Elu kvaliteet eesnäärmevähi ravis

Mõiste "elukvaliteet" on tihedalt seotud Maailma Terviseorganisatsiooni poolt vastuvõetud tervise mõistega. Selle raames käsitletakse inimelu mitte ainult füüsilisi, vaid ka vaimseid ja sotsiaalseid aspekte. Kitsas meditsiinilistel raamistikel kasutatakse mõistet "tervisega seotud elukvaliteet", mis ei käsitle kultuurilisi, sotsiaalseid ega poliitilisi tegureid ning võimaldab keskenduda haiguse ja selle ravimise mõjule patsiendi elukvaliteedile. Elukvaliteet sõltub patsiendi isiklikest omadustest, haiguse sisemisest tajumisest, psühholoogilisest heaolust, haiguse sümptomite raskusest ja / või tema ravi tagajärgedest. Kõik need komponendid moodustavad patsiendi isikliku esindatuse oma haigusest, mis mõnikord erineb arsti nägemusest. Praktika näitab, et instrumentaalselt registreeritud kõrvalekalde puudumine ei vähenda patsiendi subjektiivset taju ja ei vasta alati viimasele.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kohaliku eesnäärmevähiga ravitavate kaasaegsete meetodite mõju elukvaliteedile võrdlusandmed

Kohaliku eesnäärmevähi ravimeetodi valiku keerukus on seletatav kolme peamise meetodi randomiseeritud võrdlevate uuringute puudumisega: RPE, kaug-kiiritusravi ja brahhüteraapia. Lisaks iga meetodi efektiivsuse uurimisele on oluline hinnata nende mõju patsientide elukvaliteedile, kuna see on sageli konkreetse ravistrateegia valimisel võtmetähtsusega tegur.

Küsimustiku 5P-36 kasutamine näitas radikaalse prostatektoomia eeliseid enne kaug-kiiritusravi ja brahhüteraapiat. Esimese kuu jooksul süveneb QoL-i indikaator märkimisväärselt, mis iseloomustab raskemat operatsioonijärgset perioodi, kuid pärast nelja kuud märgitakse, et see on tõusnud esialgse tasemeni. Tuleb märkida, et RP patsientide esialgne QOL oli 7-10 punkti kõrgem kui teistes rühmas. Seda seletatakse asjaoluga, et patsiendi vanus, kes valis kirurgilise ravi, on keskmiselt 6 aastat vähem.

Vaatamata postoperatiivsete komplikatsioonide vähesele esinemissagedusele peetakse brahhüteraapiat kõige vähem soositud meetodiks elukvaliteedi mõju seisukohalt . Võrreldes kontrollgrupi (patsiendid ilma ravita) pärast brachytherapy täheldatud urineerimishäired (ärritussümptomid ning väheneb mahuline määr urineerimine), seksuaalne düsfunktsioon, seedetraktis. Kaugteraviteraapia rakendamisel esinevad kõigepealt seedetrakti kahjustused: kõhulahtisus, verejooks, obstruktsioon. Sageli on pärasoole kahjustus: sageli jälgige väljaheite kõhukinnisust närvide kiirguskahjustuse tõttu, mis analssfunkteri innerveerivad. Sama mehhanism põhineb erektiilse düsfunktsiooni arengul.

Radikaalse prostatektoomia all kannatavad patsiendid näitavad inkontinentsi ja seksuaalhaigusi, kuid üldiselt peetakse elukvaliteeti kõige kõrgemal kui kirurgilist ravi. Seda võib seletada asjaoluga, et operatsioon on ainus garanteeritud võimalus lokaliseeritud kasvaja eemaldamiseks, mis annab täiendava psühholoogilise stiimuli pärastoperatiivsete tüsistustega seotud raskuste ületamiseks.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvanthormoonravi ja elukvaliteet

Praegu jääb lahtiseks neoadjuvanthormoonravi vajadus enne RPE-d lokaliseeritud PCAga patsientidel. Paljud uuringud on näidanud, et neoadjuvanthormoonravi kasutamine ei suurenda oodatavat eluea pikkust ega vähenda oluliselt pärast operatsiooni taastumise riski. Samal ajal viib selle pikaajaline kasutamine (rohkem kui kuus kuud) elukvaliteedi halvenemiseni, üldise heaolu halvenemiseni, loodete arengule, libiido vähenemisele ja seksuaalsele funktsioonile.

