Valu diabeetne polüneuropaatia

Diabeetiline polüneuropaatia on suhkurtõve sagedane komplikatsioon. Kõige sagedasemad diabeedi perifeerse närvisüsteemi kahjustuse variandid on distaalsed sümmeetrilised sensoorsed ja sensomotorivastased polüneuropaatiad. Need samad polüneuropaatia vormid on sageli kaasatud valu sündroomiga. Diabeetiline polüneuropaatia on kõige sagedasem neuropaatilise valu põhjus. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemioloogia

Enamiku autorite arvates suureneb valesündroomi esinemissagedus diabeetilise polüneuropaatia korral 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenesis

Diabeedi polüneuropaatia arengu patogeneetilised mehhanismid on keerulised ja multifaktoriaalsed. Hüperglükeemia on tingitud suhkurtõbi, ainevahetushäired nagu põhjustega intratsellulaarse akumulatsiooni sorbitool, liigne valk glükoseerimise, oksüdatiivne stress, oluliselt häirida struktuuri ja funktsiooni neuroneid. Samuti on kahjustatud endoteelirakud, mis põhjustab mikrovaskulaarset düsfunktsiooni. Hüpoksia ja isheemia tulemusena tekkiv areng aktiveerib veelgi oksüdatiivse stressi ja närvikahjustuste protsesse. Diabeetilise polüneuropaatia kujunemise oluliseks patogeneetiliseks mehhanismiks peetakse ka neurotroofsete tegurite puudust.

Mis puudutab diabeetilise polüneuropaatia diabeedihaiguse mehhanisme, siis peamine tegur on valu tundlikkust tekitavate peente meeleelundsete kiudude kahjustus. Olulised mehhanismid on perifeerse ja keskse sensibiliseerimise mehhanismid, impulsside tekkimine mõjutatud närvide ektoopilistest fookustest, naatriumikanalite liigne ekspressioon jne.

[16], [17], [18], [19]

Sümptomid valu diabeetilise polüneuropaatia korral

Diabeetilise polüneuropaatia valusündroomi iseloomustab positiivsete ja negatiivsete sensoorsete nähtuste kombinatsioon. Tüüpilised kaebused - jalgade ja jalgade kipitustunne ja tuimus, mis intensiivistub öösel. Samal ajal võivad patsiendid ilmneda teravatel, lastel, pulseerivatel ja põletavatel valudel. Mõnedel patsientidel on täheldatud allodüünia ja hüperesteesia. Kõik ülaltoodud häired on seotud neuropaatilise valu positiivsete sensoorsete sümptomitega. Negatiivsed sümptomid hõlmavad valu ja temperatuuri hüpoesteesiana, mis algfaasis haiguse väljendatakse mõõdukalt ning asuvad kaugmised jalgadel, kuid tegevuste laiendada lähimises ja võib esineda kätel. Tendon refleksid reeglina vähenevad ja lihasnõrkus piirdub jala lihastega.

Vähem sagedamini võib valu tekkida diabeetilise asümmeetrilise neuropaatiaga, mis on põhjustatud epineuriumi vaskuliidist. See vorm areneb tavaliselt eakatel kerge suhkruhaigusega inimestel (sageli isegi diagnoosimata). Valu tekib puusaliigese alaseljal või piirkonnas ja levib jalgu ühel küljel. Sellisel juhul võtke arvesse puusaliigese nõrkust ja kehakaalu kaotust, vaagnaga samal küljel. Taastumine on tavaliselt hea, kuid mitte alati täielik.

Diabeetilist torako-nimmelist radikulopaatiat iseloomustab valu kombineerituna naha hüperesteesia ja hüpoteesiga mõjutatud juurte inervatsiooni piirkonnas. See diabeetilise polüneuropaatia vorm areneb tihti eakatel patsientidel, kellel on diabeedi pikk ajalugu, ja reeglina kipub aeglase funktsiooni taastumisele.

Vere glükoosisisalduse märkimisväärse suurenemisega (ketoatsidoos) võib tekkida äge valu neuropaatia, mida väljendab tugev põletav valu ja kehakaalu langus. Väga väljendunud allodüünia ja hüperalgeesia ning meele ja motoorne defitsiit on minimaalsed.

