Larüngoskoopia

Larüngoskoopia on peavalu kõõluse uurimine. Selle meetodi keerukus seisneb selles, et kõri pikisuunaline telg paikneb suuõõne telje suhtes täisnurga all, mille tõttu kõrit ei saa kontrollida tavapärasel viisil.

Kontroll kõri võib läbi viia kas larüngeaalse peegli ( kaudsed laryngoscopy ) lehe pildil kelle spekulaarne larüngoskoobi või spetsiaalsete direktoskopov mõeldud otsese laryngoscopy.

[1], [2], [3]

Kaudne larüngoskoopia

1854 Hispaania laulja Garcia (poeg) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) leiutas larüngoskoobi kaudse laryngoscopy. Selle leiutise jaoks 1855. Aastal anti talle meditsiinidoktori kraad. Tuleb siiski märkida, et meetod kaudse laryngoscopy oli varasemast tuntud väljaanded alates 1743 (glotoskop günekoloog Levert). Siis Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genf, 1827), Vabingston (London, 1829) teatatud sarnane seadmete põhimõttel periskoop ja võimaldab vaadata peeglisse pilt interjööri kõri. Aastal 1836 ja 1838 näitas Lyoni kirurg Baums, mis vastab täpselt tänapäevasele peegelile. Siis Liston 1840 kasutada peeglit, nagu hambaarst, mida ta kasutada kontrolli käigus kõri haigused tingitud tema turse. Laialdane kasutuselevõtt kliinilises praktikas larüngoskoobi Garcia kohustatud neuroloog Viini haiglas L.Turck (1856). 1858. Aastal professor füsioloogia Pest (Ungari) Schrötter esmakordselt kasutati Kaudse laryngoscopy kunstlik valgustus ja ringikujulise nõgus peegel auk keskel (peegeldi Shrettera) kohaneda jäiga vertikaalse headband Kramer. Eelnevalt kasutatakse kõri ja neelu valgustamiseks peegli peegeldavat päikesevalgust.

Kaasne larüngoskoopia kaasaegne tehnika ei erine sellest, mida 150 aastat tagasi kasutas.

Kasutage erineva diameetriga tasaseid kõripeegleid, mis on kinnitatud kitsa varre külge kruvi korgiga spetsiaalsesse käepidemesse. Et vältida pihustiga peegel, see on tavaliselt soojendusega vaimul peegelpind leegiga või kuuma vett. Enne sissetoomist suuõõne peegeldab tema temperatuuri kontrollitakse, puudutades taga metallist pinna taga nahapinna enda harja. Kaudne laryngoscopy viiakse tavaliselt läbi istuvas asendis veidi kallutatud ettepoole keha suhtes ja veidi paindub tahapoole peas. Eemaldatavate proteesidega eemaldatakse need. Kaudse larüngoskoopia tehnika nõuab teatud oskusi ja asjakohast väljaõpet. Metoodika olemus on järgmine. Arst võtab käepidemest parema käe tugevdada peegel, kui pastapliiatsi, et peegelpind oli suunatud nurga all allapoole. Uurija avab suu laiale ja maksimeerib tema keelt. Arst I ja III sõrme vasaku käe haarab pakitud marli keele ja hoiab seda väljaulatuv riik samal ajal II sõrme sama käe tõstab ülahuule parema arvates haigutama piirkond, suunab valguskiire suus ja sõlmib soojenes peegel . Peegli tagumine pind on vajutatud pehme taeva vastu, surudes seda tagasi ja ülespoole. Vältimaks peegeldus keele Pehmesuulae peeglisse, mis on takistuseks kõri läbi, on vaja täielikult katma peegel. Ajal sissetoomine suuõõne peeglid ei puuduta root keele ja tagumise neelu seina, et mitte põhjustada okserefleks. Stem ja hakkama peegel toetatud vasakul nurga suu, ja selle pind peab olema suunatud nii, et see on moodustatud teljega suu nurga 45 °. Valgusvoog suunatud peegli ja peegeldunud see õõnsuses kõri, ja see valgustab vastava anatoomilisi struktuure. Kontrollimiseks kõik struktuurid kõri peegel nurga manipuleerides käepide muutunud nii, et järjestikku kontrollida mezhcherpalovidnoe ruumi ammutas, vestibulaarfunktsiooni voldid, Häälekurrud, pirnikujuline siinuste t. D. Mõnikord on võimalik kontrollida podskladochnoe ruumi ja tagumine pind kaks või kolm rõngad hingetoru. Uurige kõri ajal vaikne ja sunnitud hinge teema, seejärel phonation heli "ja" ja "e". In lausumise need helid on vähendada lihaste Pehmesuulae ja keele väljaulatuv, aidatakse kaasa tõusu epiglottis ja avamise vaadata supraglotiliste ruumi. Samal ajal on vokaalvangide phantom klammerdamine. Kõripunkti kontrollimine ei tohiks kesta kauem kui 5-10 sekundit, teine järel toimub lühike paus.

