Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Kõige tavalisem ensüüm on glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudus - tuvastatud ligikaudu 300 miljonil inimesel; teisel kohal püruvaatide kinaasi aktiivsuse puudus, mis leiti populatsioonis mitut tuhat patsienti; Punaste vereliblede ülejäänud ensüümi defektide tüübid on haruldased.

Levimus

Puudus glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi on ebaühtlaselt jaotunud elanikkonna hulgas erinevates riikides: kõige sagedamini leitud elanike seas Euroopa riigid Vahemere ääres (Itaalia, Kreeka), et Sephardic juudid, samuti Aafrikas ja Ladina-Ameerikas. Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudumine on laialdaselt registreeritud endise Kesk-Aasia ja Kaukaasia malaaria piirkondades, eriti Aserbaidžaanis. On teada, et patsientidel falciparum malaaria mille puudust glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi harva tapeti, sest erütrotsüüdid defitsiitse ensüümi sisalduva vähem malaariatõve plasmodia tavalisest punaseid vereliblesid. Vene populatsiooni hulgas esineb glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi aktiivsuse puudus ligikaudu 2% -l inimestelt.

Kuigi selle ensüümi puudust leidub kõikjal, on puudujäägi ulatus erinevates rahvusrühmades. Erütüotsüütide ensüümi puudulikkuse järgmised variandid on: A ⁺, A ", B ⁺, B ja Cantoni variant.

• Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas B ⁺ variant on normaalne (100% G-b-PD aktiivsus), mis on kõige tavalisem eurooplaste seas.
• Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi B variant on Vahemere, selle ensüümi sisaldavate erütrotsüütide aktiivsus on äärmiselt madal, sageli vähem kui 1% normist.
• Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas A ⁺ - variant erütrotsüütide ensüümide aktiivsus on peaaegu normaalne (90% variant B ⁺ aktiivsusest )
• Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas A variant on Aafrika, ensüümi aktiivsus erütrotsüütides on 10-15% normist.
• Glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi kantoni variant - Kagu-Aasia elanike seas; ensüümi aktiivsus erütrotsüütides on oluliselt vähenenud.

Huvitaval kombel "patoloogiliste" ensüüm variandi a "elektoforeticheskoy liikuvuse ja teatud kineetilise omadused väga sarnane tavalise variatsioone glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi In ⁺ ja A- ⁺. Erinevused seisnevad stabiilsust. Selgus, et noortel erütrotsüüdid ensüümi aktiivsuse teostuses raskestimärgatav erineb teostuses B. Kuid küpsetes erütrotsüütides muutub pilt dramaatiliselt. See on tingitud asjaolust, et poolestusaeg erütrotsüütide ensüümi variandi a umbes 5 korda (13 päeva) vähem kui ensüümide In Rianta (62 päeva). See tähendab, et puudub aktiivsus glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi variandi a "on tingitud palju kiiremini kui tavaline denatureerimine ensüüm punaseid vereliblesid.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi erinevat tüüpi puudulikkuse sagedus erineb erinevates riikides. Seepärast muutub provotseerivate tegurite mõju hemolüüsi "reageerimine" sagedus vahemikku 0-15% ning teatud kohtades ulatub see 30 % -ni.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus pärsib retsessiivselt, mis on seotud X-kromosoomiga. Naised võivad olla nii homosügootsed (ensüümide aktiivsus erütrotsüütides puudub) ja defekti kandjatega heterosügootne (ensüümi aktiivsus 50%). Meestel on ensüümi aktiivsus tavaliselt alla 10 / o, mis põhjustab haiguse tõsiseid kliinilisi ilminguid.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi patogenees

Glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaas on esimene pentoosfosfaadi glükolüüsi ensüüm. Ensüümi peamine ülesanne on NADPH taastamine NADPH-ile, mis on vajalik oksüdeeritud glutatiooni (GSSG) üleminekuks vähendatud kujul. Piiratud glutatioon (GSH) on vajalik reageerivate hapnikuühendite (peroksiidide) sidumiseks. Pentossofosfaat glükolüüs annab rakule energia.

Puudus ensüümi aktiivsust vähendab energiavaru rakkude ja viib arengut hemolüüs mille raskusaste sõltub arvu ja teostuses glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi. Olenevalt puudujäägi raskusest eristatakse kolme klassi G-6-FD variante. Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi defitsiit on seotud X-kromosoomiga, see pärineb recessionaalselt. Meespatsiendid on alati hemitsiogootilised, emasloomad on homosügootne.

