Kolorektaalne vähk

Jämesoolevähk on praegu teiste vähiliikide seas kolmandal kohal.

Jämesoolevähk moodustab 98–99% kõigist soolevähkidest, peamiselt adenokartsinoomist, harvemini esinevad tahked, lima- ja scirrhous vormid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Ameerika Ühendriikides oli käärsoolevähk pahaloomuliste nahakasvajate järel teine levinuim vähk. Käärsoole teiste pahaloomuliste kahjustuste hulgas domineerivad pahaloomulised kasvajad, moodustades erinevate autorite andmetel 95–98%.

Jämesoolevähi esinemissagedus on maailmas väga erinev, madalaim on see Aafrikas (1,6–5,9 juhtu 100 000 inimese kohta), keskmine Lõuna- ja Ida-Euroopas (23,6–33,8 juhtu 100 000 inimese kohta) ning kõrgeim Lääne-Euroopas ja Põhja-Ameerikas (46,3–51,7 juhtu 100 000 inimese kohta).

Ajaliste suundumuste osas on viimastel aastatel täheldatud esinemissageduse langust Ameerika Ühendriikides ja Euroopa riikides, näiteks Portugalis, Kreekas, Itaalias ja Hispaanias. Samal ajal on enamikus arengumaades täheldatud nende kasvajate esinemissageduse suurenemist nii meeste kui ka naiste seas.

Jämesoolevähk esineb meestel kaks korda sagedamini kui naistel. Kõige sagedasem kasvaja lokalisatsioon on sigmakäärsool (25–30%) ja eriti pärasool (umbes 40%), mõned autorid märgivad pimesoolevähi üsna kõrget esinemissagedust (oma vaatluste põhjal). Kõiki teisi jämesoole osi mõjutab vähk palju harvemini. Need andmed erinevad autorite lõikes veidi, kuid ebaoluliselt – 3–6–8% (jämesoole tõusva osa, maksa ja põrna kõveruse, põiki käärsoole ja selle laskuva osa kohta).

Jämesoolevähki esineb Aafrikas, Aasias ja Lõuna-Ameerikas palju vähem kui Euroopas ja Põhja-Ameerikas, mis on tõenäoliselt tingitud majanduslikest probleemidest ja endiselt madalamast elueast eespool nimetatud piirkondades (ja jämesoolevähki esineb peamiselt vanematel inimestel). Samuti arvatakse, et majanduslikult arenenumates riikides on jämesoolevähi suurem esinemissagedus tingitud mitmetest toitumisomadustest, mida kinnitavad väga paljude autorite uuringud (loomse rasva ja liha suurem tarbimine, mõned toidusäilitusained jne), samuti tööstusettevõtete poolt õhku ja vette paisatavate teatud mürgiste ainete tõttu, millel on kantserogeenne toime.

Soolevähi esinemissageduse erinevuste selgitamisel maailma eri piirkondades on olulised ka mõned erinevused eri rahvaste soolestikku asustava bakteriaalse floora osas, mida seletatakse toitumise ja teatud toitude eelistatud tarbimisega ning see, nagu teada, määrab suuresti soolefloora olemuse, mille mõned liigid võivad oma elutegevuse käigus eritada kantserogeense toimega aineid. Ilmselt on olulised ka eri rahvaste toidu kulinaarse töötlemise traditsioonid.

Samal ajal on kindlaks tehtud, et mõnedes toiduainetes väga väikestes kontsentratsioonides leiduvad kantserogeensed ained (aflatoksiinid, N-nitroühendid, polütsüklilised aromaatsed süsivesinikud jne) ja nende toodete valmistamisel tekkida võivad kantserogeensed ained, nende toodete süstemaatiline tarbimine, suurendavad tavaliselt söögitoru-, mao- ja maksavähi esinemissagedust ning mõjutavad käärsoolevähi esinemissagedust vähe. Seetõttu võib eeldada, et teatud tüüpi (tüved) bakterid toodavad oma elutegevuse käigus kantserogeenseid aineid täiesti "healoomulistest", st iseenesest kantserogeenset toimet mitteomavatest toidu seedimise produktidest, mis jõuavad käärsoolde ja püsivad seal pikka aega (kuni järgmise roojamiseni). Tõepoolest, mõned bakteritüved on võimelised tootma kantserogeenseid ja mutageenseid aineid (metüülasoksüetanool, lenduvad fenoolid, pürrolidiin jne) ning sisaldavad vastavaid ensüüme. Kantserogeensete ainete tootmine käärsooles nende mikroorganismide poolt sõltub toitumise iseloomust; seega aitab kliide sisalduse suurenemine toidus vähendada kantserogeensete ainete tootmist ja käärsoolevähi esinemissagedust.

On oletatud, et mõnedel inimestel, kes söövad peamiselt suures koguses taimset toitu, esineb roojamist sagedamini kui Euroopa ja Põhja-Ameerika elanikel, mille tagajärjel väheneb võimalike kantserogeensete ainete kokkupuuteaeg käärsoole limaskestaga, väheneb nende imendumine ja seega väheneb käärsoole kantseromatoossete kahjustuste sagedus.

Teisest küljest on olemas arvamus, et kõhukinnisus soodustab käärsoolevähi esinemist. Kuna käärsoolevähk, nagu ka kõhukinnisus, on vanemas eas sagedasem, on raske isoleerida iga teguri konkreetset mõju kartsinogeneesi sagedusele.

Jämesoolevähk võib esineda igas vanuses, sealhulgas lapsepõlves ja noorukieas. Kõige sagedamini avastatakse seda aga vanemates vanuserühmades: 60–69-aastastel ja 70–79-aastastel – vastavalt 28% ja 18%. Huvitav on märkida, et vanimas vanuserühmas (80–89-aastased ja vanemad) väheneb selle esinemissagedus taas järsult, lähenedes noorte omale; eakate ja eakate inimeste vähi esinemissageduse sellise dünaamika põhjused on ebaselged.

Seega ei võimalda jämesoolevähi epidemioloogia ja selle esinemissageduse vanusega seotud iseärasuste uurimine meil avaldada piisavalt selgeid ja veenvaid arvamusi selle haiguse etioloogia ja patogeneesi kohta.

Kui püüame pahaloomuliste kasvajate esinemist siduda mõne lokaalse muutusega kahjustatud organis, siis peaksime kõigepealt silmas pidama kroonilisi põletikulisi protsesse ja nn eelvähihaigusi.

Mittespetsiifilise haavandilise koliidi taustal USA-s, Suurbritannias ja Skandinaavia riikides suureneb käärsoolevähi tekkimise tõenäosus 8–30 korda ja see esineb nooremas eas kui üldpopulatsioonis (keskmiselt 20 aastat varem); nende patsientide 5-aastane elulemus pärast operatsiooni on peaaegu 3 korda madalam.

Pärilikkuse olulisus on vaieldamatu, eriti on kirjeldatud palju kolorektaalse vähi juhtumeid järeltulijatel, kelle peredes on varem täheldatud selle pahaloomulise kasvaja lokaliseerimise juhtumeid. Mõne päriliku perekondliku polüpoosi vormi (Gardneri sündroom, käärsoole perekondlik juveniilne polüpoos) korral on polüüpide degeneratsioon vähiks kirjanduse andmetel äärmiselt sage - kuni 95% ja rohkem.

Tööstuslikest ohtudest ilmneb kõige selgemini käärsoolevähi esinemissageduse sõltuvus asbestoosist. Kahtlemata on krooniline kiirgusdoos oluline ka pahaloomuliste kasvajate, sealhulgas käärsoole kasvajate tekkeks.

Tähelepanuväärne on üks käärsoolevähi erivorm – nn primaarne hulgivähk (mitmesuguse lokaliseerimisega, antud juhul käärsooles, vähkkasvajate samaaegne esinemine), mis esineb erinevate autorite andmetel ligikaudu 5% juhtudest. Kasvajakollete samaaegne esinemine mitmes piirkonnas viitab kaudselt nende päritolu ühele põhjusele.

Seega, hoolimata hüpoteeside rohkusest, jäävad jämesoolevähi, aga ka vähi üldisemalt põhjused ja patogenees ebaselgeks, kuigi kõik ülaltoodud faktid ja eeldused võivad teatud määral selgitada vähi suuremat esinemissagedust mõnes piirkonnas võrreldes teistega.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused jämesoolevähk

Mõned teadlased usuvad, et käärsoolevähk "tekib ainult limaskesta patoloogiliselt muutunud koes – põletikuliste, erosiooni-haavandiliste, armide protsesside tagajärjel, mis viib epiteeli patoloogilise reaktsioonini ja aitab kaasa kasvaja arengule".

On kindlaks tehtud, et jämesoole adenoomid võivad põhjustada vähi teket. Samal ajal on mitmed autorid märkinud huvitavat sõltuvust: mida suurem on adenoom, seda suurem on selle pahaloomulisuse tõenäosus; suurim pahaloomulisuse oht on nn villoossete adenoomide puhul.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskitegurid

Jämesoolevähi tekkes mängivad olulist rolli toitumisfaktorid, eriti loomse rasva tarbimine, taimsete kiudude puudumine toidus ja istuv eluviis. Selle tulemusena satub jämesoolde väike kogus küümi (mis vähendab refleksiivselt soolestiku motoorset aktiivsust), milles on palju sappi, rasvhappeid ja neutraalseid rasvu. Need muutused soolesisu keemilises koostises, mis liigub aeglaselt läbi soolestiku ja on pikaajalises kontaktis limaskestaga, põhjustavad lisaks otsesele ärritavale toimele ka mikrofloora häireid, mis omakorda muudab mikroobse päritoluga ensüümide (beeta-glükuronidaas, alfa-dehüdrooksüdaas jne) koostist. Need muutused on üldiselt seotud funktsionaalsete, põletikuliste ja mis kõige tähtsam, kasvajaliste protsesside sagenemisega jämesooles.

Hiljuti on arvatud, et mõnel ainel on kaitsvad omadused käärsoole kartsinogeneesi vastu.

Nende hulka kuuluvad: askorbiinhape, seleen, A-vitamiin, beetakaroteen, E-vitamiin.

Ligikaudu 20% kolorektaalse vähi juhtude tekkes mängivad olulist rolli ka pärilikud tegurid, suurendades selle esinemise riski veresugulastel 2-3 korda.

Haavandiline koliit on kolorektaalse vähi riskitegur. Kui haigus kestab üle 20 aasta ja kogu käärsool on kahjustatud, suureneb kasvaja tekkimise tõenäosus 24%-ni.

