Põiepõievähi sümptomid ja diagnoosimine

Kusepõievähi sümptomid

Kusepõievähi peamine sümptom on hematuuria, mida avastatakse 85–90%-l patsientidest. Võib esineda mikro- ja makrohematuuria, see on sageli mööduv ja selle aste ei sõltu haiguse staadiumist. Haiguse algstaadiumis (Ta-T1) esineb hematuuriat palju sagedamini, muud kaebused tavaliselt puuduvad ("asümptomaatiline" või valutu hematuuria).

Kusepõievähi sümptomid, nagu valu põie piirkonnas, düsuuria kaebused (urineerimisvajadus, sagedane urineerimine jne), on tüüpilisemad kartsinoomi in situ (CIS) ja põievähi invasiivsete vormide puhul.

Haiguse hilisemates staadiumides võib tuvastada kasvaja lokaalse leviku ja metastaaside märke: valu luudes, valu küljel, mis võib olla seotud ka kusejuha obstruktsiooniga).

Kusepõie vähi diagnoosimine

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kusepõie vähi kliiniline diagnoosimine

Haiguse hilisemates staadiumides on võimalik tuvastada kasvaja lokaalse leviku ja metastaaside tunnuseid: hepatomegaalia, palpeeritav lümfisõlm rangluu kohal, alajäsemete turse koos metastaasidega vaagna lümfisõlmedesse. Suure ja/või invasiivse kasvajaga patsientidel on anesteesia all bimanuaalse (rektaalse või vaginaalse) palpatsiooni käigus võimalik tuvastada palpeeritav moodustis. Sellisel juhul viitab kasvaja liikumatus (fikseerumine) haiguse hilisemale staadiumile (T4).

Kusepõie vähi laboratoorne diagnostika

Rutiinsed uuringud näitavad tavaliselt hematuuriat, millega võib kaasneda püuuria (kuseteede infektsiooni korral). Aneemia on kroonilise verekaotuse tunnus, kuid see võib esineda ka metastaatilise luuüdihaiguse tagajärjel. Kusejuhade sulgumine kasvaja või vaagna lümfisüsteemi metastaaside poolt põhjustab asoteemiat.

Uriini tsütoloogiline uuring

Oluliseks laboratoorseks meetodiks nii põievähi esmaseks diagnoosimiseks kui ka ravi tulemuste jälgimiseks peetakse uriini tsütoloogilist uuringut.

Selleks uuritakse uriini patsiendi hea hüdratsiooni tingimustes või 0,9% naatriumkloriidi lahusega, mida kasutatakse põie põhjalikuks loputamiseks tsüstoskoobi või kusiti kateetri abil.

Kusepõievähi tsütoloogilise diagnostika efektiivsus sõltub uurimismetoodikast, rakkude diferentseerumise astmest ja haiguse staadiumist. Madala diferentseerumisastmega invasiivsete põiekasvajate ja CIS-i avastamise määr tsütoloogilisel meetodil on väga kõrge (tundlikkus üle 50%, spetsiifilisus 93–100%), kuid kõrge diferentseerumisastmega mitteinvasiivseid kasvajaid selle meetodiga ei avastata. Tuleb arvestada, et tsütoloogilise uuringu positiivne tulemus ei võimalda uroteliaalse kasvaja (tassid, vaagen, kusejuha, põis, kusiti) paikset diagnostikat.

Katsed asendada tsütoloogilist diagnostikat uriinis leiduvate põievähi markerite (põievähi antigeen, tuumamaatriksi valk 22, fibriini lagunemissaadused jne) uurimisega ei ole veel andnud alust nende laialdase kasutamise soovitamiseks.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kusepõie vähi instrumentaalne diagnostika

Ekskretoorne urograafia võimaldab defektide täitmise teel tuvastada põie, tupplehtede, vaagna ja kusejuha kasvajaid ning hüdronefroosi esinemist. Rutiinse intravenoosse urograafia vajadus põievähi korral on küsitav, kuna põie ja ülemiste kuseteede kombineeritud kahjustusi esineb harva.

Ultraheli on kõige laialdasemalt kasutatav, ohutum (kontrastaineid pole vaja kasutada, millega kaasneb allergiliste reaktsioonide oht) ja väga efektiivne meetod põiekasvajate avastamiseks. Koos neerude ja põie üldise röntgenülesvõttega ei jää ultraheli hematuuria põhjuste diagnoosimisel intravenoossele urograafiale alla.