Teisest küljest võib gonadoliberiini agonistide (trüptoreliin) kasutamine, mille lühike vaheaeg on kuni 3 kuud, märkimisväärselt vähendada eesnäärme mahtu, kuna selle märkimisväärne suurus muudab operatsiooni keerukamaks. Lisaks sellele vähendab ravi trilatoreliiniga intraoperatiivset verekaotust. On oluline märkida, et lühiajalise triptoreliini määramine ei põhjusta libiido ja suguelu olulist langust, patsiendid kergendavad seda. Lisaks võimaldab trüptoreliini kasutamine toimet edasi lükata (ilma haiguse progresseerumise ohtu) ja valida selle jaoks kõige sobivam aeg. Otsus pika kursuse määramise kohta tehakse individuaalselt. On näidatud, et kasvaja kohaliku leviku oht on suur.

Hormooniresistentsus

Antiandrogeenravi loob häid tingimusi resistentsete rakkude arenguks, mis lõpuks hõivavad suurema osa kasvajast. Ilmselt mängib stabiilsuse arendamisel võtmerolli androgeeni retseptorite signaaliülekande rikkumine. Võimalikud on androgeeniretseptorite mutatsioonid, mis mõjutavad neid kodeerivate geenide ekspressiooni ja retseptorite tundlikkust liganditele. Kuid selliseid mutatsioone leidub ainult kasvajarakkude osas, ja neid on raske seostada kõigi resistentsuse juhtudel hormoonraviga. Valgu kasvufaktorid mängivad olulist rolli kasvaja progresseerumisel. Epidermise kasvutegur suurendab dramaatiliselt epiteeli ja eesnäärme stroomi proliferatsiooni. Seda toodab aktiivselt kasvaja ja see toimib parakriini kasvu stimulaatorina. Resistentsus hormoonravi puhul suurendab autokriinse stimulatsiooni olulisust ja see valk toetab kontrollimatu kasvaja kasvu.

Hormoonravi suhtes resistentsed kasvajad (hormoonresistentsed, hormoonidest sõltumatud või androgeenidest sõltumatud PCa) moodustavad väga heterogeense rühma ja prognoos on erinev,

Hormoonravile on vastupanu kahe astme suhtes. Tuleks teha vahet resistentsuse antiandogeense monoteraapiat, kui see aitab teise rea hormoonravi (östrogeenid, glükokortikoidid, ning kaotades antiandrogeenidena) ning resistentsus igasuguse hormoonasendusravi.

Hormoonasendusravi suhtes resistentsuse kriteeriumid: 

• Postastratsionny tase testosterooni; 
• PSA taseme kolm järjestikust tõusu 2-nädalaste intervallidega, mille tagajärjeks on minimaalse väärtuse kahekordistamine; 
• hormoonravi teise rühma PSA taseme tõus ja antiandrogeensete ravimite samaaegne võõrutamine vähemalt 4 nädala jooksul; 
• tuumori fookuste suurenemine; 
• kasvajavastase toime vähendamine.

Kasvajavastast toimet tuleks hinnata vastavalt standardkriteeriumidele (RECIST). 80-90% -l patsientidest ei ole mõõdetavaid kasvajaid, mis sobivad nende kriteeriumide rakendamiseks, ja nende luumetastaaside arvu on raske kvantifitseerida. Nendel patsientidel, kellel ülekaal vnekostnyh metastaaside prognoos on tavaliselt halvemad patsientidel luudes metastaaside seega selge arvamuse umbes efektiivsuse hindamine hormoonravi ei eksisteeri. Lõpuks, PCa-ga patsientidel on surma põhjuse raskendamine, mistõttu on soovitav kaaluda üldist elulemust, mitte kasvaja suremist.

