Neerupealiste koorega kaasasündinud düsfunktsioon

Kaasasündinud adrenogenitaalsündroomi ravi seisneb glükokortikoidide puuduse kõrvaldamises ja kortikosteroidide hüperproduktsioonis, millel on anaboolne ja viriliseeriv toime.

Asendusliigese sündroomiga glükokortikoidide ravi on asendatav. Põrkas tagasisidet ajuripatsi-neerupealise koores ja seega pärsitud suurenenud sekretsioon ACTH ajuripatsi poolt, mis omakorda viib pärssimisele vabanemisega androgeenide neerupealise koores. Selle tulemusena väheneb biosünteesi, 17-hüdroksüprogesterooni ja progesterooni vahesaaduste moodustumine ning järelikult ka biosüntees ja androgeenide sekretsioon. Glükokortikoidide (prednisoloon jne) pikaajalisel kasutamisel väheneb keha virilisatsioon. Selle tulemusena eemaldamist "androgeeni piduri" koos rakendusasutuste "sihtmärgid" tüdrukutele ja naistele, feminiseerumine toimub mõjul oma munasarja hormoonide arendada rindade taastatud menstruaaltsükli. Suguhormoonide lisamine ei ole tavaliselt vajalik. Poisid on tõeline seksuaalne areng, ilmneb spermatogenees, mõnikord kaovad kasvaja-sarnased munandid.

Alustada soovitatakse suur deksametasooni annuse kiireks mahasurumiseks Adrenokortikotroopse aktiivsus ja androgeeni hüperfunktsiooni neerupealise koores ravitud patsientidel kasutatakse erinevus-diagnostilisi teste: Saadi 4 tabletti (2 mg) deksametasooni iga 6 tunni 2 päeva ja seejärel vähenes 0, 5-1 mg (1-2 tabletti). Siis patsientidel tavaliselt muundada prednisoloon. Kui diagnoosimiseks kaasasündinud adrenogenitaalse sündroom Pole kahtlust, et prednisolooni manustamisel 10 mg / päevas 7-10 päeva ja siis jälle määrata uriini 17-KS eraldumist või 17 oksiprogesterona veres. Sõltuvalt saadud tulemusi prednisoloon annuse suurendamine või vähendamine. Mõnel juhul kombinatsioon erinevatest steroidid. Näiteks juhul, patsiendi sümptomite neerupealiste puudulikkus vaja kasutada glükokortikoide läheneva toime looduslikku hormooni kortisooli. Kui see on sisestatud ja dezoksikortikosteronatsetat (Dox) ja toidu maitset lisatud soola, tüüpiliselt 6-10 g päevas. Sama ravi toimub ja solteryayuschey haiguse vormi.

Tabelis on näidatud poolväärtusaeg, see tähendab mõne sünteetilise steroidi analoogi poolväärtusaeg nende glükokortikoidi ja mineralokortikoidi aktiivsuse suhtes. Selle tegevuse andmed on näidatud kortikosooli suhtes, mille indikaator on üks.

Erinevate glükokortikoidi ravimite aktiivsus

Ravim	Bioloogiline poolestusaeg, min	Valgu sidumine,%	Tegevus
			Glükokortikoid	Mineraal-kortikoid
Kortisool kortisooni Prednisolone Prednisone deksametasooni Alьdosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Võrdlev analüüs erinevate ravis kasutatavate ravimite ühendust kaasasündinud adrenogenitaalse sündroom näitas, et kõige sobivam aineteks on deksametasooni ja prednisoloon. Lisaks sellele on prednisoloonil mõningane naatriumisisaldust vähendav omadus, mis on positiivne suhtelises mineralokortikoidi puudulikkusega patsientidel. Mõnel juhul on ravimite kombinatsioon vajalik. Seega, kui prednisoloon doosis 15 mg ei vähendanud kuseteede 17-KS normaalväärtusteni, on vaja, et määrata ravimi tugevamalt surub sekretsiooni ACTH, nt deksametasooni 0,25-0,5-1 mg / päevas, tihti koos 5 -10 mg prednisolooni. Annus sõltub patsiendi seisundist, tema vererõhk, eritumist 17-CC ja 17-ACS eritumist ja tase 17 oksiprogesterona veres.

