Adrenogenitaalne sündroom lastel

Neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsioon (sünonüüm: lastel esinev adrenogenitaalne sündroom) hõlmab pärilike ensüümipatiate rühma. Iga ensüümipatia põhineb steroidogeneesis osaleva ensüümi geneetiliselt määratud defektil.

Kirjeldatakse viie glüko- ja mineralokortikoidide sünteesis osaleva ensüümi defekte, mille tagajärjel tekib lastel üks või teine adrenogenitaalse sündroomi variant. Kõik neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni vormid päranduvad autosomaalselt retsessiivselt.

RHK-10 kood

• E25 Adrenogenitaalsed häired.
• E25.0 Ensüümipuudulikkusega seotud kaasasündinud adrenogenitaalsed häired.
• E25.8 Muud adrenogenitaalsed häired.
• E25.9 Täpsustamata adrenogenitaalne häire.

Mis põhjustab lastel adrenogenitaalset sündroomi?

90% juhtudest täheldatakse 21-hüdroksülaasi defekti, mille võivad põhjustada selle ensüümi kodeeriva CYP21 geeni mitmesugused mutatsioonid. On kirjeldatud kümneid CYP21 mutatsioone, mis viivad P450c21 defektini. Samuti on olemas punktmutatsioon osalise 21-hüdroksülaasi aktiivsusega. Selle ensüümi osalise puudulikkuse korral tekib haiguse lihtne (viriilne) vorm. 21-hüdroksülaas osaleb kortisooli ja aldosterooni sünteesis ning ei osale suguhormoonide sünteesis. Kortisooli sünteesi häirumine stimuleerib AKTH tootmist, mis viib neerupealise koore hüperplaasiani. Sel juhul akumuleerub kortisooli eelkäija 17-OH-progesteroon. Liigne 17-OH-progesteroon muundatakse androgeenideks. Neerupealiste androgeenid viivad naislootel väliste suguelundite virilisatsioonini - sünnib vale-naissoost hermafroditismiga tüdruk. Poistel määrab hüperandrogeneemia sekundaarsete sugutunnuste enneaegse ilmnemise (enneaegse seksuaalse arengu sündroom).

21-hüdroksülaasi märkimisväärse puudulikkuse korral ei sünteesi hüperplastiline neerupealise koor kortisooli ja aldosterooni vajalikus koguses. Sellisel juhul tekib hüperandrogenismi taustal soolakaotuse sündroom ehk neerupealiste puudulikkus - haiguse soolakaotusega vorm.

21-hüdroksülaasi puudulikkuse mitteklassikaline vorm avaldub pre- ja puberteedieas adrenarhena, mõõduka hirsutismina ja tüdrukutel menstruaaltsükli häiretena. Mõõdukas kuni kerge virilisatsioon on punktmutatsioonide V281L ja P30L tulemus.

Adrenogenitaalse sündroomi sümptomid lastel

Lastel esineva klassikalise viriilse adrenogenitaalse sündroomi korral on tüdrukute välised suguelundid moodustunud heteroseksuaalse tüübi järgi - kliitor on hüpertrofeerunud, suured häbememokad meenutavad munandit, tupe ja kusiti esindab urogenitaalsiinus. Vastsündinud poistel ei ole ilmseid häireid täheldatud. 2-4-aastastel lastel hakkavad mõlema soo lastel ilmnema muud adrenogenitaalse sündroomi sümptomid, nimelt androgeniseerumine: moodustub kaenlaaluste ja häbemekarvade kasv, arenevad skeletilihased, hääl muutub jämedamaks, figuur maskuliniseerub ning näole ja kehale ilmub akne. Tüdrukutel piimanäärmed ei kasva ja menstruatsiooni ei toimu. Samal ajal kiireneb skeleti diferentseerumine ja kasvutsoonid sulguvad enneaegselt, mis põhjustab lühikest kasvu.

21-hüdroksülaasi puudulikkuse soola raiskava vormi korral täheldatakse lastel lisaks eespool kirjeldatud sümptomitele juba esimestest elupäevadest alates neerupealiste puudulikkuse märke. Esmalt ilmneb regurgitatsioon, seejärel oksendamine ja võimalik on lahtised väljaheited. Laps kaotab kiiresti kaalu, tekivad dehüdratsiooni ja mikrotsirkulatsiooni häirete sümptomid, vererõhk langeb, algab tahhükardia ja hüperkaleemia tõttu on võimalik südameseiskus.

Adrenogenitaalse sündroomi mitteklassikalist vormi lastel iseloomustab sekundaarse karvakasvu varajane ilmnemine, kiirenenud kasv ja skeleti diferentseerumine. Puberteedieas tüdrukutel on võimalikud mõõdukad hirsutismi tunnused, menstruaaltsükli häired ja sekundaarse polütsüstiliste munasarjade haiguse teke.