Eelvähiliste seisundite hulka kuuluvad ka polüübid, käärsoole difuusne perekondlik polüpoos, Gardneri sündroom, Peutz-Jeghersi sündroom, Turki sündroom, Cronkite-Canada sündroom, perekondlik juveniilne polüpoos, samuti villoossed adenoomid, divertikuloos, Crohni tõbi, pararektaalsed fistulid (1% juhtudest) ja kroonilised ravimata anaallõhed.

Jämesoole adenomatoossete polüüpide avastamise määr on 1,6–12%. Täieliku kolonoskoopia käigus avastatakse polüüpe ja villooskasvajaid 20–50%-l üle 50-aastastest inimestest ning mida vanem on vanuserühm, seda kõrgem on avastamise määr. Üksikuid adenomatoosseid polüüpe peetakse valikuliseks vähieelseks haiguseks ja difuusset adenomatoosset seisundit obligatoorseks vähieelseks haiguseks.

Polüübid arenevad aeglaselt alates kõige lihtsamast struktuurist kuni limaskestade atüüpia ja düsplaasia erineva astmeni kuni vähi tekkeni (70% juhtudest). See protsess võtab aega vähemalt 5 aastat ja keskmiselt 10–15 aastat. Üksikute polüüpide pahaloomulisuse indeks on 1:35, mitmete puhul 1:3.

Villoossed kasvajad on ümmarguse või pikliku kujuga eksofüütsed moodustised, millel on iseloomulik sametine pind. See on tingitud villide rohkusest. Reeglina on villoosne kasvaja üksik. Villoossetel kasvajatel on sõlmelised ja roomavad vormid. Nodulaarne kasvaja paikneb laial alusel, mõnikord muutudes varreks. Roomaval vormil ei ole ühte kasvajasõlme.

Difuusne polüpoos ilmneb prepuberteedieelses eas, kuid täielik arengutsükkel lõpeb 20-25 aastaga ja 40. eluaastaks esineb selle pahaloomulisus 100% juhtudest. Pärilikku käärsoole adenomatoosi iseloomustab suur pahaloomulisuse potentsiaal. Ravimata juhtudel saabub surm keskmiselt 40-42-aastaselt, st peaaegu 25 aastat varem kui tavalise kolorektaalse vähi korral.

Peutz-Jeghersi sündroom on jämesoole täielik polüpoos, millega kaasneb melaniini pigmentatsioon näonahal (põskedel, suu ümbruses), huulte ja suuõõne limaskestal, sõrmede tagakülgede ja väikeste liigeste nahal, loomulike avade ümbruses. Selle sündroomiga kaasneb jämesoolevähk ligikaudu 38%-l juhtudest.

Perekondliku polüpoosiga patsientidel hõlmab Turki sündroom medulloblastoome ja glioblastoome (kesknärvisüsteemi kasvajaid). Kliinilises pildis domineerivad neuroloogilised sümptomid ja alles seejärel polüpoosi sümptomid.

Gardneri sündroomi, mida kirjeldati 1953. aastal, iseloomustab käärsoole adenomatoossete polüüpide, hambaanomaaliate, lõualuude ja kolju mitmete osteoomide, mitmete pehmete kudede kasvajate (peamiselt fibroomtüüpi) kombinatsioon; paljudel patsientidel on peensoole mesenteeriumis mitu fibroomi, nahaaluse koe lipoome ja muid piirkondi.

Gardneri sündroomi välised ilmingud eelnesid polüüpide tekkele sageli 10–20 aastat. Ligikaudu 10–15 aastat pärast käärsoolepolüüpide ilmnemist areneb vähkkasvaja.

Cronkite-Kanada sündroom on täiskasvanute seedetrakti mittepärilik polüpoos, mis on seotud naha hüperpigmentatsiooni, laikulise vitiliigo, alopeetsia, küünte düstroofia, turse, tetaania, glossiidi ja kataraktiga.

Selle sündroomi etioloogia on teadmata. Kahtlustatakse infektsiooni või immuunpuudulikkust. Kliinilist pilti iseloomustab proteinuuria, alopeetsia, naha pigmentatsioon ning muutused sõrme- ja varbaküüntel. Albumiini kadu on seotud suurenenud limaerituse ja polüüpide tippude mitmekordse nekroosiga. Kliiniliselt avaldub see kõhulahtisuse, kaalulanguse, kõhuvalu, isutuse, nõrkuse, perioodilise verejooksu roojamise ajal ja oksendamise näol. Suremus on 60%. Kolorektaalsed kartsinoomid tekivad 15%-l patsientidest.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Kõige sagedamini areneb vähk sigmakäärsooles (50% juhtudest) ja pimesooles (15% juhtudest), harvemini teistes lõikudes (tõusev käärsool - 12%, parempoolne painutus - 8%, põiki käärsool - 5%, vasakpoolne painutus - 5%, laskuv käärsool - 5% juhtudest).

Pärasooles on vähist kõige sagedamini mõjutatud ampullaarne osa (73,8% juhtudest), harvemini supraampullaarne osa (23,3% juhtudest) ja anaalosa (2,9% juhtudest).

Jämesoolevähk tekib limaskestal. Kasvaja levib veidi mööda sooleseina. Nähtavatest piiridest kaugemal, isegi endofüütse vähi korral, avastatakse see mitte rohkem kui 4-5, sagedamini 1-2 cm kaugusel.

Pärast seda, kui kõik sooleseina kihid on läbi kasvanud, levib kasvajaprotsess ümbritsevatesse kudedesse ja organitesse. Kasvaja poolt kahjustatud jämesoole piirkonda võib kinnituda suure rasvkoe, peensoole või selle mesenteeriumi ahel.

Pärast põletikuliste adhesioonide teket toimub kasvaja infiltratsioon käärsoolega sulandunud organitesse. Sageli levib kasvaja käärsoole mesenteeriumi suunas. Meestel levib pärasoolevähk kõige sagedamini seemneköbrudesse ja eesnäärmesse ning naistel emakasse ja tuppe.

Jämesoolevähi eripäraks on kasvaja üsna pikk lokaalne levik (sh kasv ümbritsevatesse organitesse ja kudedesse) ilma metastaasideta piirkondlikesse lümfisõlmedesse, mis võivad ilmneda üsna hilja.

Makroskoopilise struktuuri järgi jaotatakse jämesoolevähk (AM Ganichkin) kahte suurde rühma: 1) eksofüütne ja 2) endofüütne.

Järgmisi käärsoolevähi vorme peetakse eksofüütilisteks:

1. polüübitaoline kasvaja varrel;
2. sõlmeline, laiapõhjaline, seenekujuline, ulatudes soole luumenisse; võib haavanduda;
3. villoos-papillaarne, lillkapsakujuline, koosneb mitmest erineva suurusega sõlmest.

Pärasooles eristatakse ka naastulaadset kasvajat, kui ülemises keskosas asuval lamedal sõlmel on samad mõõtmed kui servadel. Sellel on lame või isegi nõgus pind.

Eristatakse järgmisi endofüütseid käärsoolevähi vorme:

1. haavandiline lameda haavandi kujul, millel on selged kõrgendatud servad; võib soolestikku ringikujuliselt katta, selle valendikku stenootselt sulgeda;
2. difuusne-infiltratiivne, infiltreerub kogu käärsoole seina paksusesse ilma selgete piirideta, põhjustades valendiku kitsenemist.

Eksofüütilised vähivormid esinevad sagedamini käärsoole paremas pooles, on sõlmelised, polüpoidsed ja villoospapillaarsed; kasvaja kasvab soole valendikku. Endofüütilised kasvajad esinevad sagedamini käärsoole vasakus pooles. Need on taldrikukujulised ja difuusselt infiltreeruvad, viimasel juhul katavad nad sageli soolestikku ringikujuliselt ja ahendavad selle valendikku.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sümptomid jämesoolevähk

Jämesoolevähil on mitmesuguseid sümptomeid, mis sõltuvad kasvaja struktuurist ja lokaliseerimisest. Esialgne periood ("varajane vähkkasvaja") on tavaliselt asümptomaatiline ja kui see avastatakse, siis peamiselt ainult rutiinse läbivaatuse või rektoskoopia, kolonoskoopia, irrigoskoopia või soole digitaalse uuringu käigus, mis tehakse mõne muu kahtlustatava või olemasoleva jämesoolehaiguse tõttu.

Veidi hiljem, kui käärsoolevähk saavutab üsna suure suuruse ja ilmnevad esimesed vähimürgistuse tunnused ning mõned sümptomid, mis viitavad sisu raskustele käärsooles, ilmnevad mitmed üldised mittespetsiifilised sümptomid, nagu motiveerimata nõrkus, isutus, kaalulangus, "soole ebamugavustunne" (raskustunne pärast söömist, puhitus ja ebamäärane valu kõhus, korin, kõhupuhitus, ebastabiilne väljaheide jne). Hiljem muutuvad kasvaja kahjustuse sümptomid soolestikus selgemaks.

Parempoolse käärsoolevähiga kaasneb sageli sooleverejooks, hüpokroomne aneemia ja sageli ka valu. Mõnel juhul võib palpatsiooniga tuvastada sõlmelise kasvaja, mis vaatamata oma üsna suurele suurusele selleks ajaks tavaliselt soolestikku ei takista, seega on soolesulguse sümptomid selle kasvaja lokaliseerimise korral haruldased. Seda soodustab ka käärsoole parema poole vedel sisu, mis vabalt läbib kitsenenud piirkonda.

Vasakul asuv käärsoolevähk moodustab sageli valendiku rõngakujulise ahenemise; kasvajat on harvemini palpeeritud, see võib põhjustada kramplikku valu kõhus, vahelduvat kõhulahtisust ja kõhukinnisust, mõnikord osalise obstruktiivse obstruktsiooni pilt. Sellisel juhul täheldatakse vasaku kõhupoole piiratud puhitust ja nähtavat soole peristaltikat. Mõnel juhul omandavad väljaheited paelakujulise kuju või "lamba väljaheidete" välimuse. Valu tekib varem, kui kasvaja lokaliseerub pärakurõngas, kui see lokaliseerub pärasoole ampullas, ilmneb see hiljem. Päraku kasvajatega kaasnevad roojamishäired. Distaalse pärasoole kasvajaid on digitaalse uuringu abil lihtne tuvastada.

