Äge hüpokseemiline hingamispuudulikkus: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Äge hüpokseemiline hingamispuudulikkus on raske arteriaalne hüpoksemia, mis on raskesti hapniku raviks.

Seda põhjustab vere intrapulmonaalne manööverdus. Sel juhul täheldatakse õhupuudust ja tahhükardiat. Diagnoos on kindlaks tehtud arteriaalse veregaaside ja rindkere röntgenuuringute tulemuste põhjal. Sellistel juhtudel on IVL iseenesest kõige tõhusam ravimeetod.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Ägeda hüpoksieemia põhjused hingamispuudulikkus

Kõige sagedasemad põhjused on kopsuturse, raske kopsupõletik ja ARDS. Kopsude turse areneb suurenenud hüdrostaatilise rõhuga kapillaarides (vasaku vatsakese defekt või hüpervoleemia) või suurenenud kapillaaride läbilaskvus (ägeda kopsukahjustusega). Kopsukahjustuse mehhanism võib olla otsene (kopsupõletik, happesisalduse aspiratsioon) või vahendatud (sepsis, pankreatiit, massiivne vereülekanne). Igasuguse ägeda kopsuvigastusest õõnsuse täidetud vedelikuga, mis sisaldab valku ja häireid pindaktiivse viib sünteesi kollabirovaniyu alveoolidesse vähenemine kopsumaht ja suurendamisega ventileeritud portsjonite intrapulmonaarseks sorteerimis-.

Transmembraanse gaasi ülekande häirete tõttu jääb selliste alveoolide vere perfusiooniks segu venoosseks, olenemata inhaleeritava segu FiO2 kogusest. See tagab pideva deoksüdeeritud vere sisseviimise kopsuveeni, põhjustades arteriaalse hüpokseemia. Erinevalt ägedast hüpokseeossest hingamispuudulikkusest on ventilatsiooni ja perfusiooni (astma / krooniline obstruktiivne obstruktiivne obstruktiivne vastureaktsioon) erinevuse tõttu hüpokseemia hästi reguleeritud, suurendades hapniku kontsentratsiooni inspiratsiooniõhus.

Ägeda hüpoksieemia põhjused hingamispuudulikkus

Difuusne kopsukahjustus

• Kardiogeenne (hüdrostaatiline või kõrge vererõhk) turse
• Vasaku vatsakese puudulikkus (IHD-ga, kardiomüopaatia, ventiili kahjustus)
• Ülekoormuse maht (eriti kaasnevate neeru- ja südamehaiguste korral)
• Turse suurenenud kapillaaride läbilaskvus madala vererõhu taustal (ARDS)

Kõige sagedasemad

• Sepsis ja süsteemne põletikuline reageerimise sündroom
• Happeline mao sisu aspiratsioon
• Mitu surmajuhtumit koos hüpovoleemilise šokiga

Vähem sagedased põhjused

• Uppumine
• Pankreatiit
• Õhk või rasvapõletik
• Kardiopulmonaarne šundiaator
• Reaktsioon narkootikumide või üleannustamise korral
• Leukoagglutinatsioon
• Sissehingamine trauma
• Bioloogiliselt aktiivsete ainete (nt interleukiin-2) infusioon
• Ebatõenäolise või segatud etioloogia turse
• Pärast atelleksiseeritud kopsu levikut
• Neurogeenne, pärast krampide krambihood
• Seotud ravi eesmärgiga lõõgastuda emaka lihaseid
• Kõrgus
• Alveolaarne verejooks
• Sidekoehaigused
• Trombotsütopeenia
• Luuüdi siirdamine
• Immuunpuudulikkuse infektsioon
• Fokaalne kopsu kahjustus
• Lobari kopsupõletik
• Kopsu kontusioon
• Soole fraktsiooni atelektaas
• ARDS on äge respiratoorse distressi sündroom.

[9], [10], [11]

Ägeda hüpoksieemia sümptomid hingamispuudulikkus

Äge hüpoksemia võib põhjustada hingeldust, ärevust ja agitatsiooni. Võib esineda teadvuse, tsüanoosi, tahhüpnia, tahhükardia ja suurenenud higistamine. Südame rütmi ja kesknärvisüsteemi funktsioonid (kooma) on rikutud. Kõrvakukulatsiooni ajal kuuldakse hajutatud hingeldamist, eriti kopsude alumises osas. Raskekujulise ventrikulaarse rike puhul täheldatakse kõhuõõnde.

Üks hüpoksieemia diagnoosimise kõige lihtsamaid meetodeid on pulseoksümeetria. O2 madala hapnikusisaldusega patsiendid teevad arteriaalse veregaaside ja rindkere rindkere uurimist. Enne uuringute tulemuste saamist on vajalik hapniku insufleerimine.

