Vähihaigete süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia

PE - kopsuarteri emboolia (trombi) peamist pagasiruumi luumenu sulgemine, mis põhjustab kopsude verevoolu järsu vähenemise.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemioloogia

Vähihaigete patsientidel esineb postoperatiivne trombemboolia 5 korda sagedamini kui üldkirurgilise profiiliga patsientidel.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Süvaveenide tromboosi põhjused

Vähihaigete kirurgilised sekkumised põhjustavad trombi esinemist sõltumata kasvaja asukohast ja operatsiooni mahust. Praegusel ajal on osutunud otstarbekas vältida süvaveenide tromboosi patsientidel, kellele tehakse kirurgilist ravi.

Venoosset tromboosi tõenäosus sõltub kasvajate nosoloogilistest vormidest. Kopsuvähiga patsientidel avastati 28% -l juhtudest tromboos, kõhunäärme- ja kõhunäärmevähk, nende sagedus vastavalt 17, 16 ja 18%. Eesnäärmevähi, emaka ja munasarjavähi puhul esineb venoosseid trompe 7% juhtudest. Alumiste jäsemete ja vaagnade sügavate veenide operatsioonijärgne tromboos ilmneb 60-70% operatsioonis olevatest patsientidest ja 70% juhtudest jätkub tromboos sümptomaatiliselt.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Süvaveenide tromboosi sümptomid ja PE

In süvaveenide tromboos pärast operatsiooni tuvastasime tõusvad jäseme turse, tihedus vasika lihaseid palpeerimisel ja hellust piki haigestunud veeni siiski võimalik ja asümptomaatiline.

Kliiniliselt PE tuleb kahtlustada ootamatu ilmumine hingeldus, valu rinnus, hüpokseemia, tahhükardia ja vererõhu langust kuni PATE šoki iseloomustatakse kui juuresolekul raske hüpotensiooni või mõõduka šoki (kui ultraheli märke vähendades kontraktiivsus paremat vatsakest) ja mitte raske.

Klassifikatsioon

Süvaveenide tromboos klassifitseeritakse proksimaalsesse (ülakeha fossa kohal) ja distaalsesse (allapalli lagedale allpool).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratoorsed uuringud

O-dimeeri taseme määramine veres. Uuringud näitasid, et PE-ga patsientidel suureneb D-dimeeri sisaldus 10-15 korda, võrreldes trombootiliste komplikatsioonidega patsientidega. Kõrgeim kontsentratsioon D-dimeer (12-15 ug / ml) patsientidel täheldati massiivse trombemboolia, tromboos patsientidel tasemed D-dimeer oli 3,8-6,5 mg / ml.

Instrumentaaluuringud

Rindkere röst, EKG ja EchoCG PE-s on vähe informatiivsed.

Ultraheli dopplerograafia alumiste jäsemete veresoontele viiakse läbi üks kord 3-4 päeva pärast operatsiooni kroonilise venoosse puudulikkusega patsientidel. Sellel meetodil on keskmine tundlikkus, eriti süvaveenide trombooside korral (30-50%).

Ventilatsioon-perfusioon kopsu stsintigraafia on mitteinvasiivne, informatiivne (90%) meetod PE-de diagnoosimiseks.

Alumiste jäsemete veenide ultraheli tehakse enne operatsiooniperioodi:

• alajäseme või kogu alajäseme ödeem,
• jalutuskäigu ajal vasika lihasevalu
• veenilaiendid,
• valulikkus alajäseme vaskulaarse palaviku palpimisel,
• PE ja süvaveenide tromboos anamneesis,
• rasvumine
• vereringepuudulikkus.

Ravi

Mittemeditsiiniline ravi

Kui tuvastatakse süvaveenide tromboos, on enne operatsiooni näidatud kaavi fi ltri kasutuselevõtt.

Ravimid

Uimastiravina on näidustatud antitrombootiline ja trombolüütiline ravi.