Ravi valu diabeetilise polüneuropaatia korral

Diabeetilise polüneuropaatia hõlmab 2 suundades - valu leevendamiseks sündroom (sümptomiteraapia) ja taastamiseks funktsioonide nõrgenemine närvi (patogeneetilised ravi). Viimasel juhul tioktiinhape, benfotiamine närvi kasvufaktoreid, aldoosreduktaasi inhibiitorid, proteiinkinaas C jt. Patogeneetilised teraapia on kriitiline ja määrab suures prognoosiga, kuid samal ajal ei ole tavaliselt kaasneb kiire kliinilist paranemist (nõuab pikaajalist korduvad ravikuurid ) ja on vähe mõju valu, mis on sageli peamine tegur vähendab elukvaliteeti patsientide jaoks. Seetõttu patsientidel valusündroom paralleelsed sümptomiteraapia suunatud leevendust neuropaatilise valu.

Leevendamiseks neuropaatilise valu suhkruhaigetel polüneuropaatia kasutades erinevaid mittefarmakoloogilisele meetodeid (kirurgilise alanemise perionaalnärvi, laserteraapia, nõelravi, magnet ravi, biofeedback, transkutaanset electroneurostimulation), kuid nende tõhusus niivõrd jääb tõestamata, nii baastöötlust on ravimit - antidepressandid, krambivastased opioidid ja lokaalsed anesteetikumid. Tuleb rõhutada, et lihtne ja dialüüsi ei ole efektiivne neuropaatilise valu.

