Uveiidi ravi

Uveiidi korral on kroonilise progresseerumise, kahepoolse silmakahjustuse ja uveiidi ägenemiste ennetamiseks oluline varajane etioloogiline diagnoosimine, etiotroopse ja patogeneetilise ravi õigeaegne alustamine immunokorrektiivsete ainete abil ning asendusimmunoteraapia.

Uveiidi ravis on peamine eesmärk ennetada nägemiskaotust ohustavate tüsistuste teket ja ravida patoloogiliste muutuste aluseks olevat haigust (kui võimalik). On 3 ravimirühma: müdriaatikumid, steroidid, süsteemsed immunosupressiivsed ravimid. Nakkusliku etioloogiaga uveiidi raviks kasutatakse ka antimikroobseid ja viirusevastaseid ravimeid.

Müdriaatikumid

Lühiajalised ravimid

• Tropikamiid (0,5% ja 1%), toime kestus kuni 6 tundi.
• Tsüklopentool (0,5% ja 1%), toime kestus kuni 24 tundi.
• Fenüülefriin (2,5% ja 10%), toime kestus kuni 3 tundi, kuid ilma tsüklopleegilise toimeta.

Pikaajaline toime: 1% atropiinil on tugev tsüklopleegiline ja müdriaatiline toime, toime kestus on umbes 2 nädalat.

Kasutamisnäidustused

1. Ebamugavustunde leevendamiseks, ripslihase ja sulgurlihase spasmi kõrvaldamiseks kasutatakse atropiini, kuid seda ei soovitata kasutada rohkem kui 1-2 med. Kui ilmnevad põletikulise protsessi nõrgenemise tunnused, on vaja see ravim asendada lühiajalise müdriaatikumiga, näiteks tropikamiidi või tsüklopentolaadiga.
2. Lühiajalise toimega müdriaatikume kasutatakse tagumiste sünehhiate tekke vältimiseks. Kroonilise eesmise uveiidi ja mõõduka põletiku korral tilgutatakse neid üks kord öösel, et vältida akommodatsioonihäireid. Tagumised sünehhiad võivad aga tekkida ka pikaajalise laienenud pupilli korral. Lastel võib pikaajaline atropinisatsioon põhjustada amblüoopia teket.
3. Moodustunud adhesioonide purustamiseks kasutatakse müdriaatikumide (atropiin, fenüülefriin) intensiivset instillatsiooni või nende subkonjunktiivi süstimist (adrenaliin, atropiin ja prokaiin).

Steroidravimid uveiidi ravis

Steroidid on uveiidi ravi peamine komponent. Manustamisvõimalused on järgmised: lokaalne manustamine tilkade või salvide kujul, parabulbaarsed süstid, klaaskehasisesed süstid, süsteemne manustamine. Algselt, olenemata manustamisviisist, määratakse steroide suurtes annustes, millele järgneb järkjärguline vähendamine sõltuvalt põletikulise protsessi aktiivsusest.

Paikne steroidravi uveiidi korral

Eesmise uveiidi korral määratakse steroide lokaalselt, kuna nende terapeutiline kontsentratsioon moodustub läätse ees. Eelistatav on kasutada tugevaid steroidravimeid, nagu deksametasoon, betametasoon ja prednisoloon, erinevalt fluorometoloonist. Ravimite lahused tungivad sarvkesta paremini kui suspensioonid või salvid. Salvi saab siiski öösel peale kanda. Silmatilkade tilgutamise sagedus sõltub põletikulise protsessi raskusastmest ja võib varieeruda 1 tilgast iga 5 minuti järel kuni 1 tilgani üks kord päevas.

Ägeda eesmise uveiidi ravi sõltub põletikulise protsessi raskusastmest. Algselt viiakse ravi läbi iga 15 minuti järel mitme tunni jooksul ja seejärel vähendatakse annust järk-järgult 4 korrani päevas mitme päeva jooksul. Kui põletikulise protsessi aktiivsus vaibub, vähendatakse instillatsioonide sagedust 1 tilgani nädalas ja instillatsioon lõpetatakse 5-6 nädala pärast. Fibriinse eritise lahustamiseks ja glaukoomi edasise arengu vältimiseks koos pupilliblokaadiga süstitakse nõela abil eeskambrisse koeplasminogeeni aktivaatorit (12,5 mcg 0,1 ml-s).

