Äge hüpoksaemiline hingamispuudulikkus: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Äge hüpokseemiline hingamispuudulikkus on raske arteriaalne hüpokseemia, mis ei allu hapnikuravile.

Selle põhjuseks on vere intrapulmonaalne šunteerimine. Täheldatakse õhupuudust ja tahhükardiat. Diagnoos pannakse arteriaalse vere gaasianalüüsi ja rindkere röntgenülesvõtte tulemuste põhjal. Nendel juhtudel on kunstlik ventilatsioon ise kõige efektiivsem ravimeetod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse põhjused

Kõige sagedasemad põhjused on kopsuödeem, raske kopsupõletik ja ARDS. Kopsuödeem tekib kapillaarse hüdrostaatilise rõhu suurenemise (vasaku vatsakese puudulikkuse või hüpervoleemia korral) või kapillaaride läbilaskvuse suurenemise (ägeda kopsukahjustuse korral) korral. Kopsukahjustuse mehhanism võib olla otsene (kopsupõletik, happelise sisu aspiratsioon) või kaudne (sepsis, pankreatiit, massiline vereülekanne). Kõikide ägeda kopsukahjustuse vormide korral täituvad alveoolid valku sisaldava vedelikuga ja surfaktandi sünteesi häire viib alveoolide kollapsini, kopsude ventileeritavate piirkondade mahu vähenemiseni ja kopsusisese šundi suurenemiseni.

Transmembraanse gaasiülekande härimise tagajärjel jääb selliseid alveoole perfundeeriv veri segaveeniliseks, olenemata sissehingatava segu FiO2 väärtusest. See tagab hapnikuvaese vere pideva voolu kopsuveenidesse, põhjustades arteriaalset hüpokseemiat. Erinevalt ägedast hüpokseemilisest hingamispuudulikkusest on ventilatsiooni-perfusiooni mittevastavusest (astma/KOK) tingitud hüpokseemia hästi korrigeeritav sissehingatava õhu hapniku kontsentratsiooni suurendamisega.

Ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse põhjused

Hajus kopsukahjustus

• Kardiogeenne (hüdrostaatiline või kõrgsurve) turse
• Vasaku vatsakese puudulikkus (koos südame isheemiatõve, kardiomüopaatia, klapikahjustusega)
• Mahu ülekoormus (eriti samaaegse neeru- ja südamehaiguse korral)
• Turse suurenenud kapillaaride läbilaskvusega madala vererõhu taustal (ARDS)

Kõige levinum

• Sepsis ja süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom
• Happelise maosisu aspiratsioon
• Mitmed vereülekanded hüpovoleemilise šoki korral

Harvemad põhjused

• Uppumine
• Pankreatiit
• Õhu- või rasvaemboolia
• Kardiopulmonaalne šunt
• Ravimireaktsioon või üledoos
• Leukoaglutinatsioon
• Sissehingamisel tekkiv vigastus
• Bioloogiliselt aktiivsete ainete (nt interleukiin-2) infusioon
• Täpsustamata või segatüüpi turse
• Pärast atelektaasilise kopsu sirgendamist
• Neurogeenne, pärast krambihoogu
• Seotud raviga, mille eesmärk on emaka lihaste lõdvestamine
• Kõrghoone
• Alveolaarne hemorraagia
• Sidekoehaigused
• Trombotsütopeenia
• Luuüdi siirdamine
• Immuunpuudulikkusega infektsioon
• Fokaalsed kopsukahjustused
• Lobar-kopsupõletik
• Kopsukontusioon
• Kopsu lobe atelektaas
• ARDS - äge respiratoorse distressi sündroom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse sümptomid

Äge hüpokseemia võib põhjustada õhupuudust, ärevust ja agiteeritust. Võivad esineda teadvusehäired, tsüanoos, tahhüpnoe, tahhükardia ja suurenenud higistamine. Võimalikud on südame rütmihäired ja kesknärvisüsteemi funktsioonihäired (kooma). Auskultatsioonil on kuulda difuusseid räginaid, eriti kopsude alumistes osades. Raske vatsakeste puudulikkuse korral täheldatakse kägiveeni laienemist.

Üks lihtsamaid hüpokseemia diagnoosimise meetodeid on pulssoksümeetria. Madala O2 küllastusega patsientidele tehakse arteriaalse vere gaasianalüüs ja rindkere röntgenülesvõte. Hapniku insufflatsiooni tuleb tagada kuni testi tulemuste saamiseni.

Kui täiendav hapnik ei põhjusta küllastust üle 90%, võib põhjuseks olla paremalt vasakule suunduv šunt. Kui aga rindkere röntgenülesvõttel on näha kopsuinfiltratsiooni, on hüpokseemia kõige tõenäolisem põhjus alveolaarne turse.

