Bilirubiini sisalduse suurenemise põhjused veres

Bilirubiini tase veres on kõrgenenud järgmistel juhtudel:

• Erütrotsüütide hemolüüsi intensiivsuse suurenemine.
• Maksa parenhüümi kahjustus koos bilirubiini eritumise funktsiooni häirimisega.
• Sapi väljavoolu rikkumine sapijuhadest soolestikku.
• Bilirubiini glükuroniidide biosünteesi tagava ensüümilüli aktiivsuse häired.
• Konjugeeritud (otsese) bilirubiini maksa sekretsiooni häire sappi.

Hemolüütilise aneemia korral täheldatakse hemolüüsi intensiivsuse suurenemist. Hemolüüsi võib süveneda ka B12 vitamiini puudulikkusega aneemiate, malaaria, massiivsete kudede hemorraagiate, kopsuinfarktide ja purustussündroomi (konjugeerimata hüperbilirubineemia) korral. Suurenenud hemolüüsi tagajärjel tekib retikuloendoteliaalrakkudes hemoglobiinist intensiivselt vaba bilirubiin. Samal ajal ei suuda maks moodustada nii suurt hulka bilirubiini glükuroniide, mis viib vaba bilirubiini (kaudse) hulga suurenemiseni veres ja kudedes. Kuid isegi märkimisväärse hemolüüsi korral on konjugeerimata hüperbilirubineemia tavaliselt ebaoluline (alla 68,4 μmol/l) maksa suure bilirubiini konjugeerimisvõime tõttu. Lisaks bilirubiini suurenemisele kaasneb hemolüütilise ikterusega urobilinogeeni suurenenud eritumine uriini ja väljaheitega, kuna seda moodustub soolestikus suurtes kogustes.

Kõige levinum konjugeerimata hüperbilirubineemia vorm vastsündinutel on füsioloogiline kollatõbi. Selle kollatõve põhjuste hulka kuuluvad punaste vereliblede kiirenenud hemolüüs ning maksa imendumis-, konjugatsiooni- (uridiindifosfaatglükuronüültransferaasi vähenenud aktiivsus) ja bilirubiini sekretsiooni süsteemi ebaküpsus. Kuna veres akumuleeruv bilirubiin on konjugeerimata (vabas) olekus, siis kui selle kontsentratsioon veres ületab albumiini küllastuse taseme (34,2–42,75 μmol/l), on see võimeline ületama hematoentsefaalbarjääri. See võib viia hüperbilirubineemilise entsefalopaatiani. Esimesel päeval pärast sündi suureneb bilirubiini kontsentratsioon sageli 135 μmol/l-ni, enneaegsetel imikutel võib see ulatuda 262 μmol/l-ni. Sellise kollatõve raviks on efektiivne bilirubiini konjugatsioonisüsteemi stimuleerimine fenobarbitaaliga.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia hõlmab kollatõbe, mis on põhjustatud punaste vereliblede lagunemist (hemolüüsi) suurendavate ravimite, näiteks atsetüülsalitsüülhappe, tetratsükliini jne, samuti uridiindifosfaatglükuronüültransferaasi osalusel metaboliseeruvate ravimite toimest.

Parenhümatoosse kollatõve korral hävivad hepatotsüüdid, otsese (konjugeeritud) bilirubiini eritumine sapi kapillaaridesse on häiritud ja see satub otse verre, kus selle sisaldus oluliselt suureneb. Lisaks väheneb maksarakkude võime sünteesida bilirubiini glükuroniide, mille tagajärjel suureneb ka kaudse bilirubiini hulk. Otsese bilirubiini kontsentratsiooni suurenemine veres viib selle ilmumiseni uriinis neeruglomerulite membraani läbi filtreerimise tõttu. Kaudne bilirubiin, hoolimata kontsentratsiooni suurenemisest veres, ei satu uriini. Hepatotsüütide kahjustusega kaasneb nende võime rikkumine hävitada peensoolest imendunud mesobilinogeeni (urobilinogeeni) di- ja tripürroolideks. Urobilinogeeni sisalduse suurenemist uriinis võib täheldada isegi preikterilisel perioodil. Viirushepatiidi haripunktis on võimalik urobilinogeeni vähenemine ja isegi kadumine uriinis. Seda seletatakse asjaoluga, et sapi stagnatsiooni suurenemine maksarakkudes viib bilirubiini eritumise vähenemiseni ja sellest tulenevalt urobilinogeeni moodustumise vähenemiseni sapiteedes. Hiljem, kui maksarakkude funktsioon hakkab taastuma, eritub sapp suurtes kogustes ja urobilinogeen ilmub taas suurtes kogustes, mida selles olukorras peetakse soodsaks prognostiliseks märgiks. Sterkobilinogeen siseneb süsteemsesse vereringesse ja eritub neerude kaudu uriiniga urobiliini kujul.

