Tuberkuloosne keratiit

Tuberkuloosne keratiit võib tekkida Mycobacterium tuberculosis'e hematogeense metastaasi või tuberkuloos-allergilise haiguse tagajärjel.

Tuberkuloosse keratiidi sümptomid

Hematogeenne tuberkuloosne keratiit avaldub kolmes vormis: difuusne, fokaalne või skleroseeriv keratiit. Nende põletikuvormide sümptomitel on iseloomulikud tunnused.

Difuusset keratiiti iseloomustab sügav infiltratsioon sarvkesta sügavates kihtides. Oma väliste ilmingute poolest võib see mõnikord meenutada süüfilise parenhümatoosset keratiiti, kuid biomikroskoopia näitab tuberkuloosse keratiidi iseloomulikke sümptomeid. Strooma difuusse infiltratsiooni hulgas on eraldi, üsna suured kollakad kolded, mis ei sulandu omavahel. Põletikuline protsess ei mõjuta kogu sarvkesta: kahjustamata piirkonnad jäävad keskele või perifeeriale. Uued moodustunud veresooned ilmuvad hilja, 2-4 kuu pärast. Need läbivad sügavaid kihte, kuid lisaks neile veresoontele esineb peaaegu alati ka pindmine neovaskularisatsioon. Mõjutatud on üks silm. Haiguse kulg on pikk, perioodiliste ägenemistega. Põletik lõpeb jämeda vaskulariseeritud leukoomi tekkega, mille kõrvaldamine nõuab kirurgilist ravi.

Sügav sarvkesta infiltraat on fokaalne tuberkuloosne põletikuline protsess. Üks või mitu koldet paiknevad sarvkesta sügavaimates kihtides, Descemeti membraani lähedal, mille tagajärjel see võib koguneda voltidesse. Vaskularisatsioon on ebaoluline. Uued moodustunud veresooned kasvavad põletikukoldesse viiva tee kujul ja neil on süvasoonte kohta ebatavaline välimus - nad hargnevad. Haiguse kulg on pikk, võivad esineda ägenemised. Fokaalset ja difuusset hematogeenset tuberkuloosset keratiiti tüsistatakse peaaegu alati iridotsükliidiga. Fokaalse keratiidi paranemisega kaasneb leukoomi moodustumine.

Skleroseeriv tuberkuloosne keratiit areneb samaaegselt kõvakesta põletikuga. Alguses ilmuvad limbuse lähedale väikesed infiltratsioonikolded strooma sügavates kihtides. Põletiku ja neovaskularisatsiooni subjektiivsed sümptomid on nõrgalt väljendunud. Kui esimese laine kolded taanduvad, ilmuvad uued kolded sarvkesta keskpunkti lähedale. Põletikuline protsess kestab mitu aastat. See võib areneda ringikujuliselt igast küljest või ainult ühelt poolt. Pärast koldete paranemist ei toimu sarvkesta täielikku eemaldumist kunagi. Tundub, et kõvakest hiilib sarvkestale. Haiguse pikaajalise kestuse ja sarvkesta marginaalse silmusvõrgustiku veresoonte ja närvilõpmete kroonilise ärrituse tõttu, mis anastomoosib iirise suure arteriaalse ringi veresoontega, kaasneb skleroseeriva keratiidiga alati iiriit või iridotsükliit, mida sageli tüsistatakse sekundaarse glaukoomiga. Skleroseeriv keratiit võib esineda mitte ainult tuberkuloosi, vaid ka süüfilise, reuma ja podagra korral.

