Sünnitusjärgne mastiit

Laktatsiooniline mastiit on defineeritud kui rinnakoe põletik ja see esineb sageli imetavatel naistel ( Amir jt, 2007 ). See on valulik seisund, millega kaasnevad kõrge palavik; gripilaadsed sümptomid, nagu valud ja külmavärinad; ning punased, valulikud, kuumad ja paistes rinnapiirkonnad (Lawrence, 1989; Maailma Terviseorganisatsioon, 2000). Seda diagnoositakse sümptomaatiliselt ja puudub üldtunnustatud kliiniline definitsioon ( Zarshenas jt, 2017 ). Mastiit võib avalduda mitmel viisil, alates kergest põletikust kuni raskema haiguseni ( Michie jt, 2003 ).

Epidemioloogia

Mastiiti esineb peamiselt üle 30-aastastel esmasünnitajatel. 90%-l patsientidest on kahjustatud üks piimanääre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused sünnitusjärgne mastiit

Etioloogia osas puudub üksmeel, see võib olla põletikuline, nakkuslik, bakterite tasakaalutusest tingitud või multifaktoriaalne (Baeza, 2016). Inimpiimas leidub mitmesuguseid baktereid, millest mõned võivad pärineda ema soolestikust endogeenselt ( Marín, 2017 ). Need kommensaalsed organismid näivad olevat olulised imikute areneva soolemikrobioomi jaoks. Potentsiaalselt patogeenseid baktereid on eraldatud tervete imetavate naiste rinnapiimast, kuigi on tõendeid, et mõned bakterid, eriti Staphylococcus aureus, esinevad mastiidiga naistel sagedamini kui naistel, kellel seda ei ole ( Hager jt 1996; Kvist jt, 2008 ). Etioloogiliste teooriate hulka kuuluvad bakteriaalne infektsioon, näiteks lõhenenud nibude kaudu ( Foxman jt, 2002 ), või düsbiootiline protsess, mille käigus mõned liigid kasvavad välja ja teised kaovad ( Delgado, 2008 ). Lisaks arvatakse, et rolli mängivad virulentsusfaktorid, biokile moodustumine, antimikroobne resistentsus ja interaktsioonid peremeesorganismi immuunsüsteemiga (Contreras, 2011 ).

Sümptomid sünnitusjärgne mastiit

Patsiendid kurdavad külmavärinaid või külmavärinaid, nõrkust, peavalu, unehäireid, isutust, valu piimanäärmes ja selle suurenemist. Haiguse kliiniline pilt sõltub sünnitusjärgse abstsessi staadiumist.