Soolevähi sümptomeid iseloomustavad viis peamist sündroomi:

1. funktsionaalsete sümptomite sündroom ilma soolehäireteta;
2. soolehäiretega;
3. soole obstruktsiooni sündroom;
4. patoloogilise tühjenemise sündroom;
5. Patsientide üldise seisundi rikkumised.

Esimene sündroom hõlmab kõhuvalu ja soolestiku ebamugavustunnet (isutus - toidu sorteerimine, iiveldus, röhitsemine, ebameeldivad aistingud suus, ühekordne oksendamine, puhitus ja raskustunne epigastimaalses piirkonnas).

Kõhuvalu esineb enamikul patsientidest (kuni 90%) - see on käärsoole- ja jämesoolevähi esimesed sümptomid. Valu võib olla pidev, suruv, valutav, mõnikord kramplik. Soole sisu tagasivool ileotsekaalse lukustusaparaadi motoorse funktsiooni häire tõttu viib iileumi spastilisi kokkutõmbeid, mis kliiniliselt avaldub valuna paremas niudeluu piirkonnas.

Kasvajas endas ja selle ümbruses toimuv põletikuline protsess võib samuti valu põhjustada. Kui valu lokaliseerub maksapainde piirkonnas või põiki käärsooles, tuleks diferentsiaaldiagnoos teha koletsüstiidi või peptilise haavandi ägenemisega. Kui valu lokaliseerub paremas niudeluu piirkonnas, tuleks välistada äge pimesoolepõletik.

Jämesoolevähi esmased sümptomid - ebamugavustunne soolestikus: iiveldus, röhitsus, ebameeldiv rippuv suu, oksendamine, perioodiline puhitus, raskus- ja täiskõhutunne epigastimaalses piirkonnas. Loetletud jämesoolevähi sümptomid suunavad patsientide ja sageli ka arstide tähelepanu mao ja sapipõie haigustele.

Soole ebamugavustunde nähtusi seletatakse ileotsekaalse piirkonna neurorefleksühendustega kõhuõõne teiste organitega. Vähikasvajaga kaasnev põletikuline protsess, samuti lagunemisproduktide ja soolesisu imendumine läbi käärsoole muutunud limaskesta põhjustavad mao, kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme funktsionaalseid häireid, mida väljendavad samad sümptomid.

Soolehäire sündroom hõlmab käärsoolevähi sümptomeid, mis viitavad käärsoole raskele düsfunktsioonile: kõhukinnisus, kõhulahtisus, kõhukinnisuse vaheldumine kõhulahtisusega, puhitus ja korin kõhus. Soolehäirete põhjuseks on motoorse funktsiooni häire, parees või vastupidi kiirenenud soole peristaltika.

Soolehaiguste kliinilisi tunnuseid täheldatakse kõige sagedamini vasaku käärsoole poole vähi korral. See on tingitud asjaolust, et vasaku poole endofüütilised kasvajad viivad kiiresti soolestiku kahjustatud piirkonna ahenemiseni.

Kasvajaprotsessi progresseerumine viib soole valendiku ahenemiseni ja soole läbitavuse häirdumiseni. Kuna käärsoole parempoolsete sektsioonide valendiku läbimõõt on peaaegu 2 korda suurem kui vasakpoolsete sektsioonide läbimõõt, toimub parema poole vähi korral soole valendiku ahenemine ja soole läbitavuse häirumine palju aeglasemalt, välja arvatud ileotsekaalse klapi kasvaja puhul, kus obstruktsioon võib tekkida üsna varakult.

Seetõttu raskendab soolesulgus kõige sagedamini (umbes 73% juhtudest) vasaku poole ja harvemini parema poole käärsoole vähki.

Täielik obstruktsioon kasvaja piirkonnas on haruldane, kuid obstruktsiooni tunnused ilmnevad siis, kui valendik aheneb 1,0–0,6 cm-ni. Sooleobstruktsioon tekib tavaliselt vähi hilisemas staadiumis, kuid mõnel juhul toob just see patsiendid meditsiiniasutustesse.

Soolevähi sümptomite hulgas tuleks olulist rolli mängida patoloogiline eritis. Vere, lima ja mäda eritumine roojamise ajal on pärasoolevähi kõige iseloomulikum sümptom, kuid seda võib täheldada ka soolevähi, eriti selle vasaku poole puhul.

Kliiniliste vaatluste analüüs näitab, et verd väljaheites võib esineda mitte ainult vähi hilisemas staadiumis. Eksofüütilise vähi korral võib veri ilmneda ka varases staadiumis; endofüütsete vormide korral täheldatakse patoloogilist eritist harvemini. Rohke eritis käärsoolevähi korral on haruldane. Päevane verekaotus on keskmiselt umbes 2 ml.

Täheldatakse patsientide üldise seisundi halvenemist. Varaste ilmingute hulgas tulevad esile sellised käärsoolevähi sümptomid nagu aneemia, palavik, üldine halb enesetunne, nõrkus ja kõhnus. See pilt on kõige tüüpilisem käärsoole parema poole, eriti pimesoole ja tõusva käärsoole vähi puhul.

Näilise heaoluga patsiendid kogevad üldist halba enesetunnet, nõrkust, suurenenud väsimust ja kiiret kurnatust. Seejärel täheldatakse naha kahvatust, vereanalüüsid näitavad hüpokroomset aneemiat, mõnikord on palavik (kehatemperatuur 37,5 °C) ainus esimene käärsoolevähi tunnus.

Temperatuuri tõus (kuni 39 °C) esmase sümptomina on jämesoolevähi kliiniliste tunnuste seas suhteliselt haruldane ning selle põhjuseks on ilmselt kasvaja ümbritsevad põletikuliselt reaktiivsed fookused, retroperitoneaalne kude, piirkondlikud lümfisõlmed, samuti kasvaja lagunemissaaduste imendumine.

Enamiku arstide sõnul on aneemia (hemoglobiin alla 90 g/l) teke seotud mürgistusega, mis on tingitud kasvaja lagunemisproduktide ja nakatunud soolesisu imendumisest, kuid ei saa välistada neurorefleksseid toimeid soole ileotsekaalsest osast, mis viib vereloome funktsiooni häireni.

Kolmandikul vähihaigetest on aneemia ainus kliiniline tunnus pahaloomulise protsessi olemasolust. Hüpokroomset aneemiat kui iseseisvat haigust saab diagnoosida siis, kui käärsoole parema poole vähk on kliiniliselt, radioloogiliselt ja isegi kirurgiliselt välistatud.

Kaalulangus esineb kaugelearenenud vähijuhtudel koos teiste sümptomitega ja sellel on vähe iseseisvat tähtsust. Vähihaige patsiendi keha üldiste häirete hulka tuleks lisada ka selline sümptom nagu sidekoe plastiliste omaduste kadu, mis väljendub kõhuseina songade põhjuseta ilmnemises.

Lisaks viiele ülalloetletud sümptomite rühmale tuleks tähelepanu pöörata ka olulisele objektiivsele käärsoolevähi sümptomile – palpeeritavale kasvajale. Palpeeritava kasvaja olemasolu viitab otseselt käärsoolevähi väljendunud kliinilisele pildile, kuid see ei tähenda, et radikaalne kirurgiline ravi on võimatu. Kasvaja määratakse objektiivse uuringu abil peaaegu igal kolmandal patsiendil, sagedamini pimesoole ja üleneva käärsoole vähi, maksapainde korral, harvemini sigmakäärsoole puhul.

Esialgsete kliiniliste ilmingute hoolikas ja sihipärane avastamine võimaldab mitte ainult kahtlustada, vaid ka asjakohase üksikasjaliku uuringu abil õigeaegselt ära tunda käärsoolevähki.

Kursus ja tüsistused

Haiguse kulg progresseerub järk-järgult. Aneemia süveneb, erütrotsüütide settimiskiirus (ESR) tõuseb, ilmneb palavik, progresseerub vähikahheksia. Sageli ilmub väljaheitesse lima ja mäda. Kasvaja kasvades võib see ulatuda külgnevatesse soolesilmustesse, rasvikusse ja naaberorganitesse ning mõnel juhul moodustub kõhukelme reaktsiooni ja adhesioonide tekkimise tõttu üsna suur konglomeraat.

Ravimata patsientide eluiga on 2–4 aastat. Surm saabub kurnatuse või tüsistuste tagajärjel: tugev sooleverejooks, sooleperforatsioon, millele järgneb peritoniidi ja soolesulguse teke, samuti metastaaside tagajärgede tõttu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Etapid

Soolevähil on 4 staadiumi:

1. väike kasvaja, mis piirdub limaskesta või submukoosse kihiga;
2. kasvaja, mis kasvab lihaskihti ja isegi seroosmembraani, kuid millel puuduvad lähedaste või kaugete metastaaside esinemine;
3. kasvaja, mis on metastaseerunud piirkondlikesse lümfisõlmedesse;
4. kasvaja, mis levib lähedalasuvatesse organitesse või millel on mitu metastaasi.

TNM-süsteemi kohane rahvusvaheline klassifikatsioon peegeldab täpsemalt primaarse kasvaja protsessi ja metastaaside kogu mitmekesisust.

Sõltuvalt primaarse kasvaja suurusest eristatakse Tis-i (kartsinoom in situ) ja T1-T4. Metastaaside puudumine või olemasolu regionaalsetes ja kaugemates lümfisõlmedes tähistatakse kui N0-N1 ja N4 (kategooriaid N2 ja N3 ei kasutata); kaugete metastaaside puudumine või olemasolu - kui M0 ja Mi. Kasutatakse ka vähi histopatoloogilist gradatsiooni (vastavalt biopsiate histoloogilisele uuringule) - Gi, G2 ja G3, mis tähendab vähirakkude kõrget, keskmist ja madalat diferentseerumisastet.

Onkoloogid kasutavad seda klassifikatsiooni veelgi detailsemas versioonis.

Makroskoopilise pildi põhjal eristatakse eksofüütilist vähivormi (tavaliselt käärsoole paremas osas) ja endofüütset vähivormi (tavaliselt käärsoole vasakus osas). Eksofüütne vähk on sõlmeline kasvaja, mis paikneb tavaliselt laial alusel ja kasvab soole valendikku, tavaliselt on see polüpoidne või papillaarne vähk. Kasvu käigus võib kasvaja mõnikord põhjustada soole osalist või täielikku obstruktsiooni, selle pind võib muutuda nekrootiliseks, mis viib soolestiku verejooksuni. Endofüütne vähk levib mööda sooleseina, sageli ümbritsedes seda rõngakujuliselt ja kõhukelme suunas. Kasvaja on scirrhus ehk haavandiline vähivorm. Histoloogilisel uuringul avastatakse kõige sagedamini adenokartsinoom, palju harvemini tahke ja limakasvaja.

