Alajäsemete nõrgendavad haigused: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Selle haiguste rühma keskmes on alajäsemete arterite ateroskleroos, mis põhjustab isheemiat. Mõõdukas haigusseisund võib olla asümptomaatiline või põhjustada katkendlikku löövet.

Rasketel tingimustel võib valu puhkeda naha atroofia, juuste väljalangemise, tsüanoosi, isheemiliste haavandite ja gangreeni suhtes. Diagnoos tehakse anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja õlakatete indeksi mõõtmisega. Mõõduka haigusastme ravi hõlmab riskitegurite, harjutuste, trombotsüütide ja tsilostasooli või pentoksifülliini väljajätmist olenevalt sümptomaatiast. Raske PAB-d saadakse tavaliselt lahtrite plasmakirurgia või kirurgilise manööverdamise ja mõnikord amputeerumise näidu jaoks. Prognoos on üldiselt ravi hea, kuigi suremus on suhteliselt kõrge, kuna see patoloogia on tihti seotud koronaarse või tserebrovaskulaarse vaskulaararterite katkemisega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mis põhjustab hävinud alajäsemete haigusi?

Oklusioonhaigus alajäsemete (OZNK) diagnoositakse umbes 12% inimestest USAs, mehed haigestuvad sagedamini. Riskitegurid on samad ja ateroskleroosi: hüpertensioon, düslipideemia [kõrge kolesteroolitase madala tihedusega lipoproteiini (LDL) kolesterooli, madala - kõrge tihedusega lipoproteiin kolesterooli (HDL)], suitsetajate (sh passiivne suitsetamine), diabeet, pärilik eelsoodumus ateroskleroosi . Riskifaktorid on ka rasvumine, meeste sugu ja kõrge homotsüsteiini sisaldus. Ateroskleroos on süsteemne haigus. 50-75% patsientidest, kellel alajäsemete obliteratiivne haigused on ka kliiniliselt olulist pärgarteri haigus või ajuveresoonte patoloogiaga. Kuid CHD võib esineda märkamata, sest alajäsemete oklusioonhaigus patsient ei talu füüsilist stressi, mis põhjustab angiin.

Alumiste jäsemete hävinud haiguste sümptomid

Üldjuhul põhjustavad alajäsemete hävitavad haigused vahelduvat klowiat: ebaharilik tunne, lihasspasmid, ebamugavustunne või väsimus jalgades, mis tekivad jalgsi ajal ja väheneb puhkusel. Hemenessi sümptomid ilmuvad tavaliselt alajäsemetel, kuid need võivad ilmneda puusades, tuharetes või (harva) kätes. Vahejuhtumiline kobarisatsioon on manustamiskäitumisega põhjustatud pöörduv isheemia, mis sarnaneb stenokardiaga. Alumiste jäsemete hävitavate haiguste progresseerumisel võib väheneda kaugus, mida patsient võib ilma sümptomideta areneda, ja raske haigusjuhtumiga patsientidel võib puhkuse ajal tekkida valu, mis näitab pöördumatut isheemiat. Lõhevalu ilmneb harilikult jäsemete distaalsetes osades, kui jalg tõuseb (sageli ilmneb valu öösel) ja väheneb, kui jalg langeb alla südame taseme. Valu võib tunda põletustunne kujul, kuigi see pole iseloomulik. Ligikaudu 20% alajäsemete lagunevate haigustega patsientidel ei ole kliinilisi sümptomeid, mõnikord kuna nad ei ole piisavalt aktiivsed, et põhjustada jalanaha isheemiat. Mõnedel patsientidel on atüüpilised sümptomid (nt füüsilise taluvuse, puusa või muu liigesevalu mittespetsiifiline langus).

Lihtne haigus ei põhjusta tihti kliinilisi ilminguid. Mõõdukad ja rasked astmed põhjustavad harilikult perifeerset (popliteali, jala tagaosa ja alaselja) impulssi vähenemist või kadumist. Kui impulsside palpatsiooni ei ole võimalik tuvastada, kasutage Doppleri ultraheliuuringut.

Kui jäseme all on südame löögisagedus, võib ilmneda naha tume punane värvus (nn sõltuv punetus). Mõnedel patsientidel põhjustab jalalaba tõstmine jäseme blanšimist ja raskendab isheemilist valu. Kui jalg langetatakse, suureneb venoosse villimise aeg (> 15 s). Tavaliselt ei esine turse, kui patsient jätab jala jälle suuasendisse ja vähendab valu. Kroonilise lõhenenud alajäsemehaigusega patsientidel võib olla õhuke, kahvatu nahk, mille juuste vähenemine või kaotus on vähenenud. Distaalsetes jalgades on külmetus. Mõjutatud jalg võib liigselt higistuda ja muutuda tsüanoosseks, tõenäoliselt sümpaatilise närvisüsteemi suurenenud aktiivsuse tõttu.