Kõige olulisem funktsioon pentose tsükkel on tagada piisav teket vähendatud Nikotiinamiidadeniindinukleotiidfosfaadi (NADP) muundamisel oksüdeeritud vormi vähendatud glutamiini. See protsess on vajalik deaktivat füsioloogilise oksüdeerijad ühendid nagu vesinikperoksiid, kogunev erütrotsüüt. Vähendades tase redutseeritud glutatiooni ja glükoos-6-fosfaat, säilitamiseks vajalikke seda oma redutseeritud vorm, mõjul vesinikperoksiid, oksüdatiivse denaturatsioon hemoglobiini ja membraanproteiinidega. Denatureeritud ja sadestunud hemoglobiini erütrotsüütide on vormis kandmisel - Ehrlich-Heinz organitele. Erütrotsüütide kandmisel eemaldatakse kiiresti vereringest kas intravaskulaame hemolüüsi või vasika Heinz osaga membraani ja hemoglobiini phagocytized rakkudes retikulendoteliaalsüsteemi ning omandab kujul erütrotsüütide "hammustanud" (degmatsit).

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi sümptomid

Haigust võib avastada igas vanuses laps. Uuritakse viit glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi defitsiidi erütrotsüütide manifestatsiooni.

1. Vastsündinu hemolüütiline haigus, mis ei ole seotud seroloogiliste konfliktidega (rühmas või Rh ühilduvus).

Seotud glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas B (Vahemere) ja Cantoni variantidega.

Kõige sagedamini vastsündinutel on itaallased, kreeklased, juudid, hiina keel, tadžikid, uzbeks. Haiguse võimalikud käivitavad tegurid on emaka ja lapse K-vitamiini tarbimine; nabanaha ravis kasutatavad antiseptikumid või värvained; emakeeltega töödeldud salvrätikute kasutamine.

Vastsündinute defitsiit glükoos-6-fosfaadi dehüdrogenaasi Erütrotsüütides täheldatud hüperbili tunnustega hemolüütiline aneemia, kuid tõendid seroloogiliste konflikti ema ja lapse vahel on tavaliselt puudub. Güberbilirubineemia raskus võib olla erinev, võib tekkida bilirubiini entsefalopaatia tekkimine.

2. Krooniline mittesferotsütaarne hemolüütiline aneemia

See esineb peamiselt Põhja-Euroopa elanike seas.

Täheldatud vanematel lastest PI täiskasvanutel; hemolüüsi suurenemine on täheldatud vahelduvate infektsioonide ja pärast ravimi manustamist. Kliiniliselt on nahal pidevalt mõõdukas valulikkus, kerge ikterism, väike splenomegaalia.

3. Äge intravaskulaarne hemolüüs.

Pärast ravimite võtmist ilmnevad tervetel lastel vaktsineerimise, viirusliku infektsiooni, diabeetilise atsidoosi tõttu harvem.

Praeguseks on glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega tuvastatud 59 potentsiaalset hemolüütilist ainet. Ravimite rühm, mis põhjustab tingimata hemolüüsi, on: malaariumid, sulfoonamiidid, nitrofuraanid.

Äge intravaskulaarne hemolüüs areneb üldjuhul 48-96 tunni jooksul pärast oksüdatiivsete omadustega ravimi manustamist patsientidele.

Ravimpreparaadid, mis põhjustavad hemolüüsi inimestel, kellel on erütrotsüütides glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi ebapiisav toime

Ravimid, mis põhjustavad kliiniliselt väljendatud hemolüüsi	Preparaadid, mõnel juhul hemolüütilise toimega, kuid ei põhjusta kliiniliselt väljendunud hemolüüsi "normaalsetel" tingimustel (näiteks nakkuse puudumisel)
Valuvaigistid ja antipüreetikumid
Atsetaniliid	Fenatsetiin, atsetüülsalitsüülhape (suured annused), antipüriin, aminopüriin, paraaminosalitsüülhape
Malaaria ravimid
Pentahiin, pamahine, primahine, hinokiid	Hinakriin (atabriin), kiniin, kloroquine (delagil), pürimetamiin (daraprim), plasmochin
Sulfanilamiidi preparaadid
Sulfanilamiid, sulfapüridiin, sulfatseetamiid, salazo-sulfapüridiini, sulfamethoxypyridazine (sulfapiridazin) sulfatsil naatriumi, sulfametoksadool (Bactrim)	Sulfadiasiin (sulfasiin), sulfatiasool, sulfameerasiin, sulfasoksasool
Nitrofani
Furasiliin, furazolidoon, furadoniin, furagiin, furasoliin, nitrofurantoiin
Sulfonid
Diaminodifenüülsulfoon, tiasool (Promizole)	Sulfocone
Antibiootikumid
	Levomütsetiin (klooramfenikool), novobiotsiini naatriumsool, amfoteritsiin B
Tuberkuloosivastased ravimid
	Naatrium-para-monosalitsülaat (PASK-naatrium), isonikotiinhappe hüdrasiid, selle derivaadid ja analoogid (isoniasiid, rimifoon, ftivasiid, tubasid)
Muud ravimid
Naftoolid (naftaleen), fenüülhüdrasiin, toluidiin sinine, trinitrotolueen, neosalsvarnaan, naatriumoksiid (neviramoon)	Askorbiinhape, metüleensinine, dimekaprool, K-vitamiin, kolhitsiin, nitritid
Taimsed tooted
	Hobune (Vicia fava), verbena hübriid, põldhernepütid, sõnajalg, mustad, mustikad

Hemolüüsi tõsidus varieerub sõltuvalt ensüümi puudulikkuse astmest ja kasutatud ravimi annusest.