Mõnikord hinnatakse ravi toimet PSA taseme dünaamikaga, kuigi remissioonile ei ole ühiseid kriteeriume (PSA vähenemise suurusjärk ja kestus). PSA sisu dünaamika võimaldab teil kiiresti hinnata uute ravimite tõhusust. Andmed remissiooni hindamise adekvaatsuse kohta PSA tasemel on vastuolulised, mõnikord põhjustab ravi PSA tasemete ulatuslikke kõikumisi, mis näitavad ravimite ajutist mõju PSA tootmisele. Seega, et järeldada ravimi tõhusust PSA sisalduse dünaamika osas, on vaja teada, kuidas see mõjutab PSA tootmist, ning arvestada ka teiste kliiniliste andmetega. Vaatamata nendele piirangutele on näidatud, et esialgse PSA taseme langus kahe või enama tegurina suurendab märkimisväärselt ellujäämist. On teada molekulaarsed ennustamistegurid (nt PSA mRNA tase), mis on määratud polümeraasi ahelreaktsiooni abil pöördtranskriptsiooniga. Selleks, et vähendada luude metastaasidega seotud valu, saate hinnata ravi palliatiivset toimet.

Terapeutilise efekti hindamiseks kasutatakse enamasti subjektiivseid kriteeriume. Kliinilistes uuringutes on vaja piisavat hulka patsiente kasutada selged kriteeriumid tõhusust ja kaaluda iga neist eraldi (näiteks ühendada osaline või täielik remissioon), hindamise dünaamikat PSA kasutamiseks ainult koos teiste parameetrite ja patsientidel, kellel on haiguse sümptomeid elukvaliteedi määramiseks.

Kliinilised soovitused efektiivsuse hindamiseks

Kui PSA-d vähendatakse 50% või rohkem 8 nädala jooksul, on elulemus oluliselt suurem kui ülejäänud patsientidel.

Ekstraosteaalsete metastaaside esinemisel tuleb ravi efekti hinnata vastavalt REECTI kriteeriumidele.

Kirjeldatud sümptomitega saab ravi efektiivsust hinnata nende muutuse järgi.

[14], [15], [16]

Antiandrogeense ravi jätkamine

Hormoonteraapias on kasvaja kasv kastreerimise taustale. Sellistel juhtudel on kõigepealt vaja kontrollida, kas testosterooni stressist madalamal määratakse (mitte üle 20-50 ng%). Tavaliselt on antiandrogeense ravi jätkamine väike. Puhasta andmed suurendada ellujäämise pikaajalist ravi ei ole siiski, selle puudumisel randomiseeritud uuringutes tuleks soovita eluaegset antiapdrogeinuyu ravi, sest tema potentsiaalne kasulikkus on suurem kui sagedus ja raskus kõrvaltoimeid.

[17], [18], [19], [20], [21]

Teise rea hormoonteraapia

Hormoonravi koos protsessi progresseerumisega antiandrogeense ravi taustal hõlmab antiandrogeenide, östrogeenide, steroidhormoonide ja eksperimentaalsete ravimite sünteesi inhibiitorite kaotamist või lisamist.

Antiandrogeenide kaotamine

1993. Aastal kirjeldati PSA vähendamise nähtust pärast flutamiidi ärajätmist. Sellel avastusel on suur teoreetiline ja praktiline tähendus. Antiandrogeensete ravimite taustal ligikaudu 301 progresseerumisega patsiendil põhjustab nende kõrvaldamine remissiooni (PSA vähenemine 50% või rohkem), mis kestab umbes 4 kuud. Remissioon on kirjeldatud ka siis, kui bikalutamiid ja megestrool lõpetatakse.

[22], [23], [24],

Ravi pärast esimese astme hormoonravi

Lisaks juhtudel, kui testosterooni tase on suurem kui rasedusaegne, ei ole teisel real hormoonravi efektiivsust võimalik prognoosida. Bikalutamiidi osutunud sõltuvuse mõju doosi: kasvajate puhul, mis on tundlikud hormoonravi doosis 200 mg / päevas see vähendab PSA üle 50 mg / päevas. Kuid PSA sisalduse suurenemise suhtes kastratsiooni taustal on antiandrogeenide, flumigamiidi või bikalutamiidi määramine efektiivne ainult väheses osas patsientidest.