Parenhümatoosse kollatõve peamised põhjused on äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos, mürgised ained (kloroform, süsiniktetrakloriid, paratsetamool), vähi massiline levik maksas, alveolaarne ehhinokokk ja mitmed maksaabstsessid.

Viirushepatiidi korral korreleerub bilirubineemia aste teatud määral haiguse raskusastmega. Seega B-hepatiidi korral, kerge haiguse vormi korral, ei ületa bilirubiini sisaldus 90 μmol/l (5 mg%), mõõduka vormi korral on see vahemikus 90–170 μmol/l (5–10 mg%), raske vormi korral ületab see 170 μmol/l (üle 10 mg%). Maksa kooma tekkega võib bilirubiin tõusta 300 μmol/l või rohkem. Tuleb meeles pidada, et bilirubiini suurenemise aste veres ei sõltu alati patoloogilise protsessi raskusastmest, vaid võib olla tingitud viirushepatiidi ja maksapuudulikkuse arengu kiirusest.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia tüübid hõlmavad mitmeid haruldasi sündroome.

• I tüüpi Crigler-Najjari sündroom (kaasasündinud mittehemolüütiline kollatõbi) on seotud bilirubiini konjugatsiooni häirega. Sündroom põhineb ensüümi uridiindifosfaatglükuronüültransferaasi pärilikul puudulikkusel. Vereseerumi uuring näitab kaudse (vaba) bilirubiini kõrget kontsentratsiooni (üle 42,75 μmol/l). Haigus lõpeb tavaliselt surmavalt esimese 15 kuu jooksul, ainult väga harvadel juhtudel võib see avalduda noorukieas. Fenobarbitaal on ebaefektiivne ja plasmaferees annab vaid ajutise efekti. Fototeraapia võib vähendada bilirubiini kontsentratsiooni vereseerumis peaaegu 50%. Peamine ravimeetod on maksasiirdamine, mis tuleks läbi viia noores eas, eriti kui fototeraapia on võimatu. Pärast elundisiirdamist normaliseerub bilirubiini metabolism, kaob hüperbilirubineemia ja prognoos paraneb.
• Crigler-Najjari sündroom II tüüp on haruldane pärilik häire, mis on põhjustatud bilirubiini konjugatsioonisüsteemi vähem raskest defektist. Seda iseloomustab I tüübiga võrreldes soodsam kulg. Bilirubiini kontsentratsioon vereseerumis ei ületa 42,75 μmol/l, kogu akumuleeruv bilirubiin on kaudne. Crigler-Najjari sündroomi I ja II tüübi eristamine on võimalik fenobarbitaalravi efektiivsuse hindamise abil, määrates bilirubiini fraktsioonid vereseerumis ja sapipigmentide sisalduse sapis. II tüübi korral (erinevalt I tüübist) väheneb vereseerumis kogu- ja konjugeerimata bilirubiini kontsentratsioon ning sapis suureneb mono- ja diglükuroniidide sisaldus. Tuleb märkida, et Crigler-Najjari sündroom II tüüp ei kulge alati healoomuliselt ja mõnel juhul võib kogu bilirubiini kontsentratsioon vereseerumis olla suurem kui 450 μmol/l, mis nõuab fototeraapiat koos fenobarbitaali manustamisega.
• Gilberti tõbi on haigus, mille põhjustab bilirubiini vähenenud imendumine hepatotsüütides. Sellistel patsientidel on uridiindifosfaatglükuronüültransferaaside aktiivsus vähenenud. Gilberti tõbi avaldub kogu bilirubiini kontsentratsiooni perioodilise suurenemisena veres, mis harva ületab 50 μmol/l (17–85 μmol/l); need tõusud on sageli seotud füüsilise ja emotsionaalse stressi ning erinevate haigustega. Samal ajal ei ole muutusi teistes maksafunktsiooni näitajates, puuduvad