Kompuutertomograafiat saab kasutada kasvaja invasiooni astme hindamiseks, kuid paravesikaalse koe põletikuliste protsesside korral, mis tekivad sageli pärast põie transuretraalset resektsiooni. Ülediagnoosimise tõenäosus on suur, seega vastavad kirurgilisel ravil ja morfoloogilisel uuringul põhineva staadiumi määramise tulemused kompuutertomograafia tulemustele vaid 65–80% juhtudest. Kompuutertomograafia võimalused lümfisõlmede metastaaside avastamisel on piiratud (tundlikkus on umbes 40%).

Eelneva põhjal on põievähi kompuutertomograafia peamine eesmärk tuvastada suured kahjustatud lümfisõlmed ja metastaasid maksas.

Skeleti stsintigraafia on näidustatud ainult luuvalu korral. Seerumi alkaalse fosfataasi tõusu ei peeta metastaatilise luuhaiguse tunnuseks.

Põie tsüstoskoopia ja transuretraalne endoskoopia koos järgneva resekteeritud (või biopsia) materjali morfoloogilise uuringuga on põievähi diagnoosimise ja esmase staadiumi (mitteinvasiivne või invasiivne kasvaja) määramise kõige olulisemad meetodid.

• Tsüstoskoopia tehakse ambulatoorselt lokaalanesteesia all (anesteetikumilahused või geelid süstitakse kusitisse 5 minutiks), kasutades painduvat või jäika tsüstoskoopi.
  • Pindmised kõrgelt diferentseerunud kasvajad võivad olla nii ühe- kui ka mitmekordsed. Neil on tüüpiline villoosne struktuur. Nende suurus reeglina ei ületa 3 cm.
  • Halvasti diferentseeritud invasiivsed kasvajad on tavaliselt suuremad ja siledama pinnaga.
  • CIS-il on kareda pinnaga erüteem ja seda ei pruugita tsüstoskoopia ajal tuvastada.
  • Kui põie kasvaja avastatakse või kahtlustatakse muude uurimismeetodite (ultraheli või uriini tsütoloogilise uuringu) abil, siis on tsüstoskoopia näidustatud epiduraalse või üldnarkoosi all samaaegselt põie TUR-iga.
• Kusepõie transuretraalse resektsiooni (ja sellele järgneva materjali morfoloogilise uurimise) eesmärk on kontrollida kasvaja tüüpi ja diferentseerumisastet, määrata invasiooni põie seina lihaskihti, tuvastada CIS-i ja pindmiste kasvajate (staadiumid Ta, T1) korral nende radikaalne eemaldamine.
  • Kusepõie transuretraalse resektsiooni käigus asetatakse patsient litotoomia asendisse. Tehakse põhjalik bimanuaalne läbivaatus, et teha kindlaks palpeeritava moodustise olemasolu, suurus, asend ja liikuvus. Uretrotsüstoskoopia tehakse optika abil, mis võimaldab kusiti ja põit täielikult uurida (30°, 70°). Seejärel sisestatakse põide 30° optikaga resektoskoop ja nähtavad kasvajad eemaldatakse elektrokirurgiliselt. CIS-i kahtlastes piirkondades tehakse biopsiatangide abil külmbiopsia, millele järgneb nende piirkondade koagulatsioon. Pindmiste kasvajate korral tehakse mitu biopsiat ainult siis, kui uriini tsütoloogiline uuring on positiivne.
  • Väikesed kasvajad saab eemaldada ühe lõikega (bitiga) ja sel juhul sisaldab eemaldatud tükk nii kasvajat ennast kui ka selle all olevat põie seina. Suured kasvajad eemaldatakse fraktsionaalselt (esmalt kasvaja ise, seejärel kasvaja alus). Sellisel juhul peab resektsiooni sügavus ulatuma tingimata lihaskoeni, vastasel juhul on haiguse morfoloogilist staadiumi (Ta, Tl, T2) võimatu läbi viia. Suurte kasvajate korral resekteeritakse lisaks ka kasvaja aluse ümbritsevat põie limaskesta, kus sageli avastatakse CIS-i.
  • Morfoloogiliseks uuringuks mõeldud kirurgiline materjal saadetakse eraldi konteinerites (kasvaja, kasvaja alus, kasvaja ümbritsev põie limaskest, selektiivne biopsia, mitmekordne biopsia).
  • Kui kasvaja asub põiekaelas või Lieto kolmnurga piirkonnas või kui kahtlustatakse CIS-i, tuleb positiivse uriini tsütoloogiaga teha eesnäärme-ureetra biopsia. Koagulatsioonirežiimi tuleks kasutada ainult hemostaasi eesmärgil, et vältida kudede hävimist, mis raskendaks täpset morfoloogilist uuringut.
  • Pärast põie transuretraalse resektsiooni lõpetamist tehakse korduv bimanuaalne palpatsioon. Palpeeritava moodustise olemasolu näitab haiguse hiliseid staadiume (T3a ja kõrgem).
  • Mõnel juhul (kasvaja mittetäielik eemaldamine, mitu kasvajat ja/või suured kasvajad, lihaskoe puudumine kirurgilises materjalis morfoloogilise uuringu tulemuste põhjal) on näidustatud korduv transuretraalne resektsiooni (TUR). See on näidustatud ka varajases staadiumis (Ta, T1) halvasti diferentseerunud kasvaja struktuuri korral.
  • Korduv TUR on oluline haiguse täpse morfoloogilise staadiumi määramiseks ning pindmiste kasvajate korral viib see ägenemiste sageduse vähenemiseni ja parandab haiguse prognoosi. Korduva TUR-i ajastuse osas puudub üksmeel, kuid enamik urolooge teeb seda 2-6 nädalat pärast esimest operatsiooni.

