Valu diabeetilise polüneuropaatia korral

Diabeetiline polüneuropaatia on suhkurtõve sagedane tüsistus. Suhkurtõve korral on perifeerse närvisüsteemi kahjustuse kõige levinumad variandid distaalne sümmeetriline sensoorne ja sensomotoorne polüneuropaatia. Samade polüneuropaatia vormidega kaasneb kõige sagedamini valusündroom. Diabeetiline polüneuropaatia on neuropaatilise valu kõige levinum põhjus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemioloogia

Enamiku autorite sõnul ulatub valusündroomi sagedus diabeetilise polüneuropaatia korral 18-20%-ni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Diabeetilise polüneuropaatia tekke patogeneetilised mehhanismid on keerulised ja multifaktoriaalsed. Suhkurtõvest tingitud hüperglükeemia põhjustab ainevahetushäireid, nagu sorbitooli rakusisene akumuleerumine, liigne valgu glükatsioon, oksüdatiivne stress, mis häirivad oluliselt neuronite struktuuri ja funktsioone. Samuti kahjustuvad endoteelirakud, mis viib mikrovaskulaarse düsfunktsioonini. Tekkinud hüpoksia ja isheemia aktiveerivad veelgi oksüdatiivse stressi ja närvikahjustuste protsesse. Neurotroofsete faktorite defitsiiti peetakse samuti oluliseks diabeetilise polüneuropaatia tekke patogeneetiliseks mehhanismiks.

Diabeetilise polüneuropaatia valu tekkemehhanismide osas peetakse peamiseks teguriks valutundlikkust tagavate peenikeste sensoorsete kiudude kahjustust. Suurt tähtsust omavad perifeerse ja tsentraalse sensibiliseerimise mehhanismid, impulsside genereerimine kahjustatud närvide ektoopilistest fookustest, naatriumikanalite liigne ekspressioon jne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sümptomid diabeetiline polüneuropaatia valu

Diabeetilise polüneuropaatia valusündroomi iseloomustab positiivsete ja negatiivsete sensoorsete nähtuste kombinatsioon. Tüüpilised kaebused on jalgade ja säärte kipitus ja tuimus, mis intensiivistuvad öösel. Samal ajal võivad patsiendid kogeda teravat, lõikavat, pulseerivat ja põletavat valu. Mõnedel patsientidel esineb allodüüniat ja hüperesteesiat. Kõik ülaltoodud häired liigitatakse neuropaatilise valu positiivseteks sensoorseteks sümptomiteks. Negatiivsete sümptomite hulka kuuluvad valu ja temperatuurihüpesteesia, mis on haiguse algstaadiumis mõõdukalt väljendunud ja lokaliseeruvad jalgade distaalsetes osades, kuid haiguse progresseerumisel levivad need proksimaalselt ja võivad esineda kätes. Kõõluste refleksid on tavaliselt vähenenud ja lihasnõrkus piirdub jala lihastega.

Harvemini võib valu esineda diabeetilise asümmeetrilise neuropaatia korral, mille põhjustab epineuriumi vaskuliitiline protsess. See vorm tekib tavaliselt eakatel inimestel, kellel on kerge suhkurtõbi (sageli isegi diagnoosimata). Valu tekib alaseljas või puusa piirkonnas ja levib ühel küljel mööda jalga allapoole. Samal ajal täheldatakse sama külje reie- ja vaagnalihaste nõrkust ja hõrenemist. Taastumine on tavaliselt hea, kuid mitte alati täielik.

Diabeetilist torakolumbaarradikulopaatiat iseloomustab valu koos naha hüperesteesia ja hüpoesteesiaga kahjustatud juurte innervatsiooni piirkonnas. See diabeetilise polüneuropaatia vorm areneb sageli eakatel patsientidel, kellel on pikaajaline suhkurtõbi, ja reeglina kipub see aeglustama funktsioonide taastumist.

Vere glükoosisisalduse märkimisväärse suurenemisega (ketoatsidoos) võib tekkida äge valulik neuropaatia, mis avaldub tugeva põletava valu ja kaalulangusena. Allodüünia ja hüperalgeesia on väga väljendunud ning sensoorsed ja motoorsed häired on minimaalsed.