Regionaalsete lümfisõlmede metastaase täheldatakse sageli alles haiguse hilisemas staadiumis. Kaugemad metastaasid esinevad kõige sagedamini maksas.

Pärasoolevähk lokaliseerub kõige sagedamini ampullas, esinevad haavandilised, papillomatoossed, fungoidsed ja infiltratiivsed vormid. Pärasoolevähi histoloogiline vorm võib samuti olla erinev: adenokartsinoom, želatiinne, tahke vähk, harvemini lamerakk-vähk. Kasvades kasvab kasvaja naaberorganitesse: põide, emakasse, ristluusse. Pärasoolevähk metastaseerub piirkondlikesse lümfisõlmedesse, selgroogu, maksa.

Jämesoolevähk võib lokaliseeruda ükskõik millises selle osas, kuid kõige sagedamini pärasooles. Pärasool jaguneb tavaliselt alumiseks ampullaarseks osaks, umbes 5 cm, keskmiseks ampullaarseks osaks (5-10 cm) ja ülemiseks ampullaarseks osaks (10-15 cm). Sigmakäärsool on teine kõige levinum osa ja käärsool kolmas. Jämesooles võib olla mõjutatud ükskõik milline selle kolmest osast, kuid kasvaja paikneb kõige sagedamini maksa- ja põrnanurkades. Reeglina kasvab kasvaja ühe sõlmena, kuid võib tekkida ka multitsentriline vähk, mis on tavaliselt geneetiliselt seotud polüpoosiga.

Kolorektaalse vähi kliiniline klassifikatsioon vastavalt TNM-ile (IPRS, 2003)

T - primaarne kasvaja:

Tx - primaarse kasvaja hindamiseks pole piisavalt andmeid;

T0 - primaarset kasvajat ei ole määratud;

Tis - intraepiteliaalne või limaskesta invasiooniga;

T1 - kasvaja infiltreerub sooleseina submukoosini;

T2 - kasvaja infiltreerub sooleseina lihaskihi;

T3 - kasvaja infiltreerub käärsoole ja pärasoole mitteperitonealiseeritud piirkondade subserosasse või koesse;

T4 - kasvaja tungib vistseraalsesse kõhukelmesse või levib otse külgnevatesse organitesse ja struktuuridesse.

Regionaalsed lümfisõlmed on parakoolilised ja pararektaalsed, samuti lümfisõlmed, mis asuvad piki niude-, paremat jämesoolt, keskmist jämesoolt, vasakut jämesoolt, alumist mesenteerilist ja ülemist pärasoolt (hemorroididaalset), sisemisi niudeartereid.

Nx - piirkondlike lümfisõlmede hindamiseks ei ole piisavalt andmeid;

N0 - piirkondlike lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste tunnused puuduvad;

N1 - metastaasid 1-3 regionaalses lümfisõlmes; N2 - metastaasid 4 või enamas regionaalses lümfisõlmes. M - kauged metastaasid:

Mx - kaugete metastaaside määramiseks pole piisavalt andmeid;

M0 - kaugete metastaaside tunnuseid pole; M1 - kauged metastaasid on olemas.

Etappide kaupa rühmitamine

0. etapp - Tis N0 M0

I etapp

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

II etapp

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

III etapp

• Mistahes T N1 M0
• Mistahes T N2 M0

IV etapp - mis tahes T mis tahes NM

Duke'i staadium (Dukes'i staadium) G. Dukes (1932) tuvastas käärsoolevähi neli staadiumi:

• A. Kasvaja lokaliseerub sooleseina limaskestal, ilma teistesse kihtidesse kasvamata. Sellesse rühma kuuluvad polüpoidsed, kergesti eemaldatavad kasvajad, millel on haavandunud pind.
• B. Kasvaja on haavandunud, kasvab läbi kõigi sooleseina kihtide ja on isegi fikseeritud, kuid metastaase piirkondlikes lümfisõlmedes tavaliselt ei täheldata.
• C. Kasvaja on samasugune nagu B-rühmas, kuid metastaasidega piirkondlikes lümfisõlmedes.
• D. Seda rühma esindab primaarne kasvaja, millel on metastaasid kaugematesse organitesse.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pärakuvähi kliiniline klassifikatsioon vastavalt TNM-ile (IPRS, 2003)

T - primaarne kasvaja:

Tx - primaarse kasvaja hindamiseks pole piisavalt andmeid;

T0 - primaarset kasvajat ei ole määratud;

Tis - preinvasiivne kartsinoom;

T1 - kasvaja suurim läbimõõt kuni 2 cm;

T2 - kasvaja suurim läbimõõt kuni 5 cm;

TZ - kasvaja suurim läbimõõt üle 5 cm;

T4 - mis tahes suurusega kasvaja, mis kasvab külgnevatesse organitesse: tupp, kusiti, põis (ühe lihaselise sulgurlihase haaratust ei liigitata T4-ks). N - piirkondlikud lümfisõlmed:

Nx - piirkondlike lümfisõlmede hindamiseks ei ole piisavalt andmeid;

N0 - piirkondlike lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste tunnused puuduvad;

N1 - metastaasid perirektaalsetes lümfisõlmedes;

N2 - metastaasid ühel küljel asuvates niude- või kubeme lümfisõlmedes;

N3 - metastaasid perirektaalsetes ja kubeme lümfisõlmedes ja/või mõlema poole niude- ja/või kubemes.

Etappide kaupa rühmitamine

0. etapp

• See nr M0

I etapp

• T1 N0 M0

II etapp

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

IIIA etapp

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

IIIB etapp

• T4 N1 M0
• Mistahes T N2, N3 M0

IV etapp

• Mistahes T Mistahes NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Vormid

Klassikaliselt eristatakse AM Ganichkini (1970) ettepaneku kohaselt kuut kliinilist käärsoolevähi vormi:

1. toksiline-aneemiline, mida iseloomustab üldiste häirete ja progresseeruva hüpokroomse aneemia ülekaal;
2. enterokoliitiline, mida iseloomustab domineerivate soolehäirete sümptomite kompleks;
3. düspeptiline, mille puhul domineerivad seedetrakti funktsionaalsed häired; selliseid patsiente uuritakse sageli diagnoosiga "gastriit", "peptiline haavand", "maovähk", "krooniline pankreatiit";
4. obstruktiivne, mida iseloomustab soole obstruktsiooni sümptomite kompleksi varajane ilmnemine;
5. pseudopõletikuline, mille esmaste kliiniliste ilmingute hulgas tulevad esile kõhuõõne põletikulise protsessi sümptomid: kõhuvalu, kõhukelme ärritus ja kõhuseina lihaste pinge, palavik, suurenenud leukotsütoos ja suurenenud ESR; see sümptomite kompleks on põletikulise protsessi kliiniline ilming, mis sageli kaasneb käärsoolevähiga;
6. atüüpiline kasvaja, mida iseloomustab palpeeritava kasvaja olemasolu kõhuõõnes koos haiguse väheste kliiniliste sümptomitega.

Makroskoopilised vormid ja kasvumustrid

Sõltuvalt kasvu iseloomust eristatakse järgmisi käärsoolevähi vorme:

1. eksofüütne - naastulaadne, polüpoosne, suure mugulaga;
2. üleminekuperiood (ekso- ja endofüütiline) - taldrikujuline vähk;
3. endofüütne - endofüütne-haavandiline ja difuusne-infiltratiivne

Eksofüütseid vähke täheldatakse sagedamini käärsoole paremas pooles ja pärasoole ampullaarses osas. Endofüütne kasv on tüüpilisem käärsoole vasaku poole ja pärasoole-sigmasoole vähi korral.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskoopiline struktuur

Soolekasvajate rahvusvahelise histoloogilise klassifikatsiooni (nr 15 WHO, Genf, 1981) kohaselt eristatakse järgmisi käärsoolevähi tüüpe:

1. adenokartsinoom;
2. mütsiinne (limaskesta) adenokartsinoom;
3. signeti rõngasrakuline kartsinoom;
4. lamerakk-kartsinoom;
5. näärme lamerakk-kartsinoom;
6. diferentseerimata vähk;
7. klassifitseerimata vähk.

Adenokartsinoom moodustab üle 90% kõigist käärsoole- ja pärasoole kartsinoomidest. Kasvaja on ehitud atüüpilisest näärmeepiteelist, moodustades mitmesuguseid struktuure - torukujulisi, atsinaarseid, papillaarseid. Sellisel juhul on võimalikud erinevad vähi diferentseerumisastmed.

Kõrgelt diferentseerunud adenokartsinoomi iseloomustavad normaalse esialgse epiteeli histoloogilised ja tsütoloogilised tunnused, samas kui kasvaja näärmestruktuurid on ühtlased, ehitatud imenduvatest kolonotsüütidest, mille hulgas on Panethi ja Kulchitsky rakke. Näärmete valendikus on piisav kogus sekreeti. Halvasti diferentseerunud adenokartsinoomi iseloomustavad histoloogilised ja tsütoloogilised tunnused, mis meenutavad normaalset epiteeli vaid ebamääraselt - rakud on äärmiselt polümorfsed, täheldatakse suurt hulka atüüpilisi mitoose. Karikrakke ei tuvastata. Neid rakke moodustavad näärmed eristuvad samuti suure mitmekesisuse poolest. Mõõdukalt diferentseerunud adenokartsinoom on vähk, mis histoloogiliste tunnuste kogumi kohaselt asub hästi ja halvasti diferentseerunud kasvajate vahepealsel positsioonil.

Limaskestavähk on adenokartsinoom, mida iseloomustab väljendunud limaeritus. Seda kasvajat on kahte tüüpi. Esimene tüüp - kasvajal on näärmeline struktuur, mutsiin asub näärmete valendikus, viimased meenutavad limaga täidetud "järvi"; lisaks on mutsiini kasvaja stroomas. Teine tüüp - kasvaja on ehitud limaga ümbritsetud rakkude ahelatest või rühmadest. Mõlema limavähi tüübi puhul on vaja hinnata diferentseerumisastet samade kriteeriumide alusel nagu adenokartsinoomi puhul.

Signeti rõngasrakuline kartsinoom on kasvaja, mis koosneb ainult signeti rõngasrakkudest, mille tsütoplasma sisaldab limaskesta sisu.