Kroonilise eesmise uveiidi ravi on üsna keeruline, kuna põletikuline protsess kestab mitu kuud ja mõnikord aastaid. Protsessi ägenemise korral (rakud eeskambri vedelikus +4) viiakse ravi läbi nagu ägeda eesmise uveiidi korral. Kui protsess vaibub (rakud vedelikus +1), vähendatakse tilgutamiste arvu 1 tilgani kuus, millele järgneb ravi katkestamine.

Pärast ravi lõpetamist tuleb patsienti mõne päeva jooksul uurida, et kinnitada korduva uveiidi tunnuste puudumist.

Steroidide kasutamise tüsistused

• glaukoom;
• Katarakt, mis on põhjustatud steroidravimite kasutamisest nii lokaalselt kui ka süsteemselt. Katarakti tekkerisk sõltub ravimi annusest ja manustamisviisist;
• Sarvkesta tüsistused on haruldased ja hõlmavad sekundaarseid bakteriaalseid või seeninfektsioone, herpes simplex viiruse keratiiti ja sarvkesta sulamist kollageeni sünteesi pärssimise tõttu;
• Pikaajalise uimastitarbimise põhjustatud süsteemsed tüsistused on lastel tavalised.

Parabulbaarsed steroidisüstid

Eelised kohaliku manustamise ees:

• Need aitavad saavutada terapeutilist kontsentratsiooni läätse taga.
• Ravimite vesilahused ei suuda lokaalsel manustamisel sarvkesta tungida, kuid parabulbaarse süstimise korral tungivad nad transskleraalselt.
• Pikaajaline toime saavutatakse selliste ravimite manustamisega nagu triamtsinoloonatsetoniid (kenalog) või metüülprednisoloonatsetaat (denomedroon).

Kasutamisnäidustused

• Raske äge eesmine uveiit, eriti anküloseeriva spondüliidiga patsientidel, koos fibriinse eritise esinemisega eeskambris või hüpopüonis.
• Kroonilise eesmise uveiidi täiendava ravina, kui kohalikust ja süsteemsest ravist ei ole positiivset dünaamikat saadud.
• Perifeerne uveiit.
• Patsiendi nõusoleku puudumine lokaalse või süsteemse ravi kasutamiseks.
• Kirurgiline sekkumine uveiidi korral.

Konjunktiivi anesteesia

• lokaalanesteetikumi, näiteks ametokaiini, tilgutamine iga minuti järel 5-minutiliste intervallidega;
• Süstimisküljel asuvasse konjunktiivikotti asetatakse 5 minutiks väike vatitups, mis on leotatud ametokaiini või mõne muu aine lahuses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Eesmine subtenoni süstimine

• 1 ml steroidravimit tõmmatakse 2 ml süstlasse ja sisestatakse 10 mm pikkune nõel;
• patsiendil palutakse vaadata süstekoha vastassuunas (tavaliselt üles);
• Anatoomiliste pintsettide abil haarake ja tõstke konjunktiva Tenoni kapsliga üles;
• silmamunast teatud kaugusel sisestatakse nõel läbi konjunktiivi ja Tenoni kapsli nende püüdmise kohas;
• 0,5 ml ravimit süstitakse aeglaselt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tagumise subtenoni süstimine

