Allergiline nekrotiseeriv vaskuliit: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Allergiline nekrotiseeriv vaskuliit on heterogeenne haiguste rühm, mis on seotud immuunkomplekshaigustega ja mida iseloomustab veresoonte seinte segmentaalne põletik ja fibrinoidne nekroos.

Kliiniliste sümptomite raskusaste sõltub nahakahjustuse sügavusest, veresoonte seinte muutumise astmest ning hematoloogiliste, biokeemiliste, seroloogiliste ja immuunhäirete iseloomust. Mõjutatud on erineva kaliibriga veresooned, kuid ülitundlikkusreaktsioon hõlmab peamiselt mikrotsirkulatsiooni, eriti venuule.

Seda tüüpi vaskuliidi kliinilised ilmingud on tavaliselt polümorfsed, ühendades mitmesugust laadi elemente: petehhiad, erüteemilised laigud, erüteemiline-urtikaarne ja erüteemiline-nodulaarne, sõlmelised elemendid, mõnel patsiendil hemorraagilise iseloomuga, pindmine nekroos ja haavandumine. Võivad esineda villid, vesiikulid, sealhulgas hemorraagilise sisuga, mis meenutavad multiformse eksudatiivse erüteemi ilminguid. Lähedalt paiknevad nekrootilised kolded võivad ühineda. Lööve paikneb sagedamini jalgade nahal, harvemini kätel, kuid protsessi võib kaasata ka kere nahka. Lööbe värvus sõltub selle olemasolu kestusest, algul on see erkpunane, seejärel muutub sinakaks pruunika varjundiga. Regresseerunud elementide kohale võib jääda pigmentatsioon, pärast haavandeid - armid, sageli rõugete sarnased. Subjektiivsed aistingud on ebaolulised, võib esineda sügelust, põletust, valu, peamiselt nekrootiliste muutuste korral. Võib täheldada siseorganite ja liigeste kahjustusi.

Allergilise nekrootilise vaskuliidi patomorfoloogia. Protsessi algstaadiumis täheldatakse endoteliotsüütide turset koos veresoonte seinte struktuuri häirega, nende infiltratsiooni ja perivaskulaarset koet lümfotsüütide poolt neutrofiilide ja üksikute eosinofiilsete granulotsüütide seguga. Järgmises etapis ilmneb iseloomulik pilt, mis väljendub veresoonte seinte nekroosis fibrinoidse ladestumisega, mononukleaarsete elementide massiivses infiltratsioonis suure hulga neutrofiilide ja granulotsüütide seguga. Sel juhul on nekrootilise vaskuliidi iseloomulikuks histoloogiliseks kriteeriumiks väljendunud leukoklaasia koos "tuumatolmu" moodustumisega, mis paikneb veresoonte ümbritsevates infiltraatides ja difuusselt dermises kollageenikiudude vahel. Lisaks täheldatakse sageli erütrotsüütide ekstravasaate. Fibrinoidne materjal veresoonte seintes ja perivaskulaarses koes koosneb peamiselt fibriinist. Värskete elementide epidermis on peaaegu muutumatu, välja arvatud selle kerge paksenemine, basaalkihi turse ja eksotsütoos. Nekrootilistes fookustes läbib epidermis nekroosi. Protsess algab selle ülemistes osades ja levib kogu paksuseni. Nekrootilised massid eraldatakse aluskoest võimsa neutrofiilsete granulotsüütide võlli abil, millel on leukoklaasia nähtused.