Pärast ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse fakti kindlakstegemist on vaja välja selgitada selle põhjused, mis võivad olla kopsu- ja ekstrapulmonaalsed. Kõrge vererõhu taustal esinevat kopsuödeemi iseloomustab kolmanda südametoonuse olemasolu, kägiveenide täitumine ja perifeerne turse ning röntgenpildil - kopsukoe difuusne infiltratsioon, kardiomegaalia ja veresoonte kimbu laienemine. ARDS-i iseloomustab kopsude perifeersete osade difuusne infiltratsioon. Fokaalsed infiltraadid on iseloomulikud lobaarsele kopsupõletikule, atelektaasile ja kopsukontusioonile. Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse mõnikord ehhokardiograafiat või kopsuarteri kateetri paigaldamist.

Ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse ravi

Ägeda hüpokseemilise hingamispuudulikkuse ravi alustatakse 70–100% hapnikusisaldusega õhu sissepuhumisega näomaski kaudu. Kui hapniku küllastus ei suurene rohkem kui 90%, kaalutakse mehaanilise ventilatsiooni vajadust. Ravi üksikasjad sõltuvad konkreetsest kliinilisest olukorrast.

Mehaaniline ventilatsioon kardiogeense kopsuödeemi korral. Mehaanilisel ventilatsioonil on vasaku vatsakese puudulikkuse korral positiivne mõju mitmel põhjusel. Positiivne sissehingamisrõhk vähendab eel- ja järelkoormust ning vabastab hingamislihased koormusest, vähendades hingamisele kuluvat energiat. Hingamiskulude vähenemisega jaotub südame väljundmaht intensiivselt töötavatest hingamislihastest elutähtsatesse organitesse (aju, sooled, neerud). EPAP või PEEP jaotavad vedelikku kopsudes ümber ja hõlbustavad kokkuvarisenud alveoolide avanemist.

NIPPV võimaldab mõnedel patsientidel intubatsiooni vältida, kuna ravimravi võib viia kiire paranemiseni. IPAP on tavaliselt seatud 10–15 cm H2O-le ja EPAP 5–8 cm H2O-le, HO tase on madalaim, mis võimaldab hoida arteri O2 küllastust üle 90%.

Kasutada võib mitut ventilatsioonirežiimi. Ägedates olukordades on kõige levinum ventilatsioonirežiim A/C, millele järgneb mahu järgi kontrollitud ventilatsioon. Algseaded on: hingamismaht 6 ml/kg ideaalse kehakaalu kohta (vt lk 453), hingamissagedus 25 hingetõmmet minutis, FiO2 = 1,0, PEEP 5–8 cm H2O. Seejärel võib PEEP-i järk-järgult suurendada 2,5 cm võrra, vähendades mahtu järk-järgult ohutu tasemeni. Teine ventilatsioonirežiim võib olla PSV (samade PEEP-tasemetega). Algrõhk peaks olema piisav, et tagada hingamislihaste täielik väljalülitamine. See nõuab tavaliselt tugirõhku 10–20 cm H2O võrra üle soovitud PEEP-i.

Mehaaniline ventilatsioon ARDS-i korral. Peaaegu kõik ARDS-iga patsiendid vajavad mehaanilist ventilatsiooni, mis lisaks hapnikuga varustatuse parandamisele vähendab hapnikuvajadust, kuna see vähendab hingamislihaste tööd. Mehaanilise ventilatsiooni peamine tingimus sellises olukorras on rõhu platoo hoidmine alla 30 cm H2O ja hingamismahu hoidmine 6 ml/kg hinnangulise kehakaalu kohta. Need tingimused aitavad minimeerida kopsukoe edasist kahjustust alveoolide ülepinge tõttu. Hapniku toksilise mõju vältimiseks peaks H2O tase olema alla 0,7.

Mõnedel ARDS-iga patsientidel võib kasutada NIPPV-d. Erinevalt südamehaigetest vajab see patsientide kategooria aga sageli kõrgemat EPAP-i (8–12 cm H2O) ja sissehingamisrõhku (üle 18–20 cm H2O). Nende parameetrite tagamine põhjustab patsiendi ebamugavust, suutmatust säilitada maski tihedust ja kõrvaldada gaasilekkeid. Naha tugeva surve vajaduse tõttu võib tekkida nekroos ja hingamissegu satub paratamatult maosse. Kui seisund halveneb, vajavad need patsiendid intubatsiooni ja üleviimist mehaanilisele ventilatsioonile. Intubatsiooni ajal võib tekkida kriitiline hüpokseemia. Seetõttu on selle hingamistoetuse meetodi teostamiseks vaja hoolikat patsientide valikut, jälgimist ja pidevat tähelepanelikku vaatlust (vt eespool).