Erinevalt 21-hüdroksülaasi puudulikkusest kaasneb 11-hüdroksülaasi puudulikkusega lisaks viriliseerumise ja androgeeniseerumise sümptomitele ka varane ja püsiv vererõhu tõus, mis on põhjustatud aldosterooni eelkäija deoksükortikosterooni kogunemisest veres.

Adrenogenitaalse sündroomi diagnoosimine lastel

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Adrenogenitaalse sündroomi laboratoorne diagnostika lastel

• Kõigil lastel, kellel on väliste suguelundite ebanormaalne struktuur, sealhulgas kahepoolse kõhu krüptorhidismiga poistel, on soovitatav teha sugukromatiini määramine ja karüotüübi uuring.
• Alates esimestest elupäevadest tuvastatakse patsiendi vereseerumis suurenenud 17-OH-progesterooni sisaldus. Vastsündinutel on võimalik läbi viia sõeluuringut 2.-5. elupäeval - 17-OH-progesterooni tase on mitu korda suurenenud.
• Soola raiskamise sündroomi iseloomustavad hüperkaleemia, hüponatreemia ja hüpokloreemia.
• 17-ketosteroidide (androgeeni metaboliitide) suurenenud eritumine uriiniga.

Adrenogenitaalse sündroomi instrumentaalne diagnostika lastel

• Randmeliigeste röntgenülesvõtte järgi on luu vanus passieast ees.
• Tüdrukute ultraheliuuringu käigus tuvastatakse emakas ja munasarjad.

Adrenogenitaalse sündroomi diferentsiaaldiagnoos lastel

Esimese eluaasta lastel viiakse läbi adrenogenitaalse sündroomi diferentsiaaldiagnostikat erinevate vale-meessoost ja tõelise hermafroditismi vormide korral. Diagnostika lähtepunktiks on karüotüüpimine (karüotüüp 46XX väliste suguelundite biseksuaalse struktuuri korral) ja 17-OH-progesterooni määramine vereseerumis. Soola raiskavat neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni tuleks eristada püloorsest stenoosist, raskused tekivad laste adrenogenitaalse sündroomi ja poiste püloorse stenoosi diferentsiaaldiagnostikas - sel juhul on oluline hüperkaleemia ja kõrge 17-OH-progesterooni tase neerupealise koore kaasasündinud düsfunktsiooni korral.

Vanematel lastel tuleks hüperandrogeneemia sümptomitega arvestada neerupealiste või sugunäärmete androgeeni tootvate kasvajate korral.

[ 9 ], [ 10 ]

Adrenogenitaalse sündroomi ravi lastel

Adrenogenitaalse sündroomi ravimite ravi lastel

Laste adrenogenitaalse sündroomi viriilne vorm nõuab pidevat asendusravi prednisolooniga. Ravimi annus valitakse individuaalselt, olenevalt vanusest ja viriliseerumise astmest ning see jagatakse 2-3 annuseks. Selle annused jaotuvad ühtlaselt kogu päeva jooksul. Keskmiselt on prednisolooni päevane annus 4-10 mg. See ravimi kogus pärsib androgeenide liigset tootmist, põhjustamata kõrvaltoimeid.

Neerupealiste puudulikkusega kriisiga lastel esineva soola raiskava adrenogenitaalse sündroomi ravi viiakse läbi samamoodi nagu ägeda neerupealiste puudulikkuse ravi - isotoonilise naatriumkloriidi ja glükoosilahuse tilgutamise teel, samuti hüdrokortisooni preparaatide parenteraalse manustamise teel (10-15 mg/kg päevas). Hüdrokortisooni päevane kogus jaotub ühtlaselt. Valitud ravimiks on vees lahustuv hüdrokortisoon (solucortef). Kui seisund stabiliseerub, asendatakse hüdrokortisooni süstid järk-järgult hüdrokortisooni tablettidega ja vajadusel lisatakse mineralokortikoidi - fludrokortisooni (2,5-10,0 mcg päevas).

Adrenogenitaalse sündroomi kirurgiline ravi lastel

4-6-aastastel tüdrukutel tehakse väliste suguelundite kirurgiline korrigeerimine.

Adrenogenitaalse sündroomi ravi efektiivsuse kriteeriumid lastel: lapse kasvukiiruse normaliseerumine, normaalne vererõhk ja seerumi elektrolüüdid. Glükokortikosteroidide optimaalne annus määratakse 17-OH-progesterooni taseme järgi vereseerumis ja mineralokortikoidide puhul reniini sisalduse järgi vereplasmas.

Adrenogenitaalse sündroomi prognoos lastel

Adrenogentaalse sündroomi õigeaegse diagnoosimise ja õige ravi korral lastel on eluprognoos soodne. Tuleb meeles pidada ägeda neerupealiste puudulikkuse tekkeriski trauma, kaasuvate haiguste, stressirohkete olukordade ja kirurgiliste sekkumiste korral. Neerupealiste puudulikkuse kriiside vältimiseks tuleks glükokortikosteroidide annust suurendada 3-5 korda. Hädaolukorras on oluline hüdrokortisooni õigeaegne parenteraalne manustamine.