Mõnikord põhjustab kaudse larüngoskoopilise kõri uurimine märkimisväärseid raskusi. Inhibeerides tegurite hulka väheliikuv infantiilse epiglottis varjava sissepääsu kõri; kõige sagedamini suitsetajatel, alkohoolikutest, neuropaatidest täheldatuna väljendunud (ebastabiilne) gag reflex; paks "sõnakuulmatut" keelt ja lühikest vorsterit; komaotiline või kaasne haigus ning mitmed muud põhjused. Takistuseks vaatamise kõri on kontraktuurideni temporomandibulaarliigesega, mis tekib siis, kui peritonsillaarabstsessid mädanik või artrozoartrite, samuti mumpsi flegmooni suulise alalõua luumurrud või teetanus, mida põhjustavad teatud kesknärvisüsteemi haigusi. Kõige sagedasemaks takistuseks kaudsele larüngoskoopiale on väljendatud neelupõletiku refleks. Selle tõkestamiseks on mõned trikid. Näiteks teema pakutakse segavaks toota meeles Tagaplaanil või kahekohaliste arvudega, haaramist käe painutatud sõrmed, tõmba neid raske, või pakkuda eksamineeritav hoida oma keelt. See tehnika on vajalik juhul, kui arst peab olema nii vabad käed läbiviimiseks teatud manipulatsioonid jooksul kõri, nagu eemaldamist fibroidid kohta Häälekurrud.

Hägustamatu gag reflexiga, pöörduge keele, pehme palja ja tagumise nurga seina anesteesia poole. Anerteetiliste aerosoolide pihustamise asemel tuleks eelistada määrimist, kuna viimases tekib anesteesia, mis levib suuõõne ja kõri limaskestale, mis võib põhjustada viimase spasmi. Väikelastel on kaudne larüngoskoopia peaaegu võimatu, seetõttu võib vajadusel nõeluda kõri (näiteks selle papillomatoosiga) kohustuslikule uurimisele otsese anesteesiast tingitud larüngoskoopia alla.

Nägemiskahvena pilt kaudse larüngoskoopiaga

Maali kõri ajal kaudse laryngoscopy on väga iseloomulik, ja kuna see on tingitud peegeldamine reaalne pilt ja peegel on nurga 45 ° horisontaaltasandi (põhimõtet periskoop), ekraan asub vertikaaltasandil. Sellise korralduse endoskoopiline pildi ülaserva peegli nähtav anterior kõri, sageli kaetud juures commissure epiglottis; Peegli alumisse ossa kuvatakse tagumised osakonnad, sealhulgas kühvel ja pealiinide vahele jäävad ruumid.

