AKTH emakavälise tootmise sündroomi diagnostika

AKTH-e ektoopilise tootmise sündroomi olemasolu võib kahtlustada lihaste nõrkuse ja omapärase hüperpigmentatsiooni patsientide kiire kasvu korral. Sündroom tekitab sageli meestel ja naistel 50-60 eluaastat, samas kui Itenko-Cushingi tõbi algab 20 kuni 40 aastat ja naistel on see 3 korda tõenäolisem kui meestel. Enamasti on ta naistel pärast sünnitust haige. Vastupidi, noorematel suitsetajatel on sagedamini lammaste rakukartsinoomi põhjustatud ektopiaalse AKTG tootmise sündroom. Sageli ei ole lastel ja kõrgema vanususega inimestel täheldatud AKTH-i ektoopilise tootmise sündroomi.

Jaapanis 5-aastane tüdruk oli kirjeldatud harvaesineva nefroblastiomast põhjustatud adrenokortikotroopse hormooni sündroomi sündroomi. Kahe kuu jooksul on lapsel tekkinud kusihingoidne rasvumine, näo ümardus, naha tumedus, seksuaalne areng on kooskõlas vanusega. Arteriaalne vererõhk tõusis 190/130 mm Hg-ni. Kaaliumi sisaldus plasmas oli 3,9 mmol / l. Tuvastati 17-ACS-i ja 17-CS-i olulist suurenemist igapäevases uriinis. Intravenoosne püelograafia näitas vasaku neeru konfiguratsiooni rikkumist ja selektiivses neeruarteriograafias tuvastati selle alaosa vereringe rikkumine. Operatsioon eemaldas kasvaja - nefroblastia, metastaase ei tuvastatud. Kasvaja sünteesib "suurt" ACTH, beeta-lipotropiini, beeta-endorfiini ja kortikotropiini vabastavat sarnast aktiivsust. Pärast neerutuumori eemaldamist hüperkorticoosi sümptomid taanduvad ja neerupealiste funktsioon normaliseerub.

Ektoparise AKTH-i produktsiooni sündroomi diagnoosiks on haiguse kliinilised ilmingud, hüpotaalamuse-neerupealise süsteemi funktsiooni määramine ja ektoopilise kasvaja paikselt diagnoosimine.

Kliinilised tunnused Cushingi tüüpiline emakaväline kasvajad puudumisel rasvumine, väljendunud lihasnõrkus, naha pigmentatsioon, näo-, jäsemete, vähi sümptomite mürgistuse. Kui AKTH-i ektoopilise tootmise sündroomi areng koos hüperkortsismi tüüpiliste ilmingutega on haigus tekkinud mitu kuud ja on tõsine iseloom. Mõnedel patsientidel võib haigus areneda aeglaselt, nagu ka hüpofüüsi korral. Need teostused kliinilist kulgu emakaväline sekretsiooni ACTH kaasuvad kasvajad tüübist sekretsiooni, nagu emakaväline kasvajad võivad eritavad ACTH kuju suuremal või vähemal aktiivsus kui ACTH.

Neerupealise funktsiooni sündroom emakavälise sekretsiooni adrenokortikotroopne hormoon, mida iseloomustab märkimisväärne suurenemine uriinis 17 ja ACS 17-KS väga kõrget kortisooli plasma ja määra suurenemist kortikosterooni ja kortisooli sekretsioon võrreldes teiste vormidega hüperkortisolismi. Kui Cushingi haiguse kortisooli sekretsioon kõigub umbes 100 mg / päevas, kui emakaväline kasvajad on 200-300 mg / päevas.

AKTH-i plasmakontsentratsioon on emakavälise sündroomi diagnoosimisel oluline näitaja. Selle tase tõuseb tavaliselt 100-1000 pg / ml ja üle selle. Peaaegu kolmandik patsientidest, kellel on AKTH-i ektoepärase sekretsiooni sündroom, võivad selle hormooni taseme sama suureneda nagu Itenko-Cushingi haigus.

Skaneerimishoidikusse tasandis emakaväline ACTH sündroom toodetel on kõrgenenud kortikotropiini väärtus üle 200 pg / ml ja tulemused selektiivse määramiseks adrenokortikotroopne hormoon erinevates veenides. Tähtsat rolli diagnoos sündroom emakaväline ACTH tootmise mängib ACTH kontsentratsioonide suhe saadud kateteriseerimisega halvema ajalise sinus, samaaegselt määrata hormoonide tase perifeerses veeni. Selle emakaväliste kasvajate näitaja on 1,5 ja madalam, samas kui Itenko-Cushingi tõve korral on see varieeruv 2,2 kuni 16,7. Autorid usuvad, et ACTH indeksi kasutamine madalamal ajalises siinus on usaldusväärsem kui kõhuõõnes.