Antitrombootiline ravi on süvaveenide tromboosi patogeneetiline farmakoteraapia, mis vähendab selle tagajärgi, takistab edasist progressi ja tüsistuste arengut. Näidatakse otsese ja kaudse tegevuse antikoagulantide määramist.

Otsese antikoagulandina on ette nähtud NFH või LMWH.

• UFH ettenähtud venoosse tromboosi algannuse 5000 RÜ / või n / k järgnevaks manustamiseks viiakse läbi / tilguti 30 000 ühikut päevas, annust ravimit kontrollitud peamiselt APTT asukoha määramiseks. Komplikatsioonita venoosne tromboos UFH-ravi jätkub 5 päeva. Ravimi kasutamine 10-14 päeva jooksul DVT ja PE-ga patsientidel on Ameerika Ühendriikides kliinilises praktikas tavaline. Euroopa riikides on hepariinnaatriumravi kestus lühem ja see on 4-5 päeva. Vene soovitada naatriumhepariini manustada vähemalt 7 päeva, vastavalt skeemile: UFH / v boolusest 3000-5000 IU, siis n / 250 U / kg, 2 korda päevas, ainult 5-7 päeva. Annus valitakse järgmiselt UFH / v boolusest 80 U / kg, millele järgnes sisse / infusioonikambrites 18. RÜ / kghch), kuid mitte vähem kui 1250 U / h, 5-7 päeva. Ravimi annus on vajalik nii, et APTT on selle meditsiiniasutuse laboris 1,5-2,5 korda kõrgem selle normaalväärtusest. Annuse valimisel määratakse APTT iga 6 tunni järel, indikaatori stabiilse terapeutilise väärtusega - 1 kord päevas. Tuleb märkida, et hepariini vajadus on suurem esimestel päevadel pärast tromboosi tekkimist.
• LMWH kasutamine ei vaja laboriuuringuid, kuid raske PE-i ravimisel tuleb eelistada UFH-i, kuna LMWH efektiivsust ei ole täielikult uuritud. LMW preparaadid: daltepariini naatrium, suprapariini kaltsium, naatrium enoksapariin. Daltepariinnaatrium süstiti kõhunaha alla 200 antiXa RÜ / kg, maksimaalne 18000 antiXa RÜ 1 kord päevas, kellel on suurenenud risk verejooksu, 100 antiXa RÜ / kg kaks korda päevas, 5-7 päeva. Nadroparin kaltsiumi kõhu naha alla 86 antiXa RÜ / kg kaks korda päevas või 171 antiXa RÜ / kg, maksimaalselt 17 100 antiXa ME korda päevas, 5-7 päeva naatriumenoksapariin kõhunaha alla 150 antiXa RÜ / kg (1,5 mg / kg, maksimaalselt 180 mg) üks kord päevas või 100 anti-Ha RÜ / kg (1 mg / kg) kaks korda päevas 5-7 päeva.
• Kaudse toime antikoagulandid on laialdaselt kasutatavad süvaveenide tromboosi ja PE-de raviks. Üldiselt narkootikume manustatakse pärast stabiliseerimisetapis lehe Hepariinide ja hepariin samaaegselt alguses või järgnevatel päevadel, Annusel on valitud INR, mille sihtmärgiks väärtused on 2,0-3,0. Eelistatakse kaudse antikoagulante kumariini (varfariini, atsenokumarooli) tänu paremale farmakokineetilisi omadusi ja usaldusväärsemat hüübimist. Aceokokamarooli manustatakse intraperitoneaalselt annuses 2-4 mg (algannus) ja säilitusannus valitakse individuaalselt INR-i kontrolli all. Varfariin võetakse suu kaudu 2,5-5,0 mg / päevas (esialgne annus), valitakse säilitusannus sarnaselt. Hepariinid tühistatakse mitte varem kui 4 päeva pärast kaudse toime antikoagulantide alustamist ja ainult juhul, kui INR terapeutilise väärtuse säilivad kaks järjestikust päeva. Kaudse toimega antikoagulantide kasutamise kestus vähemalt 3-6 kuud.