Kuna kaudse laryngoscopy uurimisel kõri saab olla vaid üks vasaku silma, t. E. Monokulaarsed (nagu on kergesti näha, kui see on suletud), kõik elemendid kõri võib näha ühel ja samal tasapinnal, kuigi häälepaelad asuvad 3-4 cm allapoole epiglottis serv. Kõri külgmised seinad visualiseeritakse järsult kärbitud ja nii nagu profiili sees. Eespool t. E. Tõhusalt ees, on nähtav juur keele koos keele- mandlites siis kahvaturoosa epiglottis, mis vaba serva juures "ja" heli phonation tõuseb, vabastades vaatamise kõri süvend. Otse epiglottis kesklinnas servad saab mõnikord väike kühm - tuberculum cpiglotticum poolt moodustatud jala epiglottis. Allpool ja taga epiglottis, kaugenevad nurga kilpnäärme kõhre ja commissure et arytenoid kõhre, Häälekurrud asuvad valkjas-pärl värvi, ära tuntavad oma iseloomuliku värisemine liikumise, tundlik isegi väike katse phonation. Ajal vaikne hingamine kõri- kliirens võtab võrdhaarse kolmnurga külgede mis moodustas Häälekurrud, top, sest see toetub epiglottis ja sageli kaetud. Pügloti on takistuseks kõri eesmise seina uurimisel. Et ületada see takistus, kohaldatakse sätet Turk, selle seisukohaga viskab ta pea tagasi ja arst hoiab kaudne laryngoscopy seistes, nagu ta oli, ülevalt alla. Parema ülevaate kõri tagumise vaheseinad sätet kohaldada Killian, kus arst uurib kõri allpool (seistes ühe põlve ees patsiendi) ja patsiendi paindub tema pea alla.

Tavaliselt on vokaalvangide servad võrdsed, siledad; kui nad sisse hingata, erinevad nad mõnevõrra, sügava hingeõhu jooksul erinevad vokaalvangud maksimaalse kauguse ja ülemise hingetoru rõngade ja mõnikord ka hingetoru keele vahel. Mõnedel juhtudel on vokaaladel närviline punakas toon koos madalate vaskulaarsete võrkudega. Nähtuvalt Adami õuna õhuke, asteniiklik laos nägu on selgelt eristatavad kõik kõri sisemised elemendid ning kiuliste ja kõhrkoonide vahelised piirid on hästi diferentseeritud.

Häälakokkide kohal olevate kõriõõne ülemiste külgmiste piirkondade näol on vestibari voldid nähtavad, roosad ja massiivsed. Need on eraldatud vokaalvangudest tühikutega, mis on õhukestest inimestest paremini nähtavad. Need ruumid on sissepääsud kõri vatsakesse. Mezhcherpalovidnoe ruumi kus sarnased aluse kolmnurkne pesa kõri on piiratud arytenoid kõhrede, mis on nähtavad nii kaks paksenemiste clavate kaetud roosa limaskestale. Fontaadi ajal saab näha, kuidas nad pöörlevad teineteise poole oma esiosadega ja ühendavad lisatud vokaalvangid. Hingakeha tagumise seina katmine limaskestale muutub sileks, kui arütoteenide kõhre erineb sissehingamisel; kui neelupõletik, lähenes arütoteenide kõhrele, kogub see väikestesse voldidesse. Mõnedes isendites puutuvad arütoteenide kõhre nii tihedalt, et nad tunduvad teineteisest lähevad. Alates arytenoid kõhrede suunatakse ülespoole ja edasi juhiti-epiglotiaalsete voldid, mis jõuavad külgserva epiglottis ja koos sellega on ülemine äär sissepääsu kõrivähk. Mõnikord, subatroofse limaskestade korral, on kirpude ja ninaosade paksuses näha väikseid tõusid arütoteenide kõhrede kohal; see on kõõluse kõhre; nendest küljelt paiknevad kiilukujulised kõhred. Killian positsiooni kasutatakse kontrolli tagaseina kõri, kus üles täheldatud tent sai pea rinnal ja kurgu arst uurib alt üles või seisab ees patsiendi ühele põlvele või võtab patsient seistes.

Kaudse larüngoskoopia korral võite näha mõnda muud anatoomilist koosseisu. Seega kõrgemal epiglottis praktiliselt tema ees, epiglottis nähtavad šahtidesse moodustatud külgne glossoepiglottidean korda ja lahutati mediaalne kordne glossoepiglottidean. Külgosad on ühendatud epiglottis neelu seinte lehe supraglotiliste-neelu voldid, mis katavad sissepääsu pihformises ninakõrvalkoobaste hüpofaarünksis. Glottis laienemise ajal esineb ninatungide mahu vähenemine, glottis kitsendamise ajal suureneb nende maht. See nähtus tekib kapillaaride ja cherpalodnagortani lihaste vähenemise tõttu. Ta omistab suurt diagnostilist väärtust, kuna see puudus, eriti ühel pool, on varem märk nimetatud kasvaja infiltratsioon või alguses neurogeenne lihaste kahjustusi neid.

