Tüüfus

Tüüfus on äge antropoonne nakkushaigus, millel on fekaal-oraalne ülekandemehhanism, mida iseloomustab tsükliline kulg, joove, bakteremieemia ja peensoole lümfiaparaadi haavandilised kahjustused.

Tüüfus on süsteemne haigus, mille põhjustab S. typhi. Sümptomiteks on kõrge palavik, väsimus, kõhuvalu ja roosa lööve. Diagnoos põhineb kliinilisel pildil ja kinnitatakse külviga. Ravi on tseftriaksooni ja tsiprofloksatsiiniga.

RHK-10 kood

A01.0. Tüüfus.

Tüüfuse epidemioloogia

Tüüfus liigitatakse sooleinfektsiooniks ja tüüpiliseks antroponootiliseks haiguseks. Nakkusallikaks on ainult inimene - patsient või bakterite eritaja, kelle organismist erituvad patogeenid keskkonda, peamiselt väljaheitega, harvemini - uriiniga. Patogeen eritub väljaheitega haiguse esimestest päevadest alates, kuid massiline eritumine algab pärast seitsmendat päeva, saavutab maksimumi haiguse haripunktis ja väheneb taastumisperioodil. Bakterite eritumine kestab enamasti mitte rohkem kui 3 kuud (äge bakteriaalne eritumine), kuid 3-5%-l tekib krooniline soole- või harvemini uriinibakteriaalne eritumine. Uriinikandjad on epidemioloogiliselt kõige ohtlikumad bakterite eritumise massilisuse tõttu.

Tüüfust iseloomustab patogeeni fekaal-oraalne ülekanne, mis võib toimuda vee, toidu ja kontaktselt olme kaudu. Patogeeni edasikandumine vee kaudu, mis oli varem levinud, mängib tänapäeval olulist rolli. Vee kaudu levivad epideemiad sagenevad kiiresti, kuid lõpevad kiiresti, kui saastunud veeallika kasutamine lõpetatakse. Kui epideemiad on seotud saastunud kaevu vee kasutamisega, on haigused tavaliselt fookuses.

Sporaadilisi haigusi põhjustab tänapäeval sageli avatud veehoidlate joogivesi ja erinevates tööstusettevõtetes kasutatav tööstusvesi. Võimalikud on puhangud seoses toiduainete tarbimisega, milles tüüfusebakterid saavad pikka aega ellu jääda ja paljuneda (piim). Nakatumine võib toimuda ka kontaktselt koduse tarbimise teel, kus ülekandeteguriteks on ümbritsevad esemed. Vastuvõtlikkus on märkimisväärne.

Nakkuslikkuse indeks on 0,4. Kõige sagedamini haigestuvad 15–40-aastased inimesed.

Pärast haigust tekib stabiilne, tavaliselt eluaegne immuunsus, kuid viimastel aastatel on patsientide antibiootikumravi ja selle immunosupressiivse toime tõttu omandatud immuunsuse intensiivsus ja kestus ilmselt vähenenud, mille tagajärjel on korduvate tüüfuse juhtude sagedus suurenenud.

Tüüfuse puhul iseloomustab epideemilise leviku puhul suve-sügise hooajalisus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab tüüfust?

Ameerika Ühendriikides esineb igal aastal ligikaudu 400–500 tüüfuse juhtu. Tüüfusebatsillid erituvad asümptomaatiliste kandjate ja aktiivsete haigusjuhtudega inimeste väljaheitega. Ebapiisav hügieen pärast roojamist võib levitada S. typhi avalikku toidu- ja veevarustusse. Endeemilistes piirkondades, kus sanitaaria on tavaliselt ebapiisav, levib S. typhi peamiselt vee, mitte toidu kaudu. Arenenud riikides on peamine levikutee toidust põhjustatud, kusjuures organismid satuvad toidu sisse tervetelt kandjatelt valmistamise ajal. Kärbsed võivad organismi väljaheitest toitu kanda. Tüüfus kandub mõnikord otse edasi (fekaal-oraalselt). See võib esineda lastel mängimise ajal ja täiskasvanutel seksi ajal. Harva nakatuvad haiglapersonal, kes ei võta piisavalt ettevaatusabinõusid, määrdunud voodipesu vahetamisel.