Kui isheemia progresseerub, võivad ilmneda haavandid (tavaliselt varvastel või kreenil, mõnikord alaseljal, reitel või jalgadel), eriti pärast kohalikku vigastust. Haavandid on tihti ümbritsetud musta nekrootilise koega (kuiv gangreen). Need on tavaliselt valulised, kuid perifeersete neuropaatiaga patsiendid, kellel on diabeet või krooniline alkoholism, ei pruugi seda tunda. Isheemiliste haavandite (niiske gangreeni) infektsioon areneb tihti ja põhjustab kiiresti progresseeruvat pannikuliiti.

Arteriaalse oklusiooni tase mõjutab sümptomatoloogiat. Oklusioonhaigus alajäsemete mõjutavate aordis ja niudearterite, võib põhjustada vahelduvat tunne tuharate, puusade või jalgade hip valu ja erektsioonihäired meestel (Leriche sündroom). Femoropopliteaalses OZNA-s, lööve mõjutab tavaliselt jalajälgi, reieluuarteri all olev pulss on nõrgenenud või puudub. Enamike distaalsete arterite OVL-s võib palmipõletikku laiendada, kuid jalgadel puuduvad.

Alumiste jäsemete hävinud haiguste diagnoosimine

Kõhupuhitus võib kahtlustada alajäsemete nõrgendavaid haigusi, kuid sageli ei tunnistata seda haigust, sest paljudel patsientidel on ebatüüpilised sümptomid või nad ei ole piisavalt aktiivsed, et arendada kliinilisi ilminguid. Kõhukinnisus võib ka jalgade valu jalgades põhjustada, kuid seda iseloomustab asjaolu, et valu (nn pseudokroma) nõuab istuva positsiooni vastuvõtmist, mitte üksnes liikumise lõpetamist selle vähendamiseks, vaid ka distaalset impulssi.

Diagnoosi kinnitavad mitteinvasiivsed uuringud. Mõõda BP mõlemal käel ja mõlemal jalal. Kuna pulseerimist jalgadel on raske palpeeruda, asetatakse Doppleri andur üle. dorsalis pedis või sääreluuarter. Doppleri ultraheliuuring kasutatakse sageli, kuna rõhugradientidest ja pulsilaine kujul aitab eristada isoleeritud kujul OZNK lokaliseerimisprojektide aordi lõhenemine reieluu-õndlalümfisõlm teostuses ja lokaliseerimiseks veresoonte muutuste paigutatud allapoole põlve tasandil.

Madala (0,90) õlgadest pahkluu indeks (suhe vererõhk hüppeliigese piirkonnas vererõhku käel) viitab haiguse teisendi, mida saab liigitada kerge (0,71-0,90), mõõdukas (0,41-0 , 70) või raske (0,40). Kui indeks on normaalne (0,91 -1,30), kuid ikkagi on OZNA kahtlus, määratakse indeks pärast füüsilist koormust. Kõrge indeks (> 1,30) võib viidata vähendamist elastsust veresooneseite haru (nt arterioskleroos Mönkeberg lubjastuvad arteri seinte). Kui indeks> 1,30, kuid kahtlustatakse alajäseme oklusioonhaigus ei ole eemaldatud teha täiendavaid uuringuid (nt Doppleri ultraheliuuring, vererõhu mõõtmist hetkel I varba, mansettaparaati kasutades varbale), et tuvastada võimalikke arteriaalse stenoosi või sulguse. Isheemilised kahjustused tavaliselt ei parane, kui süstoolne vererõhk <55 mm Hg. Art. (Suhkurtõvega patsientidel <70 mm Hg); Haavad pärast põlve all oleva jala amputatsiooni tavaliselt paraneda, kui AD> 70 mm Hg. Art.

Vasograafia annab üksikasjalikuma selgituse arteriaalse stenoosi või oklusiooni asukoha ja levimuse kohta. Selle uuringu kohaselt määratakse kirurgilise korrektsiooni või perkutaanse intravaskulaarse angioplastika (NDA) näited. Vasograafia ei asenda mitteinvasiivseid uuringuid, kuna see ei anna täiendavat teavet patoloogiliste paikade funktsionaalse seisundi kohta. CT MRA ja VASOGRAAFIA VASOGRAAFIA on atraumaatiline uuring, mis võib lõppkokkuvõttes suruda vastu vasograafiat.