Värv limaskesta kõri tuleb hinnata kooskõlas ajaloo haiguse ja muud kliinilised nähud, sest tavaliselt ei erine püsivuse ja sõltub sageli suitsetamise, alkoholi tarbimist, profvrednostey mõju. Hüpotroofsetes (asteensetest) isheemilistest kehadest isikutel on kõri limaskesta värvus tavaliselt helesinine; normostenics - roosa; indiviididel rasvunud Täysiverinen (hypersthenics) või suitsetajad värvi larüngeaalse limaskesta saab punasest sinaka ilma selgeid märke ei elundi haiguse.

Otsene larüngoskoopia

Otsene laryngoscopy võimaldab vaadata sisemist struktuuri se edasi pilti ja toota piisavalt lai ekraan erinevate manipulatsioonide oma struktuuride (eemaldamine polüübid, fibroomid, papilloomid tavalised, cryo- või lazerohirurgicheskimi meetodid) ning teostada planeeritud või hädaolukorra intubatsiooni. 1895. Aastal rakendas seda meetodit M. Kirshteini ja seda parandati mitu korda. See põhineb kohaldamise raske direktoskopa, kelle sissetoomist hüpofaarünksis suu kaudu saab võimalikuks tänu elastsuse ja vastavuse ümbritseva koe.

[4], [5], [6], [7],

Näidikud otseseks larüngoskoopiaks

Näidikud otseseks larüngoskoopiaks on arvukad ja nende arv kasvab pidevalt. Seda meetodit kasutatakse laialdaselt pediaatrilises otorinolarüngoloogias, sest laste kaudne larüngoskoopia on peaaegu võimatu. Imikute jaoks kasutatakse fikseeritud käepidemega ühe larüngoskoobi ja fikseeritud spaatlit. Noorukitel ja täiskasvanutel kasutatakse larüngoskoope koos eemaldatava käepideme ja tõmblukuga. Otsene laryngoscopy kasutatakse vajadusel kontrollimiseks raske vaatamise kaudse laryngoscopy kõri - selle vatsakesed commissure, eesmine commissure vahel kõri seina epiglottis ja podskladochnogo ruumi. Otsene laryngoscopy võimaldab kasutada eri manipulatsioonid endolaryngeal diagnostilise samuti sissetoomine hingetoru ja kõri kui intubatsioonitoru või intubatsioon anesteesia tungivat vajadust ventilaatorit.

Vastunäidustused

Otsene laryngoscopy on vastunäidustatud teravaid stenootiliste hingamine, suuri muutusi kardiovaskulaarse süsteemi (dekompenseerimata südamehaigused, raske hüpertensioon ja stenokardia), epilepsia, madal krambiläve, kui kahjustused kaelalüli, mis ei võimalda kallutamist pea, aneurüsm aordi. Ajutine või suhtelised vastunäidustused on ägedad põletikulised haigused suu limaskesta, neelu, kõri, verejooksu neelu ja kõri.

[8], [9]

Otsene larüngoskoopiatehnika

Essential tõhus umbes läbiviimise otsest laryngoscopy on unikaalne valiku korral mudel larüngoskoobi (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta jt.), Mis on määratud) palju kriteeriume - eesmärk sekkumiste (diagnostika ega kirurgilist), siis on patsiendi seisund, mis peaks teostama larüngoskoopia, tema vanus, jämesoolepõletiku ja emakakaela piirkondade anatoomilised tunnused ja haiguse olemus. Uuring viiakse läbi tühja kõhuga, välja arvatud hädaolukorras. Imikutel otsest laryngoscopy viiakse läbi ilma tuimastuseta väikelastele - üldnarkoosi all, vanemad - kas üldnarkoosis või vastavalt kohaliku anesteesia koos sobivat eelnevat kui täiskasvanutel. Kohaliku anesteesia korral võib manustamiseks kasutada mitmesuguseid anesteetikume koos rahustite ja antikonvulsantidega. Et vähendada üldist tundlikkust, süljeeritus ja lihaspinget Tenttiin 1 tund enne protseduuri antud üks tablett fenobarbitaali (0,1 g) ja üks tablett sibazona (0,005 g). 30-40 minuti jooksul süstitakse subkutaanselt 0,5-1,0 ml 1% promedooli lahust ja 0,5-1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust. 10-15 minutit enne protseduuri viiakse läbi rakenduslik anesteesia (2 ml 2% dikaseini lahust või 1 ml 10% kokaiini lahust). 30 min enne nimetatud Premedikatsiooniks vältida anafülaktiline šokk soovitatud lihasesisene 1-5 ml 1% lahuse dimedrom või 1-2 ml 2,5% lahuse diprazina (Pipolphenum).