Kui hapniku täiendav manustamine ei põhjusta küllastumisindeksi tõusu üle 90%, võib eeldada, et selle põhjuseks on veri manööverdamine paremale vasakule. Kuid kopsu kude infiltratsiooni juuresolekul on radiograafiast kõige tõenäolisem hüpoksieemia põhjustajaks alveolaarne ödeem.

Pärast ägeda hüpoksüemilise hingamispuudulikkuse tuvastamist on vaja kindlaks teha selle põhjused, mis võivad olla kopsuhaigused ja ekstrapulmonaalsed. Suhe kopsuturse vastu reljeefne rõhul iseloomustab kolmanda Südametoonid, täites kägiveenid ja perifeerne turse, kuid röntgenpildilt - difuusne infiltratsiooni kopsukoe kardiomegaalia ja laiendamiseks veresoonte kimpu. ARDSile on iseloomulik kopsude perifeersete osade hajuv infiltratsioon. Fokaalfiltraadid on iseloomulikud lobari kopsupõletikule, atelektaasile ja kopsupõletikele. Diagnostika selgitamiseks kasutatakse mõnikord kopsuarteri ehhokardiograafiat või kateteriseerimist.

Äge hüpokseemilise hingamispuudulikkuse ravi

Ägeda hüpoksüemilise hingamispuudulikkuse ravi alustatakse insuliini abil, mis sisaldab 70-100% hapnikku sisaldava suure õhuvoolu näomaski. Kui hapniku küllastumine ei suurene enam kui 90%, kaalutakse mehaanilise ventilatsiooni vajadust. Ravi omadused sõltuvad tegelikust kliinilisest olukorrast.

IVL kardiogeense kopsuödeemi korral. Ventilaator mõjutab vasaku vatsakese puudulikkust mitmel põhjusel. Positiivne inspiratoorne rõhk vähendab eel- ja postnagruzku ning leevendab hingamislihaseid, vähendades hingamise energiakulusid. Hingamistegevuse kulude vähenemisega jagatakse intensiivselt töötavast hingamislihast pärinev südamevoog olulistele organitele (ajule, soole, neerudesse). EPAP või PEEP levitab vedeliku kopsudes ja soodustab kokkuvarisenud alveoolide avanemist.

NIPPV väldib intubatsiooni mõnel patsiendil, kuna ravimaine võib põhjustada haigusseisundi kiiret paranemist. Tüüpiliselt on IPAP seatud 10-15 cm veega. Art. Ja EPAP - 5-8 cm vett. NO-i tase on kõige väiksem, mis võimaldab hoida hapnikusisaldust arterites üle 90%.

Kasutada saab mitut ventilatsioonirežiimi. Ägedaimates olukordades kasutatakse kõige sagedamini A / C-d ja seejärel kasutatakse helitugevust reguleerivat ventilaatorit. Esialgne seade on: oodatav maht 6 ml / kg ideaalse kehakaalu kohta (vt lk 453), hingamise määr 25 minutit minutis, FiO = 1,0, PEEP 5 kuni 8 cm vees. Art. Siis saab PEEP-i järk-järgult suurendada 2,5 cm võrra, vähendades tarkvara järk-järgult ohutut taset. Teine ventilatsioonitüüp võib olla PSV (sama PEEP tasemega). Esialgne rõhk peaks olema piisav, et tagada hingamislihaste töö täielik välistamine. Tavaliselt on selleks vajalik 10-20 cm vee tugisurve. Art. üle nõutud PEEP.

IVL koos ARDS-iga. Praktiliselt kõigil ARDSi patsientidel on vaja ventilatsiooni, mis lisaks hapnikuga parandamisele vähendab hapniku vajadust, kuna see vähendab hingamislihaste tööd. Selles olukorras ventilatsiooni peamine tingimus on survetugevus alla 30 cm vee taseme. Art. Ja loodetemaht on 6 ml / kg arvestatud kehakaalu kohta. Need tingimused võimaldavad minimeerida kopsukoe edasist kahjustust alveoolide ülerõhu tõttu. Hapniku toksiliste mõjude vältimiseks peab NO sisaldus olema alla 0,7.

Mõned ARDS-iga patsiendid võivad kasutada NIPPV-d. Kuid erinevalt südamehaigustest patsiendid nõuavad sageli EPAP-i (8-12 cm H2O) ja inspiratoorse rõhu kõrgemat taset (üle 18-20 cm H2O). Nende parameetrite tagamine toob kaasa patsientide ebamugavuse, võimatuse säilitada maski tihedust ja välistada gaasilekkeid. Naha tugev surve tõttu võib esineda nekroos, lisaks sellele hingamissegu siseneb kindlasti maos. Kui seisund halveneb, vajavad need patsiendid intubatsiooni ja üleminekut mehaanilisele ventilatsioonile. Intubatsiooni käigus võivad nad tekkida kriitilist hüpoksemiat. Seetõttu nõuab see hingamisteede tugi patsienti hoolikalt, jälgides ja pidevalt jälgides (vt. Varem).

