millel on östrogeensed omadused. Selliste looduslike östrogeenide peamised allikad on soja ja sojapõhised tooted. Fütoöstrogeenidel on struktuuriline sarnasus östradiooliga ja nad seonduvad östrogeeniretseptoritega.

Teine sugunäärmete düsgeneesi korral kasulike ainete rühm on fütohormoonid. Need on ravimtaimede komponendid, millel puudub östrogeenne toime, kuid mis avaldavad soodsat mõju menstruaaltsükli kvaliteedile. Fütohormoone leidub sellistes ravimtaimedes nagu tsimicifuga, malbrosia, racottin jne. On mitmeid apteegipreparaate, mille koostist esindavad ainult taimsed komponendid:

• Klimadinon (sisaldab 20 mg cimicifuga ekstrakti, võetakse 1 tablett kaks korda päevas);
• Remens (esindatud viie taimekomponendiga, võetakse 30 tilka kaks korda päevas);
• Mastodinon (esindatud tsimitsifuga, varrelehe basilistnikovidnyi, alpikannikese, kibeda groudanniku, kirju kasatniku ja tiigerliilia ekstraktidena ning võetakse 30 tilka kaks korda päevas).

Rahvapäraste abinõude hulgas on eriti populaarsed järgmised:

• Valge puuvõõriku infusioon valmistatakse 2 tl purustatud toorainest ja 250 ml keevast veest. Lase kaane all 24 tundi tõmmata. Saadud segu võetakse päeva jooksul pärast sööki, jagatuna kolmeks portsjoniks.
• Karjasekoti tinktuuri valmistatakse vahekorras 1 osa taime ja 10 osa viina. Ravimit manustatakse 14 päeva, võttes 35 tilka kolm korda päevas.
• Mandžuuria araalia infusioon valmistatakse 1 tl purustatud taime toorainest ja 1 liitrist keevast veest. Infusiooni infundeeritakse kümme minutit, võttes 1 spl. kuni viis korda päevas.

Kirurgiline ravi

Laparoskoopia tehakse suguelundite visualiseerimiseks ja gonadektoomia vajaduse otsustamiseks.

Gonadektoomia tehakse, kui sugunäärmetes leitakse ebaküpset kude. Kui lobulaarses ovotestikulaarses sugunäärmes on küps munasarjakude, tehakse eraldamine munasarjakomponendi säilitamisega. Kirurgilise sekkumise tehnilise poole määrab sugunäärme struktuur. Vajadusel tehakse feminiseeriv plastika.

Siiski ei pea kirurgid alati valima ovotestise osalist resektsiooni intraoperatiivse histoloogilise diagnoosi, soospetsiifiliste näärmete säilitamise ja sugunäärmete diferentseerumata piirkondade eemaldamise põhjal. Gonadektoomiat kasutatakse palju sagedamini ovotestikulaarsete sugunäärmete pahaloomulisuse suurenenud riski tõttu. Statistika kohaselt diagnoositakse pahaloomulisi protsesse düsgerminoomide, seminoomide ja gonadoblastoomide kujul peaaegu 3% patsientidest.

Ärahoidmine

Kuna sugunäärmete düsgeneesi algpõhjuseid pole täielikult selgitatud, ei ole eksperdid veel välja töötanud selget haiguse ennetamise skeemi. Spetsiifilisi ennetusmeetmeid tänaseni ei ole. Arstid soovitavad järgida järgmisi üldreegleid:

• Tulevased vanemad peaksid hoiduma alkoholi joomisest, suitsetamisest ja veelgi enam narkootikumide tarvitamisest.
• Tulevane ema peaks pöörama tähelepanu toitumisele. Eelistada tuleks looduslikku, värsket ja toitvat toitu ilma keemiliste lisanditeta. Optimaalne oleks, kui menüüd kohandaks toitumisspetsialist.
• Füüsilisele tegevusele on vaja pühendada piisavalt aega (1-2 tundi päevas, kaasates kõiki lihasgruppe).
• Raseduse ajal on naistel oluline vältida kokkupuudet kemikaalide ja kiirgusega. Kui kutsetegevus on seotud riskiteguritega, on vaja töökohta vahetada juba enne raseduse planeerimist.
• Rase naine peaks vältima viirus-, mikroob- ja seeninfektsioone.
• Võimaluse korral tuleks vältida stressirohkeid ja psühho-emotsionaalseid olukordi.
• Isegi raseduse planeerimise etapis peaksite külastama geneetikut, et hinnata loote kõrvalekallete tõenäosust.

Prognoos

Õigeaegne diagnoosimine, täielik uuringute kuur koos järgneva meditsiinilise järelevalvega, igakülgne ravi kõigi olemasolevate ja soovitatavate ravimitega võimaldab sugunäärmete düsgeneesiga patsientidel elada peaaegu täisväärtuslikku ja aktiivset elu ilma igasuguste koduste, psühholoogiliste ja sotsiaalsete probleemideta.

Eluprognoosi peetakse rahuldavaks, kui patsiendil ei ole kardiovaskulaarseid väärarenguid.

Patsientide kasv on isegi kasvuhormoonravi korral sageli lühem kui elanikkonna keskmine. Ka oodatav eluiga võib olla lühem, kuid regulaarse meditsiinilise järelevalve ja ennetusmeetmete abil pikeneb eluiga märkimisväärselt.

Prognoosi kvaliteeti mõjutavad otseselt:

• Ravi alustamise ajastus;
• Hormoonasendusravi annuste piisavus;
• Ravimite õige valik;
• Patsientide vastavus arsti soovitustele.

Varase taastusravi korral võib gonadaalse düsgeneesiga patsiendil olla normaalselt moodustunud emakas, rinnanäärmed ja menstruatsioon. Loomulik iseseisev rasedus on haruldane: soovitatav on abistava reproduktsiooni tehnoloogiad.

Kasutatud kirjandus

Reproduktiivendokrinoloogia. Juhend arstidele. AV Dreval, 2014

Lähteseisund ja kliiniline endokrinoloogia. 2. raamat - David Gardner, Dolores Schobeck