Elektronmikroskoopia näitab kahjustustes valendikku ulatuvate ja seda peaaegu katvate kapillaaride endoteelirakkude mahu olulist suurenemist. Epiteelirakkude pind on ebaühtlane, mõnikord suure hulga mikrovillidega, tsütoplasmas on suur hulk ribosoome, palju pinopiitseid vesiikuleid, vakuoole ja mõnikord lüsosomaalseid struktuure erinevates arenguetappides. Mõnedel rakkudel on palju mitokondreid, enamasti tiheda maatriksiga, ja täheldatakse endoplasmaatilise retiikulumi tsisternide laienemist. Selliste endoteelirakkude tuumad on suured ja ebaühtlaste kontuuridega, mõnikord on tuumaääre märgatavalt sissetunginud ja tihendatud kromatiin paikneb tavaliselt tuumamembraani lähedal. Sarnaseid muutusi leidub ka peritsüütides. Basaalmembraan on suurel alal mitmekihiline, ei ole selgelt nähtav, sellel on normaalsest madalam elektrontihedus, see on mõnikord katkendlik ja ilmub eraldi fragmentidena. Subendoteliaalne ruum on tavaliselt laienenud, selles võivad olla nähtavad basaalmembraani fragmendid, mõnikord on see täielikult täidetud keskmise elektrontihedusega paksenenud basaalmembraaniga, millel on ebaselged piirid. Kapillaarides esinevate väljendunud nekrobiootiliste protsesside korral täheldatakse destruktiivseid muutusi, mis väljenduvad endoteliotsüütide järsus turses, mis sulgeb täielikult kapillaari valendiku. Nende tsütoplasma tsütolüüsi nähtustega on täidetud väikeste ja suuremate vakuoolidega, mis kohati ühinevad üksteisega membraanstruktuuride kaotusega. Sarnased muutused toimuvad ka tuumas. Sellistes rakkudes organelle peaaegu ei tuvastata, leitakse ainult üksikuid väikeseid mitokondreid tumeda maatriksi ja ebaselge kristaadi struktuuriga. Sellistes kapillaarides on subendoteliaalne ruum järsult laienenud ja täielikult täidetud keskmise elektrontihedusega homogeensete massidega. Mõnes selle piirkonnas tuvastatakse elektrontihedat ainet, mis meenutab immuunkomplekse või fibrinoidset ainet, mida on kirjeldanud G. Dobrescu jt (1983) allergilise vaskuliidi korral. Selliste kahjustuste veresoonte ümbruses tuvastatakse põletikulise infiltraadi mõnede rakuliste elementide hävimine (lüüsi nähtustega fragmentide kujul). Viimaste hulgas on peenekiulised, suure elektrontihedusega massid, võimalik, et fibrinoidne aine. Uuritud materjalis ei tuvastatud immuunkomplekside ladestusi. See on ilmselt seletatav asjaoluga, et mõnede autorite sõnul saab immuunkomplekse tuvastada alles protsessi alguses. Seejärel, pärast allergilise põletikulise reaktsiooni ilmnemist, muutuvad need morfoloogiliselt tuvastamatuks, võimalik, et nende rakuliste elementide fagotsütoosi tõttu.

Allergilise nekrootilise vaskuliidi histogenees. Kõige sagedamini mängivad allergilise nekrootilise vaskuliidi tekkes rolli ringlevate immuunkomplekside lokaalsed ladestused. On teada, et immuunkompleksid võivad aktiveerida komplemendisüsteemi C3a ja C5a komplemendi komponentide moodustumisega, mis viib koe basofiilide degranulatsioonini. Lisaks võib C5a komplemendi komponent mõjutada neutrofiilseid granulotsüüte, mis omakorda vabastavad lüsosomaalseid ensüüme, kahjustades kudesid. Kemoatraktandi leukotrieeni B4 moodustumine neutrofiilsetes granulotsüütides soodustab viimase sissevoolu suurenemist põletikukoldesse. Teised immuunkompleksid võivad interakteeruda Fc fragmendi ja lümfotsüütidega, vabastades kemotaktilise ja tsütolüütilise aktiivsusega lümfokiine. Ringlevad immuunkompleksid esinevad vereseerumis krüoglobuliinidena ja kahjustatud nahas tuvastatakse immuunkompleksid elektronmikroskoopia abil elektrontihedate ladestustena ja immunoglobuliinide M, G, A ja komplemendi C3 komponendi ladestustena otsese immunofluorestsentsi abil. Nende interaktsioonide tagajärjel kahjustuvad veresoonte endoteelirakud, mille käigus toimuvad protsessi alguses adaptiivsed muutused mitokondriaalse hüpertroofia, intensiivse pinotsüütide aktiivsuse, lüsosoomide arvu suurenemise, aktiivse tsütoplasmaatilise transpordi ja isegi fagotsütoosi näol. Seejärel asenduvad need muutused nende rakkude muutumisega, millega kaasneb endoteelivõrgustiku osaline lagunemine ja trombotsüütide agregatsioon nende pinnal, mis samuti migreeruvad läbi veresoone seina. Nad vabastavad vasoaktiivseid aineid, kahjustavad ka basaalmembraani ja peritsüüdikihti, põhjustades veresoone seina läbilaskvuse rikkumist. Eeldatakse, et immuunkompleksid võivad kahjustada basaalmembraani. See protsess võib korduda ja haigus muutub krooniliseks. Otsene immunofluorestsents IgG, IgM ja IgA, C3 ning fibriini vastase antiseerumiga annab enamikul allergilise vaskuliidiga patsientidest luminestsentsi dermise ja nahaaluse koe veresoonte seintes, mis on aga mittespetsiifiline märk.

