Ophthalmoherpes

Herpes simplex viiruse tüüp 1 (HSV-1) ja tuulerõugete viirus (VO-OG) on kõige olulisemad viiruslikud patogeenid, mis põhjustavad visuaalse organi kahjustusi. Traditsiooniliselt peetakse silmahaiguste tekkimist HSV-1-le.

Sellegipoolest viitavad paljud teadurid märkimisväärse osa HSV-2 avastamise juhtudest silmas , mis põhjustab sageli suguelundite herpese. Arutelu jääb HSV tüübi 6 võimalikku rolli tõsise herpetiline keratiidi patogeneesi küsimusse .

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Oftalmoherpeidide epidemioloogia

Kahjuks ei ole ophthalmoherpesi kohustuslik registreerimine Ukraina territooriumil, mistõttu selle silmainfektsiooni levikut saab hinnata ainult esialgselt, tuginedes välisriikide autorite sarnastele statistilistele andmetele.

Oftalmoherpeenide struktuuris domineerivad sarvkesta kahjustused (keratiit). Herpeetiline keratiit (HA) on täiskasvanutel 20-57% ja laste seas - 70-80% kõigist sarvkesta põletikulistest haigustest. Uuringud ajavahemikul 1985-1987. Silma kliinikus Bristol (Inglismaa) näitas, et 863000 inimest aastas registreeriti 120 juhul esmase herpeskeratiit, mis vastab esinemissageduse esmane herpeskeratiit umbes 1: 8000. Need arvutused on kooskõlas erinevate autorite varasemate andmetega.

HA retseptorid esinevad 25% juhtudest pärast esimest silmahaigust ja 75% pärast korduvaid rünnakuid. Haiguse arengu tegurid on püsiva viiruse taasaktiveerimine või eksogeense herpese viiruse taasinfektsioon. Korrapärased sarvkestapõletikud on haigus, mis on muutunud üheks peamiseks põhjuseks, miks paranenud riikides on sarvkesta hägusus ja sarvkesta pimedus.

[7], [8], [9], [10], [11]

Oftalmoherpeenide patogenees

Oftalmoherpekti patogenees määratakse kindlaks viiruse omaduste ja makroorganismi spetsiifiliste immuunvastuste poolt, mis tekivad vastusena HSV-i sissetoomisele. Viirus mõjutab silma kudedes nende ületamiseks ja kohaliku kaitsemehhanismid, mis hõlmavad tootmise sekretoorset antikehad (S-IgA) subepiteeli lümfirakkudele kude, kohaliku tootmise interferooni sensibiliseeritudl lümfotsüüdid.

Kord silmakoe eksogeenselt (via epiteeli), neurogeenne või hematogenous liinil HSV hakkab aktiivselt paljune epiteelirakkudes sarvkesta mille tulemusena tsütopaatilise ja degeneratiivsed protsessid, läbivad nekroos ja vahetumine. Pindmistes keratiidile (tabas peamiselt sarvkesta epiteeli) lõpetatakse selles etapis edasise viiruse paljunemiseks sarvkestas, puuduse epiteeliga sarveiskalvokudosta, viirus siseneb püsivad olekus. Püsivas seisundis võib viirus paikneda mitte ainult kolmesoengulises sõlmes, vaid ka sarvkesta sees.

Püsiv viirus võib muutuda aktiivseks mis tahes ebasoodsates tingimustes. Kõige sagedasemad põhjused on stress, rasedus, trauma, insolatsioon, infektsioon, hüpotermia. Välismaiste autorite individuaalsetes trükistes ei olnud sõltuvust HA kordumisest sagedusest vanuse, soo, hooajalisuse, herpeedilise infektsiooni nahainfektsioonides. Viimastel aastatel hakkasid kirjanduses ilmnema andmed oftalmoterapeutiliste kopsupõletike esinemise kohta pärast laseriga kokkupuudet ja prostaglandiinide (latanoprost) ravi. Andmetes on oftalmoterapete kordumine immuunpreparaatide - tsüklofosfamiidi ja deksametasooni ravis. Latanoprosti kui geenimaarse ägenemise tekitajat stimuleerivat tegurit kinnitab küülikute eksperimentaalne töö.