• 1,5 ml steroidravimit tõmmatakse 2 ml süstlasse ja sisestatakse 16 mm pikkune nõel;
• patsiendil palutakse vaadata süstekoha vastassuunas: kõige sagedamini - nina suunas, kui süst tehakse superotemporaalses kvadrandis;
• bulbaarse konjunktiivi punktsioon tehakse silmamuna vahetus läheduses, nõel suunatakse orbitaalvõlvi poole;
• Liigutage nõela aeglaselt tahapoole, hoides seda silmamunale võimalikult lähedal. Silmamuna kahjustamise vältimiseks tehke nõelaga kergeid, vahelduvaid liigutusi ja jälgige limbuspiirkonda: limbuspiirkonna nihkumine näitab kõvakesta perforatsiooni.
• Kui nõela edasiliikumine on võimatu, tõmmake kolbi veidi enda poole ja kui süstlas verd pole, süstige 1 ml preparaati. Kui nõel on silmamunast kaugel, ei pruugi steroidaine läbi kõvakesta piisavalt imenduda.

Alternatiivseks meetodiks on konjunktiivi ja Tenoni kapsli sisselõige ning ravimi süstimine pimeda Tenoni-aluse või pisarakanali kaudu.

Intravitreaalne steroidide süstimine

Steroidse triamtsinoloonatsetoniidi (2 mg 0,05 ml-s) klaaskehasisese süstimise võimalusi uuritakse jätkuvalt. Ravimit on edukalt kasutatud tsüstoidse kollatähni ödeemi raviks kroonilise uveiidi korral.

Süsteemne steroidravi

Uveiidi raviks kasutatavad süsteemsed ravimid:

• prednisoloon 5 mg suu kaudu. Patsientidele, kellel on maomahla suurenenud happesus, on ette nähtud õhukese polümeerikattega tabletid;
• Adrenokortikotroopse hormooni süstid on patsientidele ette nähtud, kui ravimi suukaudsel manustamisel puudub toime.

Uveiidi süsteemse ravi näidustused

• Püsiv eesmine uveiit, mis on resistentne lokaalse ravi, sh süstimise suhtes.
• Perifeerne uveiit, mis ei allu tagumisele sub-Tenoni süstile.
• Teatud tagumise uveiidi või panuveiidi episoodid, eriti raske kahepoolse kahjustuse korral.

Ravimite väljakirjutamise üldreeglid:

• Nad alustavad ravimi suurte annustega, vähendades neid järk-järgult.
• Predisolooni soovitatav algannus on 1 mg kehakaalu kilogrammi kohta, mis võetakse üks kord hommikul.
• Kuna põletikulise protsessi aktiivsus väheneb, vähendatakse ravimi annust järk-järgult mitme nädala jooksul.
• Ravimi väljakirjutamisel vähem kui 2 nädalaks ei ole vaja annust järk-järgult vähendada.

Süsteemse ravi kõrvaltoimed sõltuvad ravimi manustamise kestusest:

• Lühiajaline ravi võib põhjustada düspeptilisi ja vaimseid häireid, elektrolüütide tasakaaluhäireid, peanaha ja reite aseptilist nekroosi. Mõnikord tekib hüperosmolaarne hüperglükeemiline kooma;
• Pikaajaline ravi viib Cushingoid-tüüpi sündroomi tekkeni, osteoporoosini, laste kasvupeetuseni, selliste haiguste nagu tuberkuloos, diabeet, müopaatia ägenemiseni ja katarakti ilmnemiseni.

Immunosupressiivsed ravimid

Immunosupressiivsed ravimid jagunevad: antimetaboliit (tsütotoksiline), T-rakkude inhibiitorid.

Kasutamisnäidustused:

1. Uveiit koos nägemiskaotuse ohuga, kahepoolne, mittenakkuslik etioloogia, sagedaste ägenemistega, steroidravi mõju puudumisel.
2. Steroidravimite kasutamisest tingitud väljendunud kõrvaltoimed. Immuunsupressiivse ravimi õigesti valitud annuse esialgsel määramisel on manustamise kestus 6–24 kuud. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult ja järgmise 6–12 kuu jooksul lõpetatakse ravi. Mõned patsiendid vajavad aga põletikulise protsessi aktiivsuse jälgimiseks pikemat ravimi manustamist.