Ektoopilise kasvaja paiksel diagnoosimisel kasutatakse madalamat ja paremat vena-cava retrografilist kateteriseerimist ning paremalt ja vasakult neerupealiste verest eemaldatakse eraldi eraldi. ACTH-i sisu uurimine nendes proovides võimaldab avastada ectopic kasvaja.

Emakaväline ACTH sündroomi põhjustatud neerupealise kasvaja medulla tuvastasime määramise teel ACTH veeniverd käigus saadud retrograadne kateteriseerimisega õõnesveeni. Tuvastati, et kasvaja sekreteerib ACTH ja MCG. Samas joones, veri voolab paremalt neerupealistes, AKTH tase oli kõrgem kui vasakult. Tehti diagnoos: õige neerupealiste kasvaja. Histoloogilise uuringu näitas paraganglioma pärinevad neerupealise säsi ja neerupealsete hüperplaasia. Paigutamise emakaväline ACTH sündroom sekretsiooni keskseinandis, kilpnäärme, kõhunäärme ja teistesse organitesse valmib määramiseks ACTH veres, mis saadakse äravool kopsu ja põrna venoosse süsteemi. Kui emakaväline kasvajad hõlmavad hüperkortisolismi, ei ole tavaliselt ravivastuseid ajuripatsi-neerupealise süsteemi deksametasoon ja metapyron lizinvazopressina. See on tingitud asjaolust, et kasvaja autonoomselt eritab ACTH, mis omakorda stimuleerib hormoonide sekretsiooni neerupealise koores ja põhjustab selle hüperplaasia. Hüperkortisolemia inhibeerib hüpofüüsi ACTH sekretsiooni. Seega, pärast eksogeense kortikosteroide (deksametasoon) ja ACTH stimulandid (metopirona ja lüsiini-vasopressiin) sekretsiooni adrenokortikotroopne hormoon enamikel patsientidel sündroomi emakaväline ACTH tootmiseks pole aktiveeritud või inhibeeritud. Kuid teatatud juhtude arvu patsientide emakaväline ACTH kasvaja suutis vähendada vere ja 17-OCS uriiniga pärast intravenoosset ja suukaudset manustamist suurtes annustes deksametasooni. Mõned patsiendid reageerivad metokürooni manustamisele. Positiivset reaktsiooni deksametasooni ja metopiron tähistatud kui emakaväline kasvaja eritab kortikotropiini. See on kahel põhjusel: säilimist hüpotaalamuse-hüpofüüsi suhteid ja võimalust esmane kasvaja rakud reageerivad metopiron, st vähendada kortisooli tase plasmas ...

Patsiendil käärsoolevähki tuvastasime CRH tooteid, mis omakorda stimuleerib ajuripatsi kortikotrofy ja see on viinud säilimise ajuripatsis võimet reageerida vähenemisele kortisooli tase põhjustatud nimetamise metopirona. Autorid pakuvad ka teist selgitust patsientide positiivse vastuse kohta sellele ravimile. Ektoopilise kasvaja tekitatud kortikotropiini vabastav faktor stimuleerib AKTH-i sekretsiooni, mis põhjustab neerupealiste hüperplaasia. Hüperkortisolemia pärsib täielikult hüpotaalamuse-hüpofüüsi funktsiooni. Seepärast ei suurene ACTH vastus metopiiroonile hüpofüüsi tasemel, kuid kasvajas (antud juhul käärsoolevähi puhul). Hüpoteetiline skeemi on võimalik füsioloogilise suhet hälbinud kasvajate hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi ja kasvaja, mis toodab CRH, ACTH. Neis tingimustes stimuleerivad kasvajahormoonid üheaegselt patsiendi kehas hüpofüüsi ja neerupealiste funktsiooni. Seega mõjutavad nende funktsiooni kahekordne stimulatsioon - ACTH huppude ja kasvaja. "Tagasiside" põhimõte ei ole kasvaja ja neerupealiste vahel välistatud. Keerukus, millega sündroomi diagnoos emakaväline ACTH tootmiseks on veel asjaolu, et teatud kasvajate täheldatud perioodilise sekretsiooni kortikotropiini ja kortikosteroide. Selle nähtuse mehhanismi ei ole veel täielikult uuritud, kuid see on seotud kasvaja ebaühtlase arenguga või ektoopiliste kasvajatega esineva hemorraagiaga. Kopsude, tüümuse ja feokromotsütoomi kartsinoidrakkudes oli mitu korrapärase hormoonide sekretsiooni juhtumit.