• Patoloogiline laktostaas tekib 2.-6. päeval pärast sünnitust. Üldine tervis muutub vähe. Kehatemperatuur tõuseb 38-38,5 °C-ni. Esineb ühtlane piimanäärmete turse ja valu palpeerimisel. Mastiit tekib harva ilma laktostaasi staadiumita, kuid laktostaasi ja seroosse mastiidi esimeste ilmingute vahel võib mööduda 8 kuni 30 päeva, st laktostaas on mastiidi varjatud staadium.
• Seroosne mastiit algab ägedalt. Patsiendi üldine seisund halveneb. Tekib peavalu, nõrkus, külmavärinad või kangestus; kehatemperatuur tõuseb 38 °C-ni. Piimanäärmes ilmneb järk-järgult tugevnev valu, eriti söötmise ajal. Kahjustatud piirkonna nahk on kergelt või mõõdukalt hüpereemiline. Piimanäärme maht suureneb; palpeerimisel tekivad ovaalse kujuga, tiheda elastse konsistentsiga, mõõdukalt valulikud tihendatud alad. Selle staadiumi kestus on 1-3 päeva. Ebapiisava ravi korral muutub seroosne mastiit infiltratiivseks.
• Infiltratiivse mastiidi korral on patsiendil püsiv palavik, uni ja isu on häiritud. Piimanäärmes toimuvad selgemad muutused: kahjustatud piimanäärme naha muutunud ala all palpeeritakse tihe, kergelt liikuv infiltraat ning suurenevad piirkondlikud kaenlaalused lümfisõlmed. Selle staadiumi kestus on 4–5 päeva ja kui infiltraat ei taandu, muutub see mädaseks.
• Mädane mastiit. Patsiendi üldine seisund on raske. Esinevad külmavärinad, kehatemperatuuri tõus 39 °C-ni ja kõrgemale, kaebused halva une ja isutuse kohta. Kahjustatud piimanäärme kontuurid muutuvad sõltuvalt protsessi lokaliseerimisest ja ulatusest, näärme nahk on järsult hüpereemiline, palpatsioon on valulik. Kaenlaalused lümfisõlmed suurenevad ja muutuvad palpatsioonil valulikuks.
  • Mädase mastiidi domineeriv vorm on infiltratiivselt-mädane (60% juhtudest). Hajusat vormi iseloomustab kudede mädane immutamine ilma ilmse abstsessi tekketa. Nodulaarse vormi korral moodustub isoleeritud ümar infiltraat ilma abstsessi tekketa.
  • Abstsesseeruv mastiit areneb harvemini.
  • Flegmonoosne mastiit on ulatuslik difuusne mädane piimanäärme kahjustus. See tekib igal 6.-7. mädase mastiidiga patsiendil ja seda iseloomustab väga raske kulg. Märgitakse üldise seisundi järsk halvenemine, korduvad külmavärinad, kehatemperatuuri tõus üle 40 °C. Võimalik on nakkuse üldistumine koos üleminekuga sepsisele.
• Gangrenoosne mastiit on haiguse äärmiselt haruldane ja väga raske vorm. Lisaks lokaalsetele ilmingutele määratakse ka raske joobe tunnused (dehüdratsioon, hüpertermia, tahhükardia, tahhüpnea).

Praegu iseloomustab mastiiti hiline algus, pärast naise sünnitusmajast väljakirjutamist. Sageli avastatakse haiguse subkliinilisi, latentseid vorme, mida iseloomustab üksikute sümptomite puudumine või nende puudumine.

Etapid

Sünnitusjärgne mastiit jaguneb etappideks.

• Patoloogiline laktostaas (mastiidi varjatud staadium).
• Seroosne mastiit.
• Infiltratiivne mastiit.
• Mädane mastiit.
  • Infiltratiivne-mädane (hajus, sõlmeline).
  • Abstsess (nibu furunkuloos, nibu abstsess, näärme paksuse abstsess, retromammaarne abstsess).
  • Flegmonoosne (mädane-nekrootiline).
• Gangreenne.

[ 9 ], [ 10 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Enamik rinnaabstsesse tekib laktatsioonimastiidi tüsistusena. Rinnaabstsesside esinemissagedus on kõigi imetavate emade seas vahemikus 0,4–11%. [ 11 ] Rinnaabstsessid on rasvunud patsientidel ja suitsetajatel sagedasemad kui üldpopulatsioonis. [ 12 ], [ 13 ]

Piimanäärme laktatsiooniabstsessi tekke riskiteguriteks on esimene rasedus ema vanuses üle 30 aasta, rasedus üle 41 nädala ja mastiit. [ 14 ] Imetavatel naistel tekib piimanäärme abstsess suhteliselt sageli mastiidi tüsistusena. [ 15 ]

Mastiit võib esineda mitu korda ja naistel võib sama imiku rinnaga toitmise ajal esineda laktatsioonilist mastiiti mitu korda. Naised, kellel tekib mastiit, võivad rinnaga toitmise enneaegselt lõpetada mastiidi põhjustatud valu, antibiootikumide sattumise hirmu või tervishoiuteenuse osutajate sobimatute nõuannete tõttu rinnaga toitmine lõpetada ( Foxman jt, 2002 ). See võib imikuid infektsioonidele allutada ning suurendada rasvumise ja ainevahetushaiguste tõenäosust hilisemas elus, eriti madala sissetulekuga riikides, kus on suur haiguskoormus ning piiratud juurdepääs puhtale veele ja kanalisatsioonile ( Dieterich jt, 2013). Seega ei sea mastiit mitte ainult ema tõsisemate terviseprobleemide ohtu, vaid võib põhjustada ka imiku tervisega seotud eeliste kaotust ( Wambach, 2003 ).