maksapatoloogia kliinilised tunnused. Selle sündroomi diagnoosimisel on suur tähtsus spetsiaalsetel diagnostilistel testidel: paastuproov (bilirubiini taseme tõus paastu ajal), fenobarbitaaliproov (fenobarbitaali võtmine, mis indutseerib maksa konjugeerivaid ensüüme, põhjustab bilirubiini kontsentratsiooni langust veres), nikotiinhappega (nikotiinhappe intravenoosne manustamine, mis vähendab punaste vereliblede osmootset resistentsust ja stimuleerib seeläbi hemolüüsi, viib bilirubiini kontsentratsiooni suurenemiseni). Viimastel aastatel on kliinilises praktikas üsna sageli tuvastatud Gilberti sündroomi põhjustatud kerget hüperbilirubineemiat - 2-5% uuritud isikutest.
• Dubin-Johnsoni sündroom, krooniline idiopaatiline kollatõbi, kuulub parenhümatoosse tüüpi kollatõve hulka (konjugeeritud hüperbilirubineemia). See autosoom-retsessiivne sündroom põhineb konjugeeritud (otsese) bilirubiini sappi sekretsiooni häirel maksas (kanalikeste ATP-sõltuva transpordisüsteemi defekt). Haigus võib areneda nii lastel kui ka täiskasvanutel. Üld- ja otsese bilirubiini kontsentratsioon vereseerumis on pikka aega kõrgenenud. Aluselise fosfataasi aktiivsus ja sapphapete sisaldus jäävad normi piiresse. Dubin-Johnsoni sündroomi korral on häiritud ka teiste konjugeeritud ainete (östrogeenide ja indikaatorainete) sekretsioon. See on aluseks selle sündroomi diagnoosimiseks värvaine sulfobromoftaleiini abil (bromsulfaleiini test). Konjugeeritud sulfobromoftaleiini sekretsiooni häire viib selle tagasipöördumiseni vereplasmasse, kus täheldatakse selle kontsentratsiooni sekundaarset suurenemist (120 minutit pärast testi algust on sulfobromoftaleiini kontsentratsioon seerumis kõrgem kui 45 minuti pärast).
• Rotori sündroom on kroonilise perekondliku hüperbilirubineemia vorm, millega kaasneb bilirubiini konjugeerimata fraktsiooni suurenemine. Sündroom põhineb glükuronisatsiooni ja seotud bilirubiini transpordi mehhanismide kombineeritud häirel läbi rakumembraani. Bromsulfaleiini testi läbiviimisel, erinevalt Dubin-Johnsoni sündroomist, ei esine värvaine kontsentratsiooni sekundaarset suurenemist veres.

Obstruktiivse kollatõve (konjugeeritud hüperbilirubineemia) korral on sapi eritumine häiritud ühise sapijuha ummistuse tõttu kivi või kasvaja poolt, hepatiidi tüsistusena, primaarse maksatsirroosi korral või kolestaasi põhjustavate ravimite võtmisel. Suurenenud rõhk sapi kapillaarides viib nende läbilaskvuse suurenemiseni või terviklikkuse häirdumiseni ja bilirubiini sisenemiseni verre. Kuna bilirubiini kontsentratsioon sapis on 100 korda suurem kui veres ja bilirubiin on konjugeeritud, suureneb otsese (konjugeeritud) bilirubiini kontsentratsioon veres järsult. Kaudne bilirubiin on veidi kõrgenenud. Mehaaniline kollatõbi viib tavaliselt bilirubiini suurenemiseni veres (kuni 800–1000 μmol/l). Sterkobilinogeeni sisaldus väljaheites väheneb järsult, sapijuha täieliku ummistusega kaasneb sapipigmentide täielik puudumine väljaheites. Kui konjugeeritud (otsese) bilirubiini kontsentratsioon ületab neeruläve (13–30 μmol/l), eritub see uriiniga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]