On võimalik, et sekretsiooni tsüklilisus, mida täheldatakse kasvajatel, kellel on emakaväline AKTH produktsioon, mõjutab deksametasooni ja metopürooni testide tulemusi. Seepärast on saadud andmete tõlgendamine mõnikord raske, näiteks deksametasooni määramisel kortikosteroidide paradoksaalse suurenemisega.

Emakaväliste kasvajate aktuaalne diagnoosimine on keerukas. Sellele lisaks kasutatakse AKTH-i selektiivset määramist, mitmesuguseid röntgen-uuringute meetodeid ja kompuutertomograafiat. Uuringud peaksid algama rinnavähi uuringuga, mis on harvaesinevate kasvajate kõige sagedasema lokaliseerimise piirkond. Rindkere (kopsud ja bronhid) kasvajate põhirühma määramiseks kasutatakse kopsude tomograafilist uuringut. Tihtipeale pärast neerupealise eemaldamist, 3-4 aastat pärast sündroomi tekkimist, on sageli selle organi munasarjavähi fookused väga väikesed, halvasti ja hilisemad diagnoositud. Mediastiinseid kasvajaid (tümome, kemeketoome) vaadeldakse tavaliselt külgmistes radiograafiates või neid tuvastatakse kompuutertomograafia abil. Skriinimine kasvajatega avastatakse ¹³¹ 1 või tehnetsiumi kui "külmade" piirkondade skriinimisel. Pooltel juhtudel, kui kasvajad paiknevad rinnus, tuvastatakse kaera raku kopsuvähk, teine koht tüümuse kasvajate sageduses, seejärel bronhide kartsinoid.

Patsientide kasvaja poolt põhjustatud ektopiaalse ACTH sündroomi diagnoosimine ja ravi on keerukas. Sageli on kasvaja juhuslik avastus. Selle haiguse sümptomitel on mitmeid tunnuseid. Seega patsientidel sündroomi Cushingi kartsinoidsed ja kõhunäärmevähk mitmekordne metastaaside mõne kuu töötatud Cushingi sümptomid on väljendatud, mille üks ilminguid oli hüpokaleemilised alkaloosita, naha pigmentatsioon, progresseeruv lihaste nõrkus. Järsu vähenemise kaaliumisisaldus seerumis võib seostada suure kiirusega kortisooli sekretsioon (10 korda suurem kui tervetel) kortikosterooni (4-kordsete üle normaalse).

ACTH ektoopilise tootmise sündroomi diferentseeritud diagnoos. Hüperkortsismi kliinilised ilmingud on haiguse erineva etioloogiaga sarnased - Izenko-Cushingi tõbi, neerupealiste kasvaja - glükosteroomi ja emakaversuse AKTG sündroom. 45 aasta pärast võite kahtlustada hüperkortikismi teise allika, mitte haiguse Itenko-Cushingi. Intensiivne pigmentatsiooni ja raske hüpokaleemia sündroomi peaaegu alati vastavad emakaväline ACTH tootmiseks, kuigi 10% patsientidest, kellel hüperpigmentatsioon toimumist ja Cushingi tõbi. Neerupealise koorega kasvajaga patsientidel ei esine seda kunagi. Väljakujunenud hüpokaleemia võib esineda nii Izenko-Cushingi tõve korral kui ka raskete patsientide glükosteroomis.

Hüperkoortisuse diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid

Näitajad	Itenko-Cusingi haigus	Kortikosteroomi	ACTH ektoopilise tootmise sündroom
Hüperkoortisuse kliinilised ilmingud	Väljendatud	Väljendatud	Ei saa väljendada mitte täielikult
Patsientide vanus	20-40-aastased	20-50 aastat vana	40-70-aastased
Melasma	Kergelt väljendatud, haruldane	Puudu	Intensiivne
Kaalium plasmas	Tavaline või vähendatud	Tavaline või vähendatud	Oluliselt vähenenud
AKTH plasmas	Kuni 200 pg / ml	Ei ole määratud	100-1000 pg / ml
Kortisool plasmas	Suurenenud 2-3 korda	Suurenenud 2-3 korda	Suurenenud 3-5 korda
17-OC uriinis	Suurenenud 2-3 korda	Suurenenud 2-3 korda	Suurenenud 3-5 korda
Deksametasooni reaktsioon	Positiivne või negatiivne	Negatiivne	Positiivne või negatiivne
Reaktsioon metopüroonile	Positiivne või negatiivne	Negatiivne	Positiivne või negatiivne

Tõhusam diagnoosikriteerium on ACTH tuvastamine plasmas. Isenko-Cushingi tõvega on hormoonide tase sageli suurenenud pärastlõunal ja öösel ning reeglina ei tõuse üle 200 pg / ml. Neerupealise koorega kasvajatega patsientidel ei tuvasta ACTH kas normaalsetes piirides. Ektopariseaduse sündroomi puhul on enamuse patsientide adrenokortikotroopsete hormoonide sisaldus ACTH-indeksid üle 200 pg / ml. Cushingi tõve olulise suurenemise ACTH avastatakse kägiveesist ja ajaline sinus, samal ajal emakaväline kasvajate avastamiseks kõrges kontsentratsioonis ACTH veenis sõltub kasvaja asukohast.