Antimetabolilised ained

Asatiopriin

• Näidustused: Behçeti tõbi:
• Annus: 1-3 mg 1 kg kehakaalu kohta (50 mg tabletid) hommikul või annus valitakse individuaalselt;
• kõrvaltoimed: luu kasvu pärssimine, seedetrakti ja hepatotoksilised tüsistused;
• kontroll: täielik vereanalüüs iga 4-6 kuu järel ja maksafunktsiooni testid iga 12 päeva järel.

Metotreksaat

• Näidustused: mittenakkusliku etioloogiaga kroonilise uveiidi rühm, mis on resistentne steroidravi suhtes;
• Annus: 7,5–25 mg üks kord nädalas;
• kõrvaltoimed: luu kasvu pärssimine, hepatotoksilised ilmingud, kopsupõletik. Ravimi võtmisel väikestes annustes on need haruldased, sagedamini täheldatakse seedetrakti häireid;
• kontroll: täielik vereanalüüs ja maksafunktsiooni testid iga 1-2 kuu tagant.

Mükofenolaatmofetiil

• Näidustused: Pole täielikult uuritud. Soovitatav kasutada alternatiivse ravimina;
• Annustamine: 1 g 2 korda päevas;
• kõrvaltoimed: seedetrakti häired ja luu kasvu pärssimine;
• kontroll: üldine vereanalüüs esialgu iganädalaselt 4 nädala jooksul, seejärel harvemini.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-rakkude inhibiitorid

Tsüklosporiin

• näidustused: Behceti tõbi, perifeerne uveiit, Vogt-Koyanagi-Harada sündroom, Birdshoi koorioretiniit, sümpaatiline oftalmia, võrkkesta vaskuliit;
• Annus: 2-5 mg 1 kg kehakaalu kohta üks kord iga 2 annuse järel;
• kõrvaltoimed: hüpertensioon, hirsutism, igemete limaskesta hüperplaasia, nefro- ja hepatotoksilised häired;
• kontroll: vererõhu mõõtmine, täielik vereanalüüs ning maksa- ja neerufunktsiooni määramine.

Takroliimus (FK 506)

• Näidustused: pole täielikult uuritud. Kasutatakse tsüklosporiinide alternatiivina, kui nende kasutamisel puudub positiivne mõju või tekivad rasked kõrvaltoimed;
• annus: 0,05–0,15 mg 1 kg kehakaalu kohta üks kord päevas;
• kõrvaltoimed: nefrotoksilised ja seedetrakti häired, hüperglükeemia, neuroloogilised häired;
• kontroll: vererõhu ja neerufunktsiooni jälgimine, veresuhkru määramine igal nädalal, seejärel harvemini.

Uveiidi ennetamine

Uveiidi ennetamine on keeruline probleem, mis on seotud ebasoodsate keskkonnategurite mõju kõrvaldamise ja kaitsemehhanismide tugevdamisega. Kuna on võimalik laste emakasisene ja varajane nakatumine, samuti inimeste krooniline saastumine erinevate viiruslike ja bakteriaalsete patogeenidega nende laialdase leviku tõttu looduses, peaksid uveiidi ennetamise peamised meetmed hõlmama:

1. uute haiguste ja krooniliste infektsioonide (toksoplasmoos, tuberkuloos, herpes, tsütomegaloviirus, punetised, gripp jne) ägenemiste ennetamine rasedatel naistel, eriti perekondlikes ja muudes infektsioonide fookustes;
2. ebasoodsate keskkonnategurite (hüpotermia, ülekuumenemine, tööõnnetused, stress, alkohol, silmavigastused) mõju kõrvaldamine, eriti inimestel, kes kannatavad sagedaste külmetushaiguste, krooniliste infektsioonide, allergiate erinevate ilmingute, sündroomsete haiguste, meningoentsefaliidi all;
3. nakkuse leviku ennetamine vastuvõtlikele isikutele, võttes arvesse nakkusallikaid ja -teid seoses nakkustekitaja tüübiga, eriti viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide epideemilise leviku perioodil lasterühmades ja meditsiiniasutustes.