Diagnostika sünnitusjärgne mastiit

• Täielik vereanalüüs: leukotsütoos, leukotsüütide arvu nihkumine vasakule, suurenenud erütrotsüütide settereaktsioon (ESR).
• Piima bakterioloogiline uuring patogeeni tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes. Uuring on soovitatav läbi viia enne antibakteriaalse ravi alustamist. Uuringuks kasutatav piim võetakse nii haigestunud kui ka tervetest piimanäärmetest. Piima bakteriaalne saastumine on vaja kvantitatiivselt määrata, kuna mastiidi diagnostiliseks kriteeriumiks on 5x102 CFU/ml olemasolu ^piimas.
• Piimanäärmete ultraheli: seroosset mastiiti iseloomustab ähmane koemuster, laktostaas; infiltratiivne mastiit - homogeense struktuuriga alad, mida ümbritseb põletikutsoon, laktostaas; mädane mastiit - laienenud juhad ja alveoolid, mille ümber on infiltratsioonitsoon ("kärgstruktuur"); abstsessne mastiit - ebaühtlaste servade ja sildadega õõnsus, mida ümbritseb infiltratsioonitsoon.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kirurgi ja anestesioloogi konsultatsioon on näidustatud mädase ja flegmonaalse mastiidi kirurgilise ravi vajaduse tõttu.

[ 16 ], [ 17 ]

Diferentseeritud diagnoos

Harva tuleb sünnitusjärgset mastiiti eristada mastopaatiast ja rinnavähist, millel on reeglina pikk ajalugu, erinevalt laktatsioonimastiidist, mis tekib vahetult pärast sünnitust.

[ 18 ], [ 19 ]

Ravi sünnitusjärgne mastiit

Laktatsioonilist mastiiti võib kliiniliselt iseloomustada kui "isemööduvat", kuna see laheneb tavaliselt ilma meditsiinilise sekkumiseta iseseisva ravi abil, näiteks kahjustatud rinna masseerimise, piisavalt sagedase toitmise või väljapumpamise abil, et kahjustatud rind tühjendada, ja külmade kompresside kasutamisega põletiku leevendamiseks. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Mõned naised vajavad infektsiooni raviks siiski antibiootikume ning kui seda ei ravita või ei ravita, võib nakkav mastiit viia rinnanäärme abstsessi või septitseemia tekkeni, mis võib vajada haiglaravi ja võimalik, et ka operatsiooni ( Thomsen jt, 1984 ).

Ravi eesmärk:

• Patogeeni hävitamine, haigussümptomite leevendamine, laboratoorsete parameetrite ja funktsionaalsete häirete normaliseerimine.
• Haiguse tüsistuste ennetamine.

Näidustused haiglaraviks

Mastiidi kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste ilmnemine.

Sünnitusjärgse mastiidi ravimivaba ravi

Haiguse ajal, olenemata kliinilisest vormist, on lapse toitmine nii haigest kui ka tervest rinnast vastuvõetamatu.

On vaja kasutada sidet, mis peatab piimanäärme ja kuiva kuumust kahjustatud piirkonnale. Füsioteraapia

• Seroosse mastiidi korral kasutatakse detsimeetri või sentimeetri vahemiku mikrolaineid, ultraheli ja UV-kiirgust; infiltratiivse mastiidi korral on näidustatud samad füüsikalised tegurid, kuid termilise koormuse suurenemisega.
• Kirurgilise ravi järgse mädase mastiidi korral kasutatakse esmalt madala termilise annusega UHF-elektrivälja, seejärel suberütreemsete ja madala erütreemsete annustega UV-kiirgust.