Käärsoole ja sigmakäärsoole lamerakk-kartsinoom on äärmiselt haruldane. Seda leidub peamiselt pärasoole ja anaalkanali vahelises üleminekutsoonis. Kasvaja on ehitud atüüpilistest lameepiteelirakkudest, mida iseloomustavad rakkudevahelised sillad ja keratiin - rakusisene (mittekeratiniseeruv vähk) ja rakuväline (keratiniseeruv vähk). Lamerakk-keratiniseeruv vähk on äärmiselt haruldane kasvaja.

Lamerakk-kartsinoom on äärmiselt haruldane kasvaja variant, mis koosneb kahest komponendist: adenokartsinoomist ja lamerakk-kartsinoomist. Adenokartsinoomi korral on mõnikord täheldatud väikeseid lamerakk-transformatsiooni koldeid.

Diferentseerumata vähk on kasvaja, mis on üles ehitatud atüüpilistest epiteelirakkudest, mis ei sisalda lima ega moodusta näärmeid. Kasvajarakud on sageli polümorfsed, mõnikord monomorfsed, moodustades kihte ja ahelaid, mida eraldab napp sidekoe stroom.

Kui histoloogiliselt tuvastatud kasvaja ei kuulu ühtegi ülalmainitud ja kirjeldatud kategooriasse, nimetatakse seda klassifitseerimata vähiks.

WHO klassifikatsioon (1981) identifitseerib ka anaalkanali ja päraku kasvajate rühma. Anaalkanalis tuvastatakse järgmised histoloogilised vähitüübid:

1. lamerakk-epiteel;
2. basaalrakkude sarnane vähk (basaloid);
3. mukoepidermoidne;
4. adenokartsinoom;
5. eristamata;
6. liigitamata.

Lamerakk-kartsinoomil on sageli mittekeratiniseeruv ja väga harva keratiniseeruv struktuur. Basaalrakkudele (basaloid) sarnast vähki soovitatakse nimetada kloakogeenseks vähiks, morfoloogia ja diferentseerumisastme järgi. Mukoepidermoidne vähk on lima moodustavate, epidermoidsete ja vahepealsete rakkude kombinatsioon. Anaalkanali adenokartsinoom jaguneb kolmeks tüübiks: pärasoole tüüp, pärasoole näärmete adenokartsinoom ja pärasoole fistuli adenokartsinoom.

Jämesoolevähi pahaloomulisuse astme hindamiseks tuleks lisaks vähi histoloogilisele tüübile ja diferentseerumisastmele arvesse võtta ka seina invasiooni sügavust, rakulist polümorfismi, mitootilist aktiivsust, strooma lümfotsütaarset ja fibroblastilist reaktsiooni ning kasvaja leviku vormi.

Jämesoolevähk metastaseerub lümfogeenselt piirkondlikesse lümfisõlmedesse ja hematogeenselt maksa. Kaugelearenenud vähi korral avastatakse hematogeenseid metastaase mõnikord luudes, kopsudes, neerupealistes ja ajus. Reeglina on sekundaarsete kasvajasõlmede selline lokaliseerimine aga haruldane ja sagedamini, isegi surmaga lõppeva tulemuse korral, piirdub protsess maksakahjustusega. Mõnel juhul on implantatsioonimetastaasid võimalikud kõhukelme kartsinomatoosina.

Soolekasvajate rahvusvaheline histoloogiline klassifikatsioon

Epiteliaalsed kasvajad.

1. Adenokartsinoom (75–80% juhtudest). WHO rahvusvahelise histoloogilise klassifikatsiooni kohaselt on näidatud selle diferentseerumise aste (kõrgelt, mõõdukalt, halvasti diferentseeritud).
2. Mucinous adenokartsinoom (kuni 10-12% juhtudest).
3. Signeti rõngasrakuline kartsinoom (kuni 3-4%).
4. Lamerakk-kartsinoom (kuni 2%).
5. Diferentseerimata vähk.
6. Kartsinoidid.
7. Segatud kartsinoid-adenokartsinoom.

Mitteepiteliaalsed (mesenhümaalsed kasvajad).

1. Seedetrakti stroomaalne kasvaja (GIST).
2. Leiomüosarkoom.
3. Angiosarkoom.
4. Kaposi sarkoom.
5. Melanoom.
6. Pahaloomuline lümfoom.
7. Pahaloomuline neurilemoom (schwannoom).

Enamikul käärsoole pahaloomulistest kasvajatest on adenokartsinoomi struktuur (umbes 90% patsientidest), harvemini - limaskesta adenokartsinoom (limaskesta vähk), rõngasrakkude vähk (limaskesta vähk), lamerakk-kartsinoom (keratiniseeruv ja mittekeratiniseeruv) ja diferentseerumata vähk.

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige sagedasem tüsistus on soolesulgus, mis tekib soole valendiku ummistumisest kasvaja poolt. See esineb 10–15%-l patsientidest. Obstruktiivse obstruktsiooni teket vasaku käärsoolepoole vähi korral täheldatakse 4–6 korda sagedamini kui parema käärsoolepoole vähi korral. Harva võib soolesulguse põhjuseks olla eksofüütselt kasvava kasvaja invaginatsioon ehk kasvaja poolt mõjutatud sooleaasa volvulus.

Kasvajat ümbritsevate kudede põletik tekib 12–35%-l patsientidest. Sellisel juhul tekib abstsessi või flegmoni kliiniline pilt. Kui patoloogiline protsess lokaliseerub pimesooles, võib see kulgeda ägeda pimesoolepõletiku varjus pimesoole infiltraadi staadiumis.

Raskete kliinilise kulgu vormide hulka kuuluvad vähkkasvajad, mida komplitseerib sooleseina perforatsioon (2-5% juhtudest). Kasvaja perforatsioon võib toimuda kõhuseina või retroperitoneaalse ruumi suunas, samuti vabasse kõhuõõnde; harvadel juhtudel toimub kasvaja kaudne perforatsioon kõhuõõnde kasvaja ümber paikneva abstsessi läbimurde kaudu.

Tiheda väljaheite pikaajaline peetumine võib viia lamatiste tekkeni sooleseinas otse kasvaja kohal ja seina rebenemiseni (diastaatiline perforatsioon - perforatsioon ülevoolust). Diastaatilise perforatsiooni kliinilist pilti iseloomustab kulgu eriline raskusaste. Soole obstruktsiooni kliinilise pildi süvenemine koos vägivaldse peritoniidi äkilise tekkega on soole ülevenitusest tingitud perforatsiooni näitaja.

Jämesoolevähi arenedes levib see külgnevatesse organitesse (15–20% juhtudest). Kui kasvaja kasvab neerupeetuse koesse, kusejuhasse ja neeru, lisanduvad düsuuriahäired, mõõdukas hematuuria ja albumiinuuria. Jämesoole-põie fistuli tekkimisel võib esineda pneumatuuria ja isegi fekaluuria.

Kaksteistsõrmiksoole ja kõhunäärme retroperitoneaalse osa invasiooni iseloomustab kliiniliselt valu suurenemine, kõhulahtisuse, iivelduse, oksendamise ja patsiendi üldise seisundi halvenemine. Soolevähi invasiooniga sisemised fistulid avanevad sageli peensoolde, põide ja maosse, kuid patoloogilised anastomoosid võivad tekkida ka kaksteistsõrmiksoole, sapipõie ja käärsoole erinevate osade vahel.

Kui käärsoolevähk levib maosse, kogevad patsiendid raskustunnet epigastimaalses piirkonnas, iiveldust, röhitsemist ja perioodilist oksendamist. Kui emakas ja selle manused kasvavad, tekib valu alakõhus, menstruaaltsükkel on häiritud ja ilmub verine või limaseine tupest väljumine.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Jämesoolevähi metastaasid

Metastaasid tekivad lümfogeense (30% juhtudest), hematogeense (50% juhtudest) ja implantatsiooni (20% juhtudest) teel.

Jämesoolevähi metastaaside peamine levikutee on lümfogeenne, kusjuures esmalt kahjustuvad esimese järgu lümfisõlmed, mis asuvad mesenteeriumi kinnituspunktis sooleseina külge. Seejärel kahjustuvad mesenteeriumi veresoonte jaotumise piirkonnas asuvad lümfisõlmed ja veelgi hiljem mesenteeriumi juure lümfisõlmed.

Pärasoolevähi piirkondliku metastaasi peamised tsoonid tuvastas Miles juba 1908. aastal. Ta näitas, et kasvajaprotsessi levik toimub kolmes suunas: tõusev, külgmine ja laskuv.

Pärasoolevähi lümfogeenne levik toimub mööda pärasoole ülemisi lümfisoonte anorektaalsetesse sõlmedesse ja seejärel alumise mesenteerilise arteri baasil asuvatesse lümfisõlmedesse ning edasi retroperitoneaalsetesse paraaortaalsetesse ja preaortaalsetesse lümfisõlmedesse. Samuti on võimalik pärasoolevähi metastaas mööda keskmisi hemorroidartereid niudeluu lümfisõlmedesse, samuti retrograadselt mööda alumisi hemorroidartereid kubeme lümfisõlmedesse. Erinevate autorite andmetel on käärsoole- ja pärasoolevähi piirkondlikud lümfisõlmed kahjustatud 40–60% juhtudest.

Tõusev metastaas hõlmab pararektaalseid, ülemisi pärasoole- ja alumisi mesenteerilisi lümfisõlmi, külgmine levik mõjutab keskmist pärasoole, obturaatorit, sisemist niudeluu ja ühist niudeluusõlme ning laskuv levik mõjutab kubeme lümfisõlmi.

Sõltuvalt sellest, millises lõigus kasvaja lokaliseerub, on tuvastatud mitmeid pärasoolevähi metastaaside mustreid. Arvatakse, et ülemise ampullaosa vähi korral mõjutavad metastaasid kõige sagedamini pärasoole ülemise ja alumise mesenteerilise arteri ning aordi lümfisõlmi, alumise ja keskmise ampullaosa vähi korral niude- ja vaagna lümfisõlmi ning pärakuvähi korral soole kubeme lümfisõlmi.