Varasemalt kasutasid ARDSi patsiendid CMV-d, mille eesmärk oli ABG normaliseerimine, kuid mitte võttes arvesse kopsu mehaanilise venitamise negatiivset mõju. Nüüd on tõestatud, et alveoolide ülemäärane kasv põhjustab kopsukahjustusi ja see probleem tekib tihti soovitatava loodetemahu 10-12 ml / kg kohaldamisel. Tulenevalt asjaolust, et osa alveoolide on vedelikuga täidetud ja mitte ventileeritud, ülejäänud vaba kaasatud hingamist ja pererastyagivatsya alveoolide on kahjustatud, mis viib halvenemine kopsu vigastuse. Surma vähenemist täheldatakse väiksema loodetemahu kasutamisel - umbes 6 ml / kg ideaalse kehakaalu kohta (vt võrrandit allpool). Hingamismahu vähendamine suurendab hüperkapiast tingitud hingamisharjumusi, mõnikord kuni 35 minutit minutis. See meetod võimaldab vähendada tõenäosust kopsuvigastusest seostatakse mehhaanilist ventilatsiooni rahuldavalt patsiendid taluvad, kuigi see võib olla põhjuseks hingamisteede atsidoos. PCO2 suurenenud kontsentratsioonide taluvust nimetatakse lubatud hüperkapniaks. Kuna hüperkapniata võib põhjustada õhupuudus ja desünkroniseerimine koos respiraatori patsiendid kannavad analgeetikumid (morfiin) ja suurtes annustes rahustid (propofooli manustatakse annuses 5 mcg / kg / min ja suurendades järkjärgult mõju saavutamiseks või annuses 50 ug / kg / min; hüpertriglütserideemia võimaluse tõttu tuleb triglütseriidide taset jälgida iga 48 tunni järel). Selline ventilatsioonirežiim eeldab sageli lihasrelaksantide kasutamist, mis ei paku patsientidele mugavust, kuna pikaajaline kasutamine võib põhjustada järgnevat lihaste nõrkust.

PEEP parandab hapnikuga varustamist, suurendades ventileeritavat kopsupiirkonda, kuna hingamisel kaasneb täiendav alveolaarmaht ja see võimaldab vähendada HO2-d. Mõned teadlased valisid PEEPi, lähtudes O2 küllastatuse ja kopsu laiendatavuse määramisest, kuid sellel oli eeliseid võrreldes O2 küllastatuse valimisega, mille HO2 väärtused olid allpool toksilisi väärtusi. Tüüpiliselt kasutatakse PEEP taset 8-15 cm veega. Kuigi rasketel juhtudel võib olla vaja seda suurendada rohkem kui 20 cm veega. Art. Nendel juhtudel peaks tähelepanu pöörama teistele hapniku väljastamise ja tarbimise optimeerimise viisidele.

Alveolide ülemäära suurim näitaja on platoosurve mõõtmine, mis tuleb teha iga 4 tunni tagant või pärast iga PEEPi ja hingamismahu muutust. Eesmärk on vähendada platoos rõhku alla 30 cm vee kohta. Art. Kui rõhk ületab need väärtused, siis on vajalik, et vähendada mahumuutusega 0,5-1,0 ml / kg minimaalselt 4 ml / kg, suurendades hingamissagedus kompenseerimiseks hingamisteede hetke mahu jälgides hingamisteede kõver laineid terviklike väljahingamisel. Hingamise sagedust võib suurendada 35-minutisse minutiga, kuni kopsude õhu gaasipüüdurid ilmnevad mittetäieliku väljahingamise tõttu. Kui platoo surve on alla 25 cm vee kohta. Art. Ja maandumismaht on väiksem kui 6 ml / kg, on võimalik tõusu maht tõusta kuni 6 ml / kg või kuni plaadi rõhk ületab 25 cm vett. Art. Mõned uurijad väidavad, et rõhu kontrolliga ventilatsioon kaitseb paremini kopse, kuigi sellel seisukohal pole veenvaid tõendeid.

Algussulandamist / C tõusumahtu 6 ml / kg ideaalse kehakaalu, hingamissagedus 25 minutis, voolukiirus 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP 15 cm vett: järgmised taktikat ventilaator on soovitatav patsientide ARDS. Art. Kui O2 küllastumine ületab 90%, langeb FiO2 mittetoksilise tasemeni (0,6). Seejärel vähendatakse PEEP-i 2,5 cm veega. Art. Kuni PEEP miinimumtasemeni, mis võimaldab säilitada O02 küllastust 90% FiO2 0,6 juures. Hingamiskiirus tõuseb väärtusele, mis on kõrgem kui 7,15, kuni 35 minutis minutis.