Kliiniliselt on ägeda hemolüütilise kriisi ajal lapse üldine seisund raske, peavalu, palavikuga palavik. Naha kaaned ja klaashelmed kahvatukollane. Maks on sageli laienenud ja valulik; põrn ei ole laienenud. Seedetrakti ühekordne oksendamine, intensiivselt värvitud väljaheide. Akuutse intravaskulaarse hemolüüsi tüüpiline sümptom on uriini ilmumine musta õlu värvuses või kaaliumpermanganaadi tugev lahus. Väga intensiivse hemolüüsi korral on võimalik arendada ägedat neerupuudulikkust ja DIC sündroomi, mis võib viia surma. Pärast kriisist põhjustatud ravimite ärajätmist peatub hemolüüs järk-järgult.

4. Favism.

See on seotud hobuste oad (Vicia fava) söömisega või mõnede ubade õietolmu sissehingamisega. Favism võib ilmneda esmakordsel kontaktil oadega või täheldatud inimestel, kes varem neid ube kasutavad, kuid millel ei olnud haiguse ilminguid. Poisid valitsevad enamasti patsientidel. Favism mõjutab sageli lapsi vanuses 1 kuni 5 aastat väikelastel, see protsess on eriti raske. Haiguse ägenemine on võimalik igas vanuses. Hobune suppide kasutamise ja hemolüütilise kriisi arengu vaheline ajavahemik on mitu tundi kuni mitu päeva. Kriisi arenguks võivad eelneda järgmised kõrvaltoimed: nõrkus, külmavärinad, peavalu, unisus, seljavalu, kõhuvalu, iiveldus, oksendamine. Ägeda hemolüütilise kriisi iseloomustab pallor, kollatõbi, hemoglobinuuria, mis püsib mitu päeva.

5. Asümptomaatiline vorm.

Laboratoorsed andmed

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi defitsiidiga patsientide hemogrammis ilmneb erineva raskusastmega normo-hromiidne hüperregeneratiivne aneemia. Retikulotsütoos võib olla märkimisväärne, mõnel juhul ulatudes 600-800% -ni, ilmuvad normaalsed rakud. Seal anizopoykilotsitoz, basofiilne punktatsiya erütrotsüüdid polihromaziya võib mõnikord olla fragmendid erütrotsüütide (shizotsity) nähtav. Alguses hemolüütilise kriisi, samuti ajavahemikul hemolüüsi kompensatsiooni pärast erilist värvimine vere mustamine, punaliblede võib leida vasikas Heinz-Ehrlich. Kriisi ajal täheldatakse leukotsütoosi leukotsüütide valemi nihkumist vasakule.

Bilirubiini kontsentratsiooni biokeemiliselt täheldatud tõus, mis on tingitud kaudse hemoglobiinisisalduse plasma taseme tõusust, hüpogaptoglobineemia tasemest.

Medullaarsed hüperplaasia punktkeratopaatia näitas teravat erütrodide, erütroidsete rakkude arv võib ulatuda 50-75% kõigist myelokaryocytes, erythrophagocytosis tuvastasime nähtus.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkuse kontrollimiseks erütrotsüütides kasutatakse erütrotsüütide ensüümi aktiivsuse otsese määramise meetodeid. Uuring viiakse läbi hemolüüsi hüvitamise perioodil.

Selle haiguse päriliku olemuse kinnitamiseks tuleb patsiendi sugulastel määrata ka glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi aktiivsus.

Diferentseeritud diagnoos

See viiakse läbi viirusliku hepatiidi, teiste ensümopaatiate, autoimmuunse hemolüütilise aneemiaga.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaaside ravi

On vaja välistada hemolüüsi tekitavate ravimite kasutamist. Foolhape on soovitatav.

Kui hemoglobiini kontsentratsioon väheneb alla 60 g / l, viiakse läbi erütrotsüütide massi asendusravi (kvaliteedi nõuded ja erütrotsüütide massi arvutamine on toodud allpool).

Splenektoomiat kasutatakse ainult sekundaarse hüpersplenismi arendamisel, kuna operatsioon ei põhjusta hemolüüsi lõpetamist.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]