Arvestades ravimi optimaalse annuse valimise keerukust, on soovitatav ravi alustada haiglas 17-CS eritumise kontrolli all uriinis ja 17-hüdroksüprogesterooni tasemes veres. Tulevikus jätkatakse seda ambulatoorse baasi alalise ambulatoorse järelevalve all.

Kaasasündinud adrenogenitaalsündroomiga patsientide ravi tuleb läbi viia pidevalt ja kogu elu vältel. Prednisolooni keskmine annus on tavaliselt 5-15 mg / päevas. Kui patsiendil tekib kaasnev haigus, suureneb sõltuvalt haiguse käigust ravimi annus, tavaliselt 5 ... 10 mg. Kõrvaltoimeid glükokortikoidide on haruldased, mida täheldati ainult ületamise korral füsioloogilise doosid ja võib avalduda sümptomite kompleksi Cushingi haiguse (kasv kehakaalus, välimus ereda venitusarmide kehal, matronizm, hüpertensioon). Glükokortikoidide ülemäärane annus põhjustab mõnikord osteoporoosi, vähenenud immuunsust, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite tekkimist. Et vabaneda neid nähtusi tuleb järk-järgult kontrolli eritumist 17-COP uriiniga või tase 17-oksiprogesterona veres annust vähendada. Ravi tühistamine või katkestamine igal juhul on võimatu.

Vahel esines kaasasündinud adrenogenitaalse sündroom, keda raviti valesti määrates neile suuremaid doose glükokortikoidide, kohaldades vahelduva Glükokortikoididega tühistades kaasuvad haigused (asemel kasvavate dooside). Preparaadi keeldumine isegi lühikeseks ajaks põhjustab haiguse taandarvu, mis väljendub 17-CS-i eritumise suurenemisega uriiniga. Lisaks pikaajalise seisaku raviks ja ravimata patsientidel tekkida adenomatoosi või vähk neerupealse peeneks tsüstiline degeneratsioon munasarjades tüdrukutel ja naistel, munandivähk kasvaja moodustumise meestel. Mõningatel juhtudel ravi puudumisega patsientidel tulemusena pikenenud hüperstimulatsiooni ACTH toimub järkjärgult ammendumine neerupealiste ilming krooniline neerupealiste puudulikkus.

Selle haiguse hüpertensiivse vormi ravis kasutatakse koos glükokortikoididega antihüpertensiivseid aineid. Ainult antihüpertensiivsete ravimite kasutamine on ebaefektiivne. Selle vormi korral on vahelduv ravi glükokortikoididega eriti ohtlik, sest see aitab kaasa kardiovaskulaarsüsteemi ja neerude komplikatsioonidele, mis omakorda viib püsiva hüpertensioonini.

Erinevalt virilnoe (tüsistusteta) haiguse vormi, patsientide raviks, kellel on kaasasündinud adrenogenitaalse sündroom, hüpertensiivne vorm peab keskenduma mitte ainult andmete eritumise 17-KS uriiniga, mis võib mõnikord olla väga suur isegi kõrgemal hüpertensioon. Lisaks kliiniliste andmete õigsuse piisava ravi määrab Uuringu tulemused murdosaliste eritumist 17-OCS uriiniga, eriti deoksükortisooli. Erinevalt teistest vormidest ravitulemuste patsientidel hüpertensiivsetel kaasasündinud adrenogenitaalse sündroom sõltub õigeaegse ravi alguses ja hüpertensiooni raskusest selle algust.

Varajases lapsepõlves sureb suremata kujul kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsiendid. Glükokortikoidsete ravimite annused valitakse samamoodi nagu haiguse viril (komplitseerimata) vormis. Ravi tuleb alustada parenteraalsega (sagedase oksendamise ja kõhulahtisuse tõttu) {glükokortikoidsete ravimite kasutuselevõtmine. Koos glükokortikoididega on ette nähtud mineralokortikoidsete ainete lisamine toidule (3-5 g lastele, 6-10 g täiskasvanutele).