Neerupealised annavad umbes 10% androgeenidest. Vaatamata kastatsiooni järgsele progressioonile on mõned kasvajad endiselt sõltuvad androgeeni tasemest ja nende adrenalektoomia kontsentratsiooni täiendav vähenemine või steroidhormoonide sünteesi pärssivad ravimid põhjustavad mõnikord remissiooni. Nii kasutage ka aminoglutetimiami, ketokonasooli ja glükokortikoide: neljandikul patsientidest põhjustas nad ligikaudu 4-kuulise PSA taseme kahekordse languse.

Kasvajarakud sisaldavad östrogeeni retseptoreid. Loomkatsetes on kastratsioon suurendanud nende ekspressiooni. In vitro katsed on näidanud, et östrogeenid võivad stimuleerida androgeeni retseptoreid, mis on eraldatud androgeenravi suhtes resistentsete kasvajate poolt. Antiöstrogeenid põhjustavad remissiooni 10% patsientidel. Remissiooni juhtumeid kirjeldatakse östrogeenide suurte annuste taustal. Nende toime on seotud mitoosi ja otsese tsütotoksilise toime rikkumisega, mis on tõenäoliselt tingitud apoptoosi esilekutsumisest. Ent isegi väikestes annustes diztilsgilbestrol võib põhjustada süvaveeni tromboosi 31% patsientidest, kellel oli südamelihase infarkt ja - 1% patsientidest.

Kliinilised soovitused sümptomaatilise ravi jaoks

Et vältida metastaasidega tüsistusi luudes, soovitatakse bisfosfonaate (zoledroonhapet).

Sümptomaatiline ravi (isotoopide kasutuselevõtt, kaugrok, analgeetikumid) tuleb määrata esmakordsel valu ilmnemisel luudes.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Uurumisraskused patsientidel pärast radikaalset prostatektoomiat

Kuseteede häired pärast radikaalset prostatektoomiat on domineeriv kusepidamatus. Uuringu kohaselt on Karakevich et al. (2000) on see komplikatsioon radikaalse prostatektoomia pärast elukvaliteedi languse peamiseks teguriks. See on täidetud 15-60% juhtudest. Sellised suured väärtuste vahemikud on seletatavad asjaoluga, et paljudel juhtudel on kusepidamatuse ajutine nähtus, mis ilmneb mõne nädala või kuu jooksul eraldi.

Erinevalt närvi säilitavast variandist on traditsioonilise RP-tehnika rakendamine kahekordistunud sphiksteri aparaadi funktsiooni taastumisperioodi kestusega.

[31], [32], [33]

Kusepõie kontroll

Teine oluline faktor, mis mõjutab kusepidamatuse sagedust, on patsiendi vanus. 60 ... 69-aastastel patsientidel on pikaajalise vatsakese (üle kahe aasta) esinemissagedus 5 ... 10%, üle 70-aastastel patsientidel - 15%. Ainult 61% patsientidest üks aasta pärast ravi suudavad säilitada uriini enne operatsiooni, kuid 6 kuud pärast seda ei kasuta 90% patsientidest plaastrit. Seega hoolimata funktsionaalsete häirete säilimisest sphincteri aparaadist 6 kuud pärast operatsiooni, ei põhjusta see patsientide olulist muret.

Kui kusepidamatus püsib pikema aja vältel, on võimalik kasutada kollageeni süsti või kunstlikku sphincteri implantatsiooni, kuid ainult 3% patsientidest kasutavad selliseid meetmeid. Oluline on märkida, et kõige sagedasemat kusepidamatust täheldatakse patsientidel, kes on enne operatsiooni sellise sümptomite leidnud.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Seksuaalhaigused pärast radikaalset prostatektoomiat