Sügav (sarvkesta stroomi sügava kaasamisega) HA vormid on mitmetähenduslikud. Ühelt poolt mõjutab HSV otseselt kahjulikku toimet rakkudele, põhjustades nende surma järgneva põletikuliste reaktsioonide tekkega. Teiselt poolt osutavad mitmed autorid HSV võimele antigeenseks jäljenduseks tekkida ristreageerivate antigeenide tekkimine, mis põhjustavad sarvkesta autoimmuunsete reaktsioonide käivitamist.

Oftalmoherpeenide kliinilised vormid ja sümptomid

Kõige täielikum klassifikatsioon, mis hõlmab nii oftalmhoidete patogeneetilisi kui ka kliinilisi variante, on prof. A.A. Kasparov (1989). Selles võetakse arvesse ophthalmoherpesi patogeneetilist (esmast ja korduvat) ning kliiniliselt anatoomilist (silma eesmise ja tagumise osa kahjustused).

Esmane ophthalmoherpes on sõltumatu vorm on piisavalt haruldane (vastavalt erinevate autorite andmetele - mitte rohkem kui 10% kõigist silma herpetilistest kahjustustest). Enamik (üle 90%) on korduvad (sekundaarsed) oftalmhoherpesid, kusjuures üks silm on sagedamini kahjustatud.

Kahjustused eesmise jagunemise jagunevad pealiskaudne vormid - blefarokonjunktiviidi, konjunktiviit, vesikulaarhaiguse, puusarnane, geograafiliste ja marginaalne keratiit, korduvad sarvkesta erosioon, episkleriit, ja sügav kujul:

Posterior silmakahjustuste hulka retinohorioidit vastsündinute korioretiniidiks, uveiit, nägemisnärvipõletik perivaskuliidi, äge võrkkestanekroos sündroom, tsentraalne seroosne retinopaatia, eesmise isheemilise retinopaatia.

Silma eesmise osa pealiskaudsed vormid (pindmine keratiit) on puukeratiit kõige sagedasem. Sarvkesta epiteelis moodustuvad väikeste vesikulaarsete defektide rühmad, mis kipuvad avanema ja moodustama erodeeritud ala iseenesest. Haiguse progresseerudes ühendavad nad, moodustades nn puidupõhise defekti koos tõusnud ja paistes servadega, mis on täpselt määratletud piluga lambiga. Pooltel juhtudel paikneb sarvkesta optilises keskuses puukide haavand. Kliiniliselt kaasneb dendriitne keratiit pisaravool, blefarospasm, valgofoobia, perikorrelaasi süstimine ja neuralgiline valu. Sageli on sarvkesta tundlikkus vähenenud. Tree-sarnast keratiiti peetakse üldiselt silma GI patognomoloogiliseks vormiks ja haavandile iseloomulik vorm on põhjustatud viiruse levikust sarvkesta dikotoonselt hargnenud pindmiste närvide poolt.

Geograafiline keratiit areneb tavaliselt puust, tänu progresseerumisele või sobimatule kortikosteroidide ravile. Marginal keratiiti iseloomustab perilimbal infiltraat, mis on võimeline liituma.

HSV põhjustava rolli kohta arengus korduvad sarvkesta erosioon on ebaselge, kuna põhjused selle olemasolu võib olla lisaks viirusnakkuse enne silmakahjustusohuga, sarvkesta düstroofia, endokriinsed häired.

Deep (sügav sarvkesta stromaalsete osaluseta) vorme enamasti koos põletiku ees veresoonte trakti, st tegelikult on keratoiridotsükliteid. Herpeetilist keratoiridocyklites jagunevad kahte võimalust iseloomust sõltuvalt sarvkestakahjustuste - juuresolekuga haavandid (metagerpetichesky) ja ilma selleta (sort - fookuskaugus, diskoidse, villiline, seesmine). Herpeetilist keratoiridocyklites ühised kliinilised tunnused: krooniline kulg, esinemine iridotsükliit koos seroosne või seroosne efusioon ja fibroosne suurte sademed tagaküljele sarvkesta vikerkesta turse, silma hüpertoonia.