Haigustekitaja siseneb inimkehasse seedetrakti kaudu. Seejärel lümfisüsteemi kaudu verre. Ägeda haiguse korral võivad tekkida haavandid, verejooks ja sooleperforatsioon.

Umbes 3% ravimata patsientidest muutuvad kroonilisteks kandjateks. Nad hoiavad organismi sapipõies ja eritavad seda väljaheitega kauem kui aasta. Mõnedel kandjatel puudub kliinilise haiguse anamnees. Enamik hinnanguliselt 2000 kandjast Ameerika Ühendriikides on eakad naised, kellel on krooniline sapiteede haigus. Skistosomiaasiga seotud obstruktiivne uropaatia võib teatud tüüfusega patsientidel soodustada uriinipidamatuse teket. Epidemioloogilised andmed näitavad, et kandjatel tekib hepatobiliaarne vähk tõenäolisemalt kui üldpopulatsioonis.

Millised on tüüfuse sümptomid?

Tüüfuse inkubatsiooniperiood (tavaliselt 8–14 päeva) on pöördvõrdeline organismi sattunud organismide arvuga. Tüüfus algab tavaliselt järk-järgult, millega kaasnevad palavik, peavalu, liigesvalu, neelupõletik, kõhukinnisus, isutus ning kõhuvalu ja hellus kõhu palpeerimisel. Harvemini esinevate tüüfuse sümptomite hulka kuuluvad düsuuria, mitteproduktiivne köha ja ninaverejooks.

Kui tüüfust ei ravita, tõuseb kehatemperatuur 2–3 päeva jooksul järk-järgult, püsib kõrgenenud (tavaliselt 39,4–40 °C) järgmised 10–14 päeva, hakkab 3. nädala lõpuks järk-järgult langema ja normaliseerub 4. nädala jooksul. Pikaajalise palavikuga kaasneb tavaliselt suhteline bradükardia ja väsimus. Haiguse ägedatel juhtudel esinevad kesknärvisüsteemi sümptomid, nagu deliirium, stuupor ja kooma. Ligikaudu 10%-l patsientidest ilmub rindkere ja kõhu pinnale eraldiseisev, roosa, kahvatu lööve (roosad laigud). Need kahjustused ilmuvad haiguse teisel nädalal ja kaovad 2–5 päeva jooksul. Sagedased on splenomegaalia, leukopeenia, maksafunktsiooni häired, proteinuuria ja kerge tarbimiskoagulopaatia. Võivad esineda äge koletsüstiit ja hepatiit.

Haiguse hilisemates staadiumides, kui seedetrakti kahjustused muutuvad silmapaistvamaks, võib esineda verist kõhulahtisust ja väljaheide võib sisaldada verd (20% peitverd ja 10% avalikku verd). Ligikaudu 2%-l patsientidest tekib 3. haigusnädalal äge verejooks, mille suremus on umbes 25%. Äge kõht ja leukotsütoos 3. haigusnädalal viitavad sooleperforatsioonile. Vigastus hõlmab tavaliselt distaalset iileumi. See esineb 1-2%-l patsientidest. Kopsupõletik võib tekkida 2. või 3. haigusnädalal. Tavaliselt on see tingitud sekundaarsest pneumokokkinfektsioonist, kuid S. typhi võib põhjustada ka kopsuinfiltraate. Bakteremia põhjustab aeg-ajalt fokaalseid infektsioone, nagu osteomüeliit, endokardiit, meningiit, pehmete kudede abstsessid, glomeruliit või urogenitaaltrakti haaratus. Ebatüüpilised infektsioonid, nagu pneumoniit, palavik ilma muude sümptomiteta või kuseteede infektsioonidele iseloomulikud sümptomid, võivad diagnoosi hilinemist põhjustada. Taastumine võib võtta mitu kuud.