Lümfisüsteemi metastaasid on üks põhjusi, miks pärasoolevähi operatsiooni järgselt on kordumise tõenäosus väga suur. Seetõttu on pärasoolevähi operatsioonil lümfisüsteemi alati peetud üheks peamiseks sihtmärgiks, millele mõju avaldamine võib pikaajalisi tulemusi parandada.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogeenne metastaas

Vähi hematogeenne levik põhineb pahaloomuliste kasvajate poolt kahjustatud organite venoossete väljavooluteede emboliseerimise protsessil vähirakkude poolt. Vähirakkude tungimine venoossetesse veresoontesse toimub peamiselt kasvaja poolt veresoonte seinte sissetungi ja hävimise tagajärjel. Nagu teada, siseneb suurem osa venoossest verest ülemise ja alumise mesenteerilise veeni kaudu portaalveeni ja alles distaalsest pärasoolest voolab alumisse õõnesveeni. Need käärsoole vereringesüsteemi anatoomilised tunnused selgitavad, miks selle lokaliseerimisega vähk metastaseerub peamiselt maksa. Sünkroonsed maksametastaasid tekivad 10–15%-l käärsoolevähiga patsientidest. Kaugemetastaaside esinemissageduse teisel kohal on kopsud ja metastaasid on enamasti mitmekordsed. Käärsoolevähi kopsumetastaase leitakse surnud patsientide lahkamisel 22,3%-l juhtudest.

Harvemini kui maksas ja kopsudes, kuid siiski suhteliselt sageli, annab käärsoolevähk metastaase skeleti luudesse: nimme-ristluu lülisambasse, vaagna luudesse, ribidesse, rinnakusse, reieluusse, rangluusse ja ajju.

Implantatsiooni metastaasid

Kui kogu sooleseina paksus kasvab ja kasvaja jõuab seroosmembraanini, saab vähirakke implanteerida kõhukelme pinnale, terve limaskesta pinnale soole proksimaalses või distaalses osas, mis asub kasvajast eemal, samuti ümbritsevatele organitele ja kudedele.

Kasvajarakud kleepuvad kõige sagedamini parietaalsele või vistseraalsele kõhukelmele, avaldudes peagi iseloomulike hirssilaadsete mitmekordsete löövetena sellel. Tuberkullid on katsudes tihedad ja tavaliselt hallikasvalge värvusega. Kõhuõõnde ilmub astsiidivedelik, mis on tavaliselt hemorraagilise iseloomuga.

Diagnostika jämesoolevähk

Soolevähi diagnoosimisel on järgmised peamised eesmärgid:

• käärsoolevähi lokaliseerimise, ulatuse, anatoomilise kasvumustri ja morfoloogilise struktuuri kindlakstegemine;
• kasvajaprotsessi lokaalse ja kauge levimuse määramine;
• Patsiendi üldise seisundi ja elutähtsate organite ja süsteemide funktsiooni hindamine.

Patsiendi läbivaatus algab kaebuste ja haigusloo põhjaliku uurimisega. Füüsilise läbivaatuse käigus tuleb pöörata tähelepanu naha värvusele, perifeersete lümfisõlmede, eriti kubeme lümfisõlmede seisundile. Kõhu palpeerimisel võib reeglina tuvastada kasvajalaadse moodustise, millel on suured kasvaja suurused, samuti valulik infiltraat, mis viitab põletiku lisandumisele. Kõhnastunud patsientidel on võimalik palpeerida metastaaside poolt mõjutatud maksa.

Objektiivne uuring lõpeb pärasoole palpeerimisega ja naistel vaginaalse uuringuga. Digitaalne uuring on efektiivne 70% patsientidest. Kui kasvajani jõutakse sõrmega, saab määrata selle lokaliseerimise servast, samuti liikuvuse ümbritsevate struktuuride suhtes.

Rektomanoskoopia abil saab diagnoosida pärasoole ja alumise sigmakäärsoole vähki, määrata selle ulatust, kasvu anatoomilist vormi ning võtta ka biopsia kasvaja morfoloogilise struktuuri määramiseks.

Jämesoole röntgenuuring võimaldab tuvastada kuni 90% kasvajatest. Kontrastainena kasutatakse kõige sagedamini baariumsulfaati. Kontrastainet võib võtta suu kaudu ja seejärel jälgitakse selle liikumist seedetraktis korduvate röntgenuuringute abil. Kontrastainet manustatakse kõige sagedamini klistiiri abil. Sellise röntgenuuringu (irrigoskoopia) tehnika koosneb järgmistest etappidest:

• soole kontuuride uurimine, kui see on kontrastainega tihedalt täidetud;
• limaskesta leevenduse uuring pärast soolestiku osalist tühjendamist;
• uuring pärast õhu sisseviimist soolestikku (topeltkontrast).

Soolevähi radiograafilised tunnused:

• soole valendiku obstruktsioon koos kontuuride väljendunud deformatsiooniga;
• soole valendiku ahenemine;
• täidise defekt;
• soolekontuuris lame "nišš";
• muutused soole limaskesta reljeefis;
• peristaltika puudumine soole muutunud osas;
• sooleseina jäikus;
• kontrastaine evakueerimise rikkumine.

Kolonoskoopia on endoskoopiline meetod jämesoole uurimiseks. See diagnostiline meetod on saadaval kuni 1 cm läbimõõduga kasvajate puhul, mida sageli avastatakse irrigoskoopia käigus. Kahjuks ei ole alati võimalik teha täielikku kolonoskoopiat. Sellega seoses tuleks kogu käärsoolt uurida nii kolonoskoopia kui ka irrigoskoopia abil. See on eriti oluline käärsoole mitmete kahjustuste korral, kui distaalselt paiknev kasvaja ahendab soole valendikku ega lase kolonoskoopi ahenemiskohast kaugemale viia. Seega diagnoositakse ülalpool paiknevad kasvajad operatsiooni ajal või, mis veelgi hullem, pärast seda. Visuaalne diagnostika kolonoskoopia ajal tuleb morfoloogiliselt kinnitada.

Teoreetiliselt on T-kriteeriumi hindamise ideaalne meetod endoskoopiline ultraheli. Ultraheli kolonoskoopiat pakutakse välja käärsoole epiteeli neoplasmide diagnoosimise selgitamise meetodina, mis võimaldab endosonograafiliste kriteeriumide kohaselt eristada healoomulisi ja pahaloomulisi kasvajaid, määrata nende sissetungi sügavust sooleseinasse ja tuvastada metastaaside olemasolu piirkondlikes lümfisõlmedes.

Ultraheli kolonoskoopia abil on võimalik saada varem kättesaamatut diagnostilist teavet nii olemuse, mahu kui ka kvaliteedi osas:

• käärsoole erinevate neoplasmade avastamine ja hindamine teadaoleva endoskoopilise semiootika põhjal, nende olemuse, suuruse, kasvutüübi määramine, koefragmentide saamine morfoloogiliseks uuringuks;
• Tuvastatud neoplasmi invasiooni puudumise või olemasolu kindlaksmääramine (sh selle sügavuse hindamine) käärsoole seina paksusesse;
• avastatud pahaloomuliste kasvajate lokaalse levimuse määramine, sooleseina kahjustatud piirkonnaga külgnevate organite ja kudede ning piirkondlike peri-soole lümfisõlmede kaasatus.

On kindlaks tehtud, et ultraheli kolonoskoopia tundlikkus käärsoole epiteeli neoplasmade diferentsiaaldiagnostikas on 96,7%, spetsiifilisus 82,4%.

Jämesoole seina kasvaja invasiooni sügavuse õige määramine on võimalik 75,4% juhtudest, parimad tulemused saadi T3 ja T4 invasiooni kindlakstegemisel, kus diagnostiline täpsus oli vastavalt 88,2 ja 100%.

Ultraheli kolonoskoopia täpsus piirkondlike lümfisõlmede visualiseerimisel on 80,3%, tundlikkus 90,9%, spetsiifilisus 74,4%. Ultraheli tunnuste abil visualiseeritud perikolooniliste lümfisõlmede olemuse hindamisel on diagnostiline täpsus 63,6%.

Ultraheli kolonoskoopia ja teiste instrumentaalsete diagnostiliste meetodite lahutusvõimet uuriti võrdlevas aspektis.

Kõigis efektiivsuse hindamise kriteeriumides on ultraheli kolonoskoopia meetod parem kui rutiinne meetod (täpsus on 9,5% suurem, tundlikkus 8,2% suurem, spetsiifilisus 11,8%). Diagnostilise efektiivsuse poolest ületab ultraheli kolonoskoopia ka röntgenmeetodit käärsoolekasvajate uurimisel. Ultraheli kolonoskoopia täpsus oli 6,7% suurem, tundlikkus 20% suurem ja spetsiifilisus 10%.

Seega on ultraheli kolonoskoopia kõige informatiivsem, mitteinvasiivsem, korratavam ja ohutum meetod käärsoole epiteeli kasvajate objektiivseks selgitamiseks, mille diagnostiline efektiivsus ületab oluliselt kõiki kliinilises onkoloogias seni kasutatavaid riistvaralisi ja instrumentaalseid diagnostikameetodeid.

Kompuutertomograafia (KT) võime tuvastada kasvaja sissetungi läbi sooleseina on võrreldes EUS-iga väga piiratud. Tõepoolest, KT hea tundlikkus (82–89%) kaasneb madala spetsiifilisusega (51%), mis on peamiselt tingitud asjaolust, et kasvajal on ebakorrapärase kujuga välisserv, mida ümbritseb turses perirektaalne rasvkude, mis viib leviku staadiumi ülehindamiseni.

Tuumamagnetresonantstomograafia (NMR) ei suuda küll pärasoole seina kasvaja infiltratsiooni suure täpsusega hinnata, kuid sarnaselt kompuutertomograafiale annab see hea ülevaate ümbritsevate kudede ja struktuuride haaratusest ning ennustab piirkondlike lümfisõlmede metastaase 81–82% juhtudest.

N-kriteeriumi hindamise kohta saab täpsemat teavet EUS-i, vaagna kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia abil. Lümfisõlmede metastaaside diagnoosimise täpsuse parandamiseks kasutatakse spetsiifilisemaid uuringuid, nagu lümfangiograafia, interstitsiaalne lümfoskintigraafia (Tc-99t antimontrisulfiidi kolloidlahuse süstimine 4 cm sügavusele igasse isheorektaalsesse lohku), rektaalne lümfoskintigraafia (Tc-99t - kolloidse tina(II)sulfiidi lahusega süstimine pärasoole submukoosi spetsiaalse nõela abil rektoskoobi kaudu) ja rektaalne immunolümfoskintigraafia monoklonaalsete antikehadega.