Luuakse etioloogias herpesekahjustused posterior silma sektsioonis on üsna ebamäärane, sest mõnel puhul (eesmise isheemilise neuropaatia, tsentraalne seroosne retinopaatia) kliiniline pilt ei ole väga erinev pildilt haiguse teise algus. Too arst idee herpes simplex viirus põhjustab hindfoot ophthalmopathology silmad on: noorelt patsiendi anamneesiga SARS, korduvad herpes nahka.

[12], [13], [14], [15]

Oftalmoherpeede diagnoosimine

Iseloomulik kliiniline pilt oftalmogerpesa (70% juhtudest ilmneb keratiit), korduvad milline voolu, herpesinfektsioon ajalugu, positiivne trend taustal kasutamist spetsiifiliste viirusevastaste ravimite - kõik see võimaldab enamikul juhtudel looma õige diagnoos. Kahtlastel juhtudel, ebatüüpiliste oftalmiline ilmingud, eriti kui raske, on vaja kindlaks etioloogia herpes eesmärgil õigeaegne etiotrop ravi. Vaatamata paljudele pakkumisi viimase viiekümne aasta jooksul, avastamise meetodid nii viiruse ja spetsiifilised antikehad kliinilises praktikas on osutunud meetod fluorestseeruvate antikehadega (FIA) modifitseerimisega AA Kasparov. Meetodi olemus põhineb haigestunud silma konjunktiivi rakkudes viirusosakeste tuvastamisel, kasutades seerumit, mis sisaldab märgistatud antikehasid. Tavalise viiruse kandmise välistamiseks viiakse reaktsioon läbi korraga mitmes seerumi lahuses (standardne, 10-kordne, 100-kordne ja 1000-kordne). Luminestsentsi suurenemine 10-100 korda võrreldes standardse lahjendusega luminestsentsiga seostatakse silma tõelise herpeedilise kahjustusega. Sellisel juhul, nagu kõik labori diagnoosi meetodid, sõltub MFA tulemus keratiidi vormist, haiguse perioodist, eelnevast ravist jne.

[16], [17], [18], [19]

Oftalmoherpea ravi

Täna peamisi raviks ja ärahoidmiseks oftalmiline on kemoteraapia, immuunravi või nende meetodite kombinatsioon, samuti microsurgical ravi (mikrodiatermokoagulyatsiya erinevaid võimalusi keratoplastikat, kohalik auto-express Tsütokiiniteraapia). Alguses ajastu keemiaravi viirusliku silmahaigused algatati 1962 NE Kaiypapp mis on teaduslikult põhjendatud ja edukalt rakendatud kliinikus 5-jodo-2-deoksüuirdiiniga (IMU) patsientide raviks herpeskeratiit.

IMU - 5-jodo-2-deoksüuirdiiniga (keretsid, idukollal, Stokes, dendrite gerpleks, oftan-IMU) - on väga efektiivsed pinna HA, aga see on ebaefektiivsed sügavad vorme ja eraldatud herpeskeratiit iridotsükliidi. Avamise järel IMU sõelutud ühendite rühma võimaldas teha mitu laialt praegu tuntud narkootikume nagu atsükloviir, TFT (triflyurotimidin), vidarabiin, gantsükloviir, valacyclovir (Valtrex), famtsükloviir foskarnetiga brivudiin ja sorivudin.

Triflyuorotimidin (TFT, viroptik, trigerpin) - struktuuri ja toimemehhanismi (analoog tümidiini) sarnane IMU, kuid erinevalt vähem toksiline ja lahustub paremini. TFT-d kasutatakse konjunktiivikoti 1% lahuse instillatsioonina iga 2 tunni tagant (kuni 8-10 korda päevas) ja 2% salvi - rakendustes (5-6 korda päevas). TFT on pinnapealsetel vormidel efektiivsem kui IMU ja kortikosteroidide kasutamisest tingitud tüsistuste ennetamine.

Adeniinarabinosiide-9-beeta-D-arabinofuranozal adeniin (vidarabiin Ara-A) kasutatakse herpeskeratiit vormis 3% salvi 5 korda päevas, terapeutiline efektiivsus on võrdne või veidi suurem ja toksilisus on madalam kui IMU. Vydarabin on efektiivne IMU resistentsete HSV-tüvede puhul.