8–10%-l ravimata patsientidest kaovad esialgse kliinilise sündroomiga sarnased tüüfuse sümptomid pärast 2-nädalast temperatuuri langust. Teadmata põhjustel suurendab tüüfuse varajane ravi antibiootikumidega korduva palaviku esinemissagedust 15–20%. Erinevalt aeglasest temperatuuri langusest esialgse haiguse ajal langeb palaviku kordumisel temperatuur kiiresti, kui antibiootikume uuesti manustatakse. Mõnel juhul palavik kordub.

Kuidas diagnoositakse tüüfust?

Tüüfust tuleb eristada järgmistest haigustest: muud salmonellainfektsioonid, peamised riketsioosid, leptospiroos, dissemineerunud tuberkuloos, malaaria, brutselloos, tulareemia, nakkav hepatiit, psittakoos, Yersinia enterocolitica infektsioon ja lümfoom. Varajases staadiumis võib haigus sarnaneda gripi, viiruslike ülemiste hingamisteede infektsioonide või kuseteede infektsioonidega.

Tuleks võtta vere-, väljaheite- ja uriinikultuurid. Verekultuurid on tavaliselt positiivsed ainult haiguse esimese kahe nädala jooksul, kuid väljaheitekultuurid on tavaliselt positiivsed 3-5 nädalat. Kui need kultuurid on negatiivsed ja kahtlustatakse tüüfust, võib meditsiiniarst tellida luubiopsia proovi.

Tüüfuse batsillid sisaldavad antigeene (O ja H), mis stimuleerivad antikehade tootmist. Kahe nädala tagant kogutud paarisproovides antikehade tiitri neljakordne suurenemine nende antigeenide suhtes viitab S. typhi nakkusele. Sellel testil on aga ainult mõõdukas tundlikkus (70%) ja spetsiifilisus. Paljud mittetüüfsed salmonellad ristuvad ja tsirroos võib anda valepositiivseid tulemusi.

Kuidas ravitakse tüüfust?

Ilma antibiootikumideta ulatub suremus umbes 12%-ni. Õigeaegne ravi võib suremust vähendada 1%-ni. Enamik surmajuhtumeid esineb nõrgenenud patsientidel, imikutel ja eakatel. Stuupor, kooma ja šokk viitavad tõsisele haigusele, mille prognoos on halb. Tüsistused tekivad peamiselt neil patsientidel, kes ei saa tüüfuse ravi või kelle ravi hilineb.

Tüüfust ravitakse järgmiste antibiootikumidega: tseftriaksoon 1 g/kg intramuskulaarselt või intravenoosselt kaks korda päevas (lastel 25–37,5 mg/kg) 7–10 päeva jooksul ja mitmesugused fluorokinoloonid (nt tsiprofloksatsiin 500 mg suu kaudu kaks korda päevas 10–14 päeva jooksul, gatifloksatsiin 400 mg suu kaudu või intravenoosselt üks kord päevas 14 päeva jooksul, moksifloksatsiin 400 mg suu kaudu või intravenoosselt 14 päeva jooksul). Kloramfenikooli 500 mg suu kaudu või intravenoosselt iga 6 tunni järel kasutatakse endiselt laialdaselt, kuid resistentsus suureneb. Fluorokinoloone võib lastel kasutada. Alternatiivsete ravimite hulka, mille kasutamine sõltub in vitro tundlikkustestide tulemustest, kuuluvad amoksitsilliin 25 mg/kg suu kaudu 4 korda päevas, trimetoprim-sulfametoksasool 320/1600 mg kaks korda päevas või 10 mg/kg kaks korda päevas (lähtudes trimetoprimi komponendist) ja asitromütsiin 1,00 g ravi esimesel päeval ja 500 mg üks kord päevas 6 päeva jooksul.