Tuberkuloosse metastaatilise keratiidi etioloogiline diagnostika on keeruline. Isegi fokaalse tuberkuloosse protsessi avastamine kopsudes ei tõenda silmahaiguse tuberkuloosset olemust, kuna silma ja kopsude fokaalse metastaatilise põletiku samaaegne teke on haruldane. Positiivsed tuberkuliinitestid (Pirquet ja Mantoux) viitavad organismi infektsioonile, kuid see ei tähenda, et keratiidil on ka tuberkuloosne etioloogia. Silma põletiku põhjus võib olla erinev. Kindlalt saab väita, et keratiit on tuberkuloosse iseloomuga ainult siis, kui väikeste tuberkuliiniannuste subkutaansele manustamisele 72 tunni pärast tekib silmas (sarvkestas, iirises või soonkestas) fokaalne reaktsioon. Selline diagnostika ei ole täiesti ohutu, kuid teiste keratiidi etioloogia kindlakstegemise meetodite puudumisel on see väga oluline. Ainult etioloogiline ravi aitab lühendada ravi kestust ja ennetada haiguse taastekke. Mida kiiremini silma põletikuline protsess peatub, seda vähem tekib haiguse käigus tüsistusi ja seda suurem on lootus nägemise säilitamiseks.

Tuberkuloos-allergiline (flüktenulaarne, skrofuloosne) keratiit on lastel ja täiskasvanutel levinud tuberkuloossete sarvkesta kahjustuste vorm. Enamik patsiente on lapsed ja noorukid.

Tuberkuloos-allergilise keratiidi iseloomulikuks tunnuseks on sarvkesta väikesed (miliaarsed) või suuremad üksikud (solitaarsed) sõlmelised lööbed, mida nimetatakse flükteenideks, mis tähendab "mull". Praegu on teada, et flükteenid on morfoloogiliselt sarvkesta infiltratsiooni kolded lümfotsüütide, plasmaatiliste ja epitelioidsete rakkude poolt. Flükteenide arv ja sügavus võivad varieeruda. Esmalt ilmuvad limbusel hallikad poolläbipaistvad kõrgendid, seejärel ilmuvad uued sõlmed nii sarvkesta perifeeriale kui ka keskele.

Flüktenulaarne keratiit tekib kopsude või lümfisõlmede tuberkuloosi taustal. Spetsiifiliste flüktenulite esinemine limbusel kinnitab tuberkuloosi diagnoosi. Morfoloogiline uuring ei näita flüktenulites Mycobacterium tuberculosis't. Põletikuline protsess on allergiline reaktsioon veres ringlevatele Mycobacterium tuberculosis'e lagunemisproduktidele. Põletiku teket soodustavateks teguriteks võivad olla organismi üldine nõrgenemine, vitamiinipuudus, helmintiaas.

Sarvkesta subjektiivsete sümptomite (valgusfoobia, pisaravool, blefarospasm) kolmik on teravalt väljendunud. Lapsed peidavad end pimedasse nurka, lebavad näoli padjas ega saa ilma tilkanesteesiata silmi avada. Silmalaugude kramplik pigistamine ja pidev pisaravool põhjustavad silmalaugude ja nina naha turset ja leotamist. Selline kliiniline pilt on iseloomulik skrofuloossele keratiidile.

Objektiivsel uuringul ilmneb ere perikorneaalne või segatüüpi veresoonte süstimine. Uute pindmiste veresoonte harud lähenevad alati flyctenasele. Aktiivse spetsiifilise ja allergiavastase ravi mõjul võivad flyctenas taanduda, jättes sarvkesta kerge hägususe, mida läbistavad pooltühjad veresooned.

Haigus algab ägedalt, seejärel kulgeb tavaliselt pikaleveninud kulgu, mida iseloomustavad sagedased ägenemised. Korduvad hood kulgevad aeglasemalt ja kestavad kauem. Infiltratsioonikolded lagunevad ja muutuvad haavanditeks. Rohke neovaskularisatsiooni korral epiteeliseeruvad defektid üsna kiiresti - 3-7 päevaga. Selle tagajärjel jäävad sügavad lohud - tahud -, mis täituvad väga aeglaselt sidekoega.