Sünteesiti 70ndate alguses. Viirusevastase toimega preparaate tebrofeeni, florenaali, rüodoksooli kasutatakse peamiselt salvide ja tilkade kujul.

Kõige märkimisväärseid edusamme silmahaiguste visandatud pärast ilmumist arsenali viirusevastaseid ravimeid acycloviri - ülimalt aktiivse ravimi unikaalset mehhanismi selektiivset toimet HSV. Viimase kümne aasta jooksul peetakse atsükloviiri tavaliseks antiherpeedivastaseks ravimiks. Seal on kolm atsükloviiri annustamisvormi: 3% parafiinil põhinevat salvi (Zovirax, Virolex); 200 mg tabletid; lüofiliseeritud atsükloviiri naatriumsool intravenoosseks manustamiseks 250 mg viaalides. Salvi on tavaliselt ette nähtud 5 korda päevas 4-tunniliste intervallidega. Suukaudseks manustamiseks on tavaline annus 5 tabletti päevas 5-10 päeva jooksul. Teise põlvkonna atsükloviir - valtrex ja famtsükloviir on suu kaudu väga biosaadav (70-80%), mis võimaldab vähendada vastuvõtu sagedust 5 kuni 1 2 korda päevas.

Uue ravi ravimid on interferoonid (inimese leukotsüüdid ja rekombinantsed) ja nende indutseerijad. Oftalmoloogias kasutatakse leukotsüütide interferooni (a), mille aktiivsus on 200 U / ml ja mis blokeeritakse, millest üks ampul sisaldab 10 000 RÜ interferooni 0,1 ml fosfaatpuhvris. Mõlemad preparaadid on lubatud kasutada ainult instillatsioonide kujul. Reaferon (rekombinantne a2-interferoon) manustatakse paikselt silmatilkade kujul ja pindmiste ja sügavate keratiitide korral.

Poludan (interferonogeneesi kõrge molekulaarse indutseerija) kasutatakse instillatsioonide, periokulaarsete süstide vormis; seda on võimalik ka manustada kohaliku elektroforeesi ja fonoforeesi meetodil ning ka otse silma eesmisse kambrisse. Poludan stimuleerib IFNi, vähemal määral a- ja y-interferoonide moodustumist. Pool päeva jooksul (herpesviirused, adenoviirused jne) toimuv laiaulatuslik viirusevastane spekter on tingitud ka selle immunomoduleerivast aktiivsusest. Lisaks interferooni moodustumisele põhjustab poolkestuse manustamine märkimisväärselt looduslike tapjarakkude aktiivsuse, mille tase on inhalahemorpidega patsientidel algselt madalam. Ravimi sagedase korduva manustamise korral saavutab interferooni moodustumine vereseerumis 110 U / ml. On teatatud, et luuakse poole päeva jooksul suplusküünlaid suguelundite ja silmahaiguste raviks. Humalakoostutel suurendab pool-kuu interferonogeenset toimet hüaluroonhappe ja antioksüdantide lisamisega.

Dendriitne keratiidiga patsientidel on poludan ja atsikloviir (3% salv) võrdsed võimalused. Ravimi varane manustamine subkonjunktitiivsete süstidega kombinatsioonis instillatsioonidega (4 korda päevas) annab tulemuseks 60% patsientidest, kellel on sarvkesta kahjustuse kõige tõsisemad sügavad vormid. Muude interferogeensete ainete seas oli enim levinud bakteriaalse päritoluga lipopolüsahhariid, pürogeeniline. Kirjanduses on esitatud andmed para-aminobensoehappe (PABA) -aktipoli suure tõhususe kohta perifeersete manustamisteede ja instillatsioonide eri tüüpi silmahaigustega patsientidel.

