Tertsiaarne süüfilis - sümptomid.

Tertsiaarne süüfilis tekib patsientidel, kes on süüfilise eelnevates staadiumides saanud ebapiisavat ravi või ei saanud üldse ravi. See staadium ilmneb haiguse 3.-4. aastal ja kestab lõputult. Erinevalt sekundaarsest perioodist on tertsiaarses staadiumis protsessis palju sagedamini kaasatud siseorganid, kesknärvisüsteem ja lihasluukond. Tertsiaarseid süüfilise iseloomustab pikk eluiga (kuud ja aastad), neis leitakse äärmiselt väike arv kahvatuid treponeemasid (mille tõttu patogeeni olemasolu uuringuid üldse ei tehta), madal nakkavus, kalduvus spetsiifiliste kahjustuste tekkeks mittespetsiifiliste ärrituste kohtades (peamiselt mehaaniliste vigastuste kohtades). Klassikalised seroloogilised reaktsioonid on negatiivsed 1/3-l tertsiaarse süüfilisega patsientidest. Selle aja jooksul väheneb spetsiifilise immuunsuse intensiivsus järk-järgult (see on tingitud kahvatute treponeemade arvu vähenemisest patsiendi kehas), mille tulemusena on võimalik tõeline re-superinfektsioon kõva šankri tekkega kahvatute treponeemade uue sissetoomise kohas.

Kolmanda perioodi süüfiliide esindavad tuberkuloossed ja gummatoossed elemendid.

Tuberkuloosse süüfilise peamine element on väike, tihe, poolkerakujuline, kirsiseemne suurune, sileda või läikiva pinnaga, tumepunane või sinakaspunane kühm. Kõhm pehmeneb üsna kiiresti, nädala või kuu jooksul, ja haavandub, moodustades ümmarguse, üsna sügava haavandi, millel on harjakujulised, järsult lõigatud servad. Järk-järgult kaob haavandi põhi mädanemisest, kattub granulatsioonidega ja muutub perifeerias pigmenteerunud atroofiliseks armiks, millele uusi lööbeid enam ei teki. Armide kogum on mosaiikse välimusega.

Igeme moodustumine toimub nahaaluses koes ja on piiratud, liikuv, umbes pähkli suurune pall, sinakaspunase värvusega, tiheda elastse konsistentsiga ja teravate ääristega. Subjektiivsed aistingud puuduvad või on ebaolulised. Aja jooksul täheldatakse igeme pehmenemist ja lagunemist koos nekrootilise südamiku ("igemesüdamiku") moodustumisega. Selle tagajärjel tekib sügav haavand, mille põhi on kaetud laguneva infiltraadi jäänustega. Haavandil on ümarad kontuurid, sügav põhi ja väga iseloomulikud harjakujulised, paksud, tihedad elastsed sinakaspunased servad. Seejärel haavand armistub, jättes värvimuutusega tähekujulise armi, mille perifeerias on hüperpigmentatsiooni tsoon. Igemed paiknevad sageli ninaõõne ja neelu limaskestadel. Kui igemed paiknevad keelel, kõval ja pehmel suulael, ninal, neelus, kõril, täheldatakse raskeid ja sageli parandamatuid tagajärgi (kõnehäired, neelamis-, hingamishäired, "sadul"-nina, nina täielik hävimine, kõva suulae perforatsioon). Sageli täheldatakse ühte igemeid, mitu on haruldased.

Tertsiaarne süüfilis

Tertsiaarset süüfilist iseloomustab igemete või kardiovaskulaarse kaasatuse ilmnemine, kuid mitte neurosüüfilise tunnused. Patsiente, kes ei ole penitsilliini suhtes allergilised ja kellel ei esine neurosüüfilise sümptomeid, tuleks ravida järgmise raviskeemi kohaselt.

Soovitatav skeem

Bentsatiinpenitsilliin G, kokku 7,2 miljonit ühikut, 3 annust 2,4 miljonit ühikut intramuskulaarselt 1-nädalaste intervallidega.

Muud patsiendi haldamise kaalutlused

Hilise süüfilise sümptomitega patsientidel tuleks enne ravi alustamist uurida tserebrospinaalvedelikku (CSF). Mõned eksperdid soovitavad kõiki kardiovaskulaarse süüfilisega patsiente ravida sama raviskeemiga nagu neurosüüfilise puhul. Kardiovaskulaarse või igemelise süüfilisega patsientide ravi täielik arutelu jääb nende juhiste raamidest välja. Selliste patsientide ravi peaks toimuma pärast eksperdi konsultatsiooni.

Järelvaatlus

Hilise süüfilisega patsientide pikaajalise jälgimise kohta on väga vähe andmeid. Ravivastus sõltub osaliselt kahjustuste iseloomust.