Ravimiteraapia

• Imetamist tuleks ravimite abil aeglustada või pärssida.
  • Seroosse ja infiltratiivse mastiidi korral on laktatsioon pärsitud ning kui ravi 2-3 päeva jooksul ei mõjuta, siis see on pärsitud. Laktatsiooni pärssimiseks on vaja ema nõusolekut.
  • Mädase mastiidi korral tuleb laktatsiooni alati pärssida.
  • Sõltuvalt haiguse kliinilise pildi raskusastmest ja laktatsiooni raskusastmest kasutatakse kabergoliini annuses 0,25 mg iga 12 tunni järel 2 päeva jooksul või bromokriptiini annuses 2,5 mg 2-3 korda päevas 2-14 päeva jooksul.
• Antibakteriaalne ravi.
  • Valitud ravimiteks on penitsilliinid (näiteks oksatsilliin annuses 4 g/päevas intravenoosselt, intramuskulaarselt või suu kaudu).
  • Esimese kuni kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid on efektiivsed.
    • Tsefalotiin annuses 4–6 g päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt.
    • Tsefasoliin annuses 4–6 g päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt.
    • Tsefuroksiim annuses 4–6 g päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt.
    • Tsefotaksiim annuses 4–6 g päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt.
    • Tsefaleksiin annuses 2 g päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt.
  • Penitsilliinide ja tsefalosporiinide allergia korral kasutatakse linkomütsiini annuses 1,8 g/päevas intravenoosselt, intramuskulaarselt.
  • Aminoglükosiidid on efektiivsed: gentamütsiin annuses 0,12–0,24 g/päevas intramuskulaarselt, amikatsiin annuses 0,9 g/päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt, sisomütsiin annuses 3 mg/kg kehakaalu kohta päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt, tobramütsiin annuses 3 mg/kg kehakaalu kohta päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt.
• Ravimid, mis suurendavad organismi spetsiifilist immuunreaktsioonivõimet ja mittespetsiifilist kaitset.
  • Stafülokokivastane inimese immunoglobuliin, 100 RÜ ülepäeviti intramuskulaarselt, 3–5 süstina.
  • Stafülokoki anatoksin, 1 ml 3–4-päevaste intervallidega, 3 süsti kuuri kohta.
  • Inimese normaalne immunoglobuliin annuses 0,4–1 g/kg kehakaalu kohta intravenoosselt tilguti kaudu iga päev 1–4 päeva jooksul.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Sünnitusjärgse mastiidi kirurgiline ravi

Mädase mastiidi korral on näidustatud kirurgiline ravi: vajalik on mädase kolde lai avamine, piimajuhade minimaalse traumaga. Nibupiirkonna servast perifeeriani tehakse radiaalne sisselõige. Hävitage otsekohe kahjustatud lobude vahelised sillad, evakueerige mäda ja eemaldage nekrootiline kude. Haavasse sisestatakse drenaaž. Flegmonaalse ja gangrenoosse mastiidi korral eemaldatakse nekrootiline kude.

Patsiendiharidus

On vaja õpetada emale, kuidas oma piimanäärmeid korralikult hooldada, piima välja lüpsma ja last toita.

Patsiendi edasine ravi

Imetamise jätkamise küsimus pärast mastiiti tuleks otsustada individuaalselt, olenevalt protsessi raskusastmest ja rinnapiima bakterioloogilise testimise tulemustest.

Ärahoidmine

On vaja korralikult hoolitseda piimanäärmete eest ja kontrollida lapse toitmise tehnikat. Vajalik on lõhenenud nibude ja laktostaasi õigeaegne äratundmine ja ravi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoos

Haiguse kulgu iseloomustab suur hulk mädaseid vorme, raviresistentsus ja ulatuslik piimanäärmete kahjustus. Flegmonaalse mastiidi korral on võimalik infektsiooni üldistumine koos üleminekuga sepsisele.

[ 28 ], [ 29 ]