Ühiselt omistatud teraapias HSV infektsiooni üldjuhul mitte vähem efektiivne kui Poludanum, madalmolekulaarsed interferooni induktor tsikloferon edukalt kasutatud oftalmogerpese järgmiselt: 250 mg üks kord päevas ülepäeviti 7-10 päeva. Cycloferon normaliseerib seerumi interferooni taset pisaravedel ja seerumis. Teises uuringus, kus silmaarsti järelevalve all oli 18 oftalmhoherapsi saanud patsienti, kes said kesknärvisüsteemi kompleksset ravi, said 25 patsienti traditsioonilist (BT) ravi. Võrdluseks on esitatud orgalmoherpesomi poolsisu patsientide ravi tulemused. CF-d kasutati vastavalt autori skeemile: ravimit manustati 250 mg üks kord päevas, igal teisel päeval, intravenoosselt 7-10 päeva, sõltuvalt põletikulise protsessi raskusastmest. Kursuse annus oli 1250 kuni 2500 mg. Samuti teostati CF manustamine elektroforeesi endonasaaliga positiivsest osast, igal teisel päeval 10 päeva jooksul.

Ophalmoherpesi ravi positiivse efektiga CF-ga oli 94,4% patsientidest. Nägemisteravuse suurenemine oli CF patsiente saanud 91,6% -l juhtudest ja CG-ga patsientidel 3 (12%) patsientidel. Seega on CF üsna efektiivne silma herpetiliste kahjustuste korral (67,0-94,4% - sarvkesta pindmised vormid ja stroomarakud).

Nagu on välja kujunenud silmaarsete telfiinide aeglaste vormide - keeruliste vasikatega eraldatud kompleksne polüpeptiid. On interferonogeensed omadused, suurendab interferooni tiiter lacrimal vedelikus 20-40 U / ml, sisestatakse perioksulaarselt.

Tänapäeval on ophthalmoherpesi kompleksravis kasutatavate immunokorrektorite koguarv ületanud kaks tosinat. Levamisool asendati tugevate taktiviini süstidega, hiljem afiinsusega leukeemiaga süstides ja tabletiga amiksiiniga ja lükopiidiga. Amiksiin (interferonogeneesi madala molekulaarse indutseerijaga) lühendab ravi aega, kiirendab sarvkesta paranemist ja omab viirusevastast toimet. Amiksin määratakse vastavalt järgmisele skeemile: kaks esimest 250 mg päevast (2 tabletti), seejärel 1 tablett üks kord päevas.

Üks kõige lootustandvamaid valdkondi on A.A. Välja pakutud kohaliku autoekspressiooni tsütokiinravi (LAETCT) meetod. Kasparov

Kirjanduses on endiselt lahendatud küsimus, mis puudutab end-end-keratoplastika tähtsust korduvate ophthalmoherpe'ide ravimisel. Ühest küljest annab keratoplastika teatud antirelseeruvat toimet, mis on tingitud aktiivse viiruse põletiku fookuse kõrvaldamisest sarvkesta sees, kuid ei taga patsiendile järgnevatel korduvkülvustel täielikku täielikku kasutamist. Teiselt poolt, operatsioonijärgsel perioodil, sest siirikuhülgamisreaktsiooni tuleb pikaajalisel kasutamisel immunosupressante tsüklofosfamiidi ja deksametasooni, mis võivad vallandada tagasilanguse HA.

Oftalmoherpeenide ennetamine

Oftalmoherpeeniga patsientide ravimise oluline aspekt on retsidiivide ennetamine. Erinevate autorite sõnul ei ole ükski olemasolev silmahaiguste (meditsiiniline ja mikrokirurgiline) teraapia ravimise meetodil märkimisväärne mõju retsidiivide sagedusele. A.K. Shubladze, TM. 1966. Aasta mais töötati välja anti-herpeetiline vaktsiin (PGV) kõige levinumate immunogeensete HSV-tüvede põhjal, mis on isoleeritud meie riigi territooriumil. Oftalmilise herpese kordumise ennetamiseks esimest korda rakendas antiherpeetiline vaktsiin edukalt 1972. Aastal A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya patsientidel, kellel on sageli korduvad oftalmoherpeid "külmperioodil".

Antiherpetilise vaktsineerimise efektiivsuse suurendamiseks on võimalik PGV-d kombineerida interferono-geenidega (poludan, tsikloferoon, pürogeenne, atstipool, amiksiin). Sellisel juhul kasutatakse polüudante ja atsepioli instillatsioonides 4-7 päeva 2-3 korda päevas. Soovitatav on alustada amiksiini samaaegselt PGV-ga (1 tablett üks kord nädalas) ja jätkata vaktsineerimiskursuse lõpus monoteraapiana.