Esimesel kuulist raviperioodi manustatakse 0,5% õlilahus dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml lihasesse päevas sõltuvalt patsiendi ajal 10-15 päeva järkjärguline vähenemine ööpäevase annuse (kuid mitte vähem kui 1 ml) või suurenevate vaheaegadel süstid (1-2 päeva pärast 1 ml-ni).

Praegu kasutatakse Doxa õli lahuse asemel kortiinfruktoosi preparaati (florinef), millel on peamiselt mineralokortikoidne toime. Üks tablett sisaldab 0,0001 või 0,001 g ravimit. Alustatakse ravi tablettidega hommikul, järk-järgult suurendatakse annust vastavalt kliinilistele ja biokeemilistele andmetele. Ravimi ligikaudne maksimaalne ööpäevane annus on 0,2 mg. Kortinefi kõrvaltoime on vedeliku retentsioon (ödeem). Kui ravimi ööpäevane vajadus ületab 0,05 mg, tuleb üleannustamise vältimiseks vähendada glükokortikoidsete ravimite annust (prednisoloon). Annus valitakse igale patsiendile eraldi. Düspeptiliste nähtuste kadumine, kehakaalu suurenemine, dehüdratsiooni kaotamine, elektrolüütide tasakaalu normaliseerimine on ravimite positiivse mõju näitajad.

Kaasasündinud adrenogenitaalsündroomiga patsientide kirurgilist ravi kasutatakse välistest suguelunditest selgelt esinevate viiruslike ilmingute kõrvaldamiseks naiste suguelundite ja suguküpsete suguelundite puhul. Seda ei määra mitte ainult kosmeetiline vajadus. Välise suguelundite heteroseksuaalne struktuur põhjustab mõnikord isiksuse patoloogilist kujunemist ja võib viia enesetapu. Lisaks välistab suguelundite vale struktuur normaalse seksuaalelu.

Glükokortikoididest narkootikume puberteedijärgses vanuse põhjustab kiiret feminisatsioonist keha patsientidel geneetilise ja naissoost sugunäärmete sugu, arengut piimanäärmed, emakas, tupp, välimus menstruatsiooni. Seetõttu tuleks välistest suguelunditest plastilise rekonstrueerimise operatsioon eelistatult läbi viia võimalikult varakult ravi algusest (mitte varem kui 1 aasta). Glükokortikoidravi mõjul suureneb tupe sisenemine märkimisväärselt, kliitori pinge väheneb, mis tehniliselt hõlbustab operatsiooni. Täites rekonstruktiivkirurgia välissuguelundite tüdrukute ja naiste kaasasündinud neerupealiste sündroom peab järgima põhimõtet lähedus nii lähedal kui võimalik normaalse konfiguratsiooniga, häbeme, pakkudes asjakohaseid kosmeetiline efekt ja võimalust seksuaalset tegevust ja edasist rakendamist viljakust. Isegi järsu virilismi välissuguelundite (kliitorit penisoobrazny penial kusiti) kompenseerimiseks glükokortikoidravi kunagi tõstatada küsimuse moodustamine kunsttupe, see areneb ravikuuri kuni normaalse suurusega.

Raseduse ajal kaasasündinud adrenogenitaalsündroomiga patsientide ravi

Nõuetekohase raviga, mis algas ka täiskasvanueas, on võimalik saavutada normaalne seksuaalne areng, raseduse ja sünnituse algus. Raseduse ajal tuleb arvestada, et need on neerupealiste koorega glükokortikoidide puudulikkusega patsiendid. Seetõttu peavad nad mis tahes stressi seisundi korral lisama glükokortikoidi manustamist. Enamikus neist põhjustab androgeenide pikaajaline kokkupuude endomeetriumi ja müomeetriat vähearenenud. Prednisolooni ebapiisava doosiga androgeenide tase väheneb, mis häirib normaalset rasedust ja põhjustab tihti spontaanset katkestust.