• Alates tõhusaim antidepressandid amitriptüliin (25-150 mg / päevas). Soovitab ravi alustamist väikeses annuses (10 mg / päevas), mis tõsteti järk-järgult. Samal ajal on lisaks blokeerides norepinefriini tagasihaarde ja serotoniini, amitriptüliin (ja teiste tritsükliliste antidepressantidega) blokeerib postsünaptiline m-kolinoretseptoritega ja alfa1- adrenotseptoreid ja gistaminovge retseptoritele, mille tulemusena mitmed kõrvaltoimed (suukuivus, siinustahhükardiana, kõhukinnisus, uriinipeetus, segadust, mäluhäired, unisus, ortostaatiline hüpotensioon, pearinglus). Tritsüklilised antidepressandid tuleks kasutada ettevaatlikult südamehaigust põdevate, glaukoomi, uriinipeetus või autonoomse häired. Eakatel patsientidel, võivad nad põhjustada tasakaalustamatust ja kognitiivsed häired. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid on vähem kõrvaltoimeid, kuid Kliiniliste uuringute andmetel neuropaatilise valuga patsiendid diabeetilise polüneuropaatia (fluoksetiin, paroksetiin) on näidanud vaid piiratud tõhususe. Viimastel aastatel on osutunud tõhusust teiste antidepressantide klasside nagu venlafaksiin ja duloksetiini.
• Efektiivsust antikolvusantide 1. Põlvkond neuropaatilise valu on seotud nende võimega blokeerida naatriumikanalite ja pärsivad emakaväline aktiivsuse presünaptilises sensoorsete neuronite. Kui valuliku diabeetilise polüneuropaatia kujul karbamasepiini efektiivne 63-70% juhtudest, kuid kui see on rakendatud sageli soovimatuid kõrvaltoimeid (uimasus, diploopia, kõhulahtisus, kognitiivsed häired). Mitmed uuringud on näidanud fenütoiini ja valproehappe kasutamisel positiivset mõju. Kogemus teise põlvkonna antikonvulsantide diabeetilise polüneuropaatiaga tervikuna on väga piiratud. Andmed topiramaadi, okskarbasepiini ja lamotrigiini efektiivsuse kohta on vähe ja vastandlikud. Gabapentiini ja pregabaliini suhtes saadi usaldusväärsed tulemused. Pregabaliini efektiivsust täiskasvanute neuropaatilise valu ravimisel täheldati 9 kontrollitud kliinilises uuringus (vastuvõtmise kestus kuni 13 nädalat). Toimemehhanism gabapentiini ja pregabaliini põhineb seostuma ₂ sigma subühik potentsiaalsete sõltuvate kaltsiumikanalite perifeersete sensoorsete neuronite. See tulemusena väheneb kaltsiumi sisenemist neuron, vähendades seeläbi emakaväline aktiivsus ja vabanemise suuremate valu- (glutamaat, noradrenaliini ja substants P). Mõlemal ravimil on hea talutavus. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on pearinglus (21,1%) ja unisus (16,1%). Lähtudes läbiviidud randomiseeritud kliinilistest uuringutest, on soovitatavad praktilised soovitused nende ravimite kasutamiseks neuropaatilise valu sündroomide ravis. Gabapentiini tuleb määrata annusena 300 mg päevas ja suurendada seda järk-järgult 1800 mg / päevas (vajadusel kuni 3600 mg / päevas). Pregabaliinil on erinevalt gabapentiinist lineaarse farmakokineetika, mille algannus on 150 mg ööpäevas, vajadusel võib annust suurendada 1 nädalaga kuni 300 mg päevas. Maksimaalne annus on 600 mg ööpäevas.
• Opioidide kasutamise võimalused on piiratud, kuna tekivad ohtlikud komplikatsioonid, samuti vaimne ja füüsiline sõltuvus. Seepärast ei ole nad valulise diabeetilise polüneuropaatia ravis levinumat kasutamist. 2 randomiseeritud kontrollitud uuringus oli tõestatud tramadooli (400 mg / päevas) efektiivsus, mis vähendas oluliselt valu ja suurenenud sotsiaalset ja füüsilist aktiivsust. Tramadool omab madalat afiinsust opioidim retseptorite suhtes ja on samuti serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitor. Paljude teadlaste arvates on tramadooli kuritarvitamise tõenäosus palju väiksem kui teiste opioidide puhul. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on pearinglus, iiveldus, kõhukinnisus, unisus ja ortostaatiline hüpotensioon. Kõrvaltoimete ja sõltuvuse ohu vähendamiseks tuleb tramadool alustada väikeste annustega (50 mg 1-2 korda päevas). Vajadusel suurendatakse annust iga 3-7 päeva järel (maksimaalne annus on 100 mg 4 korda päevas eakatele - 300 mg päevas).
• Kliinilised andmed lokaalanesteetikumide (plaaster lidokaiiniga) kasutamisel neuropaatilise diabeetilise valu puhul piirduvad avatud uuringutega. Tuleb meeles pidada, et anesteetikumide lokaalne manustamine võib vähendada valu ainult kasutamiskohas, see tähendab, et nende kasutamine on soovitatav patsientidel, kellel on väike valu piirkond. Loomulikult on vaja täiendavaid kontrollitud uuringuid kohalike anesteetikumide kasutamise kohta täpsemate soovituste tegemiseks. Kapsaitsiin on kohaliku anesteetikumi, mis on saadud punase pipraga või tšillipiparte kaunadest. Arvatakse, et kapsaitsiini toimemehhanism põhineb perifeersete sensoorsetest närvide lõpus olevate ainete varude vähenemisest. Ühes uuringus lubas kapsaitsiini kohalik kasutamine (8 nädala jooksul) valu raskuse vähenemist 40% võrra. Tuleb märkida, et kapsaitsiini esmakordsel kasutamisel suureneb valu sageli. Kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed on punasus, põletustunne ja kihelus kapsaitsiini manustamise kohas. Üldiselt võib gabapentiini või pregabaliini soovitatav kasutada, võttes arvesse tõenduspõhise meditsiini kriteeriumeid diabeetilise polüneuropaatiaga seotud valu raviks esmavaliku ravimina. Teise rida ravimite puhul võib sisaldada antidepressante (duloksetiini, amitriptüliini) ja tramadooli. Praktilised kogemused näitavad, et mõnel juhul on otstarbekas ratsionaalne polüfarmakoterapia. Seoses sellega kõige vastuvõetavam koostisega krambivastast ainet (gabapentiini või pregabaliini), antidepressandid (venlafaksiin või amitriptüliin) ja tramadool.

Ärahoidmine

Polüneuropaatia arengu ennetamise peamist seisundit peetakse normoglükeemiaks, kuid seda ei saa kõigil juhtudel saavutada, seetõttu on haigusel reeglina progresseeruv liikumine. 

[20], [21], [22], [23],