Kusepõie kasvajate diagnoosimise algoritm

• Füüsiline läbivaatus (bimanuaalne rektaalne/vaginaalne-suprapubiline palpatsioon).
• Neerude ja põie ultraheliuuring ja/või intravenoosne urograafia.
• Tsüstoskoopia koos asukoha, suuruse, kasvaja tüübi kirjeldusega (põie graafiline diagramm).
• Uriini analüüs.
• Uriini tsütoloogiline uuring.
• Kusepõie transuretraalne relaps, mida täiendavad:
  • kasvaja aluse biopsia, sealhulgas põie seina lihaskoe;
  • mitmed biopsiad suurte või mittepapillaarsete kasvajate ja positiivsete uriini tsütoloogia tulemuste korral;
  • eesnäärme kusiti biopsia CIN-i kahtluse või esinemise korral, samuti põiekaela ja Lieto kolmnurga kasvajate korral.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Invasiivsete põie kasvajatega patsientide täiendavad uuringud

• Rindkere röntgen.
• Kõhu ja vaagna kompuutertomograafia.
• Maksa ultraheliuuring.
• Skeleti stsintigraafia kahtlustatavate luumetastaaside korral.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kusepõie vähi diferentsiaaldiagnoos

Kusepõievähi diferentsiaaldiagnostika hõlmab võimaliku kasvaja kasvu välistamist naaberorganitest (emakakaelavähk, eesnäärmevähk, pärasoolevähk), mis tavaliselt ei ole keeruline põhihaiguse kaugelearenenud staadiumi ja haiguse morfoloogilise kontrollimise võimaluse tõttu.

Põie siirderakulise kartsinoomi diferentsiaaldiagnostika teiste metastaatilise, epiteliaalse või mitteepiteliaalse päritoluga histoloogiliste kasvajatega viiakse läbi vastavalt üldtunnustatud diagnostilisele algoritmile, mis hõlmab TUR-i või biopsia käigus eemaldatud materjali morfoloogilist uurimist, mis aitab määrata edasist ravitaktikat. Erandiks on suhteliselt haruldane põie feokromotsütoom (1% kõigist põie kasvajatest, 1% kõigist feokromotsütoomidest), millel on alati tüüpiline kliiniline pilt (urineerimisaktiga seotud vererõhu tõusu episoodid) ja TUR on vastunäidustatud südameseiskumise ohu tõttu katehhoolamiinide massilise vabanemise tõttu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kusepõievähi diagnoosimine hõlmab tihedat koostööd radioloogide, ultraheli spetsialistide ja mis kõige tähtsam, morfoloogidega. Patsientide edasise ravi planeerimisel on vajalik teiste spetsialistide (onkoloogide, keemiaterapeutide, kiiritusraviarstide) osalemine.

Diagnoosi formuleerimise näited

• Uroteeli (üleminekuraku) hästi diferentseerunud põievähk. Haiguse staadium TaNxMx.
• Uroteeli (üleminekuraku) halvasti diferentseerunud põievähk. Haiguse staadium T3bNlMl.
• Kusepõie lamerakk-kartsinoom. Haiguse staadium T2bN2M0.

Mõistet "uroteliaalne" soovitab WHO (2004), kuid see pole leidnud laialdast rakendust, kuna ka mõned teised põievähi vormid pärinevad uroteelist (nt lamerakk-kartsinoom) ja terminit "üleminekurakuline kartsinoom" kasutatakse endiselt sagedamini. Samal ajal on üldiselt tunnustatud kolme atüüpia gradatsiooniastme (G1, G2, G3) asendamine kaheastmelisega (kõrgelt diferentseerunud, halvasti diferentseerunud).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]