Lõpuks, mis puudutab M-kriteeriumi hindamist, siis on teada, et sünkroonsed maksametastaasid tekivad 10–15%-l pärasoolevähiga patsientidest, avaldudes valuna kõhu paremas ülakvadrandis: paremas hüpohondriumis, paremas rindkere tagaosas või paremas õlas. Valu võib olla krooniline või äge, põhjustatud metastaaside verejooksust või nekroosist. Maksa suurenemist saab diagnoosida patsientide rutiinse kliinilise läbivaatuse käigus ilma kaebusteta. Maksa ehhotomograafia (ultraheli) on metastaaside diagnoosimise esimene meetod, kuigi see on vähem täpne kui kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia, eriti patsientidel, kellel on maksa parenhüümi difuussed kahjustused, kuna koe fibroos ja armistumine võivad varjata väikeste kasvajate olemasolu. KT-d ja magnetresonantstomograafiat ei tohiks aga kasutada selgete näidustuste puudumisel. Patsientidel, kellel ultraheli abil avastatakse maksametastaase, tuleks kirurgilise ravi paremaks planeerimiseks teha preoperatiivne perkutaanne nõelbiopsia.

Ravi planeerimiseks ja haiguse prognoosi kindlaksmääramiseks on vaja kindlaks määrata erineva kasvukiirusega kasvajate bioloogilise agressiivsuse tunnused ning sellest tulenevalt ka erinevad kineetilised ja kliinilised tunnused.

Kõige olulisemad on siinkohal operatiivsed markerid nagu CEA, diferentseerumisaste, rakkude proliferatsiooni indeksid, DNA ploidsus. Kartsinoembrüoonse antigeeni (CEA) test on kasulik ning on aluseks patsiendi jälgimisele ja aitab prognoosida. Tõepoolest, preoperatiivse CEA taseme, diferentseerumise ja haiguse staadiumi vahel on selge seos. Kõrgelt diferentseerunud kasvajate korral täheldatakse CEA suurenemist 61% juhtudest ja madalalt diferentseerunud kasvajate korral ainult 3,5% juhtudest. Lisaks korreleeruvad CEA näitajad kasvajaprotsessi staadiumitega (mida edasijõudnum staadium, seda kõrgem on CEA).

Kasvajarakkude diferentseerumise aste (G) on veel üks kasulik preoperatiivne parameeter, mis aitab kolorektaalsete kasvajate bioloogilisel hindamisel. Praegu tunnustatakse nelja diferentseerumise astet: G1 - hästi diferentseerunud kasvajad; G2 - mõõdukalt diferentseerunud kasvajad; G3 - halvasti diferentseerunud kasvajad; G4 - diferentseerumata kasvajad. See klassifikatsioon põhineb kasvajarakkude erinevate gastopatoloogiliste kriteeriumide analüüsil, nagu mitootiline indeks, tuuma polaarsuse kadu, tuuma suurus, hüperkromaatilisus, näärmete ja rakkude atüüpia, pleomorfism ja invasiivsus. Umbes 20% pärasoolekasvajatest on hästi diferentseerunud, 50% on mõõdukalt diferentseerunud ja ülejäänud 30% on halvasti diferentseerunud ja diferentseerumata. Rõhutatakse, et diferentseerumise aste korreleerub selgelt metastaaside esinemisega lümfisõlmedes: tõepoolest, metastaase lümfisõlmedes täheldatakse G1, G2 ja G3-4 puhul vastavalt 25, 50 ja 80% juhtudest.

Kolorektaalse vähi DNA voolutsütomeetria histogrammide uuringus võrreldi kasvaja suurust, Duke'i staadiumi, diferentseerumisastme, preoperatiivse CEA taseme ja patsiendi elulemust. Kasvajate DNA diploidsuse uurimisel oli prognoos statistiliselt halvem (p = 0,017) mittediploidse DNA puhul võrreldes diploidse DNA-ga, kuid halvim prognoos oli tetraploidse DNA puhul kasvajarakkudes.

Jämesoolevähi sõeluuring

Jämesoolevähi ja eelvähihaiguste varajase avastamise viise ja vahendeid otsitakse endiselt. Jämesoolehaiguste avastamiseks ennetavate uuringute läbiviimise otstarbekus on vaieldamatu. Uuringute käigus seisab arst aga silmitsi mitmete raskustega, eelkõige praktiliselt terve inimese vastumeelsusega läbida selliseid protseduure nagu rektoskoopia, kolonoskoopia jne. Seetõttu on vaja välja töötada organisatsiooniliselt hõlpsasti teostatav uuring. Praegu on selliseks testiks fekaalide peitvere test, mis töötati välja 1960. aastate alguses ja on alates 1977. aastast laialdaselt kasutusele võetud kliinilises praktikas. See meetod põhineb tuntud guaiakooli reaktsioonil, mille Gregor moderniseeris ja nimetas "hemokulti testiks".

Tänapäeval on hemoccult-test ainus kolorektaalse vähi sõeluuringu test. Seda on lihtne teha ega nõua suuri kulutusi. Seda testi kasutatakse laialdaselt Euroopas ja USAs, aga ka Kagu-Aasias ja Jaapanis. Hemoccult-test aitab vähendada kolorektaalse vähi suremust 14–18%.

Jämesoolevähi sõeluuringut tuleks teha vähemalt kord kahe aasta jooksul. Positiivse tulemuse korral tuleks igale patsiendile teha kolonoskoopia.

Kuna jämesoolevähk areneb peamiselt polüüpidest, mida saab tuvastada ka hemoccult testi abil, võib seda meetodit pidada mitte ainult vähi varajaseks avastamiseks, vaid ka selle ennetamiseks. Jämesoolepolüüpide avastamine ja ravi on oluline ennetav meede pärasoole- ja jämesoolevähi vähendamisel.

Ameerika Ühendriikides on välja pakutud veel üks sõeltest kolorektaalse vähi varajaseks avastamiseks. Meetod põhineb pärasoolest võetud lima analüüsil. Schiffi reagendiga värvitud lima muudab oma värvi käärsoole neoplaasia esinemisel. Meetod on lihtne, odav, kiire ega anna suurt protsenti valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi. Testiga on kaasas komplekt selle rakendamiseks.

Hiljuti on märkimisväärset huvi äratanud nii kodumaiste kui ka välismaiste teadlaste arendused, mis võimaldavad kolorektaalse vähi geneetilist skriinimist. Kolorektaalse vähi rakud erituvad väljaheitega, pakkudes potentsiaalset võimalust haiguse varajaseks avastamiseks mitteinvasiivse meetodi abil.

Meetod põhineb mutantsete geenide TP53, BAT26, K-KA5 tuvastamisel kolorektaalsete kasvajarakkude DNA-s, mis on eraldatud väljaheidetest ja amplifitseeritud polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil. See meetod on arendusjärgus, kuid vastuvõetava tundlikkuse ja spetsiifilisuse ning hinna saavutamisel on selle väljavaated väga paljulubavad.

Hiljuti pakuti kolorektaalse vähi sõeluuringuks välja kasvaja M2-püruvaatkinaasi koproloogiline uuring. See meetod võimaldab tuvastada käärsooles mitteveritsevaid kasvajaid ning on väga tundlik ja spetsiifiline. Selle tehnika kasutamise tulemusi pole vene kirjanduses veel kirjeldatud.

Diagnostika kvaliteedi parandamiseks on vaja kliinilisse praktikasse viia sõeluuringud koos järgneva radioloogiliste ja endoskoopiliste meetodite kasutamisega, samuti läbi viia edasine teaduslik väljatöötamine kriteeriumide osas, mis võimaldavad moodustada kõrge riskiga rühma.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Diferentseeritud diagnoos

Soolevähi diferentsiaaldiagnostikat tehakse soole tuberkuloossete kahjustuste, healoomuliste kasvajate, polüüpide ja jämesoole sarkoomi korral. Mõnikord avastatakse jämesoole palpeerimisel ümar moodustis, mida kogenematu arst hindab sageli kohe vähkkasvajaks, kuid sageli on tegemist lihtsalt väljaheidete kogunemisega soolestikus ja järgmisel päeval eelnevalt palpeeritud "kasvajat" ei määrata. Kui kasvaja moodustis palpeeritakse paremas niudeluu piirkonnas, võib see olla pimesoole infiltraat.

Ravi jämesoolevähk

Jämesoolevähki ravitakse kirurgiliselt. Keemiaravis määratakse opereerimatutel juhtudel 5-fluorouratsiil ja fluorofuur; esimene ravim annab enamikul juhtudel parima tulemuse. Keemiaravi mõju on aga lühiajaline ja seda täheldatakse vaid pooltel jämesoolevähiga patsientidest.

Mõnel juhul tehakse kiiritusravi enne või pärast operatsiooni. Selle ravi efektiivsus on aga madal. Kaugelearenenud juhtudel, kui radikaalset operatsiooni (kahjustatud piirkonna resektsiooni) ei ole võimalik läbi viia ja soole läbitavus on häiritud, tehakse palliatiivne operatsioon, mis seisneb soolestiku kahjustatud piirkonna sulgemises šunteerimise anastomoosi abil või pärasoolevähi korral anus praeternaturalis'e rakendamisega. Sümptomaatiline ravimravi kaugelearenenud juhtudel piirdub spasmolüütikumide ja väga tugeva valu korral narkootiliste valuvaigistite määramisega. Verejooksu ja hüpokroomse aneemia korral on efektiivsed hemostaatilised ained, rauapreparaadid ja vereülekanded.

Soolevähi ravi hõlmab operatsiooni.

Enne käärsooleoperatsiooni vajavad patsiendid soole puhastamiseks mõeldud preoperatiivset ettevalmistust. Viimastel aastatel on soolestiku ettevalmistamiseks suu kaudu kasutatud 3 liitris vees lahustatud Fortrani. Kasutatakse ka ortograadset sooleloputust, mille käigus manustatakse kaksteistsõrmiksoole paigaldatud sondi kaudu 6-8 liitrit isotoonilist lahust. Harvemini kasutatakse räbuvaba dieeti ja puhastavaid klismi.

Jämesoolevähi kirurgiline ravi sõltub kasvaja asukohast, tüsistuste ja metastaaside olemasolust või puudumisest ning patsiendi üldisest seisundist. Tüsistuste (perforatsioon, obstruktsioon) ja metastaaside puudumisel tehakse radikaalseid operatsioone - eemaldatakse kahjustatud sooleosad koos mesenteeriumi ja piirkondlike lümfisõlmedega.