Kortisooli sisaldus plasmas ja uriinis ja 17 võrdselt ACS uriinis suurenenud Cushingi tõve ja glyukosteromah ja suurendas märkimisväärselt patsientidel emakaväline ACTH sündroom tooteid. Diferentsiaalse diagnoosi jaoks on väga olulised deksametasooni ja metopürooni testid.

Enamus haigetest Cushingi nimetamist 2 mg deksametasooni 4 korda päevas 2 päeva, vähendada tasemele 17-ACS igapäevases uriinist rohkem kui 50%, kuid 10% patsientidest sellise vastuse, mida ei täheldatud. Glükosteroomidega ei kaasne deksametasooni manustamisel 17-ACS-i sisalduse langust. Emakasisese tootmise sündroomiga patsientidel on ACTH-i reaktsioon deksametasoonile, nagu ka neerupealiste kasvajatel, negatiivne, kuid mõnel juhul võib see olla positiivne. Enamikus Isenko-Cushingi tõvega patsientidel on metopürooni reaktsioon positiivne, kuid 13% patsientidest võib olla negatiivne reaktsioon. Glükosteroomis - alati negatiivne, ektopiinsete kasvajatega, tavaliselt negatiivne, kuid mõnel patsiendil on ka positiivne.

Mitte kõikidel hüperkortsismi juhtudel on lihtne seda põhjustada põhjustada. Näiteks on väga raske diagnoosida hüpofüüsi kartsinoomi ja AKTH-i ektoopilise tootmise sündroomi. JD Fachinie jt täheldati patsienti, kellel oli hüpofüüsi pahaloomuline kasvaja, kuid kliiniliste ja laboratoorsed andmed, nagu ka ektoopilise ACTH produktsiooni sündroom. Keskealistel meestel taustal kaalukaotus täheldatud vererõhu tõus, üldistatud melasma, hüpokaleemilised alkaloosita, hüperglükeemia, olulist suurenemist uriinis vaba kortisooli ja AKTH plasmas. Deksametasooni manustamisel paradoksaalselt suurenes kortisooli tase plasmas ja 17-ACS-uriinis ning see muutus tavaliselt metokürooni määramisel. ACTH sisu rinnakorvide ja perifeersetes veenides oli sama. Pneumoenatsifa-loograafia ja karotiid-angiograafia puhul avastati Türgi saduli kasvaja suprasellaarse kasvu korral. Eemaldatud kasvaja histoloogilisel uurimisel leiti hüpofüüsi degranuleeritud basofiilne adenoom tsütoloogilise kartsinoomiga. Seega on sel juhul Itenko-Cushingi tõbi põhjustatud hüpofüüsi pahaloomulisest tuumorist.

Sümptomid olid samad kui ektoopilise AKTH tootmise sündroom. Pneumoencefalograafia andmed võimaldasid õigesti diagnoosida.

Samuti on raske diferentseerida glükoostoomi ektoparise AKTH produktsiooni sündroomist. DE Schteingart jt kirjeldas patsiendil Isenko-Cushingi sündroomi kliinikus 41-aastaselt. Hüperkortisoleemia põhjus oli neerupealise medulla kasvaja, mis sekreteeris ACTH-i. Hüperplastiliste neerupealiste näärmete avastamine ja AKTH määramine neerupealiste voolavatest veenidest võimaldas määrata neerupealise medulla kasvaja.

Erinev diagnoos Itcheno -Cushingi tõve, glükostoomi ja ektopiaalse kasvaja vahel on mõnikord väga raske. Mõnedel patsientidel võib seda manustada aastaid pärast adrenalektoomiat. Kõigi hüperkortsismi vormide jaoks on vajalik varaseim diagnoos, kuna hüperkortisoleemia on suur oht organismile. Ektoparist kasvajat iseloomustab pahaloomuline kurss ja metastaasid. Ektoparsete toodete sündroomi hilinenud diagnoos ACTH piirab terapeutiliste meetmete võtmist.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]