Erimärkused

• Allergia penitsilliini suhtes

Penitsilliiniallergiaga patsiente tuleb ravida hilise latentse süüfilise raviks soovitatud raviskeemidega.

• Rasedus

Penitsilliiniallergiaga rasedaid patsiente tuleb ravida penitsilliiniga, vajadusel pärast desensibiliseerimist (vt Penitsilliiniallergia ja süüfilisega patsientide ravi raseduse ajal).

Neurosüüfilis

Ravi

Kesknärvisüsteemi kahjustusi võib täheldada süüfilise igas staadiumis. Kui süüfilisega patsientidel esinevad närvisüsteemi kahjustuse kliinilised tunnused (nt nägemis- ja kuulmisnähud, kraniaalnärvi parees, meningiidi tunnused), tuleb uurida tserebrospinaalvedelikku (CSF).

Süüfilise uveiit või muud silmakahjustused on sageli seotud neurosüüfilisega ja selliseid patsiente tuleks ravida vastavalt neurosüüfilise ravijuhistele. Kõigil sellistel patsientidel tuleks teha tserebrospinaalvedeliku uuring. Kui tserebrospinaalvedelikus avastatakse kõrvalekaldeid, tuleb seda järelkontrolli käigus uuesti uurida, et jälgida ravi efektiivsust.

Patsiente, kellel esineb neurosüüfiis või süüfilise silmahaigus (nt uveiit, neuroretiniit või nägemisnärvipõletik) ilma penitsilliiniallergiata, tuleb ravida järgmiselt.

Soovitatav skeem

Vees lahustuv kristalliline penitsilliin G 18–24 miljonit RÜ päevas, 2–4 miljonit RÜ intravenoosselt iga 4 tunni järel 10–14 päeva jooksul.

Patsiente võib taluvuse korral ravida järgmise alternatiivse raviskeemiga.

Alternatiivne skeem

Prokaiini penitsilliin 2,4 miljonit ühikut intramuskulaarselt päevas pluss probenetsiid 500 mg suu kaudu 4 korda päevas, mõlemad 10-14 päeva jooksul.

Selle raviskeemi kestus on lühem kui neurosüüfilise puudumisel hilise süüfilise ravis kasutatavatel raviskeemidel. Seetõttu soovitavad mõned eksperdid pärast selle neurosüüfilise ravikuuri lõppu manustada 2,4 miljonit bensatiinpenitsilliini intramuskulaarselt, et tagada võrreldav ravikestus.

Muud patsiendi haldamise kaalutlused

Muud neurosüüfilisega patsientide ravi kaalutlused hõlmavad järgmist:

• Kõik süüfilisega patsiendid tuleks HIV-testi suhtes testida.
• Paljud eksperdid soovitavad süüfilise tõttu kuulmispuudega patsiente ravida neurosüüfilisena, olenemata tserebrospinaalvedeliku uuringu tulemustest. Kuigi süsteemseid steroide kasutatakse sageli süüfilise kõrvakahjustuste täiendava ravina, pole selle lähenemisviisi kasulikkust tõestatud.

Järelvaatlus

Kui esmasel uuringul avastatakse tserebrospinaalvedelikus pleotsütoos, tuleb neil patsientidel tserebrospinaalvedelikku uuesti uurida iga 6 kuu tagant, kuni rakkude arv normaliseerub. Järelkontrolli abil saab määrata ka tserebrospinaalvedeliku VDRL-i ja tserebrospinaalvedeliku valgu muutusi, et hinnata ravi efektiivsust, kuigi need kaks parameetrit muutuvad aeglasemalt ja kõrvalekallete avastamine on vähem oluline. Kui tserebrospinaalvedeliku rakkude arv ei vähene 6 kuu jooksul või kui tserebrospinaalvedeliku väärtused ei normaliseeru täielikult 2 aasta jooksul, tuleks kaaluda ravi kordamist.

Erimärkused

• Allergia penitsilliini suhtes

Neurosüüfilise alternatiivsete ravimeetodite efektiivsuse hindamiseks süstemaatilised andmed puuduvad. Seetõttu tuleks penitsilliiniallergiaga patsiente ravida penitsilliiniga, vajadusel pärast desensibiliseerimist või eksperdi nõuandeid. Mõnel juhul võib penitsilliiniallergia kinnitamiseks olla kasulik teha nahatest (vt Penitsilliiniallergiaga patsientide ravi).

• Rasedus

Penitsilliiniallergiaga rasedatele patsientidele tuleb vajadusel teha desensibiliseerimine ja seejärel ravida penitsilliiniga (vt Penitsilliiniallergia ja süüfilisega patsientide ravi raseduse ajal).