Parema käärsoolepoole vähi korral tehakse parempoolne hemikolektoomia (eemaldatakse 15–20 cm pikkune terminaalne iileum, pimesool, ülenev ja parem pool ristiksoolest), operatsiooni lõpetades ots-külje või küljelt-külje ileotransversaalse anastomoosi paigaldamisega. Ristiksoole keskmise kolmandiku vähi korral tehakse ristiksoole resektsioon, mis lõpetatakse ots-otsa kolokoloanastomoosiga. Vasaku käärsoolepoole vähi korral tehakse vasakpoolne hemikolektoomia (eemaldatakse osa ristiksoolest, alanev käärsool ja osa sigmasoolest) ristik-sigmoidostoomia paigaldamisega. Sigmasoolevähi korral tehakse soole resektsioon koos piirkondlike lümfisõlmede eemaldamisega.

Tüsistuste, näiteks soolesulguse, perforatsiooni või põletiku esinemisel koos peritoniidi tekkega tehakse käärsoole kaheastmeline resektsioon koos soolesisu välise suunamisega. Kõige levinum neist operatsioonidest on Hartmanni operatsioon. Operatsiooni pakutakse välja sigmakäärsoolevähi ja rektosigmakäärsoole sektsiooni raviks. Soole resektsioon viiakse läbi distaalse sektsiooni tiheda õmblemisega ja proksimaalse sektsiooni väljatoomisega kolostoomiana. Soole pidevuse taastamine viiakse läbi teatud aja möödudes, kui retsidiive või metastaase ei esine.

Opereerimatu kasvaja või kaugete metastaaside esinemise korral tehakse soolesulguse vältimiseks palliatiivseid operatsioone: palliatiivseid resektsiooni, möödaviigu ileotransversaalse anastomoosi, põiki sigmoidse anastomoosi või kolostoomia paigaldamist.

Keemiaravi pärast käärsoolevähi operatsiooni määratakse patsientidele, kui kasvaja on tunginud kogu sooleseina paksusesse ja kui piirkondlikes lümfisõlmedes on metastaase. Haiguse kaugelearenenud staadiumis sõltuvad keemiaravi lähenemisviisid patsiendi üldisest seisundist ja on individuaalsed. Sellises olukorras on selle eesmärk parandada elukvaliteeti.

Kolorektaalse vähi peamine ravimeetod on endiselt kirurgiline. Rektaalse vähi radikaalsed operatsioonid on suunatud kasvaja ja piirkondlike lümfisõlmede eemaldamisele.

Kolorektaalse vähi kirurgilise ravi kaasaegsed põhimõtted on järgmised:

• soolestiku kahjustatud osa eemaldamine ühes plokis koos koe ja veresoonte-närvi kimbuga, veresoonte kõrge ligeerimisega, taandudes kasvajast 10 cm kõrgemale ja jämesoole puhul 5 cm allapoole ning pärasoole puhul vähemalt 2 cm;
• täielik mesorektumektoomia (pärasoole eemaldamine koos ümbritseva koe, vaskulaarsete-närvistruktuuride ja vistseraalse fastsiaga piiratud lümfisõlmedega) tuleks läbi viia ägedalt;
• Rektaalvähi korral on külgmise resektsioonimarginaali tagamiseks vaja eemaldada mesorektaalne osa, kahjustamata vaagna autonoomseid närve (hüpogastraalsed, sakraalsed närvid ja vaagnapõimik). Pärasoole keskmise ja alumise ampulla piirkonna kasvajate eemaldamisega peaks kaasnema täielik mesorektumektoomia, samas kui ülemise ampulla piirkonna vähi korral piisab mesorektaalse osa resektsiooni piiramisest 5 cm kaugusel kasvajast distaalselt.
• Distaalse pärasoole lokaliseeritud vähi (T1-2 N0M0) korral, mis asub hambajoonest üle 2 cm kaugusel, on lubatud teha sulgurlihaseid säilitavaid sekkumisi koos resektsiooniservade kohustusliku morfoloogilise kontrolliga.

Pärasoolevähi ravis kõige sagedamini kasutatavad protseduurid on pärasoole abdominoperineaalne ekstirpatsioon, pärasoole eesmine resektsioon, pärasoole abdominoperineaalne resektsioon koos sigmakäärsoole (või põikkäärsoole) langetamisega ja Hartmanni operatsioon (obstruktiivne resektsioon).

Pärasoolevähi radikaalse kirurgia valiku määrab peamiselt kasvaja kaugus pärakust. Kui kasvaja asub pärakust vähem kui 6-7 cm kaugusel, kasutatakse pärasoole abdominoperineaalset ekstirpatsiooni. Kui kasvaja asub pärakust kaugemal kui 6-7 cm, saab teha sulgurlihaseid säilitavaid operatsioone (abdominoperineaalne resektsioon koos sigmakäärsoole langetamisega).

Kui kasvaja asub pärakust kõrgemal kui 10–12 cm, on soovitatav pärasoole eesmine resektsioon. Pärasoole ja sigmakäärsoole transabdominaalne resektsioon ühe tünniga kolostoomia abil (Hartmanni operatsioon, obstruktiivne resektsioon) tehakse juhul, kui kasvaja asub pärakust kõrgemal kui 10–12 cm ja pärasoole eesmist resektsiooni ei ole ühel või teisel põhjusel võimalik teostada (näiteks soolesulguse tõttu teostatava erakorralise operatsiooni ajal, kui sekkumine toimub ettevalmistamata sooles).

Palliatiivseid operatsioone tehakse siis, kui tekivad rasked soolesulguse sümptomid ja radikaalne kirurgia ei ole võimalik. Need hõlmavad kahekordse kolostoomi või sigmakolostoomi paigaldamist kõhu eesmisele seinale vasaku niudeluu piirkonnas.

Vaatamata arvukatele kahtlustele laparoskoopiliste tehnoloogiate kasutamise õigustatuse osas pahaloomuliste haiguste ravis, võetakse minimaalselt invasiivseid meetodeid järk-järgult kasutusele käärsoolevähi sekkumistes. Tuleb märkida, et praegu sisaldab erialane kirjandus andmeid üsna märkimisväärse kogemuse kohta laparoskoopiliste eesmiste resektsioonide tegemisel vähi korral.

Esialgne kogemus näitab, et laparoskoopiliselt assisteeritud sekkumiste kasutamine pärasooles pahaloomuliste kasvajate korral on õigustatud ja asjakohane. Laparoskoopiliste tehnoloogiate kasutamine viib postoperatiivsete tüsistuste arvu vähenemiseni, valusündroomi raskuse vähenemiseni ja narkootiliste valuvaigistite vajaduse vähenemiseni. Laparoskoopilised tehnoloogiad võimaldavad teostada sekkumisi pärasooles vastavalt kõigile onkoloogilistele põhimõtetele, tagades resektsioonide vajalikud piirid ja mahud. Teatud negatiivset mõju laparoskoopiliste operatsioonide oodatavale kasule täheldatakse siis, kui resekteeritud käärsoole eemaldamiseks on vaja teha minilaparotoomilisi sisselõikeid.

Laparoskoopiliste sekkumiste koha ja rolli kohta pärasoolevähi kirurgias lõpliku hinnangu andmiseks on vaja ära oodata praegu läbiviidavate mitmekeskuseliste prospektiivsete randomiseeritud võrdlevate uuringute tulemused.

III staadiumi distaalse pärasoolevähi korral, st kui kasvaja on tunginud kõikidesse sooleseina kihtidesse ja kasvanud rasvkoesse, samuti regionaalsete lümfisõlmede metastaatiliste kahjustuste korral, kasutatakse pikaajaliste tulemuste parandamiseks kombineeritud ravimeetodeid. See on tingitud asjaolust, et pärasoolevähi kirurgilise ravi järgselt on lokoregionaalsed retsidiivid 20–40%.

Kasvaja levik pärasoole vistseraalsest fastsiast kaugemale on näidustus preoperatiivseks kiiritusraviks. Regionaalsete lümfisõlmede haaratuse korral tuleks preoperatiivset kiiritusravi täiendada postoperatiivse keemia- või kiiritusraviga.

Praegu otsivad teadlased meetodeid, mis võimaldaksid suurendada kasvajale ja selle piirkondlikele metastaasitsoonidele manustatavat kiirgusdoosi, kaitstes samal ajal terveid kudesid. Hüpoksiaga kiiritusravi on üks selline meetod. On kindlaks tehtud, et hüpoksilistes tingimustes muutub keha kiirguse agressiooni suhtes vastupidavamaks. Seetõttu hakati radioprotektorina kasutama hüpoksilist gaasisegu, mis sisaldab 91% lämmastikku ja 9% hapnikku (HGS-9).

Üldiselt võimaldab hüpoksilise gaasiseguga (HGM-9) teostatav preoperatiivne intensiivne kiiritusravi suurendada kasvajasse ja võimalike piirkondlike metastaaside piirkondadesse manustatavat kogu fokaalset doosi 25% võrra, suurendamata seejuures üldiste kiiritusreaktsioonide arvu ja raskusastet.

Kiirgusdooside suurendamine kogudoosini 25 Gy parandab patsientide viieaastast elulemust võrreldes radikaalse kirurgilise raviga 16,4% (NN Blokhini nimeline Venemaa Vähiuuringute Keskus).

Kiiritust kasutatakse kasvaja ja selle otsese leviku teede ehk regionaalsete lümfogeensete metastaaside tsoonide mõjutamiseks ning keemiaravi aitab hävitada subkliinilisi metastaase.

Mayo kliiniku raviskeem, mis koosneb 5-fluorouratsiilist ja leukovariinist, on kolorektaalvähi keemiaravis laialdaselt kasutusel kogu maailmas. See kombinatsioon suurendab oluliselt patsientide elulemust ja seda kasutatakse enamasti standardravina.

Uute tsütostaatikumide (taksaanid, gemtsitabiin, topomeraasi I inhibiitorid, tirapasamiin, UFT jne) teke avab väljavaateid keemiaravi ja kiiritusravi optimeerimise uuringuteks.

Prognoos

Viieaastane elulemus sõltub eelkõige haiguse staadiumist, histoloogilisest struktuurist ja kasvaja kasvumustrist. Prognoos on soodsam, kui operatsioon tehakse haiguse I-II staadiumis, eksofüütilise kasvaja korral, eriti kui sellel on kõrge diferentseerumisaste. Noortel patsientidel on prognoos vähem soodne, eriti pärakuvähi korral.

Regionaalsete metastaasidega pärasoolevähiga patsientide viieaastane elulemus on 42,7%, metastaaside puudumisel aga 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]