Allergilise (nekrootilise) vaskuliidi erivormid on Schönleini-Henochi hemorraagiline vaskuliit, ülemiste hingamisteede fokaalse streptokokkinfektsiooniga seotud naha allergiline vaskuliit, nekrootiline urtikaarialaadne vaskuliit ja livedo vaskuliit.

Ülemiste hingamisteede fokaalse streptokokkinfektsiooniga seotud naha allergiline vaskuliit klassifitseeriti L. Kh. Uzunyan jt (1979) poolt vaskuliidi erivormiks. Seda iseloomustab dermise ja nahaaluse koe veresoonte kahjustus retsidiveeruva kuluga, mis on tihedalt seotud ülemiste hingamisteede fokaalse streptokokkinfektsiooniga. Autorid eristavad haiguse kolme kliinilist ja morfoloogilist vormi: sügav vaskuliit, pindmine ja bulloosne. Kliiniliselt areneb protsess naha süvaveresoonte kahjustusega patsientidel nodoosse erüteemi kujul, peamised muutused on täheldatud säärtel erkroosade 2-5 cm läbimõõduga laikude kujul, mis seejärel omandavad sinaka värvuse, kolded muutuvad seejärel tihedamaks ja muutuvad puudutamisel valulikuks. Pindmise vormi korral ilmuvad nahale erkroosad alad, millel on väljendunud veresoonte võrgustiku muster. Kroonilise kulu korral iseloomustab nahamuutusi polümorfism, nagu igat tüüpi allergilise vaskuliidi puhul. Bulloossele vormile on iseloomulik äge kulg.

Patomorfoloogia. Ägeda perioodi jooksul, nagu ka teiste vaskuliidi tüüpide puhul, tuvastatakse veresoonte seintes fibrinoidsed muutused; kroonilistel juhtudel leitakse granulomatoosne protsess, mis on iseloomulik hilinenud tüüpi ülitundlikkusreaktsioonile.

Histogenees. Nahakahjustuste immunomorfoloogiline uuring näitab IgA ja IgG ladestumist veresoonte basaalmembraanides ja infiltraadi rakkudes. Samuti tuvastatakse ringlevad antikehad infiltraatide ja veresoonte rakuliste elementide vastu, mis viitab immuunhäirete rollile seda tüüpi vaskuliidis.

Livedovaskuliit (sün.: segmentaalne hüaliniseeriv vaskuliit, livedoangiit) avaldub kliiniliselt retikulaarselt laienenud pindmiste veresoonte, verejooksude, sõlmeliste elementide, valulike haavandite ja mitmesuguste teravalt piiritletud valgete atroofiapiirkondade esinemisena kollaka varjundiga, mida ümbritseb pigmenteerunud ääris. Atroofiatsoonis esinevad telangiektaasiad, punktverevalumid, hüperpigmentatsioon.

Patomorfoloogia. Dermises on suurenenud kapillaaride arv, nende endoteel prolifereerub, seinad paksenevad eosinofiilsete masside ladestumise tõttu basaalmembraanide piirkonda. Need ladestused on PAS-positiivsed, diastaasi suhtes resistentsed. Seejärel kapillaaride valendikud tromboosivad, trombid rekanaliseeruvad. Kahjustatud veresooni ümbritsevad mõõdukalt väljendunud põletikulised infiltraadid, mis koosnevad peamiselt lümfoidrakkudest ja histiotsüütidest. Dermise värsketes kahjustustes esinevad hemorraagiad ja nekroosi ning vanades hemosideroosi ja fibroosi. Livedo vaskuliiti eristatakse dermatiidist kroonilise venoosse puudulikkuse korral, kui kapillaaride seinad veidi paksenevad ja prolifereeruvad.

Histogenees. Livedo vaskuliit põhineb kapillaarsete basaalmembraanide hüalinoosil ja põletikulised nähtused on sekundaarse iseloomuga, mistõttu mõned autorid klassifitseerivad seda haigust mitte vaskuliidiks, vaid düstroofseteks protsessideks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]