Lisaks antibiootikumidele saab ägeda mürgistuse raviks kasutada glükokortikoide. Sellisele ravile järgneb tavaliselt palaviku langus ja kliinilise seisundi paranemine. Raviks piisab tavaliselt prednisoloonist 20–40 mg suu kaudu üks kord päevas (või samaväärsest glükokortikoidist) 3 päeva jooksul. Raske deliiriumi, kooma ja šoki korral kasutatakse glükokortikoidide suuremaid annuseid (deksametasoon 3 mg/kg intravenoosselt ravi alguses ja seejärel 1 mg/kg iga 6 tunni järel 48 tunni jooksul).

Söötmine peaks olema sagedane ja väikeste portsjonitega. Patsiente tuleks voodis hoida, kuni palavik on langenud alla palavikutaseme. Vältida tuleks salitsülaate, mis võivad põhjustada hüpotermiat, hüpotensiooni ja turseid. Kõhulahtisust saab minimeerida ainult vedela dieediga; ajutiselt võib olla vajalik parenteraalne toitumine. Vajalikuks võib osutuda vedeliku-, elektrolüütide- ja vereasendusravi.

Soole perforatsioon ja sellega kaasnev peritoniit vajavad kirurgilist sekkumist ja gramnegatiivse floora ja bakteroidide antibiootikumravi laiendamist.

Haiguse ägenemisi ravitakse samamoodi, kuid antibiootikumravi ägenemiste korral kestab harva kauem kui 5 päeva.

Kui patsiendil kahtlustatakse tüüfust, tuleb sellest teavitada kohalikku tervishoiuasutust ja patsiente tuleks toiduvalmistamisest eemal hoida, kuni on saadud tõendid selle kohta, et nad on tüüfusest vabad. Tüüfusebatsille saab tuvastada 3–6 kuud pärast ägedat haigust, isegi inimestel, kellest hiljem ei saa haigusekandjaid. Seetõttu tuleks pärast seda perioodi teha iganädalaste intervallidega 3 negatiivset väljaheitekultuuri, et välistada haiguse kandlus.

Sapiteede haigusteta patsiendid peaksid saama antibiootikume. Amoksitsilliini 2 g suukaudse manustamise 3 korda päevas 4 nädala jooksul korral on paranemismäär umbes 60%. Mõnedel sapipõiehaigusega kandjatel saab haiguse eradikatsiooni saavutada trimetoprim-sulfametoksasooli ja rifampiiniga. Muudel juhtudel on koletsüstektoomia efektiivne. Enne koletsüstektoomiat peaks patsient saama antibiootikume 1-2 päeva. Pärast operatsiooni määratakse antibiootikume samuti 2-3 päeva.

Kuidas vältida tüüfust?

Tüüfust saab ennetada, kui joogivesi on puhastatud, piim on pastöriseeritud, kroonilistel kandjatel ei ole lubatud toitu käsitseda ja haiged inimesed on piisavalt isoleeritud. Erilist tähelepanu tuleks pöörata ettevaatusabinõudele sooleinfektsioonide leviku vastu. Endeemilistes piirkondades reisivad inimesed peaksid vältima toores köögivilja, toatemperatuuril säilitatud ja serveeritud toidu ning töötlemata vee söömist. Vesi tuleks enne kasutamist keeta või kloorida, välja arvatud juhul, kui on teada, et see on tarbimiseks ohutu.

On olemas elus nõrgestatud suukaudne tüüfusevaktsiin (tüvi Ty21a). See tüüfusevaktsiin on ligikaudu 70% efektiivne. Seda manustatakse ülepäeviti. Kokku manustatakse 4 annust. Kuna see vaktsiin sisaldab elusaid mikroorganisme, on see immuunpuudulikkusega patsientidele vastunäidustatud. Ameerika Ühendriikides kasutatakse seda vaktsiini kõige sagedamini alla 6-aastastel lastel. Alternatiivne vaktsiin on Vi polüsahhariidivaktsiin. Seda manustatakse ühekordse annusena intramuskulaarselt, selle efektiivsus on 64–72% ja see on hästi talutav.