Trombolüütiline ravi

Praegu ei ole enne tinatropiini kasutamist täpseid tõendeid trombolüütilise ravi eeliste kohta. Süvaveenide tromboosi trombolüütiline ravi on peaaegu võimatu, kuna hemorraagiliste tüsistuste väga suur risk on vahetult pärast operatsiooni. Selline risk on õigustatud ainult siis, kui ähvardab massilise PE-ga patsient. Trombolüütilised ravimid on näidustatud raske PE-ga ja arteriaalse hüpotensiooni, šoki, refraktaarse hüpokseemia või parema ventrikulaarse rünnakuga patsientidel. Trombolüütilist ravi kiirendab taastamist läbitavus ummistunud kopsuarteri, selle raskusastme vähendamiseks pulmonaalhüpertoonia ja parema vatsakese järelkoormust võrreldes manustamise toimet hepariinnaatriumi. Kuid puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et hemodünaamiliste parameetrite kiire paranemine parandab raskete PE-de kliinilisi tulemusi. Ei ole selge, kas kõrgem risk hemorraagiliste komplikatsioonide tekkeks on õigustatud. Trombolüütilise ravi efektiivse kasutamise aeg on 14 sekundit pärast tema sümptomite tekkimist. Monoteraapiana kasutatakse streptokinaasi ja urokinaasi. Sissejuhatus alteplaasiga ühendada naatriumhepariiniga, on võimalik määrata (või jätkake manustamist) pärast trombolüüsi kui protrombiini aega APTT või muutub vähem kui kaks korda kõrgem. Määrake üks järgmistest:

• alteplaasi intravenoosne infusioon 100 mg 2 tunni jooksul,
• Streptokinaas IV infusioon 250 000 ühikut 30 minutit, seejärel kiirusega 100 000 U / h 24 tunni jooksul,
• urokinaas IV infusioon 4400 RÜ / kg kehakaalu kohta), seejärel kiirusega 4400 RÜ / kg h / h) 12-24 tunniks.

Kirurgiline ravi

Spetsiaalsetes angiokirurgilistes üksustes teostab trombektoomiat reieluu, niude- ja alamvena-cava segmendilise tromboosi korral. Peaminete veenide sekkumise radikaalne olemus kõrvaldab massilise PE-i riski ja parandab venoosse tromboosi pikaajalist prognoosi.

Samal ajal võimaldab patsientide seisundi raskusaste, tingituna primaarse kirurgilise sekkumise ja sellega kaasnevate haiguste olemusest ja ulatusest, kasutada seda protseduuri väga piiratud arvul juhtudel. Sellepärast esinemise trombid reieluu, niude veenides ja õõnesveeni muudab lisamisega antikoagulantravil tarvitada osalise sulguse õõnesveeni. Patsientide operatsioonijärgses kontinendis on valikuvõimalus cava-filtri implantatsioon. Kui seda sekkumist ei õnnestu teostada kõhuõõneoperatsioonidega patsientidel, võib seda alustada mehaanilise õmbluse abil madalama vena-kaava tekitamisega.

Ennetamine

Profülaktiliste vahendite kasutamise näitajate kindlaksmääramiseks jagatakse kirurgilised patsiendid riskirühmadesse. Vastavalt American Thoracic Surgeonsi kolleegiumi antitrombootilise ravi 6. Lepituskonverentsi (2001) materjalidele on vähktõvega patsientidel kõige suurem risk trombembooliliste tüsistuste tekkeks. Puudumisel tromboosi pärast operatsioone areneb 40-50% vähipatsientide, millest 10-20% täheldati proksimaalne tromboos, mis 4-10% juhtudest komplitseeruda kopsuemboolia, fataalne 0,2-5% juhtudest. Trombootiliste komplikatsioonide ennetamine on vajalik kirurgilise ravi kõigil etappidel.