Objekti asukoht võib olla erinev ja see sõltub peamiselt patsiendi seisundist. Seda saab hoida istumisasendis, mis asub selja taga, harvem kui küljel või maos. Kõige mugavam positsioon patsiendile ja arstile on lamav asend. See on patsiendile vähem väsitav, takistab sülg tungimist hingetorusse ja bronhidesse ning võõrkeha juuresolekul takistab selle tungimist alumiste hingamisteede sügavamate osade hulka. Otsene larüngoskoopia viiakse läbi vastavalt aseptika eeskirjadele.

Menetlus koosneb kolmest etapist:

1. spaatliga ettepoole;
2. kandes seda pisikeste servade äärde kõri kõvera sissepääsu suunas;
3. edastage see epiglotti tagaküljele vokaalvangidele.

Esimest etappi saab läbi viia kolmes versioonis:

1. kleepuva keelega, mida hoitakse marli padi või abistava arsti või kontrolliva isiku poolt;
2. suuõõne keele tavalises asendis;
3. sisestades spaatli suu nurga all.

Kõigi otseste larüngoskoopiate variatsioonidega liigutatakse ülemine õlg ülespoole. Esimene etapp on lõpule jõudmas pigistuse keele juurest allapoole lükates ja spaaplaadi hoidmine pisikele.

Teisel etapil on spaatli ots veidi tõusnud, viib see pisikesele servale ja edendab seda 1 cm võrra; Pärast seda surutakse spaatli otsa, mis katab seemnekest. Sellisel juhul surub spaat ülemisele lõikele (see rõhk ei tohiks olla liigne). Spaarlaagri õige suund on kinnitatud hõõrdevälja väljanägemisega valkjas vokaalvangudest arütoteenide kõhredest, jättes need nurga all.

Kolmanda astme lähenemisel lükatakse patsiendi pea tagasi veelgi rohkem tagasi. Keel, kui seda peeti väljaspool, vabastati. Kontrollija spaatliga suurendab survet juur keelel ja epiglottis (viidatakse kolmandale seisukoht -. Suunanooli) ja järgides keskjoont spaatliga vertikaalselt (kui istuvas asendis subjekti) kohta kõrivähk pikitelje subjekti lamava). Ja selles, ja teisel juhul, spaatli ots on suunatud pinnale hingamislõigu keskosas. Samal ajal sisenevad nägemispiirkonnale kõri seljaosa, kõigepealt vestibulaarne ja hääletav voldik, kõri vatsakesed. Eesmise kõri paremaks vaateks tuleb pigistada keele juur veidi allapoole.

Otsese larüngoskoopia eriliikideks on nn penduloosne larüngoskoopia, mille on välja pakkinud Killian, mille näide on Seifert'i meetod. Praegu Seifert põhimõtet rakendatakse juhul, kui rõhk juur keele (peamiseks tingimuseks spaatliga viiakse kõri) on varustatud vastusurve hooba, mis põhineb spetsiaalse metallist seista, või rinnal subjekti.

Seifert'i meetodi peamine eelis on arsti mõlema käe vabastamine, mis on eriti oluline pikkade ja keeruliste endolarüngeaalsete kirurgiliste sekkumiste jaoks.

Võõrkeelte larüngoskoobid riputamiseks ja toetust on raske laryngoscopy paigutatud komplekse koosseisus spaatlid erineva suuruse ja erineva kirurgiainstrumendid, mis on spetsiaalselt kohandatud endolaryngeal sekkumist. Need kompleksid on varustatud tehniliste vahenditega nakkusliku ventilatsiooni, süstimisanesteesia ja spetsiaalse videoseadmete jaoks, mis võimaldavad teha operatiivseid mikroskoope ja televiisoriekraane kasutades kirurgilisi protseduure.

[10], [11], [12], [13]