Ravi diabeetiline polüneuropaatia valu

Diabeetilise polüneuropaatia ravi hõlmab kahte suunda - valu raskusastme vähendamist (sümptomaatiline ravi) ja kahjustatud närvide funktsiooni taastamist (patogeneetiline ravi). Viimasel juhul kasutatakse tiokthapet, benfotiamiini, närvikasvufaktoreid, aldoosreduktaasi inhibiitoreid, proteiinkinaas C inhibiitoreid jne. Patogeneetiline ravi on äärmiselt oluline ja määrab suuresti prognoosi, kuid samal ajal ei kaasne sellega tavaliselt kiiret kliinilist paranemist (vajalikud on pikaajalised korduvad kuurid) ja sellel on vähene mõju valule, mis on väga sageli patsientide elukvaliteeti vähendav peamine tegur. Seetõttu viiakse valusündroomiga patsientidel paralleelselt läbi sümptomaatiline ravi, mille eesmärk on neuropaatilise valu leevendamine.

Diabeetilise polüneuropaatia neuropaatilise valu leevendamiseks kasutatakse mitmesuguseid mittemedikamentoosseid meetodeid (peroneaalnärvi kirurgiline dekompressioon, laserteraapia, nõelravi, magnetravi, biotagasiside, transkutaanne elektriline neurostimulatsioon), kuid nende efektiivsus on tänaseni tõestamata, seega on ravi aluseks ravimteraapia - antidepressandid, krambivastased ained, opioidid ja lokaalanesteetikumid. Eriti tuleb rõhutada, et lihtsad valuvaigistid ja MSPVA-d ei ole neuropaatilise valu korral efektiivsed.