Operatsioonijärgse süvaveenide tromboosi (DVT) vältimiseks kasutatakse erinevaid füüsikalisi (mehaanilisi) ja farmakoloogilisi aineid:

• Mehaanilised vahendid kiirendavad venoosse verevoolu, mis takistab veres stagnatsiooni alajäsemete veenides ja tromboosist, hõlmavad need "jalgpedaali", elastset ja vahelduvat kompressiooni.
• Alumiste jäsemete elastsed kompressioonid spetsiaalsete elastsete golfikepidena või sukkpükstega.
• Kombineeritud spetsiaalse kompressori ja kätiste jalgade vahelduv pneumokompressioon.
• "Jalapedaal" annab operatsioonide ajal ja pärast seda passiivset kõhulahtisuse lihaste vähendamist.
• Farmakoloogilised ained toetavad APTT süstide vahel tasemel, mis ületab selle haigla laboris APTT väärtust 1,5 korda. Operatiivse tromboosi ennetamiseks on näidatud antikoagulandid, antibiootikumid ja trombotsüütide hemostaasi toimivad ravimid.

Antikoagulante Direct manustada enne operatsiooni ja jätkuva manustamise vahetus operatsioonijärgsel perioodil (7-14 päeva), aga ka keeruline nõuda pikka farmakoteraapia (vähemalt 1 kuu). Naatriumhepariin ei manustatud operatsioonieelne ja varajase operatsioonijärgsel perioodide operatsioonil söögitoru-, tuumoritcl hepatopancreatoduodenal tsoonis ja extirpation pärakus koos operatsioonieelne kiirituse ja m. P. Profülaktiline hepariiniravi enne operatsiooni ei kasutata patsientidel, kellel kahtlustatakse massilist verekaotuse kirurgilist sekkumist või ulatuslik kirurgilise pinnale ja ohtrate sekretsiooni Koekahjustusele. Kasutamise naatriumhepariini väikestes annustes riski vähendamiseks operatsioonijärgsel süvaveenide tromboos ligikaudu 2/3 ja PE - 2 korda.

• Hepariini naatriumi s / c kuni 5000 ühikut 2 tundi enne operatsiooni, seejärel 2-3 korda päevas pärast operatsioonijõupiiri, kohandatakse annust sõltuvalt APTT-st.
• Daltepariinnaatrium p / 2500 antiXa rahvusvahelist ühikut (RÜ) 12 tundi enne operatsiooni ja seejärel iga 12 tunni järel või 5000 antiXa RÜ 12 tundi enne ja seejärel 5000 antiXa RÜ 1 kord päevas.
• Nadropariini kaltsium sc-i 38-st anti-Ha RÜ 12 tundi enne operatsiooni, 12 tundi pärast seda ja seejärel 57 anti-Ha-RÜ üks kord päevas.
• Enoksapariini naatrium n / c 4000 anti-Ha RÜ 40 mg 12 tundi enne operatsiooni, seejärel 1 kord päevas.
• Atsetüülsalitsüülhapet - no valikravim ennetamiseks süvaveeni tromboos, kuid on olemas kindlad tõendid, et narkootikumide kasutamine 2 nädalat pärast operatsiooni vähendab DVT esinemissagedus 34-25%.
• Dekstraan on glükoosipolümeer, mis vähendab vere viskoossust ja omab tromboosivastast toimet.
• Reopoliglyukina infusioon 400 ml päevas pentoksüfülliini 5-7 päeva pärast operatsiooni või muu Mõjutusvahendeid trombotsüütide hemostaasi (klopidogreel, dipüridamooli jne), nendel patsientidel nosoloogilised ulemuslikku kombinatsioonis mehaaniliste vahenditega.

Enne operatsiooni on pindmiste veenilaiendite tromboosi ägenemine näidustatud antibakteriaalse ja antikoagulantravi käigus.

Prognoos

Ravimata suremuse PE jõuab 25-30%, manustamiseks antikoagulantidega vähendatakse 8%, riski taastekkimise trombemboolia on suurim esimesel 4-6 nädala PE võib viia šokk ja surm rasked hingamishäired. Pikaajalised tagajärjed on krooniline kopsu hüpertensioon ja hingamispuudulikkus.

[37], [38]