Komplitseeritud juhtudel võib sarvkesta strooma nekroos ulatuda sügavaimatesse kihtidesse. On teada sarvkesta perforatsiooni juhtumeid, millega kaasneb iirise prolaps. Nõrgestatud inimestel võivad lagunevad flükteenid ühineda, mille tulemusel tekivad ulatuslikud nekrootilised tsoonid. Seen- või koktinfektsiooni lisandumine võib viia silma surmani.

Viimastel aastatel on steroidravimite tuleku tõttu haiguse pikaleveninud vorme harva täheldatud. Sarvkesta allergiline tuberkuloosne põletik võib avalduda atüüpiliste vormidena - fastsikulaarne keratiit või flütsenulaarne pannus.

Faskikulaarne keratiit (faskikulaarne keratiit, "rändav" flükteen) algab ühe flükteeni ilmumisega limbusel, millega kaasneb väljendunud perikorneaalne veresoonte süstimine ja subjektiivsete sümptomite triaad. Pärast äsja moodustunud veresoonte sissekasvu taandub põletikuline infiltratsioon järk-järgult perifeerses servas ja intensiivistub keskosas. Flükteen liigub aeglaselt keskpunkti poole, millele järgneb äsja moodustunud veresoonte kimp. Infiltraadi lõtv, kõrgenenud, progresseeruv serv ei ole altid sügavale haavandumisele, kuid põletikulise protsessi kulg on pikk ja sageli korduv. Infiltraat võib edasi liikuda, kuni "rändav" flükteen jõuab sarvkesta vastasserva.

Flüktenulaarne pannus tekib siis, kui sarvkestasse kasvab suur hulk pindmisi veresooni. Need tõmbuvad põletikuliste sõlmede poole ja tungivad tihedalt läbi kogu sarvkesta pinna, põhjustades selle tumepunast värvimuutust. Erinevalt trahhomatoossest pannusest kasvavad veresooned sisse igast küljest, mitte ainult ülalt. Nagu flüktenulaarset keratiidi, on ka pannusele iseloomulik sagedane kordumine ja jämeda vaskulariseeritud leukoomi teke.

Tuberkuloosse keratiidi ravi

Tuberkuloosse keratiidi ravi seisneb tuberkuloosi üldravi režiimi valikus, mida teostab ftisiaater. Ta määrab kindlaks esimese ja teise rea ravimite ratsionaalse kombineerimise skeemi, ravikuuri kestuse, korduva ravikuuri perioodi, võttes arvesse patsiendi immuunseisundit, toitumist ja klimatoteraapia vajadust.

Tuberkuloosse keratiidi lokaalse ravi eesmärk on pärssida silma põletikulist protsessi, vältida tagumiste sünehhiate teket ja parandada ainevahetust sarvkesta koes. Instillatsioonidena on ette nähtud 3% tubatsiidi lahus, 5% salütsiidi lahus, streptomütsiini-kaltsiumkloriidi kompleks (50 000 RÜ 1 ml destilleeritud vees), hüdrokortisoon või deksametasoon. Müdriaatikume kasutatakse iiriidi ja iridotsükliidi ennetamiseks või raviks. Instillatsioonide sagedus määratakse sõltuvalt põletikulise protsessi staadiumist. Öösel asetatakse silmalau taha 5-10% PAS-salvi või vitamiinisalve, 20% aktovegiini geeli. Deksatsooni süstitakse konjunktiivi alla, vaheldumisi 5% salütsiidi lahusega, ülepäeviti või erineva sagedusega erinevatel raviperioodidel. Armistumise staadiumis vähendatakse põletikuvastaste ravimite annuseid, tehakse füsioteraapiat, adhesioonide lahustamiseks kasutatakse vitamiinipreparaate ja ensüüme (trüpsiin, fibrinolüsiin).

Tuberkuloos-allergilise keratiidi ravis on väga oluline desensibiliseeriv ravi, süsivesikute ja lauasoola piiratud tarbimisega dieet ning klimatoteraapia.