[7], [8], [9]

Alumiste jäsemete hävinud haiguste ravi

Kõik patsiendid vajavad riskifaktorite aktiivset eliminatsiooni või muutmist, sealhulgas suhkruhaiguse, düslipideemia, hüpertensiooni ja hüperhomotsüteemieemia väljapääsu ja kontrolli all hoidmist. B-Adrenoblokators on ohutud, kui haiguse raskus on mõõdukalt väljendunud.

Füüsiline koormus, näiteks 35-50-minutilise jooksulintesti test või liikumine koormus-puhke-laadimisrežiimis 3-4 korda nädalas mööda teed, on oluline, kuid haruldane ravi. See võib suurendada jalutuskäiku ilma sümptomite ilmnemiseta ja parandada elukvaliteeti. Mehhanismid ilmselt kuuluvad parandamiseks kollateraalne vereringe, parandades endoteeli funktsiooni tõttu kapillaaride vasodilatatsiooni, vähendamisele vere viskoossuse, elastsuse parendamiseks erütrotsüütide membraanid, põletiku vähendamist ning paranemine isheemilise kudede hapnikuga.

Patsientidel soovitatakse hoida oma jalgu allpool südame taset. Ema valude vähendamiseks võib pea 4 kuni 6 tolli (10-15 cm) suurendada jalgade verevoolu.

Samuti soovitatakse vältida külmetust ja vasokonstriktsiooni põhjustavaid ravimeid (nt pseudoefedriin, mis sisaldub paljudes ravimites peavalu ja külmetushaiguste korral).

Jalade ennetav hoolitsus peaks olema väga põhjalik, sarnane diabeediga patsientide erilise hoolsusega:

• kahjustuste ja kahjustuste jalgade igapäevane ülevaatus;
• ortosfääri juhendamisel kalluseid ja südamikku;
• jalgade igapäevane pesemine soojas vees kergete seepudega, millele järgneb õrn, kuid põhjalik blottimine ja täielik kuivatamine;
• soojus-, keemia- ja mehaaniliste vigastuste ärahoidmine, eriti ebamugavate jalanõude tõttu.

Anti-trombotsüüdid võivad mõnevõrra vähendada sümptomeid ja suurendada kaugust, mida patsient võib ilma kliiniliste sümptomitega läbida. Veelgi olulisem on, need ravimid muuta aterogenees ning aidata vältida südame isheemiatõbi rünnakute ja mööduvad isheemiahood / määramise võimalust atsetüülsalitsüülhape 81 mg 1 kord päevas, atsetüülsalitsüülhapet 25 mg pluss dipüridamooli 200 mg 1 kord päevas, 75 mg klopidogreeli 1 korda päevas või 250 mg atslüülsalitsüülhappega või tiklopidiiniga. Atsetüülsalitsüülhapet tavaliselt kasutada monoteraapiana kui esimene ravim, siis võib täiendada või asendada teiste ravimite, kui alajäsemete kustutamisvõimet haigus progresseerub.

Pöördelöögi vähendamiseks, verevoolu parandamiseks ja kudede hapnikuga varustatuse suurendamiseks kahjustatud piirkondades võib pentoksifülliini manustada 3 korda päevas 400 mg suukaudsel ajal või suu kaudu 100 mg tsilostasooli; Kuid need ravimid ei asenda riskitegurite kõrvaldamist ega füüsilist koormust. Selle ravimi võtmine 2 kuud või kauem võib olla ohutu, kuna kahjulikud mõjud, ehkki erinevad, on haruldased ja kerged. Tsilostasooli kõige sagedamad kõrvaltoimed on peavalu ja kõhulahtisus. Tsilostazol on raske südamepuudulikkuse korral vastunäidustatud.

Teised uimastid, mis võivad hälbed vähendada, on uurimisetapil. Nende hulka kuuluvad L-arginiini (eelkäija endoteelsõltuva vasodilataatoriga) oksidazota, vasodilataatoriga prostaglandiinide ja angiogeneesi kasvufaktoreid (näiteks vaskulaarse endoteeli kasvufaktori, aluselised fibroblastide kasvufaktor). Uuritakse ka alajäsemete geeniteraapiat lagunevaid haigusi. Raske jäsemeisheemiaks pikenenud parenteraalse ravimvormi vasodilatoorlike prostaglandiinide võib väheneda valu ja hõlbustada haavandite ja intramuskulaarse süstimise geenitehnoloogia sisaldavat DNA vaskulaarse endoteeli kasvufaktori, võib põhjustada veresoonte kasvu tagatiseks.