• Antidepressantidest on kõige efektiivsem amitriptüliin (25-150 mg/päevas). Ravi on soovitatav alustada väikese annusega (10 mg/päevas), mida järk-järgult suurendatakse. Samal ajal blokeerib amitriptüliin (ja teised tritsüklilised antidepressandid) lisaks norepinefriini ja serotoniini tagasihaarde blokeerimisele ka postsünaptilisi m-kolinergilisi retseptoreid, samuti alfa1-adrenergilisi retseptoreid ja histamiini retseptoreid, mis põhjustab mitmeid soovimatuid toimeid (suukuivus, siinustahhükardia, kõhukinnisus, uriinipeetus, segasus, mäluhäired, unisus, ortostaatiline hüpotensioon, pearinglus). Tritsüklilisi antidepressante tuleb ettevaatusega kasutada südamepatoloogia, glaukoomi, uriinipeetuse või autonoomsete häiretega patsientidel. Eakatel patsientidel võivad need põhjustada tasakaalutust ja kognitiivseid häireid. Selektiivsetel serotoniini tagasihaarde inhibiitoritel on vähem kõrvaltoimeid, kuid diabeetilise polüneuropaatia korral neuropatilise valuga patsientidel (fluoksetiin, paroksetiin) läbi viidud kliinilised uuringud on näidanud vaid piiratud efektiivsust. Viimastel aastatel on osutunud efektiivseks ka teised antidepressantide klassid, näiteks venlafaksiin ja duloksetiin.
• Esimese põlvkonna krambivastaste ravimite efektiivsus neuropaatilise valu ravis on seotud nende võimega blokeerida naatriumikanaleid ja pärssida presünaptiliste sensoorsete neuronite ektoopilist aktiivsust. Diabeetilise polüneuropaatia valuliku vormi korral on karbamasepiin efektiivne 63–70% juhtudest, kuid selle kasutamine põhjustab sageli soovimatuid kõrvaltoimeid (pearinglus, diploopia, kõhulahtisus, kognitiivsed häired). Mitmed uuringud on täheldanud positiivset toimet fenütoiini ja valproehappe kasutamisel. Kogemused teise põlvkonna krambivastaste ravimite kasutamisega diabeetilise polüneuropaatia korral on üldiselt väga piiratud. Andmeid topiramaadi, okskarbasepiini ja lamotrigiini efektiivsuse kohta on vähe ja need on vastuolulised. Gabapentiini ja pregabaliini kohta on saadud julgustavaid tulemusi. Pregabaliini efektiivsust neuropaatilise valu ravis täiskasvanutel on tõestatud 9 kontrollitud kliinilises uuringus (manustamise kestus - kuni 13 nädalat). Gabapentiini ja pregabaliini toimemehhanism põhineb seondumisel perifeersete sensoorsete neuronite potentsiaalist sõltuvate kaltsiumikanalite α2 _sigma alaühikuga. See viib kaltsiumi sisenemise vähenemiseni neuronisse, mille tulemuseks on ektoopilise aktiivsuse vähenemine ja peamiste valuvaigistite (glutamaadi, norepinefriini ja substantsi P) vabanemine. Mõlemad ravimid on hästi talutavad. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on pearinglus (21,1%) ja unisus (16,1%). Randomiseeritud kliiniliste uuringute põhjal pakutakse välja praktilised soovitused nende ravimite kasutamiseks neuropaatiliste valusündroomide ravis. Gabapentiini tuleb määrata annuses 300 mg päevas ja järk-järgult suurendada 1800 mg-ni päevas (vajadusel kuni 3600 mg-ni päevas). Pregabaliinil on erinevalt gabapentiinist lineaarne farmakokineetika, selle algannus on 150 mg päevas, vajadusel võib annust 1 nädala pärast suurendada 300 mg-ni päevas. Maksimaalne annus on 600 mg päevas.
• Opioidide kasutamine on piiratud ohtlike tüsistuste tekkeriski ning vaimse ja füüsilise sõltuvuse tõttu. Seetõttu ei kasutata neid laialdaselt valuliku diabeetilise polüneuropaatia ravis. Kaks randomiseeritud kontrollitud uuringut on tõestanud tramadooli (400 mg/päevas) efektiivsust – ravim vähendas oluliselt valu tugevust ning suurendas sotsiaalset ja füüsilist aktiivsust. Tramadoolil on madal afiinsus opioid-müü-retseptorite suhtes ning see on ka serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitor. Paljude teadlaste sõnul on tramadooli kuritarvitamise tõenäosus palju väiksem kui teiste opioidide puhul. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on pearinglus, iiveldus, kõhukinnisus, unisus ja ortostaatiline hüpotensioon. Kõrvaltoimete ja sõltuvuse riski vähendamiseks tuleks tramadooliga alustada väikeste annustega (50 mg 1-2 korda päevas). Vajadusel suurendatakse annust iga 3-7 päeva järel (maksimaalne annus - 100 mg 4 korda päevas, eakatel patsientidel - 300 mg/päevas).
• Kliinilised andmed lokaalanesteetikumide (lidokaiini plaastri) kasutamise kohta neuropaatilise diabeetilise valu korral piirduvad avatud uuringutega. Tuleb meeles pidada, et anesteetikumide lokaalne manustamine võib valu vähendada ainult manustamiskohas, st nende kasutamine on soovitatav patsientidel, kellel on väike valu leviku piirkond. Ilmselgelt vajavad täpsemad soovitused lokaalanesteetikumide kasutamise kohta täiendavaid kontrollitud uuringuid. Kapsaitsiin on lokaalanesteetikum, mida saadakse punaste tšillipiprade või tšillipiprade kaunadest. Arvatakse, et kapsaitsiini toimemehhanism põhineb substantsi P ammendumisel perifeersete sensoorsete närvide otstes. Ühes uuringus vähendas kapsaitsiini lokaalne manustamine (8 nädala jooksul) valu tugevust 40%. Tuleb märkida, et valu süveneb sageli kapsaitsiini esmasel manustamisel. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on punetus, põletustunne ja kipitus kapsaitsiini manustamiskohas. Üldiselt, võttes arvesse tõenduspõhise meditsiini kriteeriume, võib gabapentiini või pregabaliini soovitada esmavaliku ravimitena valusündroomi raviks diabeetilise polüneuropaatia korral. Teise rea ravimite hulka kuuluvad antidepressandid (duloksetiin, amitriptüliin) ja tramadool. Praktiline kogemus näitab, et mõnel juhul on soovitatav ratsionaalne polüfarmakoteraapia. Sellega seoses on kõige vastuvõetavam krambivastase ravimi (gabapentiin või pregabaliin), antidepressandi (duloksetiin, venlafaksiin või amitriptüliin) ja tramadooli kombinatsioon.

Ärahoidmine

Polüneuropaatia arengu ennetamise peamiseks tingimuseks peetakse normoglükeemiat, kuid seda ei ole kõigil juhtudel võimalik saavutada, mistõttu haigusel on reeglina progresseeruv kulg.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]