Varem kasutati CMV-d ARDS-iga patsientidel ABG väärtuste normaliseerimiseks, arvestamata mehaanilise kopsude laienemise negatiivset mõju. Nüüd on tõestatud, et alveoolide ülepaisutamine viib kopsukahjustuseni ja see probleem esineb sageli varem soovitatava hingamismahu 10–12 ml/kg korral. Kuna mõned alveoolid on täidetud vedelikuga ja neid ei ventileerita, siis ülejäänud vabad hingamises osalevad alveoolid ülepaisutatakse ja kahjustuvad, mis viib kopsukahjustuse suurenemiseni. Suremuse vähenemist täheldatakse väiksema hingamismahu korral – umbes 6 ml/kg ideaalse kehakaalu kohta (vt allolevat võrrandit). Hingamismahu vähenemine toob kaasa vajaduse suurendada hingamissagedust, mõnikord kuni 35 minutis, et hüperkapnia tasandada. See tehnika vähendab mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsukahjustuse tõenäosust ja on patsientide poolt hästi talutav, kuigi see võib põhjustada respiratoorset atsidoosi. Kõrgenenud PCO2 kontsentratsiooni taluvust nimetatakse permissiivseks hüperkapniaks. Kuna hüperkapnia võib põhjustada õhupuudust ja respiraatori desünkroniseerumist, manustatakse patsientidele valuvaigisteid (morfiini) ja suuri rahustite annuseid (propofooli alustatakse annusega 5 mcg/kg/min, suurendades seda järk-järgult kuni efekti saavutamiseni või annuseni 50 mcg/kg/min; hüpertriglütserideemia võimaluse tõttu tuleb triglütseriidide taset jälgida iga 48 tunni järel). See ventilatsioonirežiim nõuab sageli lihasrelaksantide kasutamist, mis ei lisa patsientidele mugavust ja pikaajalisel kasutamisel võivad põhjustada järgnevat lihasnõrkust.

PEEP parandab hapnikuga varustatust, suurendades ventileeritava kopsu pindala tänu täiendava alveolaarmahu kaasamisele hingamisse ja võimaldades HO2 vähenemist. Mõned teadlased on valinud PEEPi O2 küllastuse ja kopsude nõtkuse põhjal, kuid sellel on eeliseid O2 küllastumisel põhineva valiku ees HO2 väärtuste korral, mis on alla toksilise taseme. Tavaliselt kasutatakse PEEPi taset 8–15 cm H2O, kuigi rasketel juhtudel võib osutuda vajalikuks seda suurendada üle 20 cm H2O. Sellistel juhtudel tuleks keskenduda muudele hapniku kohaletoimetamise ja tarbimise optimeerimise viisidele.

Parim alveolaarse ülepaisumise indikaator on platoorõhu mõõtmine, mida tuleks teha iga 4 tunni järel või pärast iga PEEP-i ja hingamismahu muutust. Eesmärk on vähendada platoorõhu taset alla 30 cm H2O. Kui rõhk ületab neid väärtusi, tuleks hingamismahtu vähendada 0,5–1,0 ml/kg võrra minimaalselt 4 ml/kg-ni, suurendades samal ajal hingamissagedust minutilise hingamismahu kompenseerimiseks, jälgides hingamislaine kõverat täieliku väljahingamise osas. Hingamissagedust saab suurendada 35 hingetõmbeni minutis, kuni õhk jääb kopsudesse mittetäieliku väljahingamise tõttu lõksu. Kui platoorrõhk on alla 25 cm H2O ja hingamismaht on alla 6 ml/kg, saab hingamismahtu suurendada 6 ml/kg-ni või kuni platoorõhk ületab 25 cm H2O. Mõned teadlased väidavad, et rõhuga kontrollitud ventilatsioon kaitseb kopse paremini, kuigi selle seisukoha toetuseks pole veenvaid tõendeid.

ARDS-iga patsientidele on soovitatav järgmine mehaanilise ventilatsiooni taktika: õhukonditsioneer alustatakse hingamismahuga 6 ml/kg ideaalse kehakaalu kohta, hingamissagedusega 25 hingetõmmet minutis, voolukiirusega 60 l/min, FiO2-ga 1,0, PEEP-iga 15 cm H2O. Niipea kui O2 küllastus ületab 90%, vähendatakse FiO2 mittetoksilisele tasemele (0,6). Seejärel vähendatakse PEEP-i 2,5 cm H2O võrra, kuni saavutatakse minimaalne PEEP-i tase, mis võimaldab hoida O2 küllastust 90% juures FiO2 juures 0,6. Hingamissagedust suurendatakse 35 hingetõmbeni minutis, et saavutada pH üle 7,15.