Perkutaanne intravaskulaarne angioplastika

Perkutaanne intravaskulaarne angioplastika koos stentimisega või ilma selleta on vaskulaarsete oklusioonide laiendamise peamine mitte-kirurgiline meetod. Perkutaanne intravaskulaame angioplastika stentimiseta arteri dilatatsioon suudab säilitada parem kui balloonlaien madalama sagedusega Reoklusiooni. Stentidel on parim mõju suure voolu arterites (nõgestõbi ja neerud), nad on väiksema läbimõõduga ja pikkade oklusioonidega arterites vähem efektiivsed.

Perkutaanse intravaskulaarse angioplastia näited on sarnased kirurgilise ravi näidetele: vahelduv kõhunäärmepõletik, mis vähendab füüsilist aktiivsust, puhkuse valu ja gangreeni. Harvaesinevad kahjustused on vere lühenenud silmade stenoosid (vähem kui 3 cm pikkused) ja lühikesed üksikud või mitmed stenoossed pindmised femoropopiteta segmendid. Pikema osa reiearteri täielike oklusioonide (kuni 10-12 cm pikkused) saab edukalt laiendada, kuid tulemused on paremad oklusiooni korral, mille pikkus on 5 cm või vähem. Perkutaanne intravaskulaarne angioplastika on efektiivne ka piiratud iluunalise stenoosi korral, mis paikneb reieluu-esiisapiirkonna arteri šuntuse juures.

Perkutaanne intravaskulaarne angioplastika on vähem efektiivne difusiooniliste kahjustuste, pika oklusiooni ja ekstsentriliste kaltsifitseeritud naastude korral. See patoloogia esineb kõige sagedamini suhkurtõve korral, mõjutades peamiselt väikesi artereid.

Tüsistuste angioplastika, perkutaanne intravaskulaame tromboosi kohas dilatatsioon, distaalses embolization, dissekteerimisel sisemise sulgus kest kokkuklapitavad klapp ja seotud tüsistuste kasutamist naatriumhepariini.

Nõuetekohase patsiendi valikul (põhineb täielikult ja hästi tehtud angiograafia), esialgne edukust läheneb 85-95% võrra niudearterite ja 50-70% jaoks reie ja sääre arterites. Retseptumismäär on suhteliselt kõrge (3 aastat 25-35%), võib korduv perkutaanne intravaskulaarne angioplastika olla edukas.

Alajäsemete hävitava haiguse kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi on ette nähtud patsientidele, kes võivad ohtu seada suurt vaskulaarset sekkumist ja kelle tõsised sümptomid ei reageeri atraumaatilisele ravile. Eesmärk on vähendada sümptomeid, ravida haavandeid ja ennetada amputeerimist. Kuna paljud patsiendid põevad samaaegselt IHD-d, ägeda koronaarsündroomi ohu valguses kuuluvad nad kõrge riskiga kirurgilise ravi kategooriasse, seetõttu hinnatakse tavaliselt operatsiooni käigus patsiendi südame funktsionaalset seisundit.

Trombotsentarterektoomia (obturatsiooni objekti kirurgiline eemaldamine) viiakse läbi lühikeste piiratud kahjustustega aordi, nõelu, reieluu või sügavate reiearterite arterites.

Revaskulariseerimisel (nagu kehtestamist femoropopliteal anastomoos) kasutades sünteetilisi või looduslikke (sageli nahaaluse Viin jalad vm) kasutatavaid materjale bypass sulustatud segmentides. Revaskularisatsioon aitab vältida jäseme amputatsiooni ja vähendab lonkamist.

Patsientidel, kes ei talu laialdast kirurgilist sekkumist, võib sümpathektoom olla efektiivne, kui distaalne oklusioon põhjustab tõsist isheemilist valu. Keemiline sümpatraamne blokaad on efektiivsuse poolest sarnane kirurgilise sümpathektoomiaga, mistõttu viimane on harva teostatud.

Amputatsioon on äärmuslik näitaja, mis on ette nähtud raskekujuliseks infektsiooniks, restriktsiooniva valu ja progresseeruva gangreeni korral. Amputatsioon peab olema võimalikult distaalne, kui proteesi optimaalseks kasutamiseks hoitakse põlve.

Väline kompressioonravi

Välimine alajäseme survestumine, mis suurendab distaalset verevoolu, on valikuline meetod jäseme päästmiseks raske haigusega patsientidel, kes ei suuda kirurgilist ravi jätkata. Teoreetiliselt vähendab see ödeemi ja parandab arteriaalse verevoolu, venoosse väljavoolu ja kudede hapnikutamist, kuid selle meetodi kasuks läbi viidud uuringuid ei piisa. Pneumaatilised mansetid või sukad asetatakse põletikule ja täidetakse rütmihäired diastooli, süstooli või mõlema perioodi osade kaupa 1-2 tundi mitu korda nädalas.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]