Impotentsus (erektsioonihäirete) - sage tüsistus eesnäärme radikaalset eemaldamist, mis oluliselt mõjutab elukvaliteeti patsientide jaoks. See kinnitab asjaolu, et paljud mehed valides meetod eesnäärmevähi raviks on keskendunud mitte suur eluiga ja säilitamine potentsi pas. Enamik patsiente seisab selle probleemiga esimestel operatsiooni möödudes. Sellele järgnev taastamiseni normaalse seksuaalse funktsiooni on muutuv ja sõltub juuresolekul Seksuaalhäirete enne operatsiooni, hormonaalsed staatuse, kasutada närve säästev prostatektoomia protseduure. Kuid isegi neurovaskulaarsele kimbud taastamise erektsioonivõime võib võtta kuid või isegi aastaid. Olek põhjendatud erektsiooni lisaseadmete kasutamise kaudu ravimid: tableteeritud fosfodiesteraasi-5 inhibiitorite, kusiti Suposiitide intrakavemoossete süstimist prostaglandiini narkootikumid ja kasutamise vaakumis seadmetes üliefektiivsed meetodi korrigeerimise erektsioonihäired peetakse endoprosthesis peenise. Kahjuks enamik mehi vanuses 65 aastat ja vanemad ei ole täielik isetaastumise erektsioonivõime võrreldes operatsioonieelne tasandil, kuid märkimisväärne hulk patsiente kohandada või üle vahendeid kasutatakse, et saavutada rahuldav tase suguakti. Noorematel patsientidel (40-60 aastat) pärast närve säästev prostatektoomia oluliselt rohkem võimalik rakendada täielikku seksuaalvahekorras ilma kohustuseta kasutada mõnda täiendavat ravi. Talcott et al. (1997) näitasid, et hoolimata esinemissagedus väiksem erektsioonihäired pärast närve säästev võrreldes tavapärase meetodiga, rahulolematust tase seksuaalset aktiivsust nendel patsientidel on sama.

Praktika näitab, et seksuaalhaigused pakuvad patsientidele märgatavalt vähem ebamugavusi kui urineerimishäired. Seda võib seletada patsientide eakate vanusega, kellest paljud ei elanud enne operatsiooni seksuaalelu ja erektsiooni puudumine postoperatiivsel perioodil ei mõjuta negatiivselt nende elukvaliteeti. Uuringu kohaselt oli 75% patsientidest rahul või kohandatud seksuaalfunktsioonide muutustega pärast operatsiooni, ainult 12% patsientidest täheldas täieliku erektsiooni. Seda asjaolu tuleb arvestada ravimeetodi valimisel.

Elukvaliteet lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientidel

Tänapäeva kirjanduses pööratakse suurt tähelepanu eesnäärmevähi (PCa) patsientide elukvaliteedi probleemile pärast ravi lõppu.

Kõik tänapäevased eesnäärmevähi ravimeetodid sisaldavad tõsiseid ja pikaajalisi komplikatsioone, samas kui teiste hulgas on võimatu välja tuua kõige tõhusama meetodi. Enamiku vähivormide puhul on 5-aastane elulemus sageli ravivajadus, samas kui lokaalne PCa suremus esimesel viiel aastal on vastupidi harv nähtus.

Seega tähendab märkimisväärne eeldatav eluolu vajadust arvestada patsiendi arvamust terapeutiliste taktikate valimisel ja ravi tagajärgi ei tohiks olla haigusest enamasti raskem. Seoses sellega on viimastel aastatel pööratud üha rohkem tähelepanu mitte ainult ravimeetodi efektiivsusele, vaid ka selle mõjule patsiendi elukvaliteedile.

Eesnäärmevähi keemiaravi ja elukvaliteet

Mõned kemoteraapia režiimid on näidanud efektiivsust eesnäärmevähi puhul, mis on hormoonravi suhtes resistentne. Kahe hiljutise uuringutes dotsetakseeli ravi elulemuse mediaan oli tõusnud umbes 2 kuud, kui võrrelda seda skeemi mitoksantrooni prednisoloon, Testimine TAX-327 kantud 1006 patsienti, kellele manustati mitoksantroon (12 mg / m ² iga 3 nädala - esimene rühm) või dotsetakseeli (75 mg / m ² iga 3 nädala - teise grupi, 30 mg / m ³ nädalane 5 nädalat järjest intervalliga 1 nädal - kolmas grupp), elulemuse mediaan 16,5, vastavalt; 18,9 ja 17,4 kuud; remissiooni sagedus (PSA vähenemine 2 korda ja rohkem) - 32, 45 ja 48%; patsientide osakaal, kellel oli märgatav valu vähenemine 22, 35 ja 31%. Kõigi kolme rühma kõrvaltoimed olid sarnased, kuid elukvaliteet dotsetakseeli kohta oli oluliselt suurem.