Mõnede teadlaste töö leidis, et raseduse ajal kaasasündinud adrenogenitaalsündroomiga patsientidel täheldatakse östriooli puudust. See tekitab ka raseduse katkemise ohtu. Rasedate kehas on rasedate kehas kõrge androgeenide sisaldus ebapiisava prednisolooni annuse tõttu võimalik välist genitaalide emakasisese viriliseerimise kohta emasloomale. Seoses tunnustega patsientide raviks, kellel on kaasasündinud neerupealiste sündroomi raseduse ajal peaks olema range kontrolli all urineerimise 17-KS uriiniga või määra 17-oksiprogesterona veres, mis peaks jääma normi piiridesse. Viimase kuu raseduse või iseenesliku abordi ja patsiente tuleb panna sünnitusmaja ja vajaduse korral suurendada prednisooniannust või kehtestada täiendavaid östrogeenid ja progestiinid. Kui teil esineb ähvardav raseduse katkemine isheemia-emakakaela puudulikkuse tõttu, peate mõnikord emakakaela õmblused panema. Skeleti varajane luustumine moodustab kitsa vaagnuse, mis tavaliselt vajab keisrilõike läbilaskevõimet.

Sugu valimine kaasasündinud adrenogenitaalses sündroomiga patsientidel

Mõnikord sünnib mees, kellel on geneetiline sugu ja sugutung sugu, välistest suguelunditest väljendatud masculiniseerumise tõttu, valesti sisestatud isane sugu. Mis on väljendunud pubertaalse viriliseerimisega, on naissoost sugu noorukitel soo muutmist meestele. Ravi glükokortikoididega viib kiiresti feminiseerumiseni, piimanäärmete väljatöötamiseni, menstruatsioonide ilmnemiseni, kuni sünnitusjärgse funktsiooni taastamine. Ainult otstarbekas naissoost soo valikuga kaasasündinud adrenogenitaalsündroomiga naistel, kellel on geneetiline ja gonadalane naissoost sugu.

Sugu muutumine selle eksliku määratluse korral on väga raske küsimus. See tuleb lahendada patsiendi esimesel võimalikul vanusel pärast põhjalikku eksamit spetsialiseeritud haiglas, seksuaalteadur, psühhiaater, uroloog ja günekoloog. Lisaks endokriin-somaatilistele teguritele peab arst võtma arvesse patsiendi vanust, tema psühhosotsiaalsete ja psühhoseksuaalsete seisundite tugevust ning tema närvisüsteemi tüüpi. Sugu vahetamisel on vaja püsivat ja sihipärast psühholoogilist ettevalmistust. Esialgne ettevalmistamine ja sellele järgnev kohandamine võtab mõnikord 2-3 aastat. Patsiendid hoida ekslikult määratud meheks, hukule steriilsus, sageli kuuldavale võimatus elu tõttu väärareng "peenise" pidev kasutamine androgeenide taustal Glükokortikoiditeraapia. Mõnel juhul on vaja kasutada sisemiste suguelundite (emakaga koos lisanditega) eemaldamist, mis põhjustab sageli tugevat post-insult sündroomi. Isasoola säilimist naiste suguhaiguste ja suguküpsete suguelunditega patsientidel võib käsitleda meditsiinilise vea või patsiendi ebapiisavalt tõsise psühholoogilise ettevalmistuse tagajärjel.

Prognoos eluks ja õigeaegseks töötamiseks on soodne. Ebaregulaarse ravi korral, eriti kaasasündinud adrenogenitaalsündroomi hüpertensiivsetel ja soola kaotanud vormidel, võivad patsiendil esineda puudeid põhjustavad komplikatsioonid (nt püsiv hüpertensioon).

Kaasasündinud adrenogenitaalsündroomiga patsientide kliiniline uurimine

Selleks, et säilitada saadud igasuguse kaasasündinud adrenogenitaalse sündroom ravitoime olema eluaegne glükokortikoidide, mis on vajalik pidev Reseptuuri vaatlemise patsientide endokrinoloog. Neid uurib vähemalt kaks korda aastas ja korraldab uuringuid günekoloogi ja uroloogi poolt. 17-CS eritumine uriiniga või 17-hüdroksüprogesterooni sisaldus veres peaks toimuma ka vähemalt 2 korda aastas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]