Katses SWOG 99-16 674 patsienti said mitoksantroon (12 mg / m ² iga 3 nädala järel) ja dotsetakseeli (60 mg / m ² iga 3 nädala järel) Estramustiini. Keskmine elulemus oli vastavalt 15,6 ja 17,5 kuud; keskmine progresseerumisaeg oli 3,2 ja 6,3 kuud; remissioonide sagedus (PSA vähendamine) on 27% ja 50%. Valu vähenemine mõlemas rühmas oli sama, kuid dotsetakseeli taustal esines kõrvaltoimeid tunduvalt sagedamini.

Kemoteraapia alustamise optimaalne aeg ei ole teada, kuna selle efektiivsust ainult hormoonravi taustal PSA taseme tõusuga ei ole uuritud. Kemoteraapiasse ülemineku otsus tehakse individuaalselt, mõnikord soovitatakse seda alustada pärast kahte järjestikust PSA taseme tõusu ja selle taseme saavutamist üle 5 ng / ml.

Katsetel kasutamist koos gaksanov antisense oligonukleotiide kaltsitriooli eksizulindom ja talidomiidi remissioonimäärad koguni 60%. Väike randomiseeritud uuring, kombinatsioon dotsetakseeli (30 mg / m ² nädala, kolm nädalat järjest intervalliga 1 nädal) ja talidomiidi (200 mg / ööpäevas) ravivastuse määr oli kõrgem (53%) kui dotsetakseeli (37% ); keskmine progresseerumisaeg oli vastavalt 5,9 ja 3,7 kuud; kaheksateist kuud ellujäämise - 68 kuni 43%, aga talidomiidi lisamine ravile * suurenenud risk komplikatsioonidega (sealhulgas tromboemboolse) 0-28%.

Suurt tähelepanu tuleb pöörata mitoksantrooni ja glükokortikoidide kombinatsioonile metastaasidega seotud luuvalu puhul. Testis "SALGV 9182" 244 patsienti raviti hüdrokortisoon või hüdrokortisoon mitoksantroon (12 mg / m ² iga 3 nädala järel). Remissiooni sagedus, progresseerumisaeg ja elukvaliteet koos mitoksantrooni lisamisega olid oluliselt suuremad. Teises uuringus, mis hõlmas 161 patsienti, suurendas mitoksantrooni lisamine prednisoloonile märkimisväärselt analgeetilist toimet (29 ja 12%) ja sümptomaatilise toime kestust (43 ja 18 nädalat). Taastumissagedus ja keskmine elulemus kattusid nendega, kes ei kasutanud mitoksantrooni. Kuigi ükski neist testidest ei näidanud elulemuse suurenemist, vähenes valu mittesoofilise tausta vastane elu märkimisväärselt.

Eelkatsetes näitas häid tulemusi konjugeeritud doksorubitsiin, paklitakseel + karboplatiini + estramustiini, vinblastiin, doksorubitsiin, kombinatsioonis isotoobid, dotsetakseel, mitoksantrooni. Randomiseeritud uuringuid ei läbi.

[40], [41], [42], [43]

Prognoos

Vaatamata arvukatele kudede ja seerumi markerite kasutamise katsumustele peetakse tuumorirakkude ennustamisel kõige olulisemaks faktoriks kasvajarakkude diferentseerumist ja haigusseisundit. Väga diferentseerunud kasvajaga patsientidel on täheldatud kasvajapõhist elulemust. Prostaatiliste kapslite (T ₃ ) idanemise korral madala astme tuumoriga või lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientidel on prognoos väga